Leczenie przeciwzapalne i przeciwświądowe przy atopowym zapaleniu skóry (AZS) u psów

Wstęp

Leczenie atopowego zapalenia skóry u psów (AZS) obejmuje dwie fazy. Po wstępnym zlikwidowaniu stanu zapalnego i świądu, należy aktywnie kontynuować leczenie w celu utrzymania remisji i zapobiegania zmianom przewlekłym. Leczenie przeciwzapalne i przeciwświądowe o dobrze udokumentowanej, wysokiej skuteczności obejmuje miejscowe i ogólnoustrojowe stosowanie glikokortykosteroidów, cyklosporyny, oclacitinibu i lokivetmabu. Aby wybrać optymalne leczenie dla konkretnego pacjenta, należy dokonać oceny stanu klinicznego (ryc. 1).

Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo i ogólnie charakteryzują się silnym i szybkim działaniem oraz szerokim spektrum. Są aktywne wobec większości komórek, tkanek oraz mediatorów biorących udział w procesie zapalnym i służą do początkowego zwalczania stanu zapalnego i świądu. Krótko- i długodziałające leki steroidowe przeznaczone do stosowania miejscowego, są zwykle niezawodne, stosunkowo bezpieczne i dobrze tolerowane (np. aceponian hydrokortyzonu) do miejscowego stosowania na skórę w okolicy oczu, uszu i przestrzeni międzypalcowych. Większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych towarzyszy długotrwałemu leczeniu preparatami działającymi ogólnie.

Cyklosporyna działa głównie na limfocyty, dlatego wykazuje silne właściwości przeciwzapalne o szerokim spektrum, ale ustąpienie zmian skórnych i świądu po jej zastosowaniu następuje wolniej niż w przypadku innych leków. Szybszą remisję można osiągnąć poprzez wstępne połączenie cyklosporyny z glikokortykosteroidami, oclacitinibem lub lokivetmabem. Należy jednak unikać długotrwałego leczenia skojarzonego lekami przeciwzapalnymi o szerokim spektrum działania ze względu na ryzyko immunosupresji.

Oclacitinib jest inhibitorem kinazy janusowej 1 (JAK 1), który przede wszystkim blokuje aktywność IL-31, kluczowej cytokiny związanej ze świądem i ostrym stanem zapalnym. Podawanie preparatu co 12 godz. bardzo szybko łagodzi świąd, który może się jednak pojawić powtórnie po zmianie terapii na jedno podanie w ciągu doby. Psy powinny być uważnie monitorowane pod kątem infekcji bakteryjnych, grzybiczych lub pasożytniczych oraz wszelkich niespecyficznych objawów (anemia, neutropenia, podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, podwyższony poziom kwasów żółciowych i przyrost masy ciała). Znane są również przypadki brodawczaków wirusowych, które przeszły transformację nowotworową do raka płaskonabłonkowego (choroba Bowena) występującego in situ i/lub inwazyjnego raka płaskonabłonkowego.

Lokivetmab to psie przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw psiej interleukinie-31, które swoiście wiąże i neutralizuje krążącą IL-31. Charakteryzuje się szybkim działaniem i jest dobrze tolerowany – powoduje niewielką lub nie powoduje wcale interakcji z innymi lekami czy szczepionkami. Dane na temat długoterminowego bezpieczeństwa stosowania leku nie są znane, jednak prawdopodobnie jest to preparat bardzo bezpieczny. Ze względu na postać (lokivetmab ma formę zastrzyku) jest idealny dla psów, którym z trudem podaje się leki doustnie i/lub u których z powodu stanu albo prowadzonej terapii wykluczone jest zastosowanie innych leków. Zapewnia szybkie zwalczenie świądu i można go łączyć ze środkami o szerokim spektrum działania. 

Terapia o szerokim i wąskim spektrum

Ponieważ AZS jest chorobą trwającą przez całe życie pacjenta, w przypadku której do utrzymania remisji i zapobiegania zaostrzeniom konieczne jest stosowanie aktywnego leczenia, w większości przypadków wymaga ona odpowiedniej terapii skojarzonej. Regularne i dokładne monitorowanie stanu pacjenta jest niezbędne we wszystkich przypadkach. W tab. 1 podsumowano główne cechy każdej klasy leków.

Tabela 1. Porównanie skutecznych środków przeciwzapalnych przeznaczonych do leczenia atopowego zapalenia skóry.

¹Poliuria, polidypsja i polifagia; można zaobserwować dyszenie i zmienione zachowanie, jednak owrzodzenia przewodu pokarmowego występują rzadko przy dawce 0,5–1,0 mg/kg/dobę.
²Łagodny i przejściowy jadłowstręt, wymioty i biegunka; uporczywe objawy z przewodu pokarmowego występują rzadko.
³Najczęściej występują łagodne objawy z przewodu pokarmowego; niezbyt często zgłaszane działania niepożądane obejmują: agresję, zwiększenie masy ciała, zmienioną liczbę czerwonych i białych krwinek oraz zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i kwasów żółciowych.
⁴Długotrwałe działania niepożądane występują rzadko w przypadku aceponianu hydrokortyzonu, ale często w czasie podawania innych miejscowych glikokortykosteroidów.
⁵Autorzy zauważyli zwiększoną częstość występowania zakażeń układu moczowego u psów w reakcji na oclacitinib i zalecają wykonywanie analizy moczu.
⁶Miejscowe glikokortykosteroidy stosuje się z wieloma innymi środkami przeciwzapalnymi, jednak brakuje oficjalnych danych na ten temat.
⁷Brak oficjalnych danych. Nie ma problemów z równoczesnym podawaniem innych leków.

Glikokortykosteroidy i cyklosporyna są środkami o faktycznie szerokim spektrum działania, skutecznymi zarówno w przewlekłym, jak i ostrym zapaleniu (ryc. 2). Wpływają na równowagę mikrośrodowiska skóry, zapobiegając nadkażeniom wywołanym gronkowcami i Malassezia oraz ich nadmiernemu rozwojowi. Jednakże działanie o szerokim spektrum może powodować pewne problemy.

Oclacitinib najlepiej postrzegać jako lek o półszerokim spektrum, ponieważ jest on najskuteczniejszy w przypadku świądu i ostrych stanów zapalnych, jednak mniej użyteczny w leczeniu przewlekłego stanu zapalnego (szczególnie przestrzeni międzypalcowych i uszu). Preparat wykazuje mniejszy wpływ na mikrośrodowisko skóry, zaś zmniejszenie świądu może maskować trwające stany zapalne i infekcje (zwłaszcza zapalenie zewnętrznego przewodu słuchowego oraz zapalenie przestrzeni międzypalcowych). To samo dotyczy również lokivetmabu, który jest środkiem o wąskim spektrum działania. Leki te mogą być uznawane za bardziej swoiste, skuteczne i bezpieczniejsze, ale często trzeba je łączyć z terapią miejscową, aby radzić sobie z toczącym się stanem zapalnym i zapobiegać infekcjom.