Techniques mini-invasives d’extraction des calculs vésicaux

Introduction

Les calculs présents dans le bas appareil urinaire, non accessibles à la dissolution, peuvent être enlevés selon plusieurs techniques mini-invasives. L’extraction des calculs est généralement recommandée quand leur présence entraîne une inflammation, une obstruction ou une infection récidivante. Lors d’extraction chirurgicale de calculs, la cystotomie ou l’urétrotomie ont longtemps été privilégiées, mais ces techniques peuvent entraîner des fuites urinaires, une déhiscence de la cicatrice, une hémorragie, un rétrécissement de l’urètre ou la persistance de certains calculs. Ce type de complications est rapporté chez 20 % des chiens 1. De plus, chez les animaux prédisposés aux urolithiases, le matériel de suture à l’intérieur de l’urètre ou de la vessie peut servir de noyau pour la formation d’un nouveau calcul. L’analyse des causes de récidives d’urolithiase chez des patients ayant subi une cystotomie chirurgicale a montré que 9,4 % des cas sont liés à la suture 2. Récemment, des complications associées à la cystotomie chirurgicale traditionnelle, quelle que soit la technique de suture, ont été notées dans 37 à 50 % des cas, impliquant une durée moyenne d’hospitalisation de 4 jours 3.

Chez l’Homme, des options thérapeutiques mini-invasives ont la plupart du temps remplacé l’extraction chirurgicale classique, car celle-ci est associée à un taux de récidive élevé d’urolithiase, ainsi qu’à des complications (sténose, adhésion, hémorragie, uroabdomen, douleur, etc.), pouvant parfois menacer le pronostic vital du patient 4 5. En médecine humaine, pour des calculs qui ne peuvent ni être dissous ni être expulsés, le standard actuel de prise en charge implique systématiquement la mise en œuvre de techniques mini-invasives.

Cette approche présente de multiples avantages par rapport à la chirurgie classique, incluant un temps d’hospitalisation réduit, une récupération très rapide et moins d’inconfort pour le patient. Chez les petits animaux, l’urohydropropulsion, l’extraction des calculs par cystoscopie à panier, la lithotripsie intracorporelle et la cystolithotomie percutanée sont des options thérapeutiques mini-invasives accessibles (Figure 1).

Les techniques d’extraction mini-invasives devraient toujours être envisagées, discutées et proposées aux propriétaires d’animaux souffrant d’urolithiase 6. Cependant, même si elles paraissent simples à priori, ces techniques peuvent entraîner des complications graves quand elles sont mises en œuvre par des personnes insuffisamment formées. Référer le cas à un spécialiste bien entraîné et expérimenté est donc conseillé.

Cet article passe en revue les options les plus courantes pour enlever des calculs vésicaux et urétraux de manière mini-invasive. Toutes les techniques décrites ici doivent être réalisées de manière stérile, sur des patients tondus et préparés aseptiquement, et tous les instruments pénétrant à l’intérieur du tractus urinaire doivent être stériles.

Urolithiases vésicale et urétrale

Plusieurs approches interventionnelles peuvent être envisagées pour retirer des calculs dans les voies urinaires basses, selon l’espèce et le sexe de l’animal, le type de calcul présent et sa taille. Privilégier une technique mini-invasive par rapport à la cystotomie chirurgicale est recommandé dans la plupart des cas. Bien apprécier la taille du calcul est très important pour choisir le mode d’intervention approprié. Les calculs doivent être mesurés par radiographie standard (ou par radiographie de contraste pour les calculs radiotransparents), en utilisant un marqueur radio-opaque. En effet, l’échographie tend à surestimer la taille des calculs et à sous-estimer leur nombre 6.

Urohydropropulsion

Indications

Cette méthode (Tableau 1) permet d’enlever des calculs vésicaux par mouvement antérograde, à travers l’urètre. Elle est recommandée pour des petits calculs (< 3-4 mm de diamètre chez la chienne, < 2,5 mm chez la chatte), mais la taille de l’urètre pénien chez un chien peut être un facteur limitant. L’urohydropropulsion ne doit pas être tentée chez un chat mâle car elle s’accompagne d’un risque élevé d’obstruction urétrale 7.

Matériel

Un cathéter urinaire de taille adéquate, une seringue et un soluté salin.

Intervention

Sous anesthésie générale, la vessie est remplie avec un soluté salin, via un cathéter urinaire. Il est important d’éviter de trop remplir la vessie : sa capacité est d’environ 10-15 mL par kg. Chez une chienne ou une chatte, lorsque le cathéter urinaire ne passe pas, il peut être inséré dans le vestibule, en fermant doucement la vulve par pression digitale. Le remplissage du vestibule par le soluté entraînera le remplissage passif du vagin, de l’urètre et de la vessie. Cette dernière sera palpée pendant le remplissage afin d’éviter la distension excessive. Le remplissage est stoppé quand la vessie devient ferme. Le cathéter urinaire est alors enlevé. La femelle doit être positionnée verticalement, alors que le mâle doit être en décubitus latéral. La vessie est palpée, agitée doucement et tirée crânialement pour étendre l’urètre. Une pression douce mais constante est appliquée sur la vessie pour induire la miction. La procédure sera répétée jusqu’à ce que tous les calculs soient éliminés (Figure 2a) (Figure 2b).

