คำเตือน

บทความต่อไปนี้ มีรูปภาพที่ละเอียดอ่อนและอาจไม่เหมาะสมแก่ เด็ก และ เยาวชน

การจัดการแผล 1: การจัดการภาวะฉุกเฉินกรณีกระดูกหักแบบเปิด

เผยแพร่แล้ว 01/08/2021

เขียนโดย James Roush

สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Español และ English

กระดูกหักแบบเปิดหมายถึงกระดูกแตกหักที่เปิดรับการปนเปื้อนจากสิ่งแวดล้อมภายนอก ซึ่งมีสาเหตุมาจากการฉีกขาดของเนื้อเยื่อรอบกระดูกรวมไปถึงบาดแผลที่ชั้นผิวหนังของร่างกายหรือระยางค์ที่เกิดการหักของกระดูก แปลโดย น..สพ. พีระ มานิตยกุล)

ภาพถ่ายรังสีด้าน craniocaudal หลังการผ่าตัดซ่อมกระดูก radius ที่หักแบบเปิดโดยใช้ external skeletal fixator ซึ่งเป็นตัวเลือกที่เหมาะสมที่สุดในกระดูกหักแบบเปิดเพราะทำให้ดูแลแผลได้ง่าย มีเลือดมาเลี้ยงกระดูกมาก และลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อโดยรอบ

ประเด็นสำคัญ

การพบบาดแผลที่ผิวหนังไม่ว่าจะเป็นส่วนใดของร่างกายที่มีกระดูกหักควรจัดเป็นภาวะกระดูกหักแบบเปิดและคำนึงถึงโอกาสในการติดเชื้อแทรกซ้อนในภายหลังได้

การลดการเคลื่อนที่ของกระดูก (rigid stabilization) ไม่ใช่สิ่งแรกที่ควรกระทำแต่แผลของกระดูกหักแบบเปิดถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ควรได้รับการจัดการก่อน

สัตว์ที่ได้รับอุบัติเหตุจากยานพาหนะทุกตัวควรได้รับการตรวจรังสีวินิจฉัยช่องอก ตรวจนับเม็ดเลือดโดยสมบูรณ์ (CBC) ค่าเคมีในเลือด ECG pulse oximetry และความดันเลือดเพื่อดูปัญหาหรือโรคอื่นที่เกิดร่วมกัน

การล้างแผลแบบปลอดเชื้อเพื่อป้องกันโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล (nosocomial infection) ควรทำหลังจากทำการประเมินสภาวะสัตว์ป่วยและจัดการให้พ้นขีดอันตรายแล้ว นอกจากนี้ยังต้องให้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์เป็นวงกว้างให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้

การใช้อุปกรณ์ยึดตรึงกระดูกภายนอก (external skeletal fixator) ช่วยให้เข้าถึงและทำความสะอาดแผลได้ง่ายในขณะที่ให้แรงยึดกระดูกที่แข็งแรง ทำให้มีเลือดมาเลี้ยงกระดูกได้เพียงพอและลดการรบกวนเนื้อเยื่อ

บทนำ

ภาวะกระดูกหักแบบเปิด (open fracture) คือการหักของกระดูกที่มีโอกาสติดเชื้อจากสิ่งแวดล้อมเพราะเกิดการรบกวนเนื้อเยื่อที่อยู่รอบกระดูกที่หัก รวมไปถึงการที่มีบาดแผลบริเวณผิวหนังของระยางค์หรือร่างกายส่วนที่มีการหักของกระดูกโดยไม่ต้องคำนึงว่าบาดแผลมีการเชื่อมถึงกระดูกที่หักหรือไม่ การศึกษาหนึ่งพบว่ากระดูกหักแบบเปิดพบร้อยละ 16.7 ของกระดูกหักจากอุบัติเหตุในสุนัขและแมว นอกจากนี้อุบัติเหตุจากยานพาหนะ สัตว์อายุน้อย น้ำหนักเยอะ และการหักแบบกระดูกแตกย่อย (comminuted fracture) ก็เป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดกระดูกหักแบบเปิดด้วย 1

การจัดการภาวะกระดูกหักแบบเปิดที่เหมาะสมจะต้องคำนึงถึงข้อเท็จจริงที่สำคัญสองประการ

โอกาสในการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นผลมาจากการหายของกระดูกมักมีความเกี่ยวข้องโดยตรงกับการจัดการเบื้องต้นในภาวะฉุกเฉิน
การจัดการกระดูกหักแบบเปิดมีความท้าทายสูงจากทั้งการหายของกระดูก การดูแลและการปิดของแผล

