Schmerzbeurteilung beim Hund: Die Glasgow Pain Scale
Schmerz ist eine unangenehme persönliche emotionale Erfahrung und hat drei Dimensionen : Sensorisch-diskriminative Schmerzdimension (Lokalisation, Intensität, Qualität, Dauer)...
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Ausgabe nummer 25.3 Sonstiges Wissenschaft
veröffentlicht 16/04/2021
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Unter einer offenen Fraktur versteht man einen frakturierten Knochen, der infolge einer offenen Verletzung des den Knochen umgebenden Weichteilgewebes einer Kontamination aus der Umwelt ausgesetzt ist.
Jede Fraktur mit Hautwunde im selben Körpersegment sollte als eine offene Fraktur mit erhöhtem Risiko für eine spätere Infektion betrachtet werden.
Offene Frakturwunden sollten immer als Notfälle behandelt werden, während eine sofortige rigide Stabilisierung der eigentlichen Fraktur keine Notfallmaßnahme ist.
Bei jedem Patienten mit Trauma nach Verkehrsunfall sollten mindestens folgende diagnostische Maßnahmen durchgeführt werden, um potenzielle Co-Morbiditäten zu beurteilen: Röntgenaufnahmen von Thorax und Abdomen, großes Blutbild, Serumchemie, EKG, Pulsoximetrie und Blutdruckmessungen.
Während der Untersuchung und Stabilisierung des Patienten sollten die Wunden mit sterilen Wundauflagen abgedeckt sein, um sie vor Infektionen mit nosokomialen Erregern zu schützen. Breitspektrumantibiotika sollten so früh wie möglich verabreicht werden.
Externe Knochenfixatoren („Fixateur externe“) ermöglichen einen Zugang zu offenen Wunden bei ununterbrochener rigider Fixation und erhalten so die Blutversorgung des Knochens bei minimaler Weichteilgewebeverletzung.
Unter einer offenen Fraktur versteht man einen frakturierten Knochen, der infolge einer offenen Verletzung des den Knochen umgebenden Weichteilgewebes einer Kontamination aus der Umwelt ausgesetzt ist. Im weiteren Sinne sollte man also immer von einer offenen Fraktur ausgehen, wenn an einer Gliedmaße oder in einem Körpersegment mit einer Fraktur auch eine Hautwunde vorhanden ist, und zwar unabhängig davon, ob es Anzeichen dafür gibt, dass die Fraktur mit der Umwelt kommuniziert oder nicht. Einer Studie zufolge treten offene Frakturen bei 16,7 % aller traumatischen Frakturen bei Hunden und Katzen auf, wobei Verkehrsunfälle, ein jüngeres Alter, ein höheres Körpergewicht und Trümmerfrakturen Faktoren sind, die die Wahrscheinlichkeit einer offenen Fraktur erhöhen 1.
Die richtige Behandlung offener Frakturen erfordert die Berücksichtigung zweier zentraler Faktoren:
Offene Frakturen sind oft die Folge von Traumata durch Verkehrsunfälle oder extreme Ereignisse mit hoher Energieeinwirkung. Solche Traumata können zu signifikanten Co-Morbiditäten führen, die bei Diagnose und Therapie ebenfalls berücksichtigt werden müssen. Das initiale Management von Patienten mit offenen Frakturen ist nicht nur wichtig für eine Begrenzung oder Vermeidung zukünftiger Morbiditäten, sondern auch ganz entscheidend für eine Minimierung der Behandlungskosten und der Heilungsdauer und nicht zuletzt auch für das erreichbare Ausmaß der funktionellen Wiederherstellung des Patienten.
Insbesondere bei der Behandlung offener Frakturen sollten sich Tierärzte deshalb strikt an die etablierten Prinzipien des Frakturmanagements halten und nicht versuchen, das Prozedere abzukürzen, um Zeit, Kosten oder Mühen zu sparen. Postoperative Osteomyelitiden oder ausbleibende Frakturheilungen sind nahezu immer das Ergebnis von Kompromissen bei der initialen Wund- und Frakturversorgung. Abbildung 1 zeigt einen hilfreichen Algorithmus für das Management von Patienten mit offenen Frakturen.
