Милиарный дерматит кошек

Введение

Дерматологические заболевания у кошек часто проявляются милиарным дерматитом. Это состояние вначале назвали «милиарная экзема». Слово «милиарная» означает «напоминающий небольшое семечко или множество мелких семян» 1,  и этот термин прижился, поскольку точно описывает вид кожи кошек при этом заболевании. Небольшие по размеру поражения очагами располагаются на в целом здоровой коже, поэтому переносятся легче, чем может показаться при осмотре. Если использовать специальную терминологию, милиарный дерматит можно охарактеризовать как ряд скоплений мелких папул, как правило, покрытых коркой. Реактивный дерматит – это не диагноз, а скорее типичная реакция, для развития которой есть множество потенциальных причин. Дифференциальный диагноз носит обширный характер и включает гиперчувствительность к укусам блох; кожные нежелательные реакции на корм; атопический дерматит; эктопаразитозы; бактериальные, вирусные, дрожжевые или дерматофитные инфекции; кожные нежелательные лекарственные реакции; листовидную пузырчатку; нарушения в кормлении; гиперэозинофильный синдром кошек и пигментную крапивницу 2. В статье будут рассмотрены клинические проявления, типичные проявления и этиология милиарного дерматита кошек, с особым вниманием к диагностическому подходу и вариантам лечения этого часто встречающегося кожного заболевания.

Клинические проявления

Милиарный дерматит может быть локализованным или генерализованным, также он может оказаться единственным симптомом или сопровождаться другими первичными или вторичными дерматологическими поражениями. Чаще всего группы мелких папул появляются на голове и шее, конечностях, туловище или в поясничной области спины (Рисунок 1). Сопутствующими поражениями при милиарном дерматите могут быть облысение, расчесы, эрозии и язвы. Милиарный дерматит обнаруживают также у кошек с поражениями, характерными для комплекса эозинофильной гранулемы кошек (КЭГ): хроническими незаживающими язвами, эозинофильными бляшками и эозинофильными гранулемами. Хотя зуд у больных животных – характерное явление, его не всегда можно обнаружить. Частично это связано с поведением кошек, которые предпочитают ухаживать за шерстью, не привлекая к себе внимания. Владельцы могут не заметить, что кошку беспокоит зуд, или не понять причину ненормально активного вылизывания.

Чтобы кратко оценить показатели исхода терапии милиарного дерматита и других поражений кожи у кошек, разработана новая шкала SCORFAD 3. При использовании этой шкалы выделяют 10 областей тела, а именно: голова; шея; дорсальная и латеральная часть грудной клетки; туловище и хвост; боковые поверхности живота; грудина и подмышечные впадины; живот; промежность; передние конечности и подушечки лап; задние конечности и подушечки лап. По этой балльной системе милиарный дерматит классифицируют как очень легкий при наличии 10 или менее папул в одной области тела; легкий при наличии более 10 папул в одной области тела; среднетяжелый при наличии 10 или менее папул в более чем одной области тела; тяжелый при наличии более 10 папул в более чем одной области тела 3. 

Этиология

Потенциальных причин милиарного дерматита много, поэтому в целях нашего обсуждения мы разделим их на более крупные категории.

Гиперчувствительность

Известно, что милиарный дерматит может быть вызван реакциями гиперчувствительности на насекомых (особенно блох), аллергены окружающей среды, пищевые аллергены и лекарства. Наиболее часто милиарный дерматит у кошек вызван гиперчувствительностью на укусы блох. Нужно принимать это во внимание в каждом случае развития заболевания в регионах, эндемичных по инфекции блохами 2, 4, 5, поскольку в слюне блох содержится много раздражающих веществ, которые могут вызывать реакции гиперчувствительности. У собак реакция гиперчувствительности чаще возникает при периодическом воздействии блох, чем при постоянном. В отличие от них, у кошек риск развития гиперчувствительности при регулярных укусах аналогичен риску при периодическом воздействии или даже превышает его 2. При гиперчувствительности к укусам блох у кошек появляется зуд, часто образуются поражения на голове, в поясничной области с дорсальной стороны, на хвосте и на передней брюшной стенке (Рисунок 2) 5. В одном многоцентровом исследовании обнаружено, что у 35 % кошек милиарный дерматит являлся одним из первых клинических проявлений гиперчувствительности к укусам блох 5.

