Dermatite miliare felina

Introduzione

La dermatite miliare è una presentazione comune della dermatite nel gatto. Storicamente questa condizione era chiamata “eczema miliare” perché “miliare” significa “somigliante o suggerente un piccolo seme o molti piccoli semi“ 1; l‘uso di questo termine è rimasto perché descrive la sensazione che si prova nell‘esame del mantello di un gatto affetto. Spesso è più facile identificare le lesioni al tatto rispetto alla vista, date le loro piccole dimensioni e la distribuzione in un mantello che spesso non mostra altre anomalie. In termini dermatologici più specifici, la dermatite miliare può essere descritta come grappoli di piccole papule tipicamente crostose. La dermatite miliare non è una diagnosi, ma piuttosto un pattern di reazione con molte diverse cause potenziali; le diagnosi differenziali sono numerose e comprendono ipersensibilità alle punture delle pulci; reazioni cutanee avverse agli alimenti; dermatite atopica; ectoparassiti; infezioni batteriche, virali, da lieviti o da dermatofiti; reazioni farmacologiche avverse cutanee; pemfigo foliaceo; squilibri dietetici; sindrome ipereosinofila felina; e orticaria pigmentosa 2. Questo articolo esaminerà i segni clinici, la presentazione tipica e le eziologie della dermatite miliare felina, oltre a concentrarsi sull‘approccio diagnostico e le alternative terapeutiche per questa condizione cutanea comune.

Presentazione clinica

La dermatite miliare può essere localizzata o generalizzata e potrebbe essere l‘unico segno alla presentazione o essere associata ad altre lesioni dermatologiche primarie o secondarie. Più spesso si osservano gruppi di piccole papule a livello di testa e collo, arti, tronco o regione lombare dorsale (Figura 1). Le lesioni che possono essere rilevate allo stesso tempo nei pazienti con dermatite miliare includono alopecia, escoriazioni, erosioni e ulcere. La dermatite miliare è un possibile riscontro anche nei gatti con lesioni coerenti con il complesso del granuloma eosinofilico (CGE) felino, come ulcere indolenti, placche eosinofiliche e granulomi eosinofilici. Sebbene il prurito sia comune nei pazienti affetti, non è un riscontro costante. Questo potrebbe essere dovuto, in parte, al fatto che i gatti si grattano o si mordono mentre non sono in vista, i proprietari di gatti non vedono il comportamento associato al prurito, o non capiscono cosa costituisce un comportamento di toelettatura anomalo.

Nel tentativo di valutare in modo conciso l‘esito delle terapie nei gatti affetti da dermatite miliare e varie altre lesioni cutanee, è stata sviluppata una nuova scala, nota come SCORFAD 3. Questa consente di identificare 10 regioni corporee che includono la testa; il collo; il torace dorsale e laterale; la groppa e la coda; i fianchi; lo sterno e le ascelle; l‘addome; il perineo; gli arti e le zampe anteriori; gli arti e le zampe posteriori. Con questo sistema di classificazione, la dermatite miliare potrebbe essere classificata come molto lieve nei pazienti con 10 papule o meno in una regione corporea; lieve nei pazienti con più di 10 papule in una regione corporea; moderata nei pazienti con 10 papule o meno in più di una regione corporea; e grave nei pazienti con più di 10 papule in più di una regione corporea 3.

Eziologia

Le cause potenziali della dermatite miliare sono molte, per cui ai fini di questa discussione saranno suddivise in categorie più ampie.

Ipersensibilità

Le reazioni di ipersensibilità agli insetti (in particolare le pulci), agli allergeni ambientali, agli allergeni alimentari e ai farmaci sono tutte cause ben note di dermatite miliare. L‘ipersensibilità alle punture delle pulci è la causa più comune di dermatite miliare felina e va sempre considerata nei casi che si verificano nelle regioni endemiche per questi parassiti 2 4 5 poiché la saliva delle pulci contiene molte sostanze irritanti che possono provocare una reazione di ipersensibilità. Al contrario dei cani, dove l‘esposizione intermittente alle pulci sembra causare più reazioni di ipersensibilità rispetto all‘esposizione continua, i gatti esposti regolarmente alle pulci hanno un rischio pari o maggiore di sviluppare ipersensibilità alle punture delle pulci rispetto ai gatti esposti in modo intermittente 2. I gatti con ipersensibilità alle punture delle pulci hanno prurito e mostrano spesso lesioni a livello di testa, regione lombare dorsale, coda e addome ventrale (Figura 2a) (Figura 2b) 5. Uno studio multicentrico ha scoperto che, nel 35% dei gatti con ipersensibilità alle punture delle pulci, almeno uno dei segni alla presentazione era la dermatite miliare 5.