กระดูกหักแบบเปิดมักเกิดจากอุบัติเหตุยานพาหนะหรือเหตุการณ์ที่มีพลวัฒน์สูงอื่นๆ เช่นการกระแทกซึ่งสามารถก่อให้เกิดความเจ็บป่วยร่วม (co-morbidities) ได้และจำเป็นต้องได้รับการดูแลก่อนที่จะจัดการกระดูกที่หัก นอกจากลดโอกาสการเกิดความเจ็บป่วยร่วมแล้ว การจัดการกระดูกหักแบบเปิดเบื้องต้นยังมีความสำคัญต่อการลดค่าใช้จ่ายและเวลาในการหาย รวมไปถึงการกลับมาใช้งานได้ของระยางค์ส่วนที่เกิดการหักด้วย สัตวแพทย์ควรใช้ความระมัดระวังและปฏิบัติตามหลักการที่ถูกต้องในการจัดการกระดูกหักแบบเปิดโดยไม่ข้ามขั้นตอนเพื่อลดค่าใช้จ่าย เวลา และแรงงานใดๆ ภาวะแทรกซ้อนอย่างโรคกระดูกอักเสบติดเชื้อ (osteomyelitis) หลังการผ่าตัด การที่กระดูกไม่เชื่อมต่อกัน (non-union) เกือบทุกกรณีมีสาเหตุมาจากความผิดพลาดในการดูแลแผลและกระดูกที่หักช่วงแรกเริ่ม แผนภาพที่ 1 แสดงขั้นตอนการจัดการภาวะกระดูกหักแบบเปิดอย่างเหมาะสม

กระดูก radius และ ulna ที่หัก grade II ในภาพได้ทำการโกนขนแล้วแต่ยังไม่ได้ทำการตัดแต่งแผลหรือชะล้าง — แผนภาพที่ 1 ขั้นตอนในการจัดการภาวะกระดูกหักฉุกเฉินเร่งด่วน

ประเมินสภาพสัตว์ป่วย

การจัดการภาวะกระดูกหักแบบเปิดถือเป็นเรื่องฉุกเฉินแต่การจัดการตัวกระดูกที่หักให้เข้าที่เป็นเรื่องที่สามารถรอได้ การรับมือกับภาวะอื่นที่เป็นอันตรายต่อชีวิตหรือความเจ็บป่วยร่วมมีความสำคัญไม่น้อยกว่าหรืออาจมากกว่าการจัดการภาวะกระดูกหักแบบเปิดขึ้นกับสถานการณ์ สิ่งแรกที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยและรักษาภาวะกระดูกหักแบบเปิดคือการตรวจสัตว์ป่วยอย่างละเอียดเพื่อหาความผิดปกติภายในอื่นๆ สัตว์ที่ได้รับอุบัติเหตุจนเกิดกระดูกหักแบบเปิดควรตรวจหาการบาดเจ็บภายในช่องท้องและช่องอก รวมถึงการตรวจระบบประสาทอย่างละเอียดเพื่อระบุปัญหาทางระบบประสาทที่อาจเกิดจากอุบัติเหตุหรือเป็นมาก่อนนั้น การศึกษาหนึ่งพบว่าสุนัขที่มีการบาดเจ็บที่กระดูกร้อยละ 57 จะพบหลักฐานของการบาดเจ็บที่ช่องอกผ่านภาพรังสีวินิจฉัยหรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เช่นปอดช้ำ(pulmonary contusion) กล้ามเนื้อหัวใจช้ำ(myocardial contusion) ภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด(pneumothorax) และไส้เลื่อนกระบังลม(diaphragmatic hernia) 2 แต่มีเพียงร้อยละ 21 ของสุนัขเหล่านั้นที่แสดงอาการบาดเจ็บของช่องอก สัตว์ทุกตัวที่ได้รับอุบัติเหตุยานพาหนะหรือการกระแทกจนกระดูกยาวหักจำเป็นต้องได้รับการถ่ายภาพรังสีวินิจฉัยช่องอกและช่องท้อง ตรวจนับเม็ดเลือดโดยสมบูรณ์ (complete blood count; CBC) ค่าเคมีในเลือด วัดความดันเลือด วัดปริมาณออกซิเจนในกระแสเลือด(pulse oximetry) และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ(electrocardiogram; ECG) ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ(arrhythmia)อาจเกิดได้ตั้งแต่ 48-72 ชั่วโมงหลังได้รับการบาดเจ็บดังนั้นการตรวจ ECG ควรทำทุก 12 ชั่วโมงจนครบ 72ชั่วโมง หากตรวจพบหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือความผิดปกติภายในอื่นๆที่มีอันตรายถึงชีวิต สัตวแพทย์ต้องทำการแก้ไขจนกว่าสัตว์จะพ้นขีดอันตรายและชะลอการซ่อมแซมกระดูกที่หักออกไป การตรวจระบบประสาทจะช่วยให้แยกแยะความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางและความผิดปกติของระบบประสาทส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับการหักของกระดูก ความเสียหายต่อระบบปัสสาวะพบได้บ่อยในสัตว์ที่มีการหักของกระดูกเชิงกราน(pelvis)และกระดูก femur ซึ่งอาจพบภาวะ hyperkalemia และ uremia ก่อนที่จะตรวจพบอาการบาดเจ็บ นอกจากนี้ยังต้องเฝ้าติดตามปริมาณปัสสาวะ(urine output) โดยเฉพาะในสัตว์ที่ไม่ลุกเดิน

