Eliminación mínimamente invasiva de urolitos en la vejiga

Introducción

Los cálculos del tracto urinario inferior, no susceptibles de disolverse médicamente, se pueden eliminar mediante diferentes técnicas mínimamente invasivas. Generalmente, está recomendada la eliminación del cálculo cuando su presencia puede provocar inflamación, obstrucción o una infección recurrente. El método de elección tradicional para la extracción de los cálculos es la cirugía mediante cistostomía o uretrostomía, pero ambas técnicas están asociadas a complicaciones – como la fuga de orina, la dehiscencia de la sutura, el sangrado, la formación de estenosis y la eliminación incompleta del cálculo – descritas en el 20% de los pacientes caninos 1. Además, la sutura en la pared uretral o de la vejiga puede actuar como nido en la formación de nuevos urolitos en pacientes formadores de cálculos; un estudio sobre cálculos recurrentes del tracto urinario inferior en pacientes que habían sido sometidos a una cistostomía quirúrgica, reveló que en el 9,4% de los casos, los cálculos estaban inducidos por la sutura 2. Recientemente, se han descrito complicaciones asociadas a la cistotomía quirúrgica tradicional en un 37-50% de los casos, independientemente de la técnica de cierre, con una hospitalización media de 4 días de duración 3.

En medicina humana, las técnicas mínimamente invasivas han sustituido en gran medida a la tradicional extracción quirúrgica del urolito, dadas las complicaciones asociadas; como la elevada tasa de recurrencia, la necesidad de realizar varias cirugías con la posible formación de cálculos inducidos por las suturas, las estenosis, las adherencias, el sangrado, el uroabdomen, el dolor y otras complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente 4 5. En medicina humana, el tratamiento estándar actual de los urolitos, que no se pueden expulsar o disolver médicamente, suele basarse en técnicas mínimamente invasivas.

Estas técnicas presentan numerosas ventajas frente a la cirugía estándar, como una hospitalización más corta, una recuperación más rápida y menos molestias. En pequeños animales, las técnicas mínimamente invasivas para la eliminación de cálculos en el tracto urinario inferior consisten en la urohidropropulsión, la extracción cistoscópica con cesta, la litotricia intracorpórea y la cistolitotomía percutánea (CLPC) (Figura 1).

Las técnicas mínimamente invasivas se deben considerar, discutir y ofrecer a los propietarios de perros y gatos con urolitos 6. Aunque a veces, estas técnicas puedan parecer sencillas, se han descrito complicaciones graves cuando se realizan por personal poco experimentado, por lo que dichos pacientes se deben remitir a un especialista con experiencia y formación adecuada.

En este artículo se revisan las opciones terapéuticas mínimamente invasivas para la eliminación de urolitos en la vejiga y la uretra. Todos los procedimientos descritos se deben realizar en condiciones de esterilidad, con el paciente rasurado y asépticamente preparado, y todos los instrumentos que entren en el tracto urinario deben estar esterilizados.

Urolitiasis en la vejiga y la uretra

Para eliminar los urolitos del tracto urinario inferior se pueden considerar varias opciones, dependiendo de la especie, sexo, tipo y tamaño del cálculo. En la mayoría de los casos es preferible una técnica mínimamente invasiva, en lugar de una cistotomía quirúrgica. Para elegir la intervención más adecuada es esencial valorar correctamente el tamaño del cálculo. Para medir los cálculos se debe utilizar la radiografía simple (o con contraste, en caso de ser radiolúcidos) con un marcador radiopaco, y no la ecografía, ya que tiende a sobrestimar el tamaño del urolito y a subestimar el número de cálculos 6.

Urohidropropulsión

Indicaciones

Esta técnica (Tabla 1) permite la eliminación anterógrada del cálculo vesical a través de la uretra. La urohidropropulsión está recomendada cuando los cálculos son pequeños; < 3-4 mm diámetro en la perra y < 2,5 mm en la gata. La posibilidad de éxito en el perro macho depende del tamaño de la uretra peneana. No se debe realizar en el gato macho, puesto que hay un elevado riesgo de obstrucción uretral 7.

Material

Sonda urinaria del tamaño adecuado, jeringuilla y solución salina.

Procedimiento

El animal debe estar bajo anestesia general y se le coloca una sonda urinaria para llenar la vejiga de solución salina. Es importante evitar el sobrellenado; se estima que la capacidad de la vejiga es de 10-15 ml/kg. Si la sonda no puede pasar por la uretra de una perra o una gata, se puede dejar en el vestíbulo vaginal, cerrando la vulva suavemente mediante presión digital; si el vestíbulo se llena con solución salina se producirá el llenado pasivo de la vagina, uretra y vejiga. La vejiga se debe palpar mientras se introduce la solución para evitar la sobredistensión y, en cuanto se note firme, se debe dejar de introducir suero. Entonces, se retira la sonda; si es una hembra se coloca en posición vertical y si es un macho se coloca en decúbito lateral. La vejiga se palpa y agita suavemente y se mueve cranealmente para que la uretra quede recta. Se debe mantener una suave presión sobre la vejiga para inducir la micción. El procedimiento se repite hasta eliminar todos los cálculos (Figura 2a) (Figura 2b).