L‘ipersensibilità agli allergeni ambientali (dermatite da ipersensibilità non causata dalle pulci né dall’alimento) è un‘altra causa comune di dermatite miliare. Insieme alle escoriazioni della testa e del collo, all‘alopecia autoindotta e alle lesioni da CGE, la dermatite miliare è un pattern di reazione clinica comune 6. La letteratura mostra che il 18-34% dei gatti con dermatite da ipersensibilità non causata dalle pulci né dall’alimento ha una dermatite miliare 5 7 8 e le aree più spesso interessate dalle lesioni e dal prurito sono la testa e l‘addome ventrale 5.

Nel 12-17% dei gatti con prurito non stagionale 2 5, come causa primaria del prurito sono state segnalate reazioni cutanee avverse agli alimenti (ipersensibilità alimentari). Il 42% dei gatti con prurito e sintomi gastrointestinali anomali di vomito cronico o diarrea cronica aveva ipersensibilità alimentari confermate 9. Uno studio ha scoperto che il 20% dei gatti con ipersensibilità alimentare aveva una dermatite miliare 5. I gatti con reazioni avverse agli alimenti hanno comunemente lesioni e prurito nelle aree circostanti la testa, il collo, e sull‘addome ventrale 5.

Anche altre ipersensibilità possono causare le lesioni della dermatite miliare. Ad esempio, l‘ipersensibilità alle punture delle zanzare potrebbe causare una dermatite miliare sul ponte del naso e le pinne auricolari; inoltre, in alcuni pazienti, le reazioni farmacologiche avverse cutanee potrebbero causare prurito e conseguente dermatite miliare 10.

Infezione

Oltre alle pulci, altri ectoparassiti come Trombiculae spp. (acari trombiculidi), Cheyletiella spp., Otodectes cynotis, Sarcoptes scabiei, Felicola subrostratus, Notoedres cati e Demodex spp. possono talvolta causare una dermatite miliare (Figura 3) 11 12 13 14. La localizzazione delle lesioni dipende dagli habitat preferiti del parassita in questione; ad es., la dermatite miliare potrebbe colpire più facilmente il tronco in un paziente infetto da Cheyletiella spp., ma più spesso la testa e l‘area periauricolare in un gatto con Otodectes cynotis.

Uno studio ha scoperto che il 29% dei gatti con diagnosi di piodermite aveva un‘evidenza di dermatite miliare alla visita 15. La maggior parte dei gatti nello studio aveva prurito, e le lesioni erano spesso multifocali (muso, collo, arti, addome ventrale e tronco dorsale).

I gatti con prurito marcato a causa della dermatofitosi potrebbero avere una dermatite miliare. Molto spesso questi casi sono dovuti a Microsporum canis. La dermatofitosi è solitamente una condizione minimamente pruriginosa nei gatti; quindi, quando si riscontra un‘evidenza di dermatite miliare e prurito nei soggetti affetti, si suggerisce di indagare eventuali condizioni concomitanti quali infezione batterica, ectoparassitismo o allergia 16. Anche l‘iperproliferazione del lievito Malassezia o l‘ipersensibilità nei confronti di quest‘ultimo possono causare dermatite miliare. Raramente, i gatti affetti dal virus dell‘immunodeficienza felina (FIV) (Figura 3) possono presentare una dermatite miliare generalizzata 17.

Altro

Il pemfigo foliaceo felino si presenta come una dermatosi con formazione di croste focale o generalizzata e può essere considerata una diagnosi differenziale per la dermatite miliare, soprattutto in caso di papule crostose sulla testa, sul muso e sulle orecchie 10. L‘orticaria pigmentosa è una manifestazione di mastocitosi e potrebbe presentarsi come un rash papulare crostoso in alcuni gatti; sembra che il gatto Sphynx sia colpito più gravemente 18.

Approccio diagnostico

Segnalamento e anamnesi

Quando un paziente presenta segni di dermatite miliare è importante considerare tutte le diagnosi differenziali, raccogliere un‘anamnesi dettagliata e adottare un approccio metodico per diagnosticare e trattare adeguatamente il soggetto. Segnalamento e anamnesi sono spesso alcuni degli elementi principali quando si tenta di differenziare le cause eziologiche della dermatite miliare. Una delle informazioni più preziose è sapere se il gatto ha accesso all‘aperto o se nella famiglia ci sono altri pet che hanno accesso all‘esterno. Ciò contribuisce a determinare la probabilità di esposizione a pulci, parassiti, zanzare e altre fonti di irritazione. Scoprire se sono stati introdotti nuovi pet o se in famiglia ci sono altri pet o essere umani colpiti potrebbe aiutare a differenziare le eziologie contagiose.

