Comment j’aborde… Un chat atteint de cholangite

Introduction – perspective historique

Dès 1996, le D^r vétérinaire Sharon Center a résumé les particularités du système hépato-biliaire félin et mis en évidence des différences pathologiques entre les chats et les chiens. Elle affirmait que la cholangite et la cholangiohépatite sont plus fréquentes chez le chat que chez le chien. Ces prédispositions différentes entre les deux espèces ont longtemps été attribuées aux différences anatomiques des canaux biliaires et pancréatiques 1. Le D^r Center a recueilli, analysé et cité des études faites sur les chats datant des années 1980, qui décrivaient des cas de cholangite suppurative et de cholangite lymphoïde chronique 2 3 ; elle est remontée jusqu’en 1977 pour trouver 47 descriptions de chats ictériques 4. Elle avait pressenti l’existence de la triade féline, notant que « bien que les maladies inflammatoires intestinales et la pancréatite n'aient pas été explorées en détail dans tous les cas publiés jusqu'à présent, elles semblent être couramment associées [à la cholangite] ».

En 1996, fut également publiée la première étude chez le chat quantifiant l'association entre les maladies inflammatoires du foie, les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI), la pancréatite et la néphrite (le rein a ensuite disparu de l'équation, seule restant la « triade ») 5. Des efforts sérieux et fructueux furent alors entrepris pour mieux comprendre la pathologie hépatique féline ou (comme on l'appelait alors) le complexe cholangiohépatite féline, ou la cholangite/cholangiohépatite féline 6. La recherche clinique a tenté de décrire les maladies inflammatoires et lymphocytaires félines du foie grâce à l’échographie, l’immunohistochimie et la présentation clinique 7 8 9. Des causes infectieuses potentielles ont été décrites, telles que Bartonella, Enterococcus et Helicobacter, et la première description d’une infection digestive ascendante responsable d’une cholangite chez un chaton a été publiée 10 11 12 13.

Dix ans plus tard, le Liver Standardization Group de la World Small Animal Veterinary Association a proposé un classement de la pathologie biliaire féline et a défini le vocabulaire pour la profession vétérinaire 14. Le reste de cet article portera sur ce que nous avons appris depuis. Il est important de réaliser que, bien que notre compréhension de cette maladie ait progressé grâce aux nouvelles technologies et aux nouveaux moyens de diagnostic, les fondements ont été posés et le chemin a été pavé par ceux décrits dans le chapitre cité 1, dont le D^r Center.

L’approche

Commençons avec un chat malade. Les chats sont présentés aux vétérinaires parce qu'ils vomissent, ont la diarrhée, mangent moins (ou peut-être plus du tout), perdent du poids, se cachent ou deviennent « collants », sont moins actifs, vocalisent et semblent avoir mal, salivent excessivement ou ont simplement l’air misérable. Pour comprendre pourquoi des formes cliniques aussi variées peuvent être compatibles avec une cholangite féline, il faut se souvenir que I) c'est un chat, et II) les chats sont souvent présentés au vétérinaire avec plusieurs problèmes. La triade féline est un exemple de ce phénomène mais une douzaine d'affections pourraient facilement être associées à la cholangite, dont : MICI, pancréatite, infections bactériennes chroniques dont la pyélonéphrite, infestation par des trématodes, toxoplasmose, septicémie, cholélithiase, obstruction biliaire extra-hépatique (OBEH) et tumeurs 1. Bien que le chemin à parcourir avant d'établir un diagnostic soit long, il est possible d'obtenir dès le départ des renseignements utiles, notamment grâce aux antécédents et à l'examen clinique :

• Sexe et âge
• Le chat vit-il en Amérique du Nord, en Europe ou ailleurs ?
• Le chat vit-il dans une région à risque vis-à-vis de la douve du foie ? (une cause de cholangite féline non décrite ici)
• Depuis combien de temps le chat est-il malade (quelques jours, quelques semaines) ?
• Le chat a-t-il perdu du poids ?
• Le chat vomit-il, a-t-il de la diarrhée, est-il nauséeux, léthargique ou anorexique ?
• Les signes cliniques sont-ils constants, persistants, évolutifs ou intermittents ?
• Le chat est-il jaune (ictère, jaunisse) ?
• Le chat est-il fébrile ou déshydraté ?
• La palpation abdominale révèle-t-elle un inconfort (si oui, où ?), une organomégalie (si oui, laquelle ?) ou un épanchement ?
  
