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Warnung

Dieser Artikel enthält sensible Fotos, die für kleine Kinder schädlich sein können.

Ausgabe nummer 25.3 Sonstiges Wissenschaft

Wundmanagement – 2 Penetrierende Verletzungen bei Hunden

veröffentlicht 19/04/2021

Geschrieben von Bonnie Campbell

Auch verfügbar auf Français , Italiano , Español , English und ภาษาไทย

Penetrierende Verletzungen sind oft täuschend! Eine harmlos aussehende Hautpunktion kann verletztes tiefer liegendes Gewebe verbergen, das durch starke Krafteinwirkungen, Gefäßschäden und/oder eine Inokulation von Bakterien oder Fremdmaterial erheblich geschädigt ist.

Wundmanagement – Penetrierende Verletzungen bei Hunden

Kernaussagen

Wenn ein Hund mit einer Biss- oder Schussverletzung vorgestellt wird, handelt es sich oft um die Spitze des Eisberges: Eine geringgradige Oberflächenschädigung verbirgt nicht selten eine ausgedehnte Schädigung des tieferen Gewebes!


Die Endoskopie ermöglicht einen frühzeitigen Nachweis von Perforationen der Speiseröhre, noch bevor klinische Symptome auftreten.


Bei penetrierenden Verletzungen sollten eine Eröffnung, eine Exploration, ein Debridement und eine Lavage durchgeführt werden. Am besten werