Dermatitis miliar felina

Introducción

La dermatitis miliar es una presentación frecuente de una enfermedad cutánea en el gato. Tradicionalmente se denominaba “eczema miliar”; en donde el término “miliar” se define como “parecido o que recuerda a una pequeña semilla o a muchas semillas pequeñas” 1, y en efecto describe la impresión que se tiene al examinar el manto de un gato afectado. Las lesiones se suelen palpar mejor de lo que se ven debido a su pequeño tamaño y a la distribución en el manto, que por lo demás, presenta un aspecto normal. En términos dermatológicos, la dermatitis miliar se puede describir como la erupción de pequeñas pápulas costrosas agrupadas. La dermatitis miliar no es un diagnóstico, sino un patrón de reacción con muchas etiologías posibles diferentes; la lista de diagnósticos diferenciales es extensa e incluye la hipersensibilidad a la picadura de la pulga; la reacción adversa al alimento cutánea; la dermatitis atópica; los ectoparásitos; las infecciones por bacterias, virus, levaduras o dermatofitos; las reacciones cutáneas adversas medicamentosas; el pénfigo foliáceo; los desequilibrios nutricionales; el síndrome hipereosinofílico felino y la urticaria pigmentosa 2. En este artículo se revisan los signos clínicos, la presentación típica y las causas de la dermatitis miliar en el gato, y se presta especial atención al procedimiento diagnóstico y a las opciones terapéuticas de este trastorno cutáneo tan frecuente.

Presentación clínica

La dermatitis miliar puede ser localizada o generalizada, y puede ser el único signo o bien acompañarse de otras lesiones cutáneas, primarias o secundarias. Los grupos de pápulas, de pequeño tamaño, se observan con frecuencia en la cabeza y el cuello, las extremidades, el tronco o la región dorsolumbar (Figura 1). Las lesiones concomitantes que pueden encontrarse en los pacientes con dermatitis miliar incluyen la alopecia, las excoriaciones, las erosiones y las úlceras. La dermatitis miliar también se puede presentar en gatos con lesiones compatibles con el complejo granuloma eosinofílico (CGE), como las úlceras indolentes, las placas eosinofílicas y los granulomas eosinofílicos. Aunque la presencia de prurito es frecuente en los pacientes afectados, no es un signo que siempre sea evidente. Esto es debido en parte a que el gato se acicala de forma discreta, por lo que es posible que el propietario no observe el comportamiento asociado al prurito en el gato o no sepa lo que supone un acicalamiento anormal.

Para evaluar de forma precisa los resultados de los tratamientos en gatos con dermatitis miliar u otras lesiones cutáneas, se ha desarrollado una nueva escala conocida como SCORFAD 3. En esta escala se identifican 10 áreas corporales: la cabeza; el cuello; el tórax dorsal y lateral; la cadera y la cola; los flancos; el esternón y la axila; el abdomen; el perineo; las extremidades anteriores; y las extremidades posteriores. Utilizando este sistema de puntuación, la dermatitis miliar se puede clasificar como: muy leve en pacientes con 10 o menos pápulas en una región corporal, leve en pacientes con más de 10 pápulas en una región corporal, moderada en pacientes con 10 o menos pápulas en más de una región corporal, y grave en pacientes con más de 10 pápulas en más de una región corporal 3.

Etiología

Existen numerosas posibles causas de dermatitis miliar, y para abordarlas en este artículo se han clasificado en categorías más amplias.

Hipersensibilidad

Se sabe que las respuestas de hipersensibilidad a insectos (especialmente a pulgas), a alérgenos ambientales y alimentarios, y a fármacos pueden causar dermatitis miliar. La causa más frecuente de dermatitis miliar en el gato es la hipersensibilidad a la picadura de la pulga, y esta causa siempre se debe considerar en cualquier gato de una zona endémica 2 4 5, ya que la saliva de la pulga contiene muchas sustancias irritantes que pueden dar lugar a una reacción de hipersensibilidad. A diferencia del perro, en el que la exposición intermitente a las pulgas parece provocar una mayor reacción de hipersensibilidad que la exposición continua, el gato expuesto a las pulgas regularmente tiene el mismo o mayor riesgo de desarrollar hipersensibilidad que el gato expuesto de manera intermitente 2. El gato con hipersensibilidad a la picadura de la pulga tiene prurito y frecuentemente presenta lesiones en la cabeza, en la región dorsolumbar, en la cola y en el abdomen ventral (Figura 2a) (Figura 2b) 5. En un estudio multicéntrico se observó que el 35% de los gatos con hipersensibilidad a la picadura de la pulga tenía dermatitis miliar, al menos como uno de los signos presentes 5.

La hipersensibilidad a alérgenos ambientales (hipersensibilidad no inducida por pulgas ni por alimentos, o síndrome atópico felino) es otra causa frecuente de dermatitis miliar.

La dermatitis miliar es un patrón clínico de reacción frecuente junto con la presencia de excoriaciones en la cabeza y el cuello, la alopecia autoinducida y las lesiones de CGE 6. La literatura indica que el 18-34% de los gatos con síndrome atópico felino presenta dermatitis miliar 5 7 8, con una distribución más frecuente en la cabeza y el abdomen ventral 5.

La reacción adversa al alimento cutánea (hipersensibilidad alimentaria) se ha descrito como la causa primaria de prurito en el 12-17% de los gatos con prurito no estacional 2 5. En el 42% de los gatos con prurito y signos gastrointestinales de diarrea o vómitos crónicos se ha confirmado la existencia de hipersensibilidad alimentaria 9. En un estudio se indicó que el 20% de los gatos con hipersensibilidad alimentaria presentaba dermatitis miliar 5. Los gatos con reacción adversa al alimento suelen tener lesiones y prurito en la cabeza y el cuello, así como en el abdomen ventral 5.

Además, hay otras hipersensibilidades que pueden manifestarse con lesiones de dermatitis miliar. Por ejemplo, la hipersensibilidad a la picadura del mosquito puede causar dermatitis miliar en el puente nasal y en el pabellón auricular, y la reacción adversa medicamentosa puede manifestarse, en algunos pacientes, con prurito y la consiguiente dermatitis miliar 10.

Infección

Además de las pulgas, hay otros ectoparásitos como Trombiculae spp. (ácaro de la cosecha), Cheyletiella spp., Otodectes cynotis, Sarcoptes scabiei, Felicola subrostratus, Notoedres cati y Demodex spp. que a veces causan dermatitis miliar (Figura 3) 11 12 13 14. La localización de las lesiones depende del hábitat preferido del parásito en cuestión, por ejemplo, si el gato está infestado por Cheyletiella spp. es más probable que la dermatitis miliar se observe en el tronco, mientras que la dermatitis miliar por Otodectes cynotis afecta con más frecuencia a la cabeza y alrededor de las orejas.

En un estudio se indica que el 29% de los gatos con pioderma presentan dermatitis miliar en la exploración física 15. La mayoría de los gatos del estudio tenían prurito y presentaban en muchos casos lesiones multifocales (cara, cuello, extremidades, abdomen ventral y parte dorsal del tronco).

Los gatos con prurito intenso por una dermatofitosis pueden presentar dermatitis miliar. En estos casos el agente etiológico más frecuente es Microsporum canis. La dermatofitosis suele ser una enfermedad muy poco prurítica, por lo que la existencia de prurito y dermatitis miliar sugiere la presencia concomitante de una infección bacteriana, ectoparasitismo o una alergia 16. El sobrecrecimiento de levaduras Malassezia o la hipersensibilidad también causan dermatitis miliar. Aunque es raro, los gatos infectados con el virus de la inmunodeficiencia felina (FIV) (Figura 3) pueden presentar dermatitis miliar generalizada 17.

Otros

El pénfigo foliáceo felino se manifiesta como una dermatosis costrosa localizada o generalizada y, por tanto, se podría considerar en el diagnóstico diferencial de la dermatitis miliar, particularmente cuando se observan pápulas costrosas en la cabeza, cara y orejas 10. La urticaria pigmentosa es una presentación de la mastocitosis y algunos gatos pueden presentar una erupción papular costrosa (en los gatos de raza Esfinge esta afección puede ser más grave) 18.