Complicaciones

Generalmente, esta técnica se tolera bien, aunque puede aparecer una leve hematuria. Se recomienda palpar cuidadosamente la vejiga durante el llenado para evitar sobrepasar su capacidad y que se rompa. Si se expulsan muchos urolitos durante el procedimiento, es posible obstruir inadvertidamente la uretra.

Alternativas

Otras opciones son la extracción de cálculos con cesta mediante cistoscopia, la litotricia, la cistolitotomía percutánea o la cistotomía.

Extracción con cesta guiada por cistoscopia

Indicaciones

Esta técnica (Tabla 2) está indicada para la eliminación de cálculos de la vejiga o uretra no susceptibles de disolverse médicamente y demasiado grandes para ser eliminados por urohidropropulsión. La extracción con cesta se puede considerar en perras con cálculos de < 5 mm de diámetro, perros machos < 4 mm (limitado por el tamaño del hueso peneano), y gatas con cálculos < 3 mm 8 9. El pequeño diámetro de la uretra del gato macho no permite introducir un cistoscopio con canal de trabajo.

Material

Se necesita un cistoscopio rígido o flexible y una cesta para cálculos que pueda pasar a través del canal de trabajo del cistoscopio.

Procedimiento

Se anestesia al paciente y se coloca en posición decúbito dorsal (hembras) o lateral (machos). La anestesia epidural puede potenciar la relajación del tracto urinario inferior y facilitar la extracción de cálculos. La cistoscopia permite la visualización del urolito para poder extraerlo con la cesta, la cual se introduce a través del canal de trabajo del cistoscopio. La cesta se dirige hacia el extremo del cistoscopio, manteniendo continuamente la irrigación salina. Entonces se retiran el cistoscopio y la cesta. Si se nota resistencia, se puede aumentar la presión de la irrigación para ayudar a dilatar la luz uretral y se puede rotar suavemente la cesta. Si se sigue notando resistencia se debe abrir la cesta para liberar al cálculo y se debe emplear otra técnica para evitar lesionar o perforar la uretra (Figura 3a) (Figura 3b).

Consideraciones especiales

En caso de inflamación/estenosis uretral, el veterinario debe estar preparado para eliminar el cálculo con otra técnica.

Complicaciones

Se puede producir estenosis o perforación al intentar retirar cálculos que se incrustan en la uretra o con bordes afilados.

Alternativas

Se puede considerar la litotricia, la cistolitotomía percutánea o la cistotomía.

Litotricia intracorpórea

Indicaciones

Esta técnica (Tabla 3) se puede utilizar para eliminar los cálculos uretrales y de la vejiga que no se pueden disolver médicamente y que son demasiado grandes para la extracción con cesta guiada por cistoscopia 10 11 12 13.

Material

Se necesita un láser quirúrgico de baja potencia de holmio:itrio-aluminio-granate (Ho:YAG) con una fibra de láser que pueda pasar por el canal de trabajo del cistoscopio, o un litotriptor electrohidráulico; un cistoscopio rígido o flexible, y (opcionalmente) una cesta para los cálculos.

Procedimiento

Una vez anestesiado el paciente, se coloca en posición decúbito dorsal (hembras) o lateral (machos). El cistoscopio se utiliza para visualizar los cálculos. Si se realiza una litotricia electrohidráulica, el extremo de la fibra se coloca en contacto directo con la superficie del urolito, formando un ángulo de 90°. El cálculo se fragmenta por la energía del litotriptor transmitida directamente al cálculo, lo que crea una onda de choque que provoca la fragmentación.

El láser Ho:YAG genera pulsos de energía que se transmiten desde el cristal energizado hasta el cálculo, a través de la fibra. El cálculo se fragmenta por un proceso de perforación térmica, en el que el pulso de energía, que viaja a través de la fibra, crea una burbuja microscópica de vapor en la superficie del cálculo. Esta “separación” microscópica del medio fluido (conocida como efecto Moisés) por una burbuja de aire permite que la energía del láser se transmita directamente al cálculo, lo que crea una onda de choque que provoca la fragmentación del cálculo.

Si el extremo de la fibra se encuentra alejado 1 mm o más del cálculo, la burbuja de vapor colapsa, el agua o la solución salina absorben la energía y no se transmite nada de energía al cálculo. Si el extremo de la fibra se acerca hasta 0,5 mm del cálculo, la burbuja de vapor contacta con el cálculo. Cuanto más cerca del cálculo se encuentre el extremo de la fibra, mayor será el efecto, de manera que el efecto es máximo cuando el extremo de la fibra está en contacto directo con el cálculo. La energía se puede absorber a menos de 0,5 mm del fluido, lo que hace que sea seguro fragmentar urolitos en lugares estrechos, como la uretra, el uréter, la pelvis renal o la vejiga urinaria, con un riesgo limitado de dañar el urotelio adyacente 14.