Zwei Aspekte stehen beim richtigen initialen Management der eigentlichen Fraktur im Vordergrund. Der erste ist der „Grad“ der Fraktur. Offene Frakturen werden bei veterinärmedizinischen Patienten im Allgemeinen von Grad I bis Grad III klassifiziert (Tabelle 1). Ziel dieser Unterteilung ist es, das Risiko einer erhöhten Morbidität oder postoperativer Infektionen besser vorhersagen zu können. In der Veterinärmedizin gibt es jedoch nur sehr spärliche Evidenzen für eine Effizienz dieser Gradeinteilung offener Frakturen. In der Vergangenheit wurden offene Frakturen I. Grades in der Veterinärmedizin fälschlicherweise als Frakturen beschrieben, bei denen der Knochen „von innen penetriert“. Dabei handelt es sich jedoch um eine Differenzierung, die ein bestimmtes traumatisches Dislozierungsmuster impliziert, das durch eine einfache Adspektion der Fraktur und der Wunde nach Eintritt der Verletzung nicht sicher bestätigt werden kann. Tierärzte und die zukünftige veterinärmedizinische Literatur sollten diese Vermutungen über die Abfolge von Traumata vermeiden. Einige Autoren unterteilen offene Frakturen III. Grades in drei Subtypen 3, in der gegenwärtig verfügbaren Literatur wird eine Unterklassifizierung zu therapeutischen Zwecken aber nicht durch entsprechende Nachweise etwaiger verbesserter Frakturbehandlungsergebnisse gestützt.
Grad I | Offene Fraktur mit Wunde < 1 cm Durchmesser. Oft handelt es sich um einfache Frakturen mit minimalem Weichteilgewebetrauma. |
Grad II | Offene Fraktur mit Hautwunde > 1 cm Durchmesser, aber ohne ausgedehntes Weichteilgewebetrauma oder Trümmerung. |
Grad III | Ausgedehnte offene Trümmerfraktur mit hochgradigem Weichteilgewebetrauma und Hautwunde > 1 cm Durchmesser. Sämtliche Frakturen durch Projektile gelten als Grad-III-Frakturen. |
Der zweite und noch wichtigere Aspekt beim Management offener Frakturen ist die Berücksichtigung von Art und Dauer der mikrobiellen Kontamination. Als „goldene Periode“ für den Wundverschluss wird oft der Zeitraum von sechs bis maximal zwölf Stunden nach Eintritt der Verletzung angegeben. Unter realen Bedingungen ist diese „goldene Periode“ aber nicht so streng auf die Zeitdauer begrenzt, sondern richtet sich vielmehr nach dem Grad der Kontamination oder Infektion, der sich bis zum Zeitpunkt des Debridements und des Wundverschlusses entwickelt hat. Innerhalb der ersten sechs bis zwölf Stunden können kontaminierte Wunden einschließlich Wunden, die mit Frakturen kommunizieren, durch ein wirksames chirurgisches Debridement mit anschließender Lavage in „reine“ Wunden umgewandelt werden. Solche Wunden können anschließend primär verschlossen werden. Dadurch sinken sowohl die Zeitdauer bis zur vollständigen Wundheilung als auch die Kosten der Wundversorgung. Nach Ablauf der ersten zwölf Stunden werden die meisten Wunden unabhängig von ihrem Kontaminationsgrad auf die gleiche Weise debridiert und gespült, dann aber entweder über einer chirurgischen Drainage verschlossen oder für einen verzögerten bzw. aufgeschobenen Wundverschluss zunächst offen gelassen. Die Entscheidung pro oder kontra Wundverschluss sollte im Idealfall auf dem Ergebnis der perioperativen Untersuchung eines Gram-gefärbten Ausstriches einer vor dem Debridement bzw. der Lavage gewonnenen Probe aus der Wunde basieren. Im Ausstrich sichtbare Bakterien weisen auf eine wahrscheinliche Infektion der Wunde mit mehr als 1X105 Bakterien/mm2 hin. Solche Wunden sollten zunächst als offene Wunden behandelt werden, bis eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, dass eine komplikationsfreie Heilung mit den chirurgischen Techniken eines verzögerten Wundverschlusses erreicht werden kann.