Complications

Cette technique est généralement bien tolérée mais une hématurie modérée peut apparaître. La palpation soigneuse de la vessie pendant le remplissage est impérative pour prévenir une distension excessive, pouvant entraîner la rupture vésicale. Une obstruction urétrale accidentelle, à cause de nombreux calculs à éliminer, peut se produire pendant l’opération.

Alternatives

Les autres options sont l’extraction par cystoscopie, en utilisant un panier pour emprisonner les calculs, la lithotripsie, la cystolithotomie percutanée ou la cystotomie.

Extraction au panier, guidée par cystoscopie

Indications

Cette technique (Tableau 2) s’applique à l’extraction de calculs urétraux et vésicaux non accessibles à la dissolution médicale et trop volumineux pour être évacués par urohydropropulsion. L’extraction au panier peut être envisagée chez des chiennes présentant des calculs < 5 mm de diamètre, des chiens avec des calculs < 4 mm (l’os pénien constitue un facteur limitant), et des chattes avec des calculs < 3-4 mm 8 9. Le petit diamètre de l’urètre du chat mâle empêche de passer un cystoscope comportant un canal opérateur.

Matériel

Il faut un cystoscope rigide ou flexible, et un panier à calculs qui puisse passer à travers le canal opérateur du cystoscope.

Procédure

Le patient est anesthésié et placé en décubitus dorsal (femelle) ou latéral (mâle). Une anesthésie épidurale augmente la relaxation du bas appareil urinaire et facilite l’extraction des calculs. Les calculs sont visualisés par cystoscopie et un panier à calculs est introduit à travers le canal opérateur du cystoscope pour les attraper. Pendant que du soluté de rinçage est injecté en continu, le panier est passé à travers l’extrémité de l’appareil, afin que le cystoscope et le panier soient ensuite retirés. Si une résistance apparaît, la pression de flushing sera augmentée pour aider à dilater la lumière de l’urètre ; le panier peut être alors doucement tourné. Si la résistance persiste, le panier sera ouvert pour libérer le calcul et une autre technique sera mise en œuvre afin d’éviter tout risque de lésion ou de perforation de l’urètre (Figure 3a) (Figure 3b).

Remarque particulière

En présence d’une inflammation ou d’une striction, le clinicien doit être prêt à enlever le calcul en utilisant une autre technique.

Complications

Un rétrécissement ou une perforation de l’urètre peuvent se produire pendant l’extraction de calculs pointus ou inclus dans la muqueuse.

Alternatives

La lithotripsie, la cystolithotomie percutanée ou la cystotomie peuvent être envisagées.

Lithotripsie intracorporelle

Indications

Cette technique (Tableau 3) peut être employée pour retirer des calculs urétraux et vésicaux qui ne sont pas accessibles à la dissolution médicale et qui sont trop volumineux pour être extraits par cystoscopie guidée à panier 10 11 12 13.

Matériel

Un Hol : laser chirurgical de faible puissance contenant un grenat d’yttrium-aluminium (Ho:YAG) avec une fibre laser pouvant passer à travers le canal du cystoscope, ou un lithotripteur électrohydraulique ; un cystoscope rigide ou flexible et (en option) un panier à calculs.

Procédure

Le patient est anesthésié et placé en décubitus dorsal (femelle) ou latéral (mâle). La cystoscopie sert à visualiser le calcul. Si on utilise un lithotripteur électrohydraulique, l’extrémité de la fibre est placée directement au contact de la surface du calcul, en faisant un angle de 90°. Le calcul est fragmenté par l’énergie du lithotripteur, directement transmise au calcul, et créant une onde de choc permettant la fragmentation.

Avec le laser Ho:YAG, l’énergie pulsée du laser est transmise du cristal énergisé vers le calcul, en passant par la fibre. Le calcul est fragmenté grâce à un processus de perçage thermique, dans lequel l’énergie pulsée qui passe dans la fibre crée une bulle de vapeur microscopique sur la surface des calculs. Le fractionnement microscopique du milieu liquide par une bulle d’air (appelé effet Moses) permet à l’énergie du laser d’être directement transmise au calcul, créant une onde de choc qui entraîne sa fragmentation.

Si l’extrémité de la fibre est située à plus d’1 mm du calcul, la bulle de vapeur disparaît, l’eau ou le soluté salin absorbe l’énergie et aucune énergie n’est transmise au calcul. Si l’extrémité de la fibre s’approche à 0,5 mm du calcul, la bulle de vapeur vient au contact du calcul. Plus on approche l’extrémité de la fibre de la cible, plus l’effet est important ; il sera maximal quand la fibre est directement au contact du calcul. L’énergie est absorbée par moins de 0,5 mm de liquide, ce qui limite le risque de lésion urothéliale liée à la fragmentation, même dans des localisations sensibles telles que l’urètre, l’uretère, le pelvis rénal ou la vessie 14.

Les calculs sont fragmentés en morceaux assez petits pour être évacués par urohydropropulsion ou extraits par cystoscopie à panier (Figure 4a) (Figure 4b) (Figure 4c) (Figure 4d). Une étude mentionne que l’utilisation d’un panier pour ramener les petits calculs vésicaux dans l’urètre avant la fragmentation permet de limiter leur mouvement pendant la lithotripsie ; cette technique permet une extraction plus complète des fragments 11.

Remarques particulières

Avec cette méthode, le principal défi consiste à extraire les fragments de calculs des voies urinaires, surtout chez les chiens mâles. Son succès dépend de la sélection soigneuse des patients. Pour un animal de petit format présentant de nombreux calculs volumineux, il est préférable de procéder à une cystolithotomie percutanée.

Résultats

Le laser Ho:YAG est efficace sur tous les types de calculs 14. Une extraction complète des calculs est obtenue chez 100 % des chiens présentant des calculs urétraux, 83 à 96 % des chiennes avec des calculs vésicaux et 68 à 81 % des chiens mâles avec des calculs vésicaux 10 11 12 13.

Complications

Un œdème urétral isolé et une hématurie modérée peuvent être observés. Une perforation de la vessie par le laser se produit rarement et se traite en laissant un cathéter en place pendant 24 à 48 heures 10 11 12 13.

Alternatives

La cystolithotomie percutanée, la cystotomie chirurgicale ou l’urétrotomie.

Cystolithotomie percutanée

Indications

Cette technique (Tableau 4) peut être utilisée pour extraire des calculs urétraux et vésicaux qui ne sont pas accessibles à la dissolution médicale et qui sont trop gros ou trop nombreux pour être enlevés par urohydropropulsion, par cystoscopie à panier ou par lithotripsie. L’approche a lieu par l’apex de la vessie et donne accès à l’urètre, à la vessie et aux uretères 16.

Matériel

Un cathéter urinaire, des instruments chirurgicaux standards, une canule filetée de laparoscopie avec un diaphragme (trocart), des cystoscopes rigide et flexible, un panier à calculs, lithotripsie (requise pour les calculs enchâssés).

Procédure

Le patient est anesthésié et placé en décubitus dorsal. Un cathéter urinaire est placé et un soluté salin stérile est injecté jusqu’à ce que l’apex de la vessie soit palpable. Une incision médiane de 1-2 cm est réalisée en regard de l’apex de la vessie, ouvrant vers la cavité abdominale. L’apex de la vessie est repéré et des forceps tissulaires sont employés pour accrocher l’apex. Des sutures de fixation sont mises en place et une courte incision est faite à l’apex de la vessie. La canule de laparoscopie est vissée en place et dirigée vers la lumière de l’urètre. Un cystoscope rigide est alors poussé à travers la canule, dans la vessie, les calculs sont repérés et retirés avec le panier à calculs. Une fois que tous les calculs vésicaux ont été enlevés, l’urètre est examiné (en utilisant un cystoscope flexible chez les chiens mâles et un appareil rigide chez les chiennes et les chats). Les calculs de l’urètre peuvent être retirés avec un panier à calculs ou flushés vers la vessie, puis extraits. La canule est alors retirée, puis la vessie et l’abdomen sont refermés (Figure 5a) (Figure 5b) (Figure 5c) (Figure 5d) (Figure 5e) (Figure 5f) (Figure 5g) 16.

Résultats

Un enlèvement complet des calculs est observé chez 96 % des patients 16.

Complications

Infection chirurgicale, déhiscence et uroabdomen sont des complications potentielles rares, associées à cette approche transabdominale.

Remarques particulières

La récidive des calculs est une préoccupation. La lithotripsie à laser est occasionnellement nécessaire car des calculs vésicaux volumineux peuvent, sinon, devoir être enlevés en étirant et en allongeant l’incision de la vessie. Cette procédure peut être réalisée en ambulatoire mais, si le patient présente une infection urinaire, un traitement antibiotique est requis avant d’intervenir à cause du risque accru de péritonite septique.

Alternatives

 Une cystotomie chirurgicale ou une urétrotomie peuvent être envisagées.

L’extraction de calculs par des techniques mini-invasives s’impose maintenant en médecine vétérinaire des petits animaux. Par rapport aux procédures chirurgicales standards, ces techniques permettent de limiter les lésions tissulaires, un temps d’hospitalisation plus court, une récupération plus facile et une diminution de la morbidité et de la mortalité péri-opératoire. Une parfaite connaissance des options thérapeutiques disponibles est essentielle pour bien informer les clients. Du matériel adéquat, une expertise technique et de l’expérience sont les prérequis essentiels à plusieurs de ces techniques. Une fois que les calculs ont été extraits et analysés, il est très important de mettre en place un régime préventif approprié afin de limiter le risque de récidive d’urolithiase.