Diagnosticul și tratamentul hepatitei cronice la câini

Introducere

Caseta 1. Principalele caracteristici histopatologice ale hepatitei cronice.

Hepatita cronică (HC) se poate dezvolta la câini de orice rasă, iar debutul poate fi insidios. Boala evoluează până la ciroză în stadiul terminal, când apare fibroză extinsă și regenerare nodulară. Din punct de vedere histopatologic, este caracterizată prin anumite criterii esențiale, prezentate în Caseta 1 1. Este extrem de important să se facă diferențierea între hepatita cronică și un diagnostic histologic de hepatită reactivă nespecifică, în care sunt prezente infiltrate inflamatorii de grad mic până la moderat în regiunile portală, lobulară și centrolobulară, dar fără dovezi de apoptoză sau degenerare celulară. Aceste infiltrate apar în urma migrării citokinelor inflamatorii și a endotoxinelor generate de boală în altă parte a teritoriului organelor abdominale 2.

Etiologie

La majoritatea câinilor cu HC etiologia nu poate fi determinată, fiind vorba de așa numita hepatită cronică idiopatică 3 4, dar există diverse cauze sau cauze posibile care trebuie menționate.

S-au efectuat mai multe studii care nu au reușit să identifice virusuri hepatotrope la câinii cu HC, dar s-au obținut dovezi histopatologice și/sau serologice de infecție cu bacteria Leptospira în coloniile de laborator provenite de la câini și, mai recent, s-a constatat prin metode moleculare prezența leptospirelor la câinii cu hepatită granulomatoasă 5. Nu se știe dacă HC este cauzată de organism în sine sau de o reacție imună la acel organism. Leishmanioza este asociată cu HC granulomatoasă, dar HC canină poate fi cauzată și de alte infecții provocate de bacterii (Bartonella), rickettsii (Ehrlichia, Anaplasma) și protozoare (Neospora, Toxoplasma, Sarcocystis). Totuși, aceste infecții sunt cel mai adesea acute sau subacute și fac pare dintr-un proces patologic cu caracter sistemic mai pronunțat.

Mai multe medicamente și suplimente au potențialul de a cauza HC la câini, așadar medicii trebuie să acorde o atenție deosebită istoricului complet al tratamentelor medicamentoase 6. Majoritatea medicamentelor pot provoca leziuni hepatice acute, dar unele, inclusiv anticonvulsivantele (fenobarbital, primidonă și fenitoină), oxibendazolul, lomustina (CCNU), amiodarona, mitotanul și medicamentele AINS pot duce la inflamație hepatică cronică. 

Toxicitatea cuprului este o altă posibilă etiologie. În mod normal, mulți câini consumă o cantitate excesivă de cupru (Cu) din alimentație. Cuprul care intră în ficat trebuie să se lege de proteinele de fixare a cuprului sau să fie excretat în bilă, deoarece Cu liber cauzează stres oxidativ care duce la moartea celulelor hepatice. La câini, concentrațiile normale de cupru hepatic sunt de 120-400 µg/g de substanță uscată (DW) 7. Afectarea hepatică, evidențiată prin creșterea valorilor serice ale alanin-aminotransferazei (ALT) și modificări morfologice, începe atunci când nivelurile depășesc 1000 µg/g DW și este întotdeauna prezentă la valori de peste 1500 µg/g DW 7 8 9. Pe de altă parte, există o variabilitate fenotipică semnificativă în ceea ce privește răspunsul individual al fiecărui câine la excesul de Cu. Unii câini au niveluri hepatice toxice de Cu, dar nu prezintă semne de afectare hepatică, în timp ce alții dezvoltă leziuni grave chiar și la creșteri ușoare ale nivelurilor de cupru 9 10 11. Deși acumularea de Cu poate să apară la orice rasă de câini, unele rase prezintă o predispoziție în acest sens (Tabelul 1) 7. La unii câini, precum cei din rasa Bedlington Terrier, acumularea de Cu este consecința unor modificări genetice ale proteinelor implicate în metabolizarea cuprului. Totuși, tot mai multe dovezi sugerează că excesul de Cu din alimentație contribuie la creșterea incidenței hepatitei cronice asociate cuprului (HC-Cu) constatată în ultimele două decenii 10 11. În urmă cu aproximativ 20 de ani, mulți producători de hrană pentru animale de companie au trecut de la suplimentarea cu oxid de cupru (care are o biodisponibilitate foarte scăzută) la chelatori de cupru, cu biodisponibilitate mai bună. În condițiile în care Consiliul Național pentru Cercetare din SUA nu a stabilit o limită maximă pentru aportul alimentar de Cu, această schimbare a dus la cantități excesive de cupru cu biodisponibilitate ridicată în unele formule de hrană din comerț 12 13. În Europa, FEDIAF1 a stabilit o valoare maximă pentru concentrația de Cu în hrana pentru câini, însă unele studii sugerează că acumularea hepatică de cupru poate să apară și la câinii care consumă o hrană cu concentrații de cupru sub limita prevăzută, în special în cazul raselor predispuse genetic 14 15. Mai multe studii au demonstrat că, în ultimele două decenii, concentrația hepatică de cupru a crescut la câini (cu sau fără HC) comparativ cu valorile obținute de la populații similare de câini anterior anului 1998 10 11. Diagnosticul de HC-Cu necesită analiza unei probe  biopsicee din ficat prin care să se confirme prezența hepatitei cronice împreună cu o acumulare de cupru evidențiată prin colorația cu rodamină, în principal în hepatocitele centrolobulare, și niveluri ridicate de cupru hepatic (> 400 µg/g DW, dar de obicei peste 1000 µg/g DW). Cu toate acestea, există mai multe dificultăți în stabilirea diagnosticului de HC-Cu. Printre acestea se numără variabilitatea concentrației de cupru de la un lob hepatic la altul, prezența unei fibroze semnificative care poate reduce nivelurile de cupru, absența acumulării de cupru în nodulii regenerativi și faptul că modificările inflamatorii / fibrotice din stadiile avansate complică determinarea distribuției lobulare.

¹ Federația europeană a producătorilor de hrană pentru animale de companie

Diagnosticul de hepatită cronică mediată imun este adesea luat în considerare atunci când nu a fost identificată nicio altă etiologie. Deși încă nu au fost stabilite criterii specifice pentru un astfel de diagnostic, la câinii cu HC idiopatică se sugerează un subtrat imunologic atunci când există infiltrat limfocitar moderat până la marcat evidențiat la examinarea histopatologică, autoanticorpi serici pozitivi, antecedente familiale de HC, asocierea cu alte boli autoimune (de exemplu, hipotiroidism, atopie, boală inflamatorie intestinală), în funcție de sex (femelele sunt mai des afectate) și dacă există un răspuns favorabil la terapia imunosupresoare 13. Diagnosticul clinic prezumtiv de hepatită cronică mediată imun necesită excluderea riguroasă a altor etiologii potențiale (infecțioase, toxine din mediu sau din hrană, medicamente). 

Caracteristici și semne clinice

Hepatita cronică poate să apară la orice câine, inclusiv la metiși, dar există anumite rase care sunt mai predispuse la această boală (Tabelul 1) 16. Hepatita cronică afectează cel mai frecvent câini de vârstă mijlocie, dar au fost raportate cazuri la câini cu vârste începând de la 5 luni și până la 17 ani. La rasele Labrador, Doberman, Dalmațian și Springer Spaniel femelele sunt mai predispuse, în timp ce la Cocker Spaniel masculii prezintă un risc mai ridicat (Figura 1).

Cele mai frecvente semne clinice pe care le prezintă câinii afectați sunt nespecifice și pot include letargie / depresie și anorexie. Poliuria și polidipsia (PU/PD) sunt printre primele semne care apar. Simptomele mai specifice ale bolii hepatice, cum ar fi icterul, encefalopatia hepatică și ascita, sunt mai puțin frecvente și indică de obicei un stadiu avansat al bolii (Figura 2a) (Figura 2b) (Figura 2c).

Dată fiind capacitatea de rezervă a ficatului, la mulți câini cu HC boala rămâne subclinică și este depistată în urma analizelor de sânge de rutină care indică o activitate crescută a enzimelor hepatice serice. Acesta este stadiul în care ar trebui stabilit diagnosticul, deoarece în cazurile de boală avansată intervenția terapeutică are adesea o eficiență scăzută.

Patologia clinică

Determinarea concentrației serice de alanin-aminotransferază (ALT) reprezintă cel mai bun test de screening pentru HC, chiar dacă are o sensibilitate de doar 70-80%. Prin urmare, este posibil să existe leziuni histologice semnificative fără o creștere a valorilor ALT. Magnitudinea creșterii ALT este de obicei mai mare decât cea a activității fosfatazei alcaline (ALP) serice, iar valorile crescute ale ALP se observă mai târziu în evoluția bolii. În cazurile de ciroză avansată, nivelurile serice ale enzimelor hepatice pot prezenta o scădere accentuată pe măsură ce hepatocitele sunt înlocuite de țesut fibros. Tabelul 2 prezintă sintetic frecvența altor semne clinico-patologice.

Determinarea concentrațiilor serice totale ale acizilor biliari (TSBA) nu constituie un test de screening pentru HC. Utilizând 20-25 µmol/L ca valoare limită, sensibilitatea acizilor biliari pre- și postprandiali pentru detectarea hepatitei cronice este de aproximativ 50%. Deoarece acizii biliari sunt foarte sensibili la devierea circulației sanguine în jurul ficatului, sensibilitatea pentru ciroză crește la aproape 100% atunci când există hipertensiune portală și multiple anastomoze portosistemice dobândite. Este contraindicat să se aștepte până când valorile TSBA sunt ridicate înainte de a efectua o biopsie hepatică, deoarece până în acest moment se vor fi produs deja modificări hepatice semnificative și posibil ireversibile.

Deoarece PU/PD constituie un simptom clinic frecvent al HC, sumarul de urină poate indica izostenurie concomitentă. Sindromul Fanconi dobândit tranzitoriu (glicozurie cu normoglicemie) este asociat cu HC-Cu 7.

Investigații imagistice

Examinarea radiografică a ficatului câinilor afectați furnizează de obicei rezultate normale, prin urmare se recomandă efectuarea unei ecografii ca parte integrantă a investigațiilor de rutină la câinii cu suspiciune de HC. Tabelul 3 sintetizează modificările ecografice care au fost prezentate în literatura de specialitate. Este important de precizat că mai multe studii au arătat că nu există criterii ecografice care să indice prezența HC, fiind posibil ca ficatul să aibă un aspect ecografic normal chiar și atunci când boala are o activitate semnificativă 17 18 19.

În cazuri de HC avansată, ficatul poate să aibă un aspect ecografic micșorat, cu contur neregulat (Figura 3) și cu semne de hipertensiune portală. Aceste semne includ ascita, edemul (vizibil mai ales la nivelul vezicii biliare și al pancreasului), viteza redusă a fluxului portal (viteză medie <10 cm/s, comparativ cu intervalul normal de 10,5–25,7 cm/s) sau inversia fluxului spleno-portal, și multiple anastomoze portosistemice dobândite, vizualizate de obicei ca un plex complex de vase mici și sinuoase, situate caudal față de rinichiul stâng 20.