La presenza o l‘assenza di prurito, la sua distribuzione e un‘eventuale anamnesi di prurito stagionale sono utili per determinare le ipersensibilità, come ad esempio allergia alle punture delle pulci, reazioni avverse agli alimenti e dermatite da ipersensibilità non causata dalle pulci né dall’alimento. Come notato in precedenza, ai proprietari potrebbero sfuggire certi comportamenti felini come il prurito e potrebbe essere utile chiedere se il gatto si sta leccando, mordendo, strofinando, rotolando o facendo toeletta più spesso, oppure se ci sono aree di alopecia o ciuffi di peli sparsi in casa. È possibile che i proprietari non si rendano conto del grooming eccessivo, ma potrebbero segnalare che il pet ha più tricobezoari dovuti alla maggiore ingestione di peli per eccesso di toelettatura.

Può essere utile sapere da quanto tempo è presente la dermatite miliare e se si tratta di un problema ricorrente o nuovo. Se il gatto è stato recentemente esposto a nuovi medicinali o trattamenti, si deve considerare una reazione farmacologica avversa. Eventuali sintomi di anomalie gastrointestinali concomitanti potrebbero aumentare il sospetto di una reazione avversa agli alimenti.

La razza e l‘età del paziente possono essere utili indizi per determinare l‘eziologia. Come notato in precedenza, i gatti Sphinx potrebbero essere colpiti più gravemente dall‘orticaria pigmentosa, mentre i gatti siamesi hanno una maggiore incidenza di reazioni avverse agli alimenti rispetto ad altre razze 2. La maggior parte dei gatti con dermatite da ipersensibilità non causata dalle pulci né dall’alimento presenta i sintomi iniziali tra 6 mesi e 2 anni 2.

Visita clinica

L‘esame obiettivo generale deve essere seguito da un accurato esame dermatologico. Le lesioni della dermatite miliare crostosa sono spesso molto piccole, per cui può essere utile esaminare la cute massaggiando il mantello del paziente per rilevare le papule (Figura 4). Un esame otoscopico potrebbe rilevare la presenza di anomalie concomitanti che potrebbero fornire indizi sulla causa eziologica sottostante, mentre occorre esaminare le zampe e gli artigli alla ricerca di qualsiasi evidenza di malattia.

L‘esame della cute può fornire un‘evidenza anche per altre lesioni. La dermatite miliare è uno dei quattro pattern di reazione clinica comuni nei gatti con disturbi da ipersensibilità (Figura 5), mentre gli altri sono escoriazione di testa e collo, alopecia autoindotta e lesioni da CGE 6. Uno studio ha scoperto che il 30% dei casi di dermatite da ipersensibilità non causata dalle pulci né dall’alimento che presentavano dermatite miliare avevano lesioni CGE concomitanti, mentre appena il 4% aveva unicamente lesioni da dermatite miliare 8. I gatti che sviluppano il pemfigo foliaceo mostrano spesso detriti purulenti attorno alle pliche interdigitali, e formazione di croste sul resto del corpo, in particolare sul muso. Fusti piliferi rotti, eritema e alopecia sono possibili riscontri nella dermatofitosi. Grandi squame bianche o forfora possono essere associate alla Cheyletiella. I gatti con ipersensibilità o infestazioni da Otodectes cynotis possono essere affetti da otite esterna.

Test diagnostici

Vanno esaminati peli e detriti raccolti utilizzando il pettine alla ricerca di qualsiasi evidenza di pulci o feci di pulci. Questo può anche consentire di identificare parassiti come Cheyletiella spp. o Felicola subrostratus. Si consiglia di eseguire un raschiato cutaneo per cercare qualsiasi evidenza di parassiti come Demodex spp., Notoedres cati e Sarcoptes scabiei. Per escludere le infestazioni parassitarie potrebbe essere necessario un trattamento ex-adiuvantibus; in particolare, l‘ipersensibilità alle punture delle pulci deve essere esclusa utilizzando idonei antipulci adulticidi ad azione rapida ed efficace come spinosad, nitenpyram o fluralaner. È essenziale comprendere il ciclo vitale delle pulci (e spiegarlo ai proprietari) poiché le uova di questi parassiti non sono colpite dalla maggior parte dei prodotti adulticidi e i gatti devono essere protetti dalle pulci che si schiudono nell‘arco di settimane o mesi nell‘ambiente. Quando si tenta di escludere l‘ipersensibilità alle punture delle pulci è altrettanto importante trattare tutti gli animali che vivono a contatto.