การจัดการแรกเริ่มในภาวะกระดูกหักแบบเปิด

การจัดการแรกเริ่มจะมีปัจจัยสำคัญในการพิจารณาอยู่ 2 ประการ ประการแรกคือระดับหรือ grade ของการหักของกระดูก ในทางสัตวแพทย์จะแบ่งกระดูกหักแบบเปิดออกเป็น grade I – III (ตาราง1) เพื่อที่จะใช้คาดการณ์โอกาสในการเกิดความเจ็บป่วยร่วมหรือการติดเชื้อหลังผ่าตัด แต่หลักฐานด้านประสิทธิภาพในการแบ่ง grade ของกระดูกหักแบบเปิดในทางสัตวแพทย์ยังมีไม่มาก ในอดีตนิยามของกระดูกหัก grade I ได้มีการอธิบายไว้อย่างไม่ถูกต้องในบทความทางสัตวแพทย์ว่าเป็นการหักของกระดูกที่แทงออกมาจากภายในซึ่งเป็นรูปแบบการหักของกระดูกหลังจากได้รับแรงกระแทกที่ไม่สามารถบอกได้จากการดูบาดแผลและรอยหัก สัตวแพทย์ควรหลีกเลี่ยงการให้นิยามแบบนี้แทนลำดับขั้นตอนในการหักของกระดูก ผู้เขียนบางคนแบ่งการหัก grade III ออกเป็น 3 subtype 3แต่จากข้อมูลที่มีอยู่ไม่พบว่าการจัดการตาม subtype จะส่งผลต่อการหายของกระดูกหักที่ดีขึ้น

ตารางที่ 1 นิยามของกระดูกหักแบบเปิด
Grade I	กระดูกหักแบบเปิดที่มีปากแผลเล็กกว่า 1 เซนติเมตร ลักษณะการหักของกระดูกมักเป็นการหักออกเป็น 2 ท่อนไม่ซับซ้อนและมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อโดยรอบไม่มาก
Grade II	กระดูกหักแบบเปิดที่มีปากแผลใหญ่กว่า 1 เซนติเมตร ไม่ได้มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อมากและกระดูกไม่หักแบบแตกย่อย(comminuted)
Grade III	กระดูกหักแบบเปิดที่มีปากแผลใหญ่กว่า 1 เซนติเมตร ลักษณะการหักเป็นแบบแตกย่อยเยอะ มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อเป็นวงกว้าง กระดูกหักที่มีสาเหตุจากวัตถุอย่างกระสุนถือเป็น Grade III ทั้งหมด