Bei allen Patienten sollte eine offene Wunde im Rahmen der initialen Beurteilung so schnell wie möglich mit einer sterilen Wundabdeckung geschützt werden. Proben für eine aerobe und anaerobe Kultur werden zum Zeitpunkt der Vorstellung des Patienten idealerweise auf Höhe des frakturierten Knochens genommen. Eine randomisierte Prospektivstudie kommt allerdings zu dem Ergebnis, dass nur 18 % aller Infektionen offener Frakturen durch Bakterien verursacht werden, die auch bei der initialen Kultur nachgewiesen wurden 4. In einer weiteren Studie über bakterielle Kontaminationen bei 110 Hunden mit Frakturen zeigten 72,7 % der Probanden mit offenen Frakturen positive Kulturen für aerobe und/oder anaerobe Mikroorganismen 5. Systemische Breitspektrumantibiotika (siehe unten) sollten unmittelbar nach der ersten Wundkultur in geeigneter Dosierung verabreicht werden. Die Wundversorgung sollte grundsätzlich in einer aseptischen Umgebung stattfinden, z. B. in einem geeigneten Operationsraum, und das behandelnde Personal sollte sich streng an aseptische Protokolle halten, um das Risiko iatrogener Kontaminationen so gering wie möglich zu halten. Sobald der Patient als systemisch stabil betrachtet werden kann, wird der Bereich der Wunde unabhängig vom Grad der offenen Fraktur weitläufig geschoren bzw. rasiert. Anschließend wird die Wunde mit Hilfe chirurgischer antiseptischer Seifen von grobem Debris gereinigt, und im Rahmen eines sorgfältigen Debridements wird sämtliches sichtbar geschädigtes oder nekrotisches Weichteilgewebe entfernt (Abbildung 2). Zur Minderung der Gefahr einer iatrogenen Wundkontamination kann die Wunde vor der Rasur mit einem sterilen, wasserlöslichen Gleitmittel gefüllt werden. Isolierte Knochenfragmente ohne anhaftendes Weichteilgewebe werden entfernt. Nach dem Debridement wird eine initiale Reinigung mit verdünnter Chlorhexidinglukonatlösung empfohlen 3.
Debridierte und gereinigte Wunden sollten anschließend ausgiebig mit steriler Ringerlactatlösung oder ähnlichen sterilen isotonischen Lösungen gespült werden. Lavagevolumina von drei bis fünf Litern einer isotonischen Lösung für eine Wunde mit einem Durchmesser von 1 cm sind dabei keinesfalls übertrieben. Wichtig ist ein angemessen hoher Lavagedruck von 7-8 psi (pounds per square inch), also etwa 0,5 bar, um eine effektive Loslösung von am Gewebe adhärierenden Bakterien zu gewährleisten bei gleichzeitig maximaler Schonung des an die Wunde angrenzenden gesunden Gewebes. Erreicht wird der optimale Druck entweder mit einem kommerziellen chirurgischen Lavagesystem oder durch kräftiges Spülen der Wunde mit Hilfe einer mit einer 60 ml-Spritze gekoppelten 19G-Kanüle. Beide Methoden gewährleisten einen Lavagedruck von ca. 8 psi (0,5 bar), der etwa der Adhärenzkraft von Bakterien an Wundoberflächen entspricht. Höhere Lavagedrücke sind nicht zu empfehlen, da sie für gesundes Gewebe schädlich sind. Ein Zusatz von Antibiotika oder Antiseptika zu Lavagelösungen ist nicht erforderlich und kann sich schädlich auf gesunde zelluläre Elemente des Gewebes auswirken. Eine 0,05 %-ige Chlorhexidinlösung hat jedoch nachweislich eine antibakterielle Wirkung ohne schädliche Gewebereaktionen 6.
