Cómo abordar… El gato con colangitis

Introducción – una perspectiva histórica

La veterinaria Sharon Center resumió en 1996 las particularidades del sistema hepatobiliar en la especie felina y destacó las diferentes enfermedades entre el perro y el gato afirmando: “la colangitis y la colangiohepatitis son mucho más frecuentes en el gato que en el perro. Desde hace tiempo se ha identificado un importante factor de predisposición que explica esta diferencia entre especies y es la diferente anatomía del conducto pancreático/conducto biliar” 1. La Dra. Center recopiló, analizó y citó estudios en gatos que se remontaban a los años 80, en los que se describía la colangitis supurativa y la colangitis linfocítica crónica 2 3 e investigó lo suficiente como para descubrir 47 casos descritos de gatos con ictericia desde 1977 4. Realmente, anticipó la existencia de la triaditis felina al señalar que “aunque no se ha realizado una evaluación minuciosa de la enfermedad inflamatoria intestinal y de la pancreatitis en cada caso felino descrito hasta la fecha, parece que ambas enfermedades están frecuentemente asociadas con la colangitis.”

En el año 1996 también se publicó el primer estudio en gatos que cuantificaba la asociación entre la enfermedad inflamatoria hepática, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la pancreatitis y la nefritis (el órgano que queda fuera de la ecuación de lo que sería la “triaditis”) 5.

Esto marcó el comienzo de un gran y fructífero esfuerzo por comprender mejor la enfermedad hepática en gatos o, lo que entonces se denominaba, complejo de colangiohepatitis felina o colangitis/colangiohepatitis felina 6. Se realizaron estudios con el objetivo de caracterizar la enfermedad hepática inflamatoria y linfocítica mediante los hallazgos ecográficos, inmunohistoquímicos y la presentación clínica 7 8 9. Se describieron posibles agentes etiológicos infecciosos como Bartonella, Enterococcus y Helicobacter, y se publicó el primer caso de colangitis en un gatito causada por un organismo infeccioso ascendente desde el tracto gastrointestinal 10 11 12 13.

Una década más tarde, el grupo de Estandarización Hepática de la WSAVA trató de clasificar la enfermedad biliar del gato en función de sus características y definió la terminología veterinaria 14. En este artículo nos centraremos en lo que hemos aprendido desde entonces, pero es importante tener en cuenta que, aunque las nuevas tecnologías y los procedimientos diagnósticos actuales, han contribuido a comprender mejor esta patología toda la investigación previa 1, incluyendo la realizada por la Dra. Center, es la que ha permitido sentar las bases y allanar nuestro camino.

El enfoque

El punto de partida es el gato enfermo. El propietario puede acudir al veterinario porque su gato tiene vómitos o diarrea, come menos (o nada), ha perdido peso, se esconde o a está más “pesado” o apegado, menos activo, vocaliza y muestra dolor, saliva excesivamente o, simplemente, tiene muy mal aspecto. Los motivos que explican la intensidad y la variedad de las presentaciones clínicas compatibles con la colangitis felina son I) la propia naturaleza de la especie felina y II) el hecho de que muchas veces los gatos presentan más de un problema cuando se les lleva al veterinario. Aunque la triaditis felina es un ejemplo de este último hecho, existen muchos otros trastornos que pueden estar asociados con la colangitis: como la EII, la pancreatitis, las infecciones bacterianas crónicas, como la pielonefritis, la infección por trematodos, la toxoplasmosis, la septicemia, la colelitiasis, la obstrucción biliar extrahepática (OBEH) y las neoplasias 1. Aunque todavía queda todo el procedimiento diagnóstico por realizar, la información útil que se puede obtener desde el principio, junto con la historia clínica y la exploración física, incluye:

• Sexo y edad del gato.
• ¿Vive en Norteamérica, en Europa o en algún otro sitio?
• ¿Vive en un área donde se identifican con frecuencia trematodos hepáticos? (es una de las causas de colangitis felina que no abordaremos en este artículo).
• ¿Desde hace cuánto tiempo está enfermo (desde hace unos días, unas semanas)?
• ¿Ha perdido peso?
• ¿Vomita, tiene diarrea, náuseas, letargia o anorexia?
• ¿Los signos clínicos son constantes, persistentes, progresivos o intermitentes?
• ¿Tiene ictericia?
• ¿Tiene fiebre o está deshidratado?
• ¿En la palpación abdominal se ha detectado dolor o molestias (y dónde), organomegalia (y qué órgano) o líquido libre?
  
  

Algunas advertencias

1. Si observas que los ojos (o más concretamente la esclerótica) del gato están amarillentos (ictericia), no saltes de alegría asumiendo que ya tienes un diagnóstico por el simple hecho de entrar en la consulta y mirar a los ojos de tu paciente, puesto que no deberías llegar a la conclusión de que el gato tiene una enfermedad hepática. Si el gato presenta ictericia, es que su bilirrubina total probablemente sea ≥ 2,5-3,0 mg/dl, y si tuvieras que apostar por algo, seguro que lo harías por una enfermedad hepática primaria. Sin embargo, lo más sensato sería excluir primero todas las causas prehepáticas de hemólisis (Tabla 1).
2. Si observas que los ojos del gato no están amarillentos (ictericia), no le digas al propietario que su gato tiene la bilirrubina total normal y que se descarta un problema hepático, porque los gatos pueden tener la bilirrubina total por encima del intervalo normal de referencia sin ser tan alta como para que se desarrolle ictericia. Los gatos con una bilirrubina total ≤ 2,5-3,0 mg/dl, pero superior al intervalo normal de referencia, presentan hiperbilirrubinemia sin ictericia. Si tuvieras que apostar por algo, lo harías por algo diferente a una hemólisis prehepática o una enfermedad hepática primaria (como la hepatitis reactiva), pero, una vez más, lo más sensato sería trabajar en el diagnóstico diferencial para descartar otras enfermedades que pudieran dañar el hígado de forma colateral, lo que podría suceder con casi todo.
3. Aunque las causas posthepáticas de hiperbilirrubinemia (obstrucción biliar extrahepática [OBEH]), son poco frecuentes en el gato, también son posibles, por lo que se deben tener en cuenta (Tabla 2)).

El hígado como “culpable” en el gato

Una vez que en el gato con ictericia se hayan considerado y descartado adecuadamente las causas pre- y posthepáticas de hiperbilirrubinemia, o una vez que se haya determinado que la etiología más probable tiene su origen en el hígado, nuestros esfuerzos diagnósticos se deben orientar hacia dicho órgano.

Terminología

Aunque la lipidosis hepática es una de las enfermedades que se diagnostican con más frecuencia en el gato con ictericia (Figura 1), su descripción queda fuera del alcance de este artículo, al igual que la de las hepatopatías reactivas, las neoplasias y los trastornos vasculares. La colangitis crónica asociada a trematodos hepáticos (Platynosomum concinnum – también conocido como P. fastosum) 15 es una enfermedad hepática inflamatoria que tampoco abordaremos en este artículo. En este artículo nos centraremos en dos de las enfermedades inflamatorias hepáticas, definidas por la WSAVA, más frecuentes 16: la colangitis neutrofílica (aguda o crónica) y la colangitis linfocítica. Mediante la exposición de casos clínicos podremos identificar las características clave de estas enfermedades y resaltar la necesidad de seguir un enfoque metódico durante el procedimiento diagnóstico.

Caso clínico 1

El paciente es un gato Bosque de Noruega, macho esterilizado de 11 años. Desde hace 3 meses presenta vómitos y diarrea de carácter progresivo. El gato tiene el apetito ligeramente disminuido y ha perdido algo de peso. El propietario ha observado que las orejas del gato presentan una coloración amarillenta (Figura 2), pero, por lo demás, parece contento e interacciona adecuadamente. La exploración física confirma la ictericia y hepatomegalia, pero no hay nada más reseñable.

Hallazgos clave

En primer lugar, el paciente es un Bosque de Noruega con ictericia que se encuentra en una clínica de Europa; ¡esto tiene que ser una pista! En una reciente encuesta se indicó que las enfermedades hepáticas más frecuentes en gatos del Reino Unido, según la histopatología, son la colangitis neutrofílica (20,5% de los casos) y la colangitis linfocítica (6,8%) 17. En otro estudio reciente en Países Bajos, de 14 gatos con colangitis linfocítica en los que se investigaron marcadores inmunohistoquímicos, 2 eran de la raza Bosque de Noruega 18, y la mayoría de los estudios clínicos sobre colangitis linfocítica se han realizado en Europa 8 19. Dicho esto, 3 de 44 gatos a los que se les realizó una necropsia en el Hospital Veterinario de la Universidad de Pensilvania, presentaron una colangitis linfocítica 20.

Este paciente en concreto es un gato de edad avanzada, y aunque la edad de presentación es generalizada, está claro que cualquiera de los tipos de la enfermedad inflamatoria hepática puede presentarse en un amplio margen de edad. Cabe destacar que este caso es crónico y progresivo, a pesar de que el gato todavía no presente letargia, anorexia o fiebre. Este tipo de presentación debería levantar la sospecha de una colangitis linfocítica. La cronicidad y el curso de la enfermedad, desde luego, no son patognomónicos, y un gato con colangitis linfocítica puede presentar mal estado general, ascitis y deficiente condición corporal, pero sería raro que un gato con colangitis neutrofílica aguda tuviera una presentación clínica como la de este caso.

Diagnóstico

Siguiendo con el procedimiento diagnóstico, es poco probable encontrar alteraciones importantes en el hemograma, aunque algunos gatos tienen una linfocitosis significativa y una anemia leve en caso de enfermedad crónica. El aumento de las enzimas hepáticas y de la bilirrubina total es de leve a moderado. Una vez que la bilirrubina se ha elevado tanto como para que el gato muestre ictericia, la prueba de ácidos biliares resulta innecesaria – porque saldrá alterada. Las pruebas de FeLV/FIV son negativas, los tiempos de coagulación pueden verse aumentados, pero la alteración bioquímica más llamativa probablemente sea la hiperglobulinemia (las gammaglobulinas son el pico predominante en caso de realizar una electroforesis de proteínas). En caso de presentarse, el líquido libre abdominal es de alto contenido en proteínas (una vez más, un nivel aumentado de globulinas) y con diferentes células inflamatorias.

En este caso sería recomendable realizar una ecografía de abdomen, no tanto por lo que se pueda evidenciar (cambios hepáticos inespecíficos y linfadenopatía), sino más bien por lo que no se vea. Lo más probable es que la vesícula y el árbol biliares de este gato no muestren ningún hallazgo reseñable.

Tal y como veremos en el siguiente caso clínico, la punción aspiración con aguja fina (PAAF) del hígado es un procedimiento de bajo riesgo, pero hay que advertir a los propietarios que muchas veces su valor diagnóstico es muy limitado, por lo que, en lugar de obtener información valiosa, el resultado es más bien frustrante. Los estudios sugieren que cuando el contenido de la vesícula biliar y, en particular, la pared de la vesícula biliar, muestran un aspecto normal, la aspiración del contenido de la vesícula es de poca utilidad (ver el siguiente caso clínico).

El argumento más convincente para realizar una biopsia hepática es que es el mejor método para obtener un diagnóstico definitivo. En este caso, dentro de la lista de los diagnósticos diferenciales cabría destacar el linfoma y quizá la PIF en un gato de edad adecuada (con ascitis alta en proteínas e hiperglobulinemia). En cualquier caso, mediante la histopatología se pueden diferenciar dichas posibilidades. Otro argumento convincente para realizar una biopsia hepática es que también se pueden obtener muestras del páncreas y del tracto intestinal. La identificación y el tratamiento de enfermedades concomitantes es absolutamente esencial para tener éxito en el tratamiento de cualquier tipo de colangitis felina.

Tratamiento

Una vez obtenido el diagnóstico definitivo (histopatología) o presuntivo (presentación clínica) de colangitis linfocítica (Figura 3), el tratamiento se basa en la instauración de medidas de soporte inespecíficas y en la inmunoterapia orientada a la etiología. El tratamiento inespecífico incluye la vitamina K_¹ (5 mg/gato SC cada 24h), administrando varias dosis con el fin de asegurar la coagulación antes de la PAAF o de la colocación de una sonda de alimentación esofágica, y el ácido ursodesoxicólico (10-15 mg/kg PO cada 24h durante 2-3 meses). Este fármaco se suele utilizar para favorecer que la bilis salga del sistema biliar y por otras propiedades adicionales beneficiosas para el hígado enfermo 21.

Los antibióticos no deberían ser necesarios siempre que la infiltración de linfocitos sea inmunomediada. Incluso aunque la causa desencadenante original fuera una infección bacteriana, en el momento de la presentación de este caso, la infección ya habría pasado. Dicho esto, algunos veterinarios recomiendan la antibioterapia durante 2-4 semanas para cubrir el espectro de bacterias de origen entérico y/o anaerobias al inicio del tratamiento (ver Caso clínico 2). Además, puede haber bacterias, no como causa, sino como consecuencia de la enfermedad inmunomediada 19.

En cualquier gato que deje de comer es recomendable colocar una sonda de alimentación esofágica como medida de soporte precoz y eficaz (Figura 4). Además, esta medida es útil porque el propietario puede administrar mejor la medicación y el gato puede recibir más cómodamente, en su propio hogar, la atención y los cuidados necesarios. En nuestra universidad nosotros utilizamos el tunelizador y la sonda de esofagostomía de 14Fr MILA International, Inc.¹

¹ www.milainternational.com; www.youtube.com/watch?v=qF14Jfajkhw&t=89s

El tratamiento específico de la colangitis linfocítica es la administración de glucocorticoides, y la prednisolona es el fármaco de elección. Algunos veterinarios administran al principio del tratamiento dosis altas (4 mg/kg/día), muchos veterinarios empiezan con 2 mg/kg/día, pero, en cualquier caso, siempre se debe reducir gradualmente la dosis durante un periodo de 3 meses.

Los signos clínicos, el color de las mucosas, la concentración de enzimas hepáticas y de bilirrubina total son indicadores útiles para valorar la respuesta al tratamiento.

Caso clínico 2

Este paciente es un gato común de 6 años esterilizado procedente de Estados Unidos. El gato tiene una historia clínica de vómitos, anorexia y letargia desde hace 4 días. La exploración física revela ictericia, fiebre, deshidratación (Figura 5), molestias a la palpación abdominal y posibles náuseas y salivación excesiva. En la bioquímica sanguínea se observa hiperbilirrubinemia, hiperglobulinemia, aumento de moderado a marcado de la actividad de la ALT y aumento variable de la FA, no se evidencian alteraciones inespecíficas asociadas a la deshidratación (azotemia), al estrés o compatibles con pancreatitis aguda (hiperglucemia), y desequilibrios electrolíticos. En el hemograma, además de observarse una leve anemia, se encuentran otras alteraciones que no presentaba el Caso clínico 1, como linfopenia, y leucocitosis con neutrofilia con desviación a la izquierda.

Hallazgos clave

A diferencia del caso clínico anterior del Bosque de Noruega, en Estados Unidos no hay razas exóticas geográficamente específicas, por lo que solo podemos decir, teniendo en cuenta la edad, que es un gato adulto más joven que el del Caso clínico 1 (fuera de EE. UU., podríamos tener la raza Burmés, el Persa, el Siamés, o el British Shorthair). Los signos clínicos son bastante similares a los del Caso clínico 1, pero la diferencia más notable es la presentación clínica de menor duración y relativamente más grave. La gravedad se manifiesta por la fiebre, el leucograma inflamatorio y el mayor número de alteraciones en la bioquímica sanguínea. Este tipo de presentación debe llevarnos a sospechar una colangitis neutrofílica. El dolor a la palpación abdominal puede indicar un proceso agudo de inflamación, infección y hepatomegalia o bien una posible pancreatitis – una vez más, cabe destacar lo común e importante que son las enfermedades concomitantes (incluyendo la pancreatitis, la EII, la OBEH, la colecistitis o la colelitiasis, etc.). Es probable que este gato presente cierto grado de coagulopatía y necesite vitamina K₁, y una vez más, cuando la hiperbilirrubinemia hace que el gato presente ictericia la prueba de ácidos biliares saldrá alterada y es innecesaria. Es conveniente realizar en ayunas un análisis de sangre para determinar el nivel de fPLI y de cobalamina.

Diagnóstico

En este punto, la ecografía abdominal es esencial por su aportación de información (Figura 6). La imagen del páncreas y la arquitectura/grosor de la pared intestinal ayudan a investigar la posible triaditis felina; las alteraciones del parénquima hepático son inespecíficas, pero la vesícula biliar probablemente proporcione información diagnóstica. Es posible que un gato con colangitis neutrofílica presente una imagen del sistema biliar normal, pero en muchos casos la vesícula biliar aparecerá engrosada y de forma irregular, incluso con un aspecto de empalizada (Figura 7) 22. Puede observarse barro biliar (Figura 8) o colelitos, y es importante visualizar la trayectoria del tracto biliar hasta el duodeno para descartar una OBEH. Muchos de estos gatos presentan obstrucción del colédoco. Es posible la presencia de ascitis, en cuyo caso es recomendable aspirar el fluido y analizarlo.

La aspiración de la vesícula biliar (colecistocentesis percutánea ecoguiada) para la evaluación citológica y el cultivo es el procedimiento que con mayor probabilidad ayudará a emitir un diagnóstico y a dirigir el tratamiento (Figura 9) 23. Lo más probable es que si la vesícula biliar muestra una imagen anormal, es decir, un espesor de pared > 1 mm, una pared irregular o en empalizada, o con un marcado contenido hiperecogénico (“barro”) (Figura 10), la citología presente alteraciones y el cultivo bacteriano sea positivo 22 24. Hay que tener en cuenta que la pared de la vesícula biliar se puede romper y/o salir su contenido, por lo que un riesgo de la aspiración es la peritonitis biliar, pero si el ecografista cuenta con la experiencia adecuada y el paciente colabora y/o está sedado, este procedimiento conlleva muy pocos riesgos. No obstante, si la vesícula biliar se muestra enfisematosa, el riesgo de complicaciones es considerable y se debe considerar la extracción quirúrgica o el tratamiento de prueba.