  

Quelques mises en garde

1. Si, en regardant le chat dans les yeux (ou plus précisément la sclère) sur la table d'examen, vous remarquez que le chat est jaune (ictère), ne sautez pas de joie en supposant que vous avez fait le diagnostic en entrant dans la salle d'examen et en regardant votre patient, car vous ne pouvez pas en déduire que ce chat a une maladie hépatique. Si le chat est ictérique, la bilirubine totale sera probablement ≥ 2,5-3,0 mg/dL et, si vous deviez parier, vous miseriez sur une maladie hépatique primaire. Cependant, il serait beaucoup plus prudent d'exclure d'abord les causes d'hémolyse pré-hépatique des érythrocytes (Tableau 1).
2. Si, en regardant le chat dans les yeux sur la table d'examen, vous remarquez qu’il n'est pas jaune (ictère), ne dites pas au propriétaire que la bilirubine totale de son chat sera normale et qu’une maladie du foie est exclue car chez le chat, la bilirubine totale peut être au-dessus de la normale sans atteindre le seuil de l’ictère. Les chats présentant une bilirubine totale ≤ 2,5-3,0 mg/dL mais au-dessus du seuil normal de référence sont hyperbilirubinémiques. Si vous deviez parier, vous opteriez pour autre chose qu’une hémolyse pré-hépatique ou une maladie hépatique primaire (par exemple : une maladie hépatique réactive) mais encore une fois, il serait beaucoup plus prudent de faire le diagnostic différentiel avec d’autres affections pouvant avoir des effets collatéraux sur le foie, soit à peu près tout.
3. Bien que les causes post-hépatiques d'hyperbilirubinémie (OBEH) soient rares chez le chat, elles existent et doivent être prises en compte (Tableau 2).

Le foie désigné coupable chez le chat

Après avoir examiné et écarté de façon appropriée les causes pré- et post-hépatiques d’hyperbilirubinémie chez un chat ictérique, ou lorsqu’une maladie hépatique est probablement à l’origine de l’état du chat, concentrons maintenant nos efforts diagnostiques sur cet organe.

La terminologie

Bien que la lipidose hépatique soit l'une des plus fréquentes causes d’ictère chez le chat (Figure 1), elle sort du champ de cet article, tout comme les hépatopathies réactives, les maladies néoplasiques et les troubles vasculaires. La cholangite chronique associée à la douve du foie (Platynosomum concinnum – également appelé P. fastosum) 15 est une maladie inflammatoire du foie qui ne sera pas non plus traitée ici. Cet article se concentrera sur les deux maladies inflammatoires du foie les plus courantes selon la WSAVA 16, à savoir la cholangite neutrophilique (aiguë ou chronique) et la cholangite lymphocytaire. Des cas cliniques serviront à identifier les signes clés de ces maladies et à souligner la nécessité d'une approche méthodique pour le diagnostic.

Cas clinique n° 1

Le patient est un chat des forêts norvégiennes, mâle castré de 11 ans, qui présente des vomissements et des diarrhées évoluant depuis 3 mois. L’appétit est légèrement diminué et ce chat a perdu du poids. Le propriétaire a remarqué que les pavillons auriculaires étaient jaunâtres (Figure 2) mais sinon, le chat semble heureux et interactif. L'examen physique confirme l’ictère et l'hépatomégalie, mais rien d’autre n’est noté.

Caractéristiques clés

Tout d'abord, le patient est un chat des forêts norvégiennes ictérique, présenté dans une clinique européenne ; c’est un indice ! Une étude récente a révélé qu’au Royaume-Uni, en se basant sur l'histopathologie, les maladies hépatiques félines les plus fréquentes étaient la cholangite neutrophilique (20,5 % des cas) et la cholangite lymphocytaire (6,8 %) 17. Dans une autre étude récente sur les marqueurs immunohistochimiques menée aux Pays-Bas, 2 des 14 cas de cholangite lymphocytaire concernaient des chats des forêts norvégiennes 18, et la majorité des études cliniques sur la cholangite lymphocytaire sont européennes 8 19. Ceci dit, une cholangite lymphocytaire a été identifiée chez 3 des 44 chats autopsiés à l'hôpital vétérinaire de l'Université de Pennsylvanie 20.

Ce patient particulier est un chat âgé et bien que l'âge à la présentation fasse l’objet de généralités, il est clair que les différentes maladies inflammatoires hépatiques félines peuvent affecter des chats d’âges très variés. Dans ce cas, les signes sont chroniques et évolutifs, même si le chat n’est pas encore léthargique, anorexique ou fébrile. Une telle présentation doit faire suspecter une cholangite lymphocytaire. La chronicité et l'évolution de la maladie ne sont certainement pas pathognomoniques, et les chats atteints de cholangite lymphocytaire peuvent être présentés à un stade avancé, avec une ascite et en mauvais état général, mais des signes tels que ceux observés ici seraient atypiques s’il s’agissait d’une cholangite neutrophilique aiguë.