La flottazione fecale può essere un utile test aggiuntivo per escludere i parassiti. Otodectes, Notoedres, Cheyletiella, Demodex gatoi (Figura 6), Lynxacarus radovskyi e gli acari trombiculidi sono tutti possibili riscontri alla flottazione fecale 19. La presenza di cestodi del genere Dipylidium caninum all‘analisi fecale potrebbe aumentare il sospetto di un‘infestazione dovuta alle pulci che fungono da ospite intermedio 20.

Tutti i casi di dermatite miliare devono ricevere un esame citologico. La citologia è inestimabile per diagnosticare e monitorare il progresso delle infezioni batteriche e da lieviti; inoltre, contribuiscono alla diagnosi e al monitoraggio di condizioni come pemfigo foliaceo e dermatofitosi. Se viene identificata un‘infezione batterica, potrebbero essere indicati la coltura batterica e l‘antibiogramma per guidare l‘uso degli antimicrobici sistemici.

Per diagnosticare la dermatofitosi possono essere utili test come la coltura fungina per i dermatofiti, l‘esame con lampada di Wood, l‘esame microscopico diretto del fusto pilifero, la dermoscopia e la PCR per i dermatofiti. Naturalmente, nessuno di questi test è sensibile o specifico al 100% e qualsiasi risultato deve essere interpretato alla luce delle lesioni cliniche, dell‘esame obiettivo e dell‘anamnesi.

Una volta escluse o trattate le cause infettive, potrebbero essere giustificati ulteriori test diagnostici. Le biopsie tissutali e la dermatoistopatologia possono essere utili per escludere il pemfigo foliaceo, le reazioni farmacologiche avverse cutanee, l‘orticaria pigmentosa e la neoplasia. Inoltre, possono essere utili per confermare una diagnosi di ipersensibilità. Gli accertamenti ematologici e l‘analisi dell‘urina possono contribuire a escludere malattie sistemiche come l‘ipertiroidismo o le infezioni retrovirali, condizioni capaci di predisporre all‘infezione o compromettere la guarigione della ferita.

Se il paziente ha un‘anamnesi di prurito non stagionale che contribuisce alla dermatite miliare, una volta esclusa l‘ipersensibilità alle punture delle pulci, per escludere una reazione avversa cutanea all’alimento si raccomanda una prova con dieta di eliminazione con ingredienti limitati e una proteina mai usata prima, oppure una dieta con proteine idrolizzate. Nella maggior parte dei casi, nei gatti affetti si osserva quanto meno un miglioramento dei sintomi entro 6 settimane dall‘inizio di una prova con dieta di eliminazione, ma potrebbero essere necessarie fino a 12 settimane per vedere la completa risoluzione dei sintomi 2. Per confermare una diagnosi di reazione avversa agli alimenti, le prove con dieta di eliminazione devono essere seguite da una prova di riesposizione.

I test cutanei intradermici e i test allergologici sierici potrebbero essere utili per dirigere il trattamento una volta emessa una diagnosi di dermatite da ipersensibilità non causata dalle pulci né dall’alimento dopo aver escluso le diagnosi differenziali (come reazione avversa cutanea all’alimento, dermatite allergica da pulci, pediculosi, e così via) nei gatti con segnalamento, anamnesi e sintomi clinici di supporto. Si raccomanda di non utilizzare test allergologici per diagnosticare la dermatite da ipersensibilità non causata dalle pulci né dall’alimento.

Trattamento

Il trattamento efficace della dermatite miliare richiede la cura di qualsiasi infezione, nonché l‘identificazione e il trattamento di tutte le cause sottostanti.

Se identificata all‘esame citologico, l‘infezione batterica viene trattata in modo più efficace con una combinazione di antimicrobici sistemici e topici. Valide alternative per il trattamento sistemico empirico includono la somministrazione di amoxicillina con acido clavulanico e cefovecina, che deve continuare per una settimana oltre la risoluzione clinica dell‘infezione 21. La terapia topica, tra cui la clorexidina, perossido di benzoile, argento sulfadiazina e acido fusidico 22, potrebbe essere utilizzata da sola nei casi di lesioni infette localizzate o per risolvere rapidamente lesioni più diffuse. È importante limitare la toelettatura del paziente dopo l‘applicazione dei prodotti topici applicando un collare di Elisabetta o giocando con l‘animale per distrarlo mentre il prodotto si asciuga o viene assorbito.