Reinigung, Debridement und Lavage sollten stets die gesamte Tiefe der Wunde erfassen, bis hinunter zur eigentlichen Frakturstelle. Nach ausgiebiger Lavage der Wunde sollten erneut Proben für die aerobe und anaerobe Kultur entnommen werden, um die zum Zeitpunkt des Wundverschlusses noch vorhandene mikrobielle Population zu beurteilen und gezielt behandeln zu können. An dieser Stelle muss der behandelnde Tierarzt die Viabilität des Gewebes und den Grad der Kontamination beurteilen und dann eine von drei Optionen für die weitere Versorgung der Wunde wählen: Primärer Wundverschluss, Wundverschluss mit geschlossener, steril gehaltener chirurgischer Drainage oder offene Wundbehandlung mit sterilen Wundauflagen, bis ein Wundverschluss zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden kann oder eine sekundäre Wundheilung eintritt.
Offene Frakturen erfordern keine unmittelbare endgültige Stabilisierung, wenn eine adäquate notfallmäßige Wundversorgung durchgeführt wurde. Die endgültige rigide Frakturstabilisierung sollte erst dann erfolgen, wenn der Patient aus klinischer Sicht ausreichend stabilisiert ist, ein erfahrener orthopädischer Chirurg bereit steht und sämtliche potenziell benötigten Instrumente für die Fixation unmittelbar verfügbar sind.
Eine temporäre Fixation offener Frakturen dient in erster Linie der Verbesserung des Wohlbefindens des Patienten, einer Minimierung lokaler Weichteilgewebeschwellungen sowie der Verhinderung weiterer Weichteilgewebeverletzungen. Frakturen im Bereich der distalen Extremitätenabschnitte haben eine geringe Weichteilgewebeabdeckung, und geschlossene Frakturen in diesen Bereichen können sich ohne unterstützende Stabilisierung in offene Frakturen verwandeln oder einer zusätzlichen Trümmerung unterliegen. Analgetika (vorzugsweise Opioidagonisten wie Morphin) sollten verabreicht werden, um das Wohlbefinden des Patienten zu verbessern.
Proximal des Ellbogen- oder Kniegelenks gelegene Frakturen sind allein mit Hilfe einer externen Schienung nur sehr schwer zu stabilisieren. Betroffene Patienten sollten zunächst Käfigruhe ohne Schienung erhalten und bis zur endgültigen Frakturfixation analgetisch behandelt werden. Frakturen distal der Ellbogen- oder Kniegelenke werden bis zur endgültigen Fixation oder bis zum Transport in eine Überweisungsklinik extern stabilisiert. Die externe Stabilisierung erfolgt entweder mit einem Robert-Jones-Verband oder einem modifizierten Robert-Jones-Verband mit integrierter, formbarer seitlicher Fiberglasschiene. Wundauflagen bei Frakturen mit Wunden, die nach dem Debridement offen gelassen werden, sollten immer steril sein und auf aseptische Weise angelegt werden. Eine externe Stabilisierung sollte immer das unmittelbar proximal der Fraktur gelegene Gelenk immobilisieren und sich distal bis zu den Zehen erstrecken.
Offene Frakturen mit exponierten Wunden sollten nicht über längere Zeiträume mit einer externen Stabilisierung behandelt werden, da die für eine adäquate Wundversorgung unabdingbaren häufigen Verbandswechsel hohe Kosten, Unannehmlichkeiten und Kontaminationsrisiken mit sich bringen. Die endgültige und starre Fixation offener Frakturen erfolgt nach grundlegenden Prinzipien der Osteosynthese. Dabei sind insbesondere die folgenden Punkte zu berücksichtigen:
Millard RP, Towle HA. Open fractures. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary Surgery: Small Animal (1st ed) St Louis: Elsevier, 2012:572-575.
James Roush
James K. Roush, College of Veterinary Medicine, Kansas State University, USA Mehr lesen
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