Prelevarea biopsiilor

Stabilirea diagnosticului de HC necesită prelevarea de țesut hepatic. Aspirația cu ac fin nu este adecvată pentru stabilirea diagnosticului și adesea duce la clasificarea eronată a procesului patologic. Biopsia percutanată ghidată ecografic folosind ace de calibru mare (14 sau 16 G) poate furniza probe adecvate pentru diagnosticare, cu condiția să se efectueze puncții multiple 21. Pe de altă parte, acuratețea diagnostică a biopsiilor cu ac de 18 G este discutabilă, deoarece acestea furnizează probe destul de mici, care se pot fragmenta în prezența fibrozei, și totodată este posibil să nu permită prelevarea de probe pentru anomalii localizate în alți lobi decât cei mediali sau laterali stângi care sunt ușor accesibili. Acest aspect este problematic, deoarece între diferiții lobi hepatici există adesea eterogenitate în ceea ce privește severitatea histologică și acumularea de cupru. În general, un diagnostic corect de HC necesită din partea  medicului anatomopatolog să examineze 10-12 regiuni portale, ceea ce este dificil de realizat, cu excepția cazului în care se efectuează biopsii percutanate multiple. Pe de altă parte, biopsiile multiple cresc riscul de hemoragie.

Laparoscopia este metoda preferabilă de obținere a biopsiilor hepatice. Această tehnică permite evaluarea macroscopică a întregului ficat, a sistemului biliar extrahepatic și a structurilor înconjurătoare, permițând în același timp prelevarea de probe multiple mari, care conțin în medie 16–18 triade portale per probă de biopsie. Pentru diagnosticarea hepatitei cronice, se vor preleva cinci probe din cel puțin doi lobi diferiți: trei pentru evaluarea histopatologică și câte o probă pentru cultura aerobă / anaerobă și pentru determinarea metalelor grele.

Riscurile asociate biopsiilor includ complicații anestezice (în special la pacienții cu boală hepatică avansată), hemoragie, embolie aeriană (în cazul laparoscopiei), infecții, pneumotorax și șoc vagal. Hemoragia constituie cel mai important motiv de îngrijorare 22. Este dificil de evaluat riscul de hemoragie la câinii cu afecțiuni hepatice și deficit de factori pro- și anticoagulanți, precum și de reglatori ai fibrinolizei. La aproximativ 40% dintre câinii afectați se produce prelungirea timpului de protrombină (PT) și a timpului de tromboplastină parțială activată (aPTT). La mulți câini se constată de asemenea reducerea activității fibrinogenului, a antitrombinei și a proteinei C, iar în unele cazuri există anemie ușoară și trombocitopenie. Caseta 2 prezintă recomandări de evaluare a riscului de hemoragie formulate pe baza literaturii de specialitate din medicina umană și a studiilor limitate efectuate până în prezent la câini 13 21 22.

Biopsia hepatică percutanată ghidată ecografic (Figura 4) implică un risc mai mare de hemoragie decât tehnicile în care hemostaza poate fi controlată local (de exemplu, laparoscopia), însă riscul de complicații (definite prin necesitatea de transfuzie sau resuscitare cu lichide) pare să fie scăzut pentru ambele metode, aproximativ 1-5% 13 22. La pacienții cu risc ridicat, nu se știe dacă intervențiile terapeutice, cum ar fi administrarea de produse sanguine sau de vitamina K, vor reduce riscul de hemoragie în urma prelevării biopsiilor hepatice. Excepție fac câinii cu o activitate scăzută a factorului von Willebrand, cărora trebuie să li se administreze crioprecipitat și desmopresină. Așadar, în cazul câinilor cu risc ridicat, se recomandă să se acorde o atenție deosebită tehnicii efectuate, iar apoi aceștia să fie monitorizați îndeaproape, în condiții de spitalizare, timp de 12 ore după biopsie, asigurându-se disponibilitatea terapiei de salvare cu produse sanguine dacă acest lucru va fi necesar 13.

Interpretarea biopsiilor

Evaluarea probelor de biopsie hepatică necesită colorație cu H&E, roșu Sirius sau tricrom Masson (pentru fibroză) și rodamină (pentru cupru) 21. Medicul anatomopatolog trebuie să precizeze tipul, localizarea și extinderea inflamației, fibrozei, modificărilor degenerative (lipidoză, modificări vacuolare, lipogranuloame), prezența, localizarea și extinderea apoptozei celulare și a reacției ductale, precum și distribuția lobulară și cantitatea de colorare a cuprului (Figura 5). În unele cazuri se recomandă colorații speciale pentru identificarea organismelor infecțioase, în special în cazul hepatitei piogranulomatoase. Ar putea fi necesar un schimb de informații între medicul veterinar și anatomopatolog pentru a optimiza relevanța biopsiilor. În unele cazuri, ar trebui luată în considerare examinarea probelor de către un anatomopatolog (și internist) specializat în histopatologia și medicina hepatică.

Tratamentul

Tratamentul este adaptat etiologiei. Atunci când se suspectează agenți infecțioși trebuie administrat un tratament antimicrobian adecvat, iar agenții toxici trebuie eliminați din mediul sau medicația câinelui. Orice creștere a cuprului hepatic la un câine cu HC trebuie tratată. Tratamentul hepatitei cronice asociate cuprului este prezentat succint în Tabelul 4 și include restricționarea cuprului alimentar și metode de chelatizare a cuprului sau de prevenire a absorbției intestinale (penicilamină și zinc) 7. Se recomandă administrarea concomitentă de medicamente hepatoprotectoare și antioxidante (S-adenozilmetionină, vitamina E +/- ursodeoxicolat). Unii câini cu HC-Cu prezintă infiltrate inflamatorii extinse și, în cazul lor, ar putea fi benefică o cură scurtă de corticosteroizi antiinflamatori.

Câinii din rasele Bedlington Terrier și Dalmațian, precum și câinii tineri cu niveluri foarte ridicate de cupru hepatic (> 3.000 µg/g DW) vor avea probabil nevoie de terapie nutrițională permanentă, asociată cu administrarea de chelatori de cupru. La alți câini, timpul necesar pentru a obține un echilibru normal al cuprului prin administrarea de penicilamină în combinație cu o dietă cu conținut scăzut de Cu nu este clar stabilit. Unele studii efectuate la câini Labrador Retriever sugerează că timpul de chelare este corelat cu concentrația inițială a cuprului hepatic, necesitând așadar aproximativ 6, 9 și > 12 luni pentru 1000, 1500 și, respectiv, 2000 µg/g DW (Figura 6). Nu se știe dacă acest lucru este valabil și pentru alte rase. Opinia experților este că unii câini elimină cuprul mai ușor decât alții și că acest lucru adesea nu depinde de concentrația hepatică a cuprului 13.
În mod ideal, momentul întreruperii tratamentului de chelare ar trebui stabilit pe baza repetării biopsiei și a determinării cantitative și calitative a nivelului de cupru. Dacă acest lucru nu este posibil, concentrația serică de ALT se poate utiliza ca marker surogat, ținând cont de faptul că nivelurile pot fi normale chiar dacă inflamația histologică persistă și, prin urmare, terapia de chelare ar trebui continuată 2-3 luni după normalizarea valorilor serice de ALT. Deși există cercetări restrânse care sugerează că biopsiile prin aspirație cu ac fin în colorație cu rodamină ar putea fi utile pentru monitorizarea cuprului hepatic, sunt necesare studii suplimentare înainte de a recomanda această abordare.

La unii câini, chiar și după restabilirea echilibrului normal de cupru, nivelurile serice de ALT și semnele histologice de boală inflamatorie persistă. Acești câini fie nu au avut HC-Cu, fie leziunile au expus epitopi noi și au indus o afecțiune imună care se auto-perpetuează.

În general, toți câinii afectați continuă să primească o dietă cu aport scăzut de Cu, însă acest lucru este adesea insuficient pentru a menține nivelurile hepatice normale de Cu, deși, pe de altă parte, este dificil de preconizat care sunt câinii care vor avea nevoie de tratament suplimentar. De obicei, câinii cu niveluri inițiale ridicate de cupru hepatic (> 2000 µg/g), câinii cu antecedente familiale de HC-Cu și câinii la care valoare ALT serică nu se normalizează după 6-8 luni de terapie de chelare vor primi adesea o dietă adecvată în combinație cu un tratament de întreținere cu penicilamină sau zinc.

Câteva studii sugerează că unii câini cu HC-Cu idiopatică suferă de fapt de o afecțiune imună și că s-ar putea obține remisiunea dacă ar fi administrat tratamentul adecvat, însă lipsesc studiile clinice prospective privind utilizarea terapiei imunosupresoare în cazuri în care se suspectează HC mediată imun. La câinii cu diagnostic prezumtiv de hepatită mediată imun se recomandă tratament cu corticosteroizi, azatioprină, micofenolat și ciclosporină (Tabelul 5), deși niciunul dintre aceste tratamente nu a fost evaluat în cadrul unor studii clinice prospective. Atunci când se suspectează o boală mediată imun, câinii primesc adesea concomitent tratament cu medicamente hepatoprotectoare.

Din nou, criteriul terapeutic optim pentru a evalua răspunsul la tratament este normalizarea histologiei hepatice, însă acest lucru este adesea imposibil, astfel că activitatea ALT se poate utiliza ca marker surogat. Nu se cunoaște intervalul de timp necesar pentru obținerea remisiunii la câinii cu HC mediată imun. La om, normalizarea enzimelor poate dura 2-3 ani, dar se observă rezultate mai bune pe termen lung atunci când activitatea enzimatică este readusă sub control în termen de 3 luni. Deoarece ameliorarea histologică apare mai târziu decât ameliorarea clinică și de laborator (în decurs de 3-8 luni la om), reevaluarea recomandărilor terapeutice trebuie să continue timp de câteva luni după ce rezultatele de laborator indică remisia, înainte de a lua în considerare întreruperea tratamentului. Dacă rezultatele de laborator se mențin stabile în intervalele de referință o perioadă de 12-18 luni, se poate avea în vedere reducerea treptată a dozei de tratament. Rata de recidivă nu este cunoscută la câini, dar la oameni este de până la 50%. Adesea, boala este readusă rapid sub control atunci când este reluat tratamentul inițial.

Prognostic și complicații

După stabilirea diagnosticului, câinii cu hepatită cronică prezintă de obicei o evoluție progresivă a bolii. Date privind durata de supraviețuire au fost furnizate în mai multe studii, toate de tip retrospectiv 13, câinii primind tratamente medicamentoase și nutriționale diverse. În 10 studii care au inclus date privind supraviețuirea (n = 364 de câini), media a fost de 561 +/- 268 de zile. La câinii cu ciroză confirmată prin biopsie, durata de supraviețuire a fost semnificativ mai scurtă, de 23 +/- 23 de zile (n = 39). Factorii clinico-patologici asociați cu un prognostic nefavorabil au fost hiperbilirubinemia, prelungirea PT și aPTT și hipoalbuminemia. Alte criterii de prognostic negativ sunt prezența ascitei și gradul de fibroză la biopsie; câinii Cocker Spaniel cu hepatită cronică sunt probabil singura excepție, având o durată mai lungă de supraviețuire cu ascită.

Complicațiile hepatitei cronice canine includ hipertensiunea portală, ascita, encefalopatia hepatică, ulcerele gastrointestinale și coagulopatiile (atât hemoragie, cât și tromboză) 20 23 24. Hemoragia este mai frecventă la pacienții cu boală în stadiu terminal, iar tromboza apare în principal atunci când sunt implicați alți factori protrombotici, cum ar fi inflamația sistemică, intervenția chirurgicală sau tratamentul cu corticosteroizi 20. Incidența infecțiilor bacteriene secundare este insuficient documentată la câinii cu HC, dar pare a fi scăzută, aproximativ 5%  24.

Hepatita cronică se poate dezvolta la câini de orice rasă, iar debutul poatefi insidios; pot exista leziuni histologice semnificative chiar și în absența creșterii concentrațiilor serice ale enzimelor hepatice. Pentru un diagnostic definitiv sunt necesare biopsii multiple, deși acestea pot prezenta anumite riscuri pentru pacient. Ori de câte ori este posibil, este preferabil să se administreze un tratament țintit, însă în multe cazuri agentul cauzal nu poate fi identificat. Tratamentul ar trebui continuat timp de câteva luni după remiterea semnelor clinice.