Еще одной распространенной причиной милиарного дерматита является гиперчувствительность к аллергенам окружающей среды (дерматит, обусловленный гиперчувствительностью не к пище и не к укусам блох, или атопический синдром у кошек). Милиарный дерматит в этом случае является распространенной клинической реакцией наряду с экскориациями области головы и шеи, самоиндуцированной алопецией и поражениями КЭГ 6. В литературных источниках указывается, что атопический синдром у 18–34 % кошек проявляется милиарным дерматитом 5, 7, 8, причем чаще всего поражения и зуд развиваются на голове и вентральной части брюшной стенки 5.

Кожные проявления нежелательной реакции на корм (пищевая гиперчувствительность) в 12–17 % случаев оказались основной причиной несезонного зуда у кошек 2, 5. Пищевая гиперчувствительность была подтверждена у 42 % кошек с зудом и сопутствующими патологическими желудочно-кишечными симптомами в виде хронической рвоты или диареи 9. Одно из исследований показало, что у 20 % кошек с пищевой гиперчувствительностью развился милиарный дерматит 5. Нежелательная реакция на корм у кошек обычно проявляется поражениями и зудом по окружности головы и шеи, а также в области вентральной части брюшной стенки 5.

Другие виды гиперчувствительности также могут сопровождаться типичными для милиарного дерматита поражениями. Например, гиперчувствительность к укусам комаров может вызывать милиарный дерматит на спинке носа и на ушных раковинах, а кожные проявления нежелательной реакции на лекарства в некоторых случаях могут вызывать зуд и последующее развитие милиарного дерматита 10.

Инфекция

Помимо блох, развитие милиарного дерматита иногда могут вызывать и другие эктопаразиты, такие как Trombiculae spp. (клещи-тромбикулиды), Cheyletiella spp., Otodectes cynotis, Sarcoptes scabiei, Felicola subrostratus, Notoedres cati и Demodex spp. (Рисунок 3) 11, 12, 13, 14. Расположение поражений зависит от предпочтительных мест обитания конкретного паразита; например, милиарный дерматит при инфицировании Cheyletiella spp. чаще развивается на туловище, а при инфекции Otodectes cynotis – на голове и вокруг ушей кошки.

В одном исследовании признаки милиарного дерматита были обнаружены у 29 % кошек с пиодермией 15. У большинства исследованных кошек выявили зуд, а поражения часто были многоочаговыми (морда, шея, конечности, передняя брюшная стенка, спина). Милиарный дерматит может проявляться у кошек с выраженным зудом при дерматофитии. Чаще всего это вызвано Microsporum canis. Зуд при дерматофитии у кошек, как правило, выражен минимально, поэтому при обнаружении у больного животного милиарного дерматита и зуда требуется исключить сопутствующую бактериальную инфекцию, инфекцию эктопаразитами или аллергию 16. К милиарному дерматиту может также привести рост дрожжей рода Malassezia или реакция гиперчувствительности. В редких случаях генерализованный милиарный дерматит может развиваться на фоне инфекции вирусом иммунодефицита кошек (FIV) (Рисунок 3) 17.

Другие причины

Листовидная пузырчатка кошек (см. стр. 15) проявляется фокальным или генерализованным дерматозом с образованием корок. Она также включается в дифференциальный диагноз милиарного дерматита, особенно при выявлении папул с образованием корок на голове, морде и ушах 10. Пигментной крапивницей проявляется мастоцитоз; у некоторых кошек при этом развивается папулезная сыпь с корками. Наиболее тяжело заболевание может протекать у кошек породы сфинкс 18.