Procedimiento diagnóstico

Reseña e historia clínica

Cuando un paciente presenta signos clínicos de dermatitis miliar es importante considerar todos los posibles diagnósticos diferenciales, obtener una historia clínica detallada y seguir un efoque metódico para diagnosticar y tratar al paciente adecuadamente. Muchas veces, la reseña y la historia clínica proporcionan parte de la información más importante que permite diferenciar entre las diferentes etiologías de la dermatitis miliar. Uno de los datos más importantes es saber si el gato tiene o no acceso al exterior, o si convive con otros animales que puedan salir al exterior. Esta información ayuda a determinar la probabilidad de exposición a pulgas, parásitos, mosquitos u otras fuentes irritantes.

Saber si en el hogar se ha introducido alguna mascota nueva o si hay otras personas o animales afectados puede ayudar a diferenciar las etiologías infecciosas.

La presencia o ausencia de prurito, la distribución del mismo y cualquier historia de prurito estacional son datos útiles para identificar hipersensibilidades, como la alergia a la picadura de la pulga, la reaccion adversa al alimento y el síndrome atópico felino. Como ya se ha señalado anteriormente, es posible que el propietario no identifique determinados comportamientos indicativos de prurito, y puede resultar útil preguntar si el gato se está lamiendo, mordisqueando, frotando, restregando o acicalando más de lo habitual, si tiene alguna calva o si se encuentra mechones de pelo por la casa. Aunque es posible que el propietario no identifique el acicalamiento excesivo, sí pueden saber si el gato tiene más tricobezoares debido a la mayor ingesta de pelo durante el acicalamiento.

Puede resultar útil conocer desde hace cuánto tiempo el animal tiene dermatitis miliar, y si es un proceso recurrente o es la primera vez que lo presenta. Si recientemente el gato ha estado expuesto a nuevos fármacos o tratamientos se debería considerar una reacción adversa medicamentosa. La presencia concomitante de signos gastrointestinales puede levantar la sospecha de una reacción adversa al alimento.

La raza y la edad del paciente pueden ser pistas muy útiles para determinar la etiología. Como se ha mencionado antes, la urticaria pigmentosa puede afectar con más gravedad a los gatos de raza Esfinge, mientras que las reacciones adversas al alimento son más frecuentes en el Siamés 2. La mayoría de los gatos con síndrome atópico felino comienzan a desarrollar los signos clínicos entre los 6 meses y los 2 años de edad 2.

Exploración clínica

Una vez realizada la exploración física general se debe continuar con la exploración dermatológica detallada. Las lesiones costrosas de dermatitis miliar a menudo son muy pequeñas, de manera que puede ser útil palpar la piel del paciente masajeando el manto para detectar las pápulas (Figura 4). Mediante el examen otoscópico se pueden detectar anomalías que pueden dar una pista sobre la causa subyacente, además se deben examinar las manos y los pies del gato para identificar cualquier signo de enfermedad.

Se debe explorar la piel en busca de evidencias de otras lesiones. La dermatitis miliar es uno de los cuatro patrones clínicos de reacción frecuentes en gatos con trastornos de hipersensibilidad (Figura 5), los otros patrones son la excoriación en la cabeza y el cuello, la alopecia autoinducida y las lesiones de CGE 6. En un estudio se indicó que el 30% de los gatos con síndrome atópico presentaban dermatitis miliar y lesiones de CGE, mientras que solo el 4% presentaba únicamente lesiones de dermatitis miliar 8. Los gatos con pénfigo foliáceo suelen acumular material purulento alrededor de los pliegues de las uñas, además de costras en el resto del cuerpo, particularmente en la cara. En caso de dermatofitosis se puede observar el pelo más frágil, eritema y alopecia. La presencia de escamas blancas y grandes o caspa puede acompañar a la infestación por Cheyletiella. Los gatos con una hipersensibilidad o con Otodectes cynotis pueden desarrollar una otitis externa.