ปัจจัยที่สองในการพิจารณาการจัดการกระดูกหักแบบเปิดเป็นสิ่งที่สำคัญกว่าประการแรก คือการประเมินสภาวะและระยะเวลาในการปนเปื้อนของแผลจากเชื้อจุลชีพ โดยมีช่วงเวลาที่ปลอดภัยหรือ golden period อยู่ที่ 6-12 ชั่วโมงจากขณะที่สัตว์ได้รับบาดเจ็บ แต่ในความเป็นจริงจะพิจารณา golden period โดยอาศัยสภาพความรุนแรงในการปนเปื้อนของแผลที่เกิดขึ้นจนถึงเวลาที่สัตว์ได้รับการทำความสะอาดและปิดแผล ในช่วง 6-12 ชั่วโมงแรกแผลที่ติดเชื้อรวมไปถึงแผลที่เชื่อมไปยังกระดูกที่หักสามารถทำให้กลับมาเป็นแผลสะอาดได้โดยการตัดส่วนที่ไม่สะอาดและการล้างแผล จากนั้นจึงทำการปิดแผลเพื่อให้เกิดการหายแบบปฐมภูมิซึ่งจะย่นเวลาในการหายของแผลและประหยัดค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา หากเป็นบาดแผลที่เกิน 12 ชั่วโมงแล้วไม่ว่าจะมีระดับความรุนแรงในการติดเชื้อหรือปนเปื้อนเพียงใดต้องได้รับการตัดแต่งแผลและล้างแผลเช่นเดียวกับกรณีแรก แต่ต้องชะลอการหายของแผลหรือปิดแผลแต่มีการใส่ท่อ drain การพิจารณาวิธีการหายของแผลควรอ้างอิงจากการย้อมสี Gram-stained บนสไลด์ที่ทำการเก็บตัวอย่างจากปากแผลก่อนทำความสะอาด หากพบแบคทีเรียบนสไลด์ที่ย้อมสีสามารถอนุมานได้ว่าน่าจะมีปริมาณแบคทีเรียมากกว่า 1×10⁵ ตัว/mm² จึงควรจัดการแบบแผลเปิดจนกว่าจะมีการหายของแผลแบบ uncomplicated ร่วมกับชะลอการปิดของแผลออกไป

ขณะเริ่มทำการตรวจร่างกายสัตว์ควรพันหรือปิดแผลชั่วคราวด้วยวัสดุปลอดเชื้อ ควรทำการเพาะเชื้อแบคทีเรียทั้งแบบ aerobe และ anaerobe ที่ตำแหน่งความลึกการหักของกระดูกหากทำได้ ในการศึกษาไปข้างหน้าแบบสุ่มพบว่ามีกระดูกหักแบบเปิดเพียงร้อยละ 18 ที่พบการติดเชื้อโดยเชื้อที่ตรวจพบครั้งแรก 4 และในการศึกษาการปนเปื้อนของแบคทีเรียของกระดูกที่หักในสุนัข 110 ตัว พบว่าร้อยละ 72.7 ของสุนัขที่มีกระดูกหักแบบเปิดให้ผลบวกต่อการเพาะเชื้อแบบ aerobe และ/หรือanaerobe 5 หลังจากเก็บตัวอย่างเพาะเชื้อแล้วจำเป็นต้องให้ยาต้านจุลชีพที่ออกฤทธิ์เป็นวงกว้างในขนาดที่เหมาะสม สัตว์ป่วยควรอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ปลอดเชื้อตลอดระยะเวลาการดูแลแผล นอกจากนี้บุคลากรทุกคนต้องปฏิบัติตามหลักปลอดเชื้อเพื่อลดการติดเชื้อจากในสถานพยาบาล หลังจากที่ประเมินว่าสัตว์พ้นขีดอันตรายและมีสภาพสมบูรณ์พอโดยไม่ขึ้นกับ grade ของกระดูกที่หัก ให้ทำการโกนขนรอบแผลเป็นบริเวณกว้าง ชะล้างสิ่งสกปรกที่มองเห็นได้โดยสบู่ฆ่าเชื้อที่ปลอดภัยกับเนื้อเยื่อ ตัดเอาเนื้อเยื่อที่ตายหรือเสียหายออก(รูป 1) ขณะโกนขนควรใส่สารหล่อลื่นปลอดเชื้อที่ละลายน้ำได้ลงที่แผลเพื่อป้องกันการติดเชื้อเพิ่ม นำเศษกระดูกที่หักและไม่ติดกับเนื้อเยื่อออก หลังจากตกแต่งแผลแล้วแนะนำให้ทำการชะล้างด้วย chlorhexidine gluconate เจือจาง 3