Диагностический подход

Клинические проявления и анамнез

При выявлении симптомов милиарного дерматита для правильной диагностики и лечения важно включить в круг дифференциальной диагностики все соответствующие заболевания, собрать подробный анамнез и действовать методично. Клинические проявления и анамнез часто имеют ключевое значение для различения между возможными этиологическими факторами, вызывающими милиарный дерматит. Важная информация: выходит ли кошка на улицу, а также проживают ли в доме другие домашние животные, которые имеют доступ на улицу. Это поможет определить вероятность воздействия блох, паразитов, комаров и других источников раздражения. При дифференциации инфекционной этиологии необходимо выявить, не появилось ли в доме новое животное, а также нет ли в доме зараженных других домашних животных или людей. 

Наличие или отсутствие зуда, характер распределения зуда по телу, любые данные анамнеза о сезонном зуде позволяют выявить реакции гиперчувствительности, такие как аллергия на укусы блох, нежелательная реакция на корм и атопический синдром кошек. Как отмечено выше, иногда владельцы не замечают в поведении кошки признаков зуда. Поэтому полезно уточнить у них, как часто кошка ухаживает за шерстью, кусает себя, трется, перекатывается, есть ли у нее следы выпадения шерсти, не видно ли на полу пучков шерсти. Владельцы могут не распознать чрезмерное вылизывание, но могут сообщить, что у животного из-за более активного заглатывания шерсти начали чаще образовываться трихобезоары.

Клиническое обследование

При общем медицинском осмотре необходимо провести тщательное дерматологическое обследование. При милиарном дерматите покрытые корками поражения часто очень мелкие, поэтому для обнаружения папул полезно помассировать кожу пациента (Рисунок 4). При отоскопии можно обнаружить сопутствующие нарушения, которые могут дать подсказку к выявлению первичной причины. Проявления заболевания следует искать также на лапах и в области пальцев.

Рекомендуется осмотреть кожу для выявления и других видов поражений. Милиарный дерматит – одна из четырех распространенных типичных клинических реакций у кошек с гиперчувствительностью (Рисунок 5). Другие реакции: экскориации области головы и шеи, самоиндуцированная алопеция и поражения КЭГ 6. Одно из исследований показало, что в 30 % случаев сочетание атопического синдрома кошек с милиарным дерматитом сопровождалось поражениями КЭГ, а изолированный милиарный дерматит был выявлен только в 4 % случаев 8. При развитии листовидной пузырчатки в кожных складках вокруг когтей нередко выявляют гнойно-некротические массы, а на остальной части туловища, особенно на морде - корки. При дерматофитиях возможны ломкость стержней волос, покраснение и алопеция. Крупнопластинчатым белым шелушением или перхотью может проявляться инфекция Cheyletiella. У кошек с реакциями гиперчувствительности или инвазией Otodectes cynotis может развиваться наружный отит.

Диагностические исследования

Собранную при расчесывании шерсть и частицы тканей осматривают для выявления блох или блошиных фекалий. При этом также можно выявить таких паразитов, как Cheyletiella spp. или Felicola subrostratus. Проводят соскоб с кожи и анализируют на присутствие таких паразитов, как Demodex spp., Notoedres cati, Sarcoptes scabiei. Чтобы исключить паразитарные инвазии, может потребоваться пробное лечение; в частности, для исключения гиперчувствительности к укусам блох назначают соответствующие быстродействующие и эффективные инсектициды, убивающие только взрослых насекомых, такие как спиносад, нитенпирам или флураланер. Важно понимать жизненный цикл блох (и объяснять это владельцам), поскольку на яйца блох не будет влиять большинство инсектицидов, и кошек нужно защищать от блох, которые будут вылупляться в окружающую среду в течение периода от нескольких недель до нескольких месяцев. Не менее важно при попытке исключить гиперчувствительность к укусам блох лечить также всех животных, которые находятся в контакте с обследуемым. При исключении паразитов полезно провести дополнительное исследование кала методом флотации.