Pruebas diagnósticas

Los pelos y el material recogido con el peine se deben examinar en busca de pulgas o heces de pulgas. Esta técnica permite también identificar parásitos como Cheyletiella spp. o Felicola subrostratus. Es recomendable realizar raspados cutáneos para la detección de parásitos como Demodex spp., Notoedres cati y Sarcoptes scabiei. Puede ser necesario instaurar un tratamiento de prueba para descartar infestaciones parasitarias; particularmente, se puede descartar la hipersensibilidad a la picadura de la pulga si se utiliza un adulticida de acción rápida y efectivo como el espinosad, el nitenpiram o el fluralaner. Es esencial comprender el ciclo vital de la pulga (y explicárselo al propietario), porque la mayoría de los adulticidas no actúan frente a los huevos y es necesario proteger a los gatos de las pulgas que eclosionarán en el ambiente en un periodo de semanas a meses. Para descartar la hipersensibilidad a la picadura de la pulga es igualmente importante tratar a todos los animales en contacto con el paciente.

La flotación fecal puede ser una prueba útil para descartar parásitos. Mediante esta prueba se puede identificar a Otodectes, Notoedres, Cheyletiella, Demodex gatoi (Figura 6), Lynxacarus radovskyi y a los ácaros de la cosecha 19. La presencia de Dipylidium caninum en el análisis fecal puede acrecentar la sospecha de presencia de pulgas, puesto que estas actúan como hospedadores intermediarios 20.

En todos los casos de dermatitis miliar se debe realizar un examen citológico. La citología es de gran valor para el diagnóstico y para el seguimiento del progreso de las infecciones por bacterias y levaduras, y también ayuda al diagnóstico y seguimiento de trastornos como el pénfigo foliáceo y la dermatofitosis. Si se detecta una infección bacteriana se debe realizar un cultivo y un antibiograma para elegir el antimicrobiano sistémico más adecuado.

El cultivo de dermatofitos, el examen con la lámpara de Wood, el examen microscópico directo del pelo, la dermoscopia y las pruebas de PCR para dermatofitos pueden ser útiles para el diagnóstico de dermatofitosis. Por supuesto, ninguna de estas pruebas es sensible o específica al 100%, y cualquier resultado se debe interpretar teniendo en cuenta las lesiones clínicas, la exploración física y la historia clínica.

Una vez que las causas infecciosas se han descartado o tratado, puede ser necesario realizar otras pruebas diagnósticas. Las biopsias cutáneas pueden ser útiles para descartar el pénfigo foliáceo, las reacciones cutáneas adversas a medicamentos, la urticaria pigmentosa y las neoplasias. También pueden ser útiles para respaldar el diagnóstico de hipersensibilidad. Los análisis sanguíneos y el urianálisis pueden ayudar a descartar enfermedades sistémicas como el hipertiroidismo o infecciones retrovirales que pueden predisponer a la infección o a la deficiente cicatrización de las heridas.

Una vez descartada la hipersensibilidad a la picadura de la pulga, si el paciente tiene una historia clínica de prurito no estacional que curse con dermatitis miliar, es recomendable realizar una prueba de eliminación con una dieta novel limitada en ingredientes o con proteína hidrolizada para descartar una reacción adversa al alimento cutánea. En la mayoría de los casos se observa al menos cierta mejoría en los signos clínicos en las primeras 6 semanas tras iniciar la dieta, pero pueden ser necesarias hasta 12 semanas para observar la completa resolución de los signos clínicos 2. La prueba de eliminación debe ir seguida de la provocación para confirmar el diagnóstico de reacción adversa al alimento cutánea.

Las pruebas intradérmicas y las pruebas de alergia serológicas pueden ser útiles para enfocar el tratamiento una vez diagnosticado el síndrome atópico felino. El diagnóstico se obtiene por eliminación, descartando diagnósticos diferenciales (como la reacción adversa al alimento cutánea, la dermatitis alérgica a la picadura de la pulga, la pediculosis, etc.) siempre que las características del gato, la historia clínica y los signos clínicos sugieran un síndrome atópico felino. Las pruebas de alergia no se deben utilizar para diagnosticar este síndrome.

Tratamiento

Para que el tratamiento de la dermatitis miliar sea efectivo es necesario tratar cualquier infección e identificar y tratar cualquier causa subyacente.