แผลที่ทำการตัดแต่งและล้างทำความสะอาดแล้วควรล้างซ้ำอีกทีด้วย lactated Ringer’s solution หรือสาระลายทีมีคุณสมบัติ isotonic เหมือนกันปริมาณมาก ปริมาณที่เหมาะสมคือสารละลาย 3-5 ลิตรต่อแผลขนาด 1 เซนติเมตร ความดันของสารละลายที่ใช้ชะล้างควรมีเท่ากับ 7-8 psi (pounds per square inch) เพื่อรบกวนการยึดเกาะของแบคทีเรียกับเนื้อเยื่อโดยไม่สร้างความเสียหายต่อเนื้อเยื่อโดยรอบ สามารถทำได้โดยใช้เครื่องเพิ่มความดันที่มีขายในท้องตลาดหรือใช้เข็มขนาด 19 G ต่อเข้ากับกระบอกฉีดยาขนาด 60 มิลลิลิตรพ่นเข้าไปที่แผลมากๆ ทั้งสองวิธีที่กล่าวมาจะทำให้ได้ความดันสารละลายเท่ากับ 8 psi ซึ่งเท่ากับแรงยึดเกาะของแบคทีเรียบนแผล หากใช้ความดันสูงกว่านี้จะไปรบกวนเนื้อเยื่อที่ดีและไม่แนะนำ การผสมยาต้านจุลชีพหรือสารฆ่าเชื้อลงในสารละลายที่ใช้ชะล้างนั้นไม่จำเป็นและอาจส่งผลองค์ประกอบของเซลล์เนื้อเยื่อแต่มีรายงานว่าการใช้ chlorhexidine เข้มข้นร้อยละ 0.05 ผสมในสารละลายชะล้างออกฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียได้ดีโดยไม่ทำอันตรายเนื้อเยื่อ 6

การทำความสะอาดแผลจนถึงการชะล้างแผลควรทำจนถึงความลึกของเนื้อเยื่อที่เกิดการหักของกระดูก หลังจากขั้นตอนชะล้างแล้วควรทำการเพาะเชื้อทั้งแบบ aerobe และ anaerobe ซ้ำอีกครั้งเพื่อดูปริมาณแบคทีเรียที่หลงเหลืออยู่ก่อนทำการปิดแผล สัตวแพทย์ควรใช้ข้อมูลที่ได้เพื่อเลือกวิธีการหายของแผลดังนี้ เย็บปิดแผลเพื่อการหายแบบปฐมภูมิ ทำการปิดแผลโดยการเย็บปลอดเชื้อและคาท่อ drainไว้ หรือรักษาแบบแผลเปิดโดยการใช้วัสดุปลอดเชื้อปิดแผลจนกว่าพร้อมที่จะทำการเย็บปิดภายหลังหรือจนกว่าแผลจะหายแบบทุติยภูมิ

การใช้ยาต้านจุลชีพแบบออกฤทธิ์เป็นวงกว้าง

สัตวแพทย์ควรเริ่มให้ยาต้านจุลชีพแบบออกฤทธิ์เป็นวงกว้างหลังจากที่ได้ทำการเพาะเชื้อครั้งแรก การใช้ยากลุ่ม cephalosporin generation ที่ 1 หรือ 2 ร่วมกับยากลุ่ม fluoroquinolone จะครอบคลุมแบคทีเรียทั้งแกรมบวกและแกรมลบ 3 4 ตัวอย่างเช่น cefazolin ขนาด 22 mg/kg q6hr IV ร่วมกับ enrofloxacin ขนาด 5 mg/kg q12hr IM เป็นตัวเลือกที่นิยมใช้กันจนกว่าจะได้ผลการเพาะเชื้อที่แน่นอน การติดเชื้อแทรกซ้อนจากสถานพยาบาล (nosocomial infection) พบได้มากในกระดูกหักแบบเปิด ดังนั้นรูปแบบการใช้ยาต้านจุลชีพแบบออกฤทธิ์เป็นวงกว้างควรปรับให้สอดคล้องกับผลการเฝ้าติดตามเชื้อแทรกซ้อนในสถานพยาบาลนั้นๆเป็นเวลานานอย่างน้อย 28 วันหลังเกิดการหักของกระดูก และถึงแม้ผลการเพาะเชื้อจากแผลจะเป็นลบก็ควรให้ยาต้านจุลชีพในระยะเวลาเท่ากัน ถึงแม้ว่าการให้ยาต้านจุลชีพให้เร็วที่สุดจะเป็นสิ่งที่แนะนำให้ปฏิบัติกัน มีรายงานกล่าวว่าเวลาในการให้ยาต้านจุลชีพไม่ได้มีผลมากนักต่ออัตราการติดเชื้อในกระดูกหักแบบเปิด 7