Tutti i casi di dermatofitosi generalizzata devono ricevere una terapia topica. Le opzioni efficaci includono due bagni settimanali con calce solforata al 2%, lavaggi con miconazolo al 2% più clorexidina al 2%, oppure enilconazolo allo 0,2% 23. Se si utilizza la terapia sistemica, itraconazolo e terbinafina sono valide alternative nei gatti. La terapia deve essere continuata fino a ottenere 2-3 colture fungine negative con i prelievi effettuati a intervalli settimanali. È importante ricordare la natura contagiosa della dermatofitosi, per cui gli animali colpiti devono essere separati; in alternativa, si possono trattare per via topica tutti i soggetti che entrano in contatto per l‘intera durata del trattamento dell‘animale colpito. Il controllo ambientale è importante quando si tenta di eliminare le infezioni da dermatofiti, poiché le spore infettive possono rimanere vitali fino a 18 mesi 16. I clienti devono ricevere istruzioni sui modi per ridurre la contaminazione ambientale utilizzando l‘aspirapolvere e strofinacci elettrostatici per raccogliere i peli, seguiti dalla disinfezione con ipoclorito di sodio allo 0,5% o prodotti a rilascio accelerato di ossigeno 16.

La parassitosi deve essere trattata con antiparassitari appropriati a seconda del parassita sospettato o identificato. Il dosaggio ripetuto con un parassiticida ad ampio spettro come selamectina o imidacloprid al 10% con moxidectina all‘1% può essere utile per escludere la maggior parte dei parassiti nei gatti. Tuttavia, le infestazioni da D. gatoi possono essere particolarmente difficili da risolvere e richiedono spesso sei bagni settimanali con zolfo calcico per l‘animale colpito e tutti i gatti che entrano in contatto 12. Esiste anche una certa evidenza che l‘applicazione settimanale di imidacloprid al 10% con moxidectina all‘1% potrebbe essere efficace nel trattamento di D. gatoi 24.

L‘ipersensibilità alle punture delle pulci è la causa più comune di dermatite miliare cronica nei gatti di tutto il mondo e va considerata in tutti gli animali affetti che vivono in regioni endemiche per le pulci. Come descritto nella sezione sui test diagnostici, si deve considerare un trattamento ex-adiuvantibus con antipulci adulticidi ed è possibile che il trattamento negli animali affetti debba protrarsi per 2-3 mesi, prima di ottenere la piena risoluzione dei segni. Quando si deve esclude l‘ipersensibilità alle punture delle pulci, è importante ricordare di trattare tutti gli animali che vivono a contatto e l‘ambiente per ridurre l‘esposizione dell‘animale interessato alle punture delle pulci.

Se è stata diagnosticata una reazione avversa cutanea agli alimenti e si osserva un miglioramento dopo la prova con dieta di eliminazione e un peggioramento dopo la prova di riesposizione, si raccomanda di esporre i pazienti a ogni singolo ingrediente per determinare gli specifici allergeni alimentari coinvolti, che dovranno poi essere evitati per il trattamento. In alternativa, si può fornire a lungo termine una dieta con proteine originali e ingredienti limitati e ben bilanciati, oppure una dieta con proteine idrolizzate.

I gatti con dermatite da ipersensibilità non causata dalle pulci né dall’alimento possono trarre beneficio da una varietà di alternative terapeutiche, che possono includere test allergologici e desensibilizzazione allergene-specifica, controllo sintomatico con medicinali quali ciclosporina, corticosteroidi e antistaminici, e terapia di supporto con diete contenenti prodotti capaci di proteggere la barriera cutanea e acidi grassi essenziali polinsaturi a catena lunga, prevalentemente della famiglia degli omega-3. La terapia topica con prodotti antimicrobici, corticosteroidi e anestetici locali come la pramoxina può essere utile nei pazienti con dermatite da ipersensibilità non causata dalle pulci né dall’alimento.

Le cause della dermatite miliare felina sono numerose e il trattamento efficace di questa condizione dipende dalla determinazione e dal trattamento di tutte le eziologie sottostanti, infettive o meno. L’ipersensibilità alle punture delle pulci è la causa più comune di dermatite miliare felina e deve essere considerata una diagnosi differenziale in ogni gatto che presenta sintomi.