Diagnostic

Lors du bilan diagnostique, il est peu probable que la numération formule (NF) soit anormale, bien que certains chats présentent une lymphocytose importante et une anémie légère lors de maladie chronique. L'élévation des enzymes hépatiques et de la bilirubine totale sera légère à modérée. Si la bilirubine est suffisamment élevée pour provoquer un ictère, doser les acides biliaires est superflu : le résultat serait anormal. Le test FeLV/FIV sera négatif, le temps de coagulation est un peu augmenté mais l'anomalie biochimique la plus intéressante sera très probablement l’hyperglobulinémie (les gammaglobulines formant le pic majeur en cas d’électrophorèse des protéines). S'il y en avait, le liquide d’épanchement abdominal aurait une teneur élevée en protéines (encore une fois, à cause d’une augmentation des globulines) et contiendrait diverses cellules inflammatoires.

Il serait judicieux de proposer une échographie abdominale diagnostique dans ce cas, pas nécessairement pour ce qu'elle montrera (des changements hépatiques non spécifiques et une lymphadénopathie) mais pour ce qu’elle ne montrera pas. La vésicule biliaire et l’arbre biliaire de ce chat n'auront sans doute rien de remarquable.

Comme nous le verrons dans le cas suivant, faire une ponction à l'aiguille fine (PAF) présente peu de risques mais les propriétaires doivent être avertis que cette technique diagnostique est souvent décevante : elle engendre plus de frustration que de résultats fructueux. Si le contenu et surtout la paroi de la vésicule biliaire semblent normaux, des études suggèrent qu’aspirer du contenu de la vésicule biliaire présente également peu d’intérêt (voir cas suivant).

Le meilleur argument en faveur d’une biopsie hépatique est bien sûr le fait que ce soit le meilleur moyen d'obtenir un diagnostic de certitude. Dans ce cas, il serait particulièrement important d’exclure l’hypothèse du lymphome, ainsi peut-être que celle de la PIF, celle-ci pouvant être envisagée à cause de l'âge du chat et de la présence d’une ascite avec une haute teneur en protéines et d’une hyperglobulinémie. Dans tous les cas, l'histopathologie hépatique permettrait de faire la distinction entre ces possibilités. Biopsier le foie serait aussi intéressant parce que vous pourriez faire des prélèvements de pancréas et de tube digestif. Quelle que soit la forme de cholangite, l'identification et le traitement des maladies concomitantes sont absolument essentiels au succès du traitement du chat.

Traitement

Lorsqu’un diagnostic de certitude (histopathologique) ou une forte suspicion (présentation du cas) de cholangite lymphocytaire sont posés (Figure 3), le traitement s’appuie sur un soutien non spécifique et sur une étiologie à médiation immunitaire. Le traitement non spécifique comprendra de la vitamine K1 (5 mg/chat SC q24 h ; plusieurs doses seront administrées au chat pour favoriser la coagulation avant la réalisation d’une BAF dans le foie ou le placement d'une sonde œsophagienne) et de l'acide ursodésoxycholique (10-15 mg/kg PO q24 h pendant 2-3 mois). Ce médicament est traditionnellement utilisé pour aider à évacuer la bile hors du système biliaire et peut exercer de nombreux effets bénéfiques sur un foie malade 21.

Les antibiotiques ne devraient pas être nécessaires si la maladie est due à une infiltration lymphocytaire à médiation immunitaire. Même si le facteur déclenchant initial était une infection bactérienne au moment de la présentation, il s’agit d’un événement historique. Ceci dit, certains cliniciens recommandent un traitement antibiotique de 2 à 4 semaines ciblé sur les bactéries intestinales et/ou anaérobies en début du traitement (voir Cas 2) ; la présence de bactéries peut être considérée non pas comme une cause mais comme une conséquence de la maladie à médiation immunitaire 19.

La pose rapide d’une sonde d'alimentation œsophagienne chez tout chat qui a cessé de manger est recommandée car c’est une intervention efficace (Figure 4). C'est aussi un excellent moyen de permettre au propriétaire de traiter et de bien prendre soin de son chat à domicile. Au CSU, nous utilisons un tunnélisateur et une sonde d’œsophagostomie de 14 Fr (MILA International, Inc.¹).

¹ www.milainternational.com; www.youtube.com/watch?v=qF14Jfajkhw&t=89s

Le traitement spécifique d’une cholangite lymphocytaire s’appuie sur les corticoïdes, la prednisolone étant la molécule de choix. Certains cliniciens prescriront d’emblée jusqu'à 4 mg/kg/jour, beaucoup commenceront plutôt autour de 2 mg/kg/jour mais tous chercheront à diminuer progressivement la dose sur une période de trois mois.

Pour évaluer la réponse au traitement, il est préconisé de s’appuyer sur les marqueurs suivants : les signes cliniques, l’évolution de l’ictère (couleur des muqueuses), des enzymes hépatiques et de la bilirubine totale.

Cas clinique n° 2

Ce patient vu aux États-Unis est un chat mâle castré à poil long, âgé de 6 ans. Le chat présente des vomissements, de l'anorexie et de la léthargie depuis quatre jours. L'examen clinique révèle la présence d'un chat ictérique, fébrile et déshydraté (Figure 5), qui réagit mal à la palpation abdominale, potentiellement nauséeux et qui salive. Le bilan biochimique montre une hyperbilirubinémie, une hyperglobulinémie, une élévation modérée à significativement élevée de l’ALT, une augmentation variable de l'ALP, des changements non spécifiques associés à la déshydratation (azotémie), au stress ou à une pancréatite aiguë (hyperglycémie), et des anomalies électrolytiques. En plus d'une légère anémie, la NF montre également des changements importants qui étaient absents dans le Cas 1, à savoir : une lymphopénie, une leucocytose et une neutrophilie avec un décalage vers la gauche.

Caractéristiques clés

Si le cas précédent était celui d'un chat des forêts norvégiennes, il ne s’agit pas ici d’une race exotique pour les Etats-Unis. (Nous pourrions être confrontés à des races telles que le Burmese, le Persan, le Siamois ou le British Shorthair). L’âge de ce chat indique simplement qu’il est adulte, bien que plus jeune que dans le Cas 1. Les signes cliniques sont assez semblables à ceux du Cas 1 mais les différences portent sur l’évolution rapide et relativement plus sévère observée chez ce patient. La présence d'une fièvre et d'un leucogramme inflammatoire, ainsi que d'anomalies plus nombreuses dans le bilan biochimique témoigne de la sévérité du Cas 2 par rapport au Cas 1. Une telle présentation devrait faire suspecter une cholangite neutrophilique. L'inconfort à la palpation abdominale peut résulter d’une inflammation aiguë, d’une infection et d’une hypertrophie du foie, ou de la présence d'une pancréatite. Cela met à nouveau l’accent sur la fréquence et l'importance des affections concomitantes (incluant la pancréatite, les MICI, l’OBEH, la cholécystite, la cholélithiase, etc.). Il est probable que ce chat présente une coagulopathie nécessitant de la vitamine K1 ; encore une fois, si l'hyperbilirubinémie provoque un ictère, le dosage des acides biliaires sera anormal et il est donc superflu. Il est en revanche recommandé de doser la lipase pancréatique féline (test fPL) et la cobalamine dans un échantillon de sérum prélevé à jeun.

Diagnostic

L'échographie abdominale va ici nous apporter des informations très importantes (Figure 6). Visualiser l'épaisseur et la structure du pancréas et de la paroi intestinale aidera à rechercher des signes de triade féline. Les changements du parenchyme hépatique seront non spécifiques mais la vésicule biliaire servira probablement à faire le diagnostic du lieu et de l’origine de l’affection. Il arrive que le système biliaire d’un chat atteint de cholangite neutrophilique paraisse normal mais dans de nombreux cas, la paroi de la vésicule biliaire est épaissie et irrégulière, avec parfois un aspect palissadique (Figure 7) 22. Des boues (Figure 8) ou des calculs biliaires peuvent être présents et il est important de remonter le système biliaire jusqu'au duodénum pour écarter la possibilité d’une OBEH. Le canal biliaire commun est obstrué chez de nombreux chats. Une ascite peut être présente, justifiant alors une aspiration et une analyse du liquide.

