การจัดการแผล 2: แผลทะลุในสุนัข
แผลทะลุมักดูไม่อันตรายจากภายนอกแต่ภายใต้รูขนาดเล็กบนผิวหนังจะมีเนื้อเยื่อที่ถูกทำลายโดยแรงมหาศาล...
บทความต่อไปนี้ มีรูปภาพที่ละเอียดอ่อนและอาจไม่เหมาะสมแก่ เด็ก และ เยาวชน
หมายเลขหัวข้อ 25.3 Other Scientific
เผยแพร่แล้ว 01/08/2021
สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Español และ English
กระดูกหักแบบเปิดหมายถึงกระดูกแตกหักที่เปิดรับการปนเปื้อนจากสิ่งแวดล้อมภายนอก ซึ่งมีสาเหตุมาจากการฉีกขาดของเนื้อเยื่อรอบกระดูกรวมไปถึงบาดแผลที่ชั้นผิวหนังของร่างกายหรือระยางค์ที่เกิดการหักของกระดูก แปลโดย น..สพ. พีระ มานิตยกุล)
การพบบาดแผลที่ผิวหนังไม่ว่าจะเป็นส่วนใดของร่างกายที่มีกระดูกหักควรจัดเป็นภาวะกระดูกหักแบบเปิดและคำนึงถึงโอกาสในการติดเชื้อแทรกซ้อนในภายหลังได้
การลดการเคลื่อนที่ของกระดูก (rigid stabilization) ไม่ใช่สิ่งแรกที่ควรกระทำแต่แผลของกระดูกหักแบบเปิดถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ควรได้รับการจัดการก่อน
สัตว์ที่ได้รับอุบัติเหตุจากยานพาหนะทุกตัวควรได้รับการตรวจรังสีวินิจฉัยช่องอก ตรวจนับเม็ดเลือดโดยสมบูรณ์ (CBC) ค่าเคมีในเลือด ECG pulse oximetry และความดันเลือดเพื่อดูปัญหาหรือโรคอื่นที่เกิดร่วมกัน
การล้างแผลแบบปลอดเชื้อเพื่อป้องกันโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล (nosocomial infection) ควรทำหลังจากทำการประเมินสภาวะสัตว์ป่วยและจัดการให้พ้นขีดอันตรายแล้ว นอกจากนี้ยังต้องให้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์เป็นวงกว้างให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้
การใช้อุปกรณ์ยึดตรึงกระดูกภายนอก (external skeletal fixator) ช่วยให้เข้าถึงและทำความสะอาดแผลได้ง่ายในขณะที่ให้แรงยึดกระดูกที่แข็งแรง ทำให้มีเลือดมาเลี้ยงกระดูกได้เพียงพอและลดการรบกวนเนื้อเยื่อ
ภาวะกระดูกหักแบบเปิด (open fracture) คือการหักของกระดูกที่มีโอกาสติดเชื้อจากสิ่งแวดล้อมเพราะเกิดการรบกวนเนื้อเยื่อที่อยู่รอบกระดูกที่หัก รวมไปถึงการที่มีบาดแผลบริเวณผิวหนังของระยางค์หรือร่างกายส่วนที่มีการหักของกระดูกโดยไม่ต้องคำนึงว่าบาดแผลมีการเชื่อมถึงกระดูกที่หักหรือไม่ การศึกษาหนึ่งพบว่ากระดูกหักแบบเปิดพบร้อยละ 16.7 ของกระดูกหักจากอุบัติเหตุในสุนัขและแมว นอกจากนี้อุบัติเหตุจากยานพาหนะ สัตว์อายุน้อย น้ำหนักเยอะ และการหักแบบกระดูกแตกย่อย (comminuted fracture) ก็เป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดกระดูกหักแบบเปิดด้วย 1
การจัดการภาวะกระดูกหักแบบเปิดที่เหมาะสมจะต้องคำนึงถึงข้อเท็จจริงที่สำคัญสองประการ
กระดูกหักแบบเปิดมักเกิดจากอุบัติเหตุยานพาหนะหรือเหตุการณ์ที่มีพลวัฒน์สูงอื่นๆ เช่นการกระแทกซึ่งสามารถก่อให้เกิดความเจ็บป่วยร่วม (co-morbidities) ได้และจำเป็นต้องได้รับการดูแลก่อนที่จะจัดการกระดูกที่หัก นอกจากลดโอกาสการเกิดความเจ็บป่วยร่วมแล้ว การจัดการกระดูกหักแบบเปิดเบื้องต้นยังมีความสำคัญต่อการลดค่าใช้จ่ายและเวลาในการหาย รวมไปถึงการกลับมาใช้งานได้ของระยางค์ส่วนที่เกิดการหักด้วย สัตวแพทย์ควรใช้ความระมัดระวังและปฏิบัติตามหลักการที่ถูกต้องในการจัดการกระดูกหักแบบเปิดโดยไม่ข้ามขั้นตอนเพื่อลดค่าใช้จ่าย เวลา และแรงงานใดๆ ภาวะแทรกซ้อนอย่างโรคกระดูกอักเสบติดเชื้อ (osteomyelitis) หลังการผ่าตัด การที่กระดูกไม่เชื่อมต่อกัน (non-union) เกือบทุกกรณีมีสาเหตุมาจากความผิดพลาดในการดูแลแผลและกระดูกที่หักช่วงแรกเริ่ม แผนภาพที่ 1 แสดงขั้นตอนการจัดการภาวะกระดูกหักแบบเปิดอย่างเหมาะสม
การจัดการภาวะกระดูกหักแบบเปิดถือเป็นเรื่องฉุกเฉินแต่การจัดการตัวกระดูกที่หักให้เข้าที่เป็นเรื่องที่สามารถรอได้ การรับมือกับภาวะอื่นที่เป็นอันตรายต่อชีวิตหรือความเจ็บป่วยร่วมมีความสำคัญไม่น้อยกว่าหรืออาจมากกว่าการจัดการภาวะกระดูกหักแบบเปิดขึ้นกับสถานการณ์ สิ่งแรกที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยและรักษาภาวะกระดูกหักแบบเปิดคือการตรวจสัตว์ป่วยอย่างละเอียดเพื่อหาความผิดปกติภายในอื่นๆ สัตว์ที่ได้รับอุบัติเหตุจนเกิดกระดูกหักแบบเปิดควรตรวจหาการบาดเจ็บภายในช่องท้องและช่องอก รวมถึงการตรวจระบบประสาทอย่างละเอียดเพื่อระบุปัญหาทางระบบประสาทที่อาจเกิดจากอุบัติเหตุหรือเป็นมาก่อนนั้น การศึกษาหนึ่งพบว่าสุนัขที่มีการบาดเจ็บที่กระดูกร้อยละ 57 จะพบหลักฐานของการบาดเจ็บที่ช่องอกผ่านภาพรังสีวินิจฉัยหรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เช่นปอดช้ำ(pulmonary contusion) กล้ามเนื้อหัวใจช้ำ(myocardial contusion) ภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด(pneumothorax) และไส้เลื่อนกระบังลม(diaphragmatic hernia) 2 แต่มีเพียงร้อยละ 21 ของสุนัขเหล่านั้นที่แสดงอาการบาดเจ็บของช่องอก สัตว์ทุกตัวที่ได้รับอุบัติเหตุยานพาหนะหรือการกระแทกจนกระดูกยาวหักจำเป็นต้องได้รับการถ่ายภาพรังสีวินิจฉัยช่องอกและช่องท้อง ตรวจนับเม็ดเลือดโดยสมบูรณ์ (complete blood count; CBC) ค่าเคมีในเลือด วัดความดันเลือด วัดปริมาณออกซิเจนในกระแสเลือด(pulse oximetry) และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ(electrocardiogram; ECG) ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ(arrhythmia)อาจเกิดได้ตั้งแต่ 48-72 ชั่วโมงหลังได้รับการบาดเจ็บดังนั้นการตรวจ ECG ควรทำทุก 12 ชั่วโมงจนครบ 72ชั่วโมง หากตรวจพบหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือความผิดปกติภายในอื่นๆที่มีอันตรายถึงชีวิต สัตวแพทย์ต้องทำการแก้ไขจนกว่าสัตว์จะพ้นขีดอันตรายและชะลอการซ่อมแซมกระดูกที่หักออกไป