Los cálculos se fragmentan hasta que las piezas sean tan pequeñas que puedan expulsarse por urohidropropulsión o eliminarse con una cesta (Figura 4a) (Figura 4b) (Figura 4c) (Figura 4d). En un estudio se ha indicado la utilización de la cesta para mover los cálculos pequeños de la vejiga hacia la uretra, antes de fragmentarse, para minimizar así el desplazamiento durante la litotricia, con lo que se consigue una mayor eliminación de los fragmentos 11.

Consideraciones especiales

La principal dificultad de esta técnica consiste en la eliminación de los fragmentos de los cálculos del tracto urinario, especialmente en el perro macho. El éxito depende de la cuidadosa selección del paciente. Si un paciente de pequeño tamaño presenta muchos cálculos es preferible la técnica de CLPC.

Resultado

El láser Ho:YAG es eficaz con cualquier tipo de cálculo 14. Se consigue la eliminación completa del cálculo en el 100% de los perros con uretrolitos, en el 83-96% de las perras con cistolitos y en el 68-81% de los perros machos con cistolitos 10 11 12 13.

Complicaciones

Puede producirse edema uretral, que es autolimitante, y una leve hematuria. La perforación de la vejiga por el láser es rara y, en caso de producirse, se puede tratar dejando un catéter urinario durante 24-48 horas 10 11 12 13.

Alternativas

Cistolitotomía percutánea, cistotomía quirúrgica y/o uretrotomía.

Cistolitotomía percutánea (CLPC)

Indicaciones

La CLPC (Tabla 4) se puede utilizar para la eliminación de cálculos de la vejiga o uretra que no pueden disolverse médicamente y son demasiado grandes o numerosos para la urohidropropulsión, la extracción con cesta guiada por cistoscopia o la litotricia. El abordaje a través del ápex de la vejiga, también permite acceder a la uretra, a la vejiga y a los uréteres 16.

Material

Se necesita una sonda urinaria, material quirúrgico estándar, una cánula laparoscópica (trócar) con diafragma, cistoscopio rígido o flexible, cesta de cálculos y litotricia (necesaria para cálculos incrustados en la uretra).

Procedimiento

Se anestesia al paciente y se posiciona en decúbito dorsal. Se coloca un catéter urinario y se infunde solución salina estéril hasta que el ápex de la vejiga sea palpable. Se realiza una incisión cutánea de 1-2 cm en la línea media ventral, sobre el área del ápex, en la cavidad abdominal. Se identifica el ápex de la vejiga y se sujeta con unas pinzas de disección. Se colocan suturas de fijación y se realiza una incisión en el ápex. Se enrosca el trócar laparoscópico dirigiéndolo hacia la luz uretral y se hace pasar el cistoscopio rígido a través de él. Una vez identificados los cálculos, se extraen con la cesta y cuando se hayan eliminado todos, se examina la uretra (utilizando un cistoscopio flexible en perros machos y uno rígido en perras y gatas). Los cálculos de la uretra se pueden extraer con la cesta o bien se pueden enviar a la vejiga mediante irrigación retrógrada para extraerlos allí. Se retira el trócar y se cierran las incisiones de la vejiga y el abdomen (Figura 5a) (Figura 5b) (Figura 5c) (Figura 5d) (Figura 5e) (Figura 5f) (Figura 5g) 16.

Resultados

Se consigue la eliminación completa de los cálculos en el 96% de los pacientes 16.

Complicaciones

Algunas complicaciones posibles, asociadas al abordaje transabdominal, son la infección, la dehiscencia y el uroabdomen.

Otras consideraciones

La recurrencia de los cálculos es un motivo de preocupación. A veces se necesita la litotricia con láser para extraer los cistolitos más grandes, ya que de lo contrario se tendrían que eliminar alargando la incisión de la vejiga. Este procedimiento se puede realizar de forma ambulatoria, pero si el paciente presenta una infección urinaria, antes de la intervención hay que administrar antibióticos, puesto que existe un mayor riesgo de peritonitis séptica.

Alternativas

Se puede considerar la cistostomía quirúrgica y/o la uretrotomía.

La eliminación mínimamente invasiva de los cálculos es el nuevo estándar de tratamiento en medicina veterinaria de pequeños animales. Respecto a los procedimientos quirúrgicos típicos, estas técnicas están asociadas a una mínima lesión tisular, una hospitalización más breve, una recuperación más fácil y una menor morbilidad y mortalidad perioperatorias. Es esencial comprender en detalle las opciones terapéuticas disponibles para educar e informar adecuadamente al propietario. El material adecuado, el dominio de la técnica y la experiencia son prerrequisitos esenciales de muchas de estas técnicas. Una vez que los cálculos se han eliminado y analizado, es esencial implementar las medidas preventivas adecuadas para minimizar la recurrencia.