Le diagnostic et le traitement immédiat dépendront surtout de la culture et de l’analyse cytologique après aspiration du contenu de la vésicule biliaire (cholécystocentèse percutanée guidée par échographie) (Figure 9) 23. Cette procédure est la plus susceptible de mettre en évidence des résultats cytologiques anormaux et une culture bactérienne positive lorsque des anomalies de la vésicule biliaire sont visibles à l’imagerie, par exemple : épaisseur de la paroi > 1 mm, aspect irrégulier ou palissadique de la paroi ou contenu hyperéchogène important (« boues ») (Figure 10) 22 24. L’aspiration crée évidemment un risque de rupture de la paroi de la vésicule biliaire ou de fuite du contenu et de péritonite biliaire mais très peu de problèmes se produisent lorsque le prélèvement est effectué par un manipulateur expérimenté, avec un animal coopératif ou tranquillisé. Cependant, si la paroi de la vésicule biliaire semble emphysémateuse, les risques sont augmentés et une ablation chirurgicale ou une épreuve thérapeutique sont des alternatives à envisager.

Une fois aspirée, la bile peut paraître normale ou ressembler à un exsudat purulent. La cytologie est le plus souvent dominée par les neutrophiles à différents stades (normal à dégénérescent), avec ou sans signe de bactéries intracellulaires 25. Sans surprise, la bactérie la plus souvent isolée est E. coli, suivie par une longue liste de bactéries intestinales et anaérobies, telles que Enterococcus, Streptococcus, Klebsiella, Actinomyces, Clostridium, Bacteroides, Pseudomonas, Staphylococcus, différentes espèces de Pasteurella, et Salmonella enterica, sérovar Typhimurium.

Encore une fois, une BAF hépatique est peu invasive mais elle est rarement instructive chez ces patients. Au CSU, il est rare qu'on cherche à faire une biopsie hépatique à des fins histopathologiques. Sur de nombreux chats, en revanche, nous effectuons une laparoscopie abdominale, nous faisons des biopsies du foie et du pancréas et nous aspirons du contenu de la vésicule biliaire, sous contrôle visuel direct pendant toute la procédure. Bien que l'histopathologie aide à établir un diagnostic de certitude et à identifier les maladies concomitantes, la cholécystocentèse présente plus d’intérêt, à la fois sur les plans diagnostique et thérapeutique.

Traitement

Le mauvais état de ces chats justifie souvent une hospitalisation ; ils recevront alors des traitements de soutien (hydratation, analgésie, nutrition, etc.) et des médicaments par voie IV (antibiotiques, antiémétiques, etc.).

La culture bactérienne et la sensibilité des résultats de la cholécystocentèse guideront idéalement le choix de l'antibiotique ; en attendant les résultats de la culture, la cytologie avec une coloration de Gram peut orienter le choix initial. Si la décision doit être prise sans avoir recours à l'une ou l'autre de ces analyses, l'antibiotique ou les antibiotiques choisis devront cibler E. coli, avec un spectre suffisamment large pour couvrir les germes intestinaux courants, incluant les anaérobies (par exemple : clavimox, métronidazole, pradofloxacine, etc.). Le traitement recommandé durera de 4 à 6 semaines et jusqu’à 3 à 6 mois, selon les signes cliniques et l’évolution des enzymes hépatiques, des paramètres permettant d’apprécier son efficacité.

En plus d’entraîner une cholangite neutrophilique chronique, une cholangite neutrophilique aiguë pourrait aussi favoriser l’apparition d’une cholangite lymphocytaire, due initialement à une infection mais qui agit aussi en provoquant une réponse immunitaire durable. Dans ces cas-là, un traitement à la prednisolone peut alors devenir nécessaire après l'administration d'antibiotiques.

La vitamine K1 et l'acide ursodésoxycholique, déjà cités pour le Cas 1, des hépatoprotecteurs comme la S-adénosylméthionine et une supplémentation en cobalamine devraient également être envisagés. Comme dans le Cas 1, il est essentiel de reconnaître l'importance potentielle des maladies concomitantes chez ces chats.

Chez le chat, la cholangite neutrophilique (sous forme aiguë ou chronique) semble être la maladie inflammatoire du foie la plus répandue aux Etats-Unis et dans le reste du monde ; la prévalence de la cholangite lymphocytaire féline semble en revanche plus importante à l’extérieur des Etats-Unis, en particulier chez le chat des forêts norvégiennes et le Persan. Dans les deux cas, il semble que les maladies concomitantes soient courantes et causent souvent la mort du chat. Encore une fois, les chats nous rappellent que, lors d'acidocétose diabétique, de lipidose hépatique ou de cholangite, ils peuvent ignorer le principe de parcimonie ou « la loi du rasoir d’Occam » : en présence de multiples signes cliniques, ce principe vise à rechercher un diagnostic unique pouvant expliquer tous les symptômes, au lieu d’attribuer chaque signe à une origine différente. A la place, les chats souscrivent souvent à la maxime de Hickam, qui dit que « les patients peuvent avoir autant de maladies que bon leur semble ».