Si en la citología se observa una infección bacteriana, la manera más efectiva de tratarla es mediante la combinación de antimicrobianos sistémicos y tópicos. Algunas buenas opciones para el tratamiento sistémico empírico son la amoxicilina con ácido clavulánico y la cefovecina; la administración se debe continuar durante una semana más tras la resolución clínica de la infección 21. El tratamiento tópico, que incluye la clorhexidina, el peróxido de benzoilo, la sulfadiazina de plata y el ácido fusídico 22, puede utilizarse como único tratamiento cuando las lesiones son localizadas o para acelerar la resolución de lesiones generalizadas. Es importante evitar que el gato se lama después de aplicar el tratamiento tópico, para lo que puede ser necesario un collar isabelino o distraer al gato mediante el juego hasta que el producto se seque o se absorba. El tratamiento tópico es necesario en todos los pacientes con dermatofitosis generalizada. Entre las opciones efectivas se incluyen los baños dos veces a la semana con sulfuro de cal al 2%, miconazol al 2% junto con aclarados de clorhexidina al 2% o enilconazol al 0,2% 23. Para el tratamiento sistémico el iatroconazol y la terbinafina son buenas opciones para el gato. El tratamiento se debe mantener hasta obtener 2-3 cultivos fúngicos negativos con una semana de intervalo entre cada cultivo. Es importante recordar que la dermatofitosis es contagiosa y el animal afectado debe estar aislado o bien, mientras dure su tratamiento, todos los individuos en contacto con él deben recibir un tratamiento tópico. El control del entorno es importante para controlar la infección, puesto que las esporas pueden permanecer viables hasta 18 meses 16. Se debe instruir a los propietarios sobre cómo reducir la contaminación del entorno mediante el paso de la aspiradora, la recogida del pelo con paños de limpieza electrostáticos y la desinfección posterior con hipoclorito sódico al 0,5% o con productos de peróxido acelerado16.

Las parasitosis se deben tratar con el antiparasitario adecuado en función del agente que se sospeche o se identifique. Se pueden utilizar dosis repetidas de un antiparasitario como la selamectina o el imidacloprid al 10% con moxidectina al 1% para descartar la mayoría de los parásitos del gato. Las infestaciones con D. gatoi pueden resultar particularmente difíciles de resolver y suele ser necesario el baño semanal durante 6 semanas con sulfuro de cal, tanto del animal afectado como de todos los animales en contacto con él 12. También se ha indicado que la aplicación semanal de imidacloprid al 10% con moxidectina al 1% puede ser efectiva para el tratamiento de D. gatoi 24.

La causa más frecuente de la dermatitis miliar crónica felina en todo el mundo es la hipersensibilidad a la picadura de la pulga, por lo que esta enfermedad siempre se debe tener en cuenta en las zonas endémicas. Se debe considerar un tratamiento de prueba con adulticidas, tal y como se ha descrito en el apartado anterior sobre pruebas diagnósticas, y puede ser necesario tratar a los animales afectados durante 2-3 meses hasta comprobar la resolución completa de los signos clínicos. Para descartar la hipersensibilidad a la picadura de la pulga es importante recordar que hay que tratar a todos los animales en contacto con el paciente, así como al entorno, con el objetivo de reducir la exposición del paciente a las picaduras de las pulgas.

La reacción adversa al alimento cutánea se diagnostica cuando se aprecia una mejoría con la dieta de eliminación y un empeoramiento con la prueba de provocación. Se recomienda reintroducir los ingredientes uno a uno con el fin de identificar al alérgeno alimentario específico y tenerlo en cuenta para evitarlo en la alimentación. Otra opción, consiste en utilizar una dieta equilibrada con proteína novel o una dieta con proteína hidrolizada, ya que ambas se pueden administrar a largo plazo.

Existen varias opciones para el tratamiento de la dermatitis atópica felina, como la realización de pruebas alérgicas para una desensibilización alérgeno- específica, el control de los signos clínicos con fármacos como la ciclosporina, los corticosteroides o los antihistamínicos, y las medidas de apoyo como la dieta formulada con nutrientes que ayudan a reforzar la barrera cutánea, así como ácidos grasos esenciales poliinsaturados de cadena larga, en especial de la familia omega-3. El tratamiento tópico con antimicrobianos, corticosteroides y anestésicos locales, como la pramoxina, puede ser útil.

Existen numerosas causas de dermatitis miliar en el gato y el tratamiento efectivo depende de la identificación y tratamiento de todas las infecciones u otras causas subyacentes. La hipersensibilidad a la picadura de la pulga se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de cualquier gato con signos clínicos compatibles, puesto que es la principal causa de dermatitis miliar.