โดยทั่วไปแล้วกระดูกหักที่อยู่ใน grade I สามารถทำความสะอาดและเย็บปิดแผลเพื่อการหายแบบปฐมภูมิได้ทันทีหากการบาดเจ็บเกิดไม่เกิน 6-12 ชั่วโมง กระดูกหัก grade II จะมีการปนเปื้อนมากขึ้นและเพิ่มโอกาสในการติดเชื้อ แต่ยังสามารถตัดแต่ง ทำความสะอาด ชะล้างแผลจนกลายเป็นแผลสะอาดและเย็บปิดแผลจนหายแบบปฐมภูมิได้เช่นเดียวกับ grade I กระดูกหัก grade III ซึ่งรวมถึงการหักของกระดูกที่เกิดจากสิ่งของคล้ายลูกปืนทุกกรณี ไม่สามารถรักษาแบบแผลปิดได้ จำเป็นต้องรักษาแบบแผลเปิดจนกว่าจะหายช้าแบบปฐมภูมิหรือหายแบบทุติยภูมิ หากสัตวแพทย์เลือกที่จะรักษาแบบแผลเปิดหลังการผ่าตัด ควรทำการล้างทำความสะอาดแผลเป็นประจำ วันละ 1-2 ครั้ง ใช้วัสดุปิดแผลปลอดเชื้อชนิด wet-to-dry จนกว่าจะมี granulation tissue ขึ้นมาเติมเต็มแผล จากนั้นจึงเปลี่ยนมาใช้วัสดุชนิดไม่ยึดติด (non-adherent) ในการปิดแผลจนกว่าแผลจะหายดี ความถี่ในการล้างทำความสะอาดแผลขึ้นอยู่กับสภาพของแผลและปริมาณสารคัดหลั่งที่ออกมา การหายของแผลในระยะเวลาที่สั้นที่สุดจะทำให้ลดการเกิดโรคอื่นร่วมได้

การจำกัดการเคลื่อน (stabilization) ของกระดูกที่หักแบบชั่วคราวและแบบแน่นหนา

กระดูกหักแบบเปิดไม่จำเป็นต้องจำกัดการเคลื่อนของกระดูกแบบแน่นหนาทันทีหากได้รับการดูแลในขั้นตอนฉุกเฉินอย่างเหมาะสม การจำกัดการเคลื่อนของกระดูกแบบแน่นหนาควรทำเมื่อสัตว์ปลอดภัยพ้นขีดอันตรายแล้ว สัตวแพทย์ที่มีประสบการณ์จะเลือกใช้อุปกรณ์การพันที่เหมาะสมและมีให้เลือกใช้ในขณะนั้น

การจำกัดการเคลื่อนของกระดูกแบบชั่วคราวทำเพื่อเพิ่มความสบายให้กับสัตว์และลดการบวมของเนื้อเยื่อโดยรอบ กระดูกขาส่วนปลายที่หักจะมีเนื้อเยื่อมาปกคลุมน้อยและอาจเปลี่ยนจากกระดูกหักแบบปิดมาเป็นแบบเปิดได้ หรือเกิดการหักเพิ่มเติมเป็นชิ้นย่อยๆหากไม่ได้รับการดูแลที่เหมาะสม ยาระงับความเจ็บปวดกลุ่ม opioid agonist เช่น morphine จะทำให้สัตว์สบายมากขึ้น

การหักของกระดูกที่อยู่ใกล้กับ elbow joint หรือ stifle joint นั้นยากที่จะจำกัดการเคลื่อนได้โดยการพันอุปกรณ์ภายนอกเพียงอย่างเดียว สัตว์ป่วยจำเป็นต้องจำกัดบริเวณโดยไม่ต้องใส่ splint และได้รับยาระงับปวดจนกว่าจะทำการซ่อมแซมกระดูกที่หัก การหักที่อยู่ห่างจาก elbow joint หรือ stifle joint สามารถลดการเคลื่อนของกระดูกได้โดยใช้อุปกรณ์พันภายนอกเช่น Robert-Jones bandage หรือ modified Robert-Jones bandage ร่วมกับ splint ที่ทำจากไฟเบอร์กลาสเพื่อรอการซ่อมแซมกระดูกที่หักหรือส่งตัวต่อไป ในกรณีที่กระดูกหักยังคงมีแผลเปิดหลังจากที่ล้างทำความสะอาดแล้วอุปกรณ์ปิดแผลทุกชิ้นควรปลอดเชื้อและทำอย่างถูกหลัก การจำกัดการเคลื่อนของกระดูกต้องครอบคลุมตั้งแต่ข้อต่อที่อยู่เหนือกระดูกส่วนที่หักมาจนถึงปลายเท้า