Таким образом можно выявить клещей родов Otodectes, Notoedres, хейлителлов, Demodex gatoi (Рисунок 6), Lynxacarus radovskyi и клещей-тромбикулидов 19. При выявлении в анализе кала ленточных червей Dipylidium caninum вероятность наличия блох увеличивается, поскольку они служат им промежуточным хозяином 20.

Во всех случаях милиарного дерматита следует проводить цитологическое обследование. Оно крайне важно для диагностики и мониторинга прогрессирования бактериальных и дрожжевых инфекций, а также помогает в диагностике и мониторинге таких состояний, как листовидная пузырчатка и дерматофитии. При обнаружении бактериальной инфекции может быть показан бактериальный посев с определением чувствительности, по результатам которого подбирают системные противомикробные препараты.

Для диагностики дерматофитий бывают полезны посев на дерматофиты, исследование с лампой Вуда, прямая световая микроскопия волосяных стержней, дерматоскопия и ПЦР. Конечно, ни один из этих тестов не обеспечивает 100 % чувствительность или специфичность, и любые результаты следует интерпретировать с учетом клинических поражений, данных физического обследования и данных анамнеза.

После исключения или излечения инфекционных причин становится оправданным проведение дополнительных диагностических тестов. Для исключения листовидной пузырчатки, кожных проявлений нежелательных реакций на лекарства, пигментной крапивницы и новообразований рекомендуется провести биопсию тканей с дерматогистопатологическим исследованием. Результаты биопсии могут также подтвердить диагноз гиперчувствительности. Анализы крови и мочи помогают исключить системные заболевания, такие как гипертиреоз или ретровирусные инфекции, предрасполагающие к инфекции или плохому заживлению ран.

При выявлении в анамнезе несезонного зуда в рамках милиарного дерматита, сразу же после исключения гиперчувствительности к укусам блох, рекомендуется провести пробную элиминационную диету, чтобы исключить кожные проявления нежелательной реакции на корм. Проводят диету с новым ранее не встречавшимся для животного источником белка или диету с использованием гидролизированного белка. В большинстве случаев в течение 6 недель после начала пробной диеты у кошек отмечают некоторое улучшение симптомов, но до их полного разрешения может потребоваться до 12 недель 2. После пробной элиминационной диеты следует провести провокационную пробу с переводом на предыдущий рацион, чтобы подтвердить диагноз нежелательной реакции на корм.

IПосле установления диагноза атопического синдрома кошек с исключением дифференциальных диагнозов (таких как кожные проявления нежелательной реакции на корм, блошиный аллергический дерматит, педикулез и т. д.) и при соответствующих клинических проявлениях, данных анамнеза и обследования рекомендуется для подбора лечения провести внутрикожные пробы и тестирование сыворотки крови на аллергены. Использовать аллергологическое исследование для диагностики атопического синдрома кошек не следует.

Лечение

Для купирования милиарного дерматита необходимо провести лечение всех инфекций, а также выявить и пролечить все причины, лежащие в его основе.

Если при цитологическом исследовании выявлена бактериальная инфекция, наиболее эффективно лечить ее комбинацией системных и местных противомикробных препаратов. Для эмпирической системной антибиотикотерапии эффективны амоксициллин с клавулановой кислотой и цефовецин, причем после клинического разрешения инфекции лечение следует продолжать еще неделю 21. Местные препараты, в том числе хлоргексидин, бензоилпероксид, сульфадиазин серебра и фузидиевая кислота 22, можно использовать как монотерапию (в случаях локализованных инфицированных поражений) или для более быстрого разрешения самых обширных поражений. После нанесения местных препаратов важно ограничивать вылизывание; для этого можно применить «елизаветинский воротник» или отвлечь кошку игрой, пока препараты не высохнут или не впитаются.