การตรวจระบบประสาทจะช่วยให้แยกแยะความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางและความผิดปกติของระบบประสาทส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับการหักของกระดูก ความเสียหายต่อระบบปัสสาวะพบได้บ่อยในสัตว์ที่มีการหักของกระดูกเชิงกราน(pelvis)และกระดูก femur ซึ่งอาจพบภาวะ hyperkalemia และ uremia ก่อนที่จะตรวจพบอาการบาดเจ็บ นอกจากนี้ยังต้องเฝ้าติดตามปริมาณปัสสาวะ(urine output) โดยเฉพาะในสัตว์ที่ไม่ลุกเดิน
การจัดการแรกเริ่มจะมีปัจจัยสำคัญในการพิจารณาอยู่ 2 ประการ ประการแรกคือระดับหรือ grade ของการหักของกระดูก ในทางสัตวแพทย์จะแบ่งกระดูกหักแบบเปิดออกเป็น grade I – III (ตาราง1) เพื่อที่จะใช้คาดการณ์โอกาสในการเกิดความเจ็บป่วยร่วมหรือการติดเชื้อหลังผ่าตัด แต่หลักฐานด้านประสิทธิภาพในการแบ่ง grade ของกระดูกหักแบบเปิดในทางสัตวแพทย์ยังมีไม่มาก ในอดีตนิยามของกระดูกหัก grade I ได้มีการอธิบายไว้อย่างไม่ถูกต้องในบทความทางสัตวแพทย์ว่าเป็นการหักของกระดูกที่แทงออกมาจากภายในซึ่งเป็นรูปแบบการหักของกระดูกหลังจากได้รับแรงกระแทกที่ไม่สามารถบอกได้จากการดูบาดแผลและรอยหัก สัตวแพทย์ควรหลีกเลี่ยงการให้นิยามแบบนี้แทนลำดับขั้นตอนในการหักของกระดูก ผู้เขียนบางคนแบ่งการหัก grade III ออกเป็น 3 subtype 3แต่จากข้อมูลที่มีอยู่ไม่พบว่าการจัดการตาม subtype จะส่งผลต่อการหายของกระดูกหักที่ดีขึ้น
Grade I |
กระดูกหักแบบเปิดที่มีปากแผลเล็กกว่า 1 เซนติเมตร ลักษณะการหักของกระดูกมักเป็นการหักออกเป็น 2 ท่อนไม่ซับซ้อนและมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อโดยรอบไม่มาก |
Grade II |
กระดูกหักแบบเปิดที่มีปากแผลใหญ่กว่า 1 เซนติเมตร ไม่ได้มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อมากและกระดูกไม่หักแบบแตกย่อย(comminuted) |
Grade III |
กระดูกหักแบบเปิดที่มีปากแผลใหญ่กว่า 1 เซนติเมตร ลักษณะการหักเป็นแบบแตกย่อยเยอะ มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อเป็นวงกว้าง กระดูกหักที่มีสาเหตุจากวัตถุอย่างกระสุนถือเป็น Grade III ทั้งหมด |
ปัจจัยที่สองในการพิจารณาการจัดการกระดูกหักแบบเปิดเป็นสิ่งที่สำคัญกว่าประการแรก คือการประเมินสภาวะและระยะเวลาในการปนเปื้อนของแผลจากเชื้อจุลชีพ โดยมีช่วงเวลาที่ปลอดภัยหรือ golden period อยู่ที่ 6-12 ชั่วโมงจากขณะที่สัตว์ได้รับบาดเจ็บ แต่ในความเป็นจริงจะพิจารณา golden period โดยอาศัยสภาพความรุนแรงในการปนเปื้อนของแผลที่เกิดขึ้นจนถึงเวลาที่สัตว์ได้รับการทำความสะอาดและปิดแผล ในช่วง 6-12 ชั่วโมงแรกแผลที่ติดเชื้อรวมไปถึงแผลที่เชื่อมไปยังกระดูกที่หักสามารถทำให้กลับมาเป็นแผลสะอาดได้โดยการตัดส่วนที่ไม่สะอาดและการล้างแผล จากนั้นจึงทำการปิดแผลเพื่อให้เกิดการหายแบบปฐมภูมิซึ่งจะย่นเวลาในการหายของแผลและประหยัดค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา หากเป็นบาดแผลที่เกิน 12 ชั่วโมงแล้วไม่ว่าจะมีระดับความรุนแรงในการติดเชื้อหรือปนเปื้อนเพียงใดต้องได้รับการตัดแต่งแผลและล้างแผลเช่นเดียวกับกรณีแรก แต่ต้องชะลอการหายของแผลหรือปิดแผลแต่มีการใส่ท่อ drain การพิจารณาวิธีการหายของแผลควรอ้างอิงจากการย้อมสี Gram-stained บนสไลด์ที่ทำการเก็บตัวอย่างจากปากแผลก่อนทำความสะอาด หากพบแบคทีเรียบนสไลด์ที่ย้อมสีสามารถอนุมานได้ว่าน่าจะมีปริมาณแบคทีเรียมากกว่า 1×105 ตัว/mm2 จึงควรจัดการแบบแผลเปิดจนกว่าจะมีการหายของแผลแบบ uncomplicated ร่วมกับชะลอการปิดของแผลออกไป
ขณะเริ่มทำการตรวจร่างกายสัตว์ควรพันหรือปิดแผลชั่วคราวด้วยวัสดุปลอดเชื้อ ควรทำการเพาะเชื้อแบคทีเรียทั้งแบบ aerobe และ anaerobe ที่ตำแหน่งความลึกการหักของกระดูกหากทำได้ ในการศึกษาไปข้างหน้าแบบสุ่มพบว่ามีกระดูกหักแบบเปิดเพียงร้อยละ 18 ที่พบการติดเชื้อโดยเชื้อที่ตรวจพบครั้งแรก 4 และในการศึกษาการปนเปื้อนของแบคทีเรียของกระดูกที่หักในสุนัข 110 ตัว พบว่าร้อยละ 72.7 ของสุนัขที่มีกระดูกหักแบบเปิดให้ผลบวกต่อการเพาะเชื้อแบบ aerobe และ/หรือanaerobe 5 หลังจากเก็บตัวอย่างเพาะเชื้อแล้วจำเป็นต้องให้ยาต้านจุลชีพที่ออกฤทธิ์เป็นวงกว้างในขนาดที่เหมาะสม สัตว์ป่วยควรอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ปลอดเชื้อตลอดระยะเวลาการดูแลแผล นอกจากนี้บุคลากรทุกคนต้องปฏิบัติตามหลักปลอดเชื้อเพื่อลดการติดเชื้อจากในสถานพยาบาล หลังจากที่ประเมินว่าสัตว์พ้นขีดอันตรายและมีสภาพสมบูรณ์พอโดยไม่ขึ้นกับ grade ของกระดูกที่หัก ให้ทำการโกนขนรอบแผลเป็นบริเวณกว้าง ชะล้างสิ่งสกปรกที่มองเห็นได้โดยสบู่ฆ่าเชื้อที่ปลอดภัยกับเนื้อเยื่อ ตัดเอาเนื้อเยื่อที่ตายหรือเสียหายออก(รูป 1) ขณะโกนขนควรใส่สารหล่อลื่นปลอดเชื้อที่ละลายน้ำได้ลงที่แผลเพื่อป้องกันการติดเชื้อเพิ่ม นำเศษกระดูกที่หักและไม่ติดกับเนื้อเยื่อออก หลังจากตกแต่งแผลแล้วแนะนำให้ทำการชะล้างด้วย chlorhexidine gluconate เจือจาง 3
แผลที่ทำการตัดแต่งและล้างทำความสะอาดแล้วควรล้างซ้ำอีกทีด้วย lactated Ringer’s solution หรือสาระลายทีมีคุณสมบัติ isotonic เหมือนกันปริมาณมาก ปริมาณที่เหมาะสมคือสารละลาย 3-5 ลิตรต่อแผลขนาด 1 เซนติเมตร ความดันของสารละลายที่ใช้ชะล้างควรมีเท่ากับ 7-8 psi (pounds per square inch) เพื่อรบกวนการยึดเกาะของแบคทีเรียกับเนื้อเยื่อโดยไม่สร้างความเสียหายต่อเนื้อเยื่อโดยรอบ สามารถทำได้โดยใช้เครื่องเพิ่มความดันที่มีขายในท้องตลาดหรือใช้เข็มขนาด 19 G ต่อเข้ากับกระบอกฉีดยาขนาด 60 มิลลิลิตรพ่นเข้าไปที่แผลมากๆ ทั้งสองวิธีที่กล่าวมาจะทำให้ได้ความดันสารละลายเท่ากับ 8 psi ซึ่งเท่ากับแรงยึดเกาะของแบคทีเรียบนแผล หากใช้ความดันสูงกว่านี้จะไปรบกวนเนื้อเยื่อที่ดีและไม่แนะนำ การผสมยาต้านจุลชีพหรือสารฆ่าเชื้อลงในสารละลายที่ใช้ชะล้างนั้นไม่จำเป็นและอาจส่งผลองค์ประกอบของเซลล์เนื้อเยื่อแต่มีรายงานว่าการใช้ chlorhexidine เข้มข้นร้อยละ 0.05 ผสมในสารละลายชะล้างออกฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียได้ดีโดยไม่ทำอันตรายเนื้อเยื่อ 6
การทำความสะอาดแผลจนถึงการชะล้างแผลควรทำจนถึงความลึกของเนื้อเยื่อที่เกิดการหักของกระดูก หลังจากขั้นตอนชะล้างแล้วควรทำการเพาะเชื้อทั้งแบบ aerobe และ anaerobe ซ้ำอีกครั้งเพื่อดูปริมาณแบคทีเรียที่หลงเหลืออยู่ก่อนทำการปิดแผล สัตวแพทย์ควรใช้ข้อมูลที่ได้เพื่อเลือกวิธีการหายของแผลดังนี้ เย็บปิดแผลเพื่อการหายแบบปฐมภูมิ ทำการปิดแผลโดยการเย็บปลอดเชื้อและคาท่อ drainไว้ หรือรักษาแบบแผลเปิดโดยการใช้วัสดุปลอดเชื้อปิดแผลจนกว่าพร้อมที่จะทำการเย็บปิดภายหลังหรือจนกว่าแผลจะหายแบบทุติยภูมิ
กระดูกหักแบบเปิดไม่จำเป็นต้องจำกัดการเคลื่อนของกระดูกแบบแน่นหนาทันทีหากได้รับการดูแลในขั้นตอนฉุกเฉินอย่างเหมาะสม การจำกัดการเคลื่อนของกระดูกแบบแน่นหนาควรทำเมื่อสัตว์ปลอดภัยพ้นขีดอันตรายแล้ว สัตวแพทย์ที่มีประสบการณ์จะเลือกใช้อุปกรณ์การพันที่เหมาะสมและมีให้เลือกใช้ในขณะนั้น
การจำกัดการเคลื่อนของกระดูกแบบชั่วคราวทำเพื่อเพิ่มความสบายให้กับสัตว์และลดการบวมของเนื้อเยื่อโดยรอบ กระดูกขาส่วนปลายที่หักจะมีเนื้อเยื่อมาปกคลุมน้อยและอาจเปลี่ยนจากกระดูกหักแบบปิดมาเป็นแบบเปิดได้ หรือเกิดการหักเพิ่มเติมเป็นชิ้นย่อยๆหากไม่ได้รับการดูแลที่เหมาะสม ยาระงับความเจ็บปวดกลุ่ม opioid agonist เช่น morphine จะทำให้สัตว์สบายมากขึ้น
การหักของกระดูกที่อยู่ใกล้กับ elbow joint หรือ stifle joint นั้นยากที่จะจำกัดการเคลื่อนได้โดยการพันอุปกรณ์ภายนอกเพียงอย่างเดียว สัตว์ป่วยจำเป็นต้องจำกัดบริเวณโดยไม่ต้องใส่ splint และได้รับยาระงับปวดจนกว่าจะทำการซ่อมแซมกระดูกที่หัก การหักที่อยู่ห่างจาก elbow joint หรือ stifle joint สามารถลดการเคลื่อนของกระดูกได้โดยใช้อุปกรณ์พันภายนอกเช่น Robert-Jones bandage หรือ modified Robert-Jones bandage ร่วมกับ splint ที่ทำจากไฟเบอร์กลาสเพื่อรอการซ่อมแซมกระดูกที่หักหรือส่งตัวต่อไป ในกรณีที่กระดูกหักยังคงมีแผลเปิดหลังจากที่ล้างทำความสะอาดแล้วอุปกรณ์ปิดแผลทุกชิ้นควรปลอดเชื้อและทำอย่างถูกหลัก การจำกัดการเคลื่อนของกระดูกต้องครอบคลุมตั้งแต่ข้อต่อที่อยู่เหนือกระดูกส่วนที่หักมาจนถึงปลายเท้า
Millard RP, Towle HA. Open fractures. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary Surgery: Small Animal (1st ed) St Louis: Elsevier, 2012:572-575.
James Roush
James K. Roush, College of Veterinary Medicine, Kansas State University, USA อ่านเพิ่มเติม
แผลทะลุมักดูไม่อันตรายจากภายนอกแต่ภายใต้รูขนาดเล็กบนผิวหนังจะมีเนื้อเยื่อที่ถูกทำลายโดยแรงมหาศาล...