A simple vista, la bilis aspirada puede presentar un aspecto normal o el de un exudado purulento. En la citología se puede apreciar la presencia dominante de neutrófilos en diversos estados (desde normales a degenerados) con o sin evidencias de bacterias intracelulares 25. Como cabría esperar, los organismos que se aíslan con más frecuencia en el cultivo son E. coli, seguido de una larga lista de organismos entéricos y anaerobios, como Enterococcus, Streptococcus, Klebsiella, Actinomyces, Clostridium, Bacteroides, Pseudomonas, Staphylococcus, y Pasteurella, y Salmonella enterica serovar Typhimurium.

Una vez más, la PAAF es una prueba mínimamente invasiva, pero suele resultar de poca utilidad en estos pacientes. En nuestra universidad no solemos obtener una muestra de biopsia para el estudio histopatológico del hígado, aunque en varios de estos gatos realizamos una laparoscopia abdominal, tomamos varias muestras de biopsia del hígado y del páncreas y aspiramos el contenido de la vesícula biliar mediante visualización directa durante el procedimiento. Aunque la histopatología ayuda a obtener un diagnóstico definitivo y a identificar otras enfermedades concomitantes, la colecistocentesis probablemente sea más útil y terapéuticamente más relevante.

Tratamiento

Estos gatos suelen encontrarse lo suficientemente afectados como para beneficiarse de la hospitalización, del tratamiento de soporte (fluidoterapia, manejo del dolor, nutrición asistida, etc.) y de la administración intravenosa de fármacos (antibióticos, antieméticos, etc.).

Lo ideal es que la elección del antibiótico se base en los resultados del cultivo y del antibiograma de la muestra obtenida por colecistocentesis, y mientras se esperan dichos resultados la tinción de gram de la citología puede ser útil para el tratamiento inicial. Si no se dispone de la ayuda de ninguna de estas pruebas, se debe elegir un antibiótico efectivo frente a E. coli de amplio espectro para cubrir las bacterias entéricas más frecuentes, incluyendo las anaerobias [p. ej., amoxicilina-clavulánico, metronidazol, pradofloxacina, etc.]. Las recomendaciones en cuanto a la duración del tratamiento pueden variar desde las 4-6 semanas hasta los 3-6 meses, en función de la evolución de los signos clínicos y de la elevación de las enzimas hepáticas, lo que refleja la eficacia del tratamiento.

Además de la colangitis neutrofílica crónica, otra posible consecuencia de la colangitis neutrofílica aguda puede ser la colangitis linfocítica, en la que la infección también actúa como estímulo desencadenante de una respuesta inmunomediada persistente. Por lo que, en estos casos, puede ser necesario el tratamiento con prednisolona después de la antibioterapia.

También se debe considerar la administración de vitamina K₁ y de ácido ursodesoxicólico, tal y como se ha descrito en el Caso clínico 1, el uso de protectores hepáticos, como la S-adenosilmetionina y la suplementación de cobalamina. Al igual que en el Caso clínico 1, es esencial reconocer en estos gatos la importancia de la posible presencia de otras enfermedades concomitantes.

La colangitis neutrofílica (tanto aguda como crónica) posiblemente sea la enfermedad inflamatoria hepática más frecuente en todo el mundo, mientras que la colangitis linfocítica parece afectar más a gatos de fuera de Estados Unidos, como el Bosque de Noruega y el Persa. En ambos casos, la presencia de enfermedades concomitantes es frecuente, lo que muchas veces da lugar al fallecimiento del gato. Una vez más, los gatos nos deben hacer recordar que, ya sea por una cetoacidosis diabética, una lipidosis hepática o una colangitis, en ellos no se aplica el denominado principio de “Parsimonia diagnóstica de la navaja de Occam” (es decir, la idea de que si un paciente presenta diversos signos clínicos, se debe buscar un único diagnóstico que explique todas las características clínicas y no diferentes diagnósticos para cada signo), sino que más bien se cumple la máxima de Hickam : “los pacientes pueden tener a la vez tantas enfermedades como les plazca”.