Во всех случаях генерализованной дерматофитии необходимо назначить местную терапию. Эффективны купание в 2% известково-серном растворе два раза в неделю, полоскания 2 % миконазолом с 2 % хлоргексидином или 0,2 % энилконазол 23. Если используется системная терапия, у кошек эффективны итраконазол и тербинафин. Терапию проводят до тех пор, пока 2 или 3 раза с интервалом в неделю не будет получен отрицательный результат посевов на грибки. Важно помнить инфекционный характер дерматофитий, поэтому больных животных следует содержать отдельно от остальных или местно обработать всех животных, контактирующих с больным. Для устранения инфекции дерматофитами важно контролировать состояние окружающей среды, поскольку инфекционные споры могут оставаться жизнеспособными до 18 месяцев 16. Владельцев следует проинструктировать, как уменьшить загрязнение окружающей среды: удалять шерсть пылесосом и электростатическими чистящими салфетками с последующей дезинфекцией 0,5 % гипохлоритом натрия или продуктами-окислителями 16.

Паразитоз следует лечить соответствующими паразитоцидами, в зависимости от предполагаемого или идентифицированного паразита. Для удаления большинства паразитов у кошек эффективно многократное введение паразитоцидов широкого спектра, таких как селамектин или 10 % имидаклоприд с 1% моксидектином. Особенно трудно поддается лечению инвазия D. gatoi. Нередко требуется провести шесть еженедельных купаний больного животного и всех контактирующих с ним кошек в известково-серном растворе 12.. Получены данные об эффективности лечения D. gatoi еженедельным применением 10 % имидаклоприда с 1 % моксидектином 24.

Во всем мире самой распространенной причиной хронического милиарного дерматита у кошек является гиперчувствительность к укусам блох. Необходимо учитывать это при рассмотрении каждого случая в эндемичных по блохам регионах. Можно провести пробное лечение инсектицидами, убивающими только взрослых блох, как описано в разделе о диагностических исследованиях. Пораженным животным может потребоваться 2 или 3 месяца до полного выздоровления. 

При исключении гиперчувствительности к укусам блох важно помнить о том, что необходимо лечить всех животных, контактирующих с больной кошкой, и очистить окружающую среду от паразита, чтобы уменьшить воздействие укусов блох. Если диагностированы кожные проявления нежелательной реакции на корм, отмечено улучшение после применения элиминационной диеты, а после провокационной повторной нагрузки – ухудшение, то рекомендуется провести нагрузку с использованием отдельных ингредиентов и определить конкретные пищевые аллергены. В качестве метода лечения можно рекомендовать избегание контакта с аллергеном. Кроме того, можно на длительный срок назначить хорошо сбалансированный корм с ограниченным количеством ингредиентов и новым источником белка или диету с гидролизованным белком.

Вариантов лечения атопического дерматита кошек несколько. Можно провести аллергологическое тестирование и аллерген-специфическую десенсибилизацию; купировать активность заболевания симптоматически такими препаратами, как циклоспорин, кортикостероиды и антигистаминные препараты; провести поддерживающее лечение с применением кормов, содержащих компоненты для укрепления кожного барьера и длинноцепочечные полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты, преимущественно из семейства омега-3. При атопическом дерматите кошек может быть эффективна местная терапия противомикробными препаратами, кортикостероидами и местными анестетиками, такими как прамоксин. 

 

Причин милиарного дерматита кошек много, и для эффективного лечения необходимо определить и лечить все инфекционные и фоновые этиологические факторы дерматита. Чаще всего милиарный дерматит у кошек бывает вызван гиперчувствительностью к укусам блох, поэтому ее нужно включать в дифференциальный диагноз при любых соответствующих проявлениях