การซ่อมแซมกระดูกที่หัก

ความต้องการและมาตรฐานที่สูงขึ้นในการดูแลรักษาที่เป็นผลมาจากความคาดหวังของเจ้าของสัตว์รวมไปถึงจำนวนสัตวแพทย์ที่มีความชำนาญด้านกระดูกมากขึ้นทำให้สัตวแพทย์ทั่วไปขาดแรงจูงใจและเวลาที่จะเสริมสร้างความรู้และประสบการณ์หรือเตรียมอุปกรณ์ในการแก้ไขกระดูกหักแบบเปิดไว้พร้อม อีกทั้งการซ่อมแซมการหักของกระดูกแบบเปิดต้องทำงานแข่งกับเวลาและใช้วัตถุดิบหลายอย่างทำให้สัตวแพทย์ทั่วไปมักเลือกที่จะส่งตัวต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญหรือสถานพยาบาลที่มีความพร้อมมากกว่า

กระดูกหักแบบเปิดไม่ควรรักษาโดยใช้การพันเฝือกเป็นระยะเวลานานเกินไปเพราะทำให้ค่าใช้จ่ายสูง สร้างความไม่สบายตัวแก่สัตว์ เพิ่มโอกาสการติดเชื้อที่แผลจากการแกะเฝือกเพื่อทำความสะอาดแผล การซ่อมแซมกระดูกหักแบบเปิดต้องขึ้นอยู่กับ

การวางแผนอย่างระมัดระวังซึ่งรวมไปถึงการถ่ายภาพรังสีตำแหน่ง orthogonal หรือการทำ computed tomography (CT)

ความเชี่ยวชาญและประสบการณ์ของสัตวแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด รวมไปถึงอุปกรณ์ยึดกระดูกที่เหมาะสมกับลักษณะการหักของกระดูก

ลักษณะนิสัยของสัตว์แต่ละตัว โอกาสในการกักบริเวณ ความร่วมมือของเจ้าของในการปฏิบัติตามคำแนะนำ

สิ่งที่ต้องนำมาพิจารณาในการซ่อมแซมกระดูกหักแบบเปิดที่สำคัญนอกจากการทำความสะอาดแผลแรกเริ่มและการเลือกวิธีผ่าตัดคือการมีอยู่ของแผลเปิดหลังการผ่าตัด กระดูกหักที่ต้องรักษาแผลเปิดไปพร้อมกันมักจะต้องทำการซ่อมแซมกระดูกโดยใช้ rigid หรือ circular ring external skeletal fixator เพราะเอื้อต่อการล้างทำความสะอาดแผลอย่างต่อเนื่องโดยไม่รบกวนอุปกรณ์ยึดกระดูก อีกทั้งลักษณะการใส่อุปกรณ์ที่ลดการบาดเจ็บเนื้อเยื่อเพิ่มเติมและเพิ่มเซลล์กระดูกที่มีชีวิต(รูป 2a/2b) สัตวแพทย์ไม่ควรตัด bone plate ออกจากตัวเลือกในการซ่อมแซมกระดูกหักแบบเปิด แต่หากมีการใส่ plate ในตำแหน่งที่มีแผลเปิดสู่ภายนอกต้องพึงระลึกว่าอาจมีความจำเป็นต้องถอด plate ออกหลังจากที่กระดูกหายดีแล้วเพราะตัว plateจะกลายเป็น nidus ที่เป็นแหล่งของเชื้อแบคทีเรียได้ ในบางกรณีที่มีการสูญเสียเนื้อเยื่อไปมากอาจใช้ bone plateในการซ่อมแซมกระดูกเพื่อให้เกิด granulation tissue มาคลุม plate และเกิดการหายของแผล หากอุปกรณ์จัดกระดูกมีความแน่นหนาแข็งแรงมากพอ กระดูกจะสามารถเชื่อมต่อได้ถึงแม้จะมีการปนเปื้อนหรือการติดเชื้อร่วมด้วยทำให้ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดแก้ไขการติดเชื้อในทันที หากมีการตัดเศษกระดูกออกไปบางส่วนขณะทำความสะอาดและจำเป็นต้องปลูกถ่าย bone graft เพื่อปิดระยะห่างของกระดูกที่หักควรทำ autogenous bone grafting 2 สัปดาห์หลังจากที่แผลปิดแล้วหรือรักษาการติดเชื้อสำเร็จ

พิเศษสำหรับสัตวแพทย์ไทย

เข้าทำแบบทดสอบเพื่อสะสม VET-CE ได้ที่นี่

ทำแบบทดสอบ VET-CE

ภาพ 3a ภาพถ่ายรังสีด้าน mediolateral หลังการผ่าตัดซ่อมกระดูก radius ที่หักแบบเปิดโดยใช้ external skeletal fixator ซึ่งเป็นตัวเลือกที่เหมาะสมที่สุดในกระดูกหักแบบเปิดเพราะทำให้ดูแลแผลได้ง่าย มีเลือดมาเลี้ยงกระดูกมาก และลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อโดยรอบ © James Roush

สรุป

โอกาสในการเกิดภาวะแทรกซ้อนของกระดูกหักแบบเปิดได้แก่ การติดเชื้อที่ปากแผล แผลแตก (wound dehiscence) กระดูกอักเสบติดเชื้อแบบฉับพลันและเรื้อรัง (acute or chronic osteomyelitis) การเชื่อมของกระดูกที่ล่าช้าหรือไม่เชื่อมกัน(delayed or non-union) ผู้เขียนบทความได้ทำการค้นคว้างานวิจัยทั้งแบบไปข้างหน้าและย้อนหลังเกี่ยวกับอัตราการติดเชื้อของสุนัขที่มีกระดูกหักแบบเปิด แต่ไม่พบรายงานที่มีปริมาณมากพอในช่วง 2 ทศวรรษที่ผ่านมา ในคนเองมีรายงานการพบอัตราการติดเชื้อของกระดูกหักแบบเปิดที่ไม่สูงนัก ไม่ว่าจะเป็นรายงานในพื้นที่ขนาดเล็กที่เกี่ยวกับกระดูกโดยตรง ในคนมีรายงานอัตราการติดเชื้อของกระดูก tibia หักแบบเปิดอยู่ที่ร้อยละ 0-25 8 ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาและในการศึกษาย้อนหลังกรณีกระดูก radius หรือ ulna หักแบบเปิดมีโอกาสการติดเชื้อชั้นลึกโดยรวมร้อยละ 5 9 การทำความสะอาดแผลอย่างระมัดระวังโดยวิธีปลอดเชื้อ การตกแต่งแผล การชะล้างแผลปริมาณมากๆ การใช้ยาต้านจุลชีพที่ออกฤทธิ์เป็นวงกว้างแต่เนิ่นๆ ร่วมกับการเคลื่อนไหวของกระดูกที่หักอย่างแน่นหนาเป็นวิธีที่ดีที่สุดที่จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนของกระดูกหักแบบเปิดได้

แหล่งอ้างอิง

Millard RP, Weng HY. Proportion of and risk factors of the appendicular skeleton in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2014;245:663-668.
Selcer BA, Buttrick M, Barstad R, et al. The incidence of thoracic trauma in dogs with skeletal injury. J Small Anim Pract 1987;28:21-27.
Millard RP, Towle HA. Open fractures. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary Surgery: Small Animal (1^st ed) St Louis: Elsevier, 2012:572-575.
Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, et al. Prospective, randomized, double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic therapy in open fracture wounds. J Orthop Trauma 2000;14:529.
Stevenson S, Olmstead ML, Kowalski J. Bacterial culturing for prediction of postoperative complications following open fracture repair in small animals. Vet Surg 1986;15:99-102.
Lozier S, Pope E, Berg J. Effects of four preparations of 0.05% chlorhexidine diacetate on wound healing in dogs. Vet Surg 1992;21:107-112.
Leonidou A, Kiraly Z, Gality H, et al. The effect of the timing of antibiotics and surgical treatment on infection rates in open long-bone fractures: a 6-year prospective study after a change in policy. Strategies Trauma Limb Reconstr 2014;9:167-171.
Ktistakis I, Giannoudi M, Giannoudis PV. Infection rates after open tibial fractures: are they decreasing? Injury 2014;45:1025-1027.
Zumsteg JW, Molina CS, Lee DH, et al. Factors influencing infection rates after open fractures of the radius and/or ulna. J Hand Surg Am 2014;39:956-961.

James Roush

James K. Roush, College of Veterinary Medicine, Kansas State University, USA อ่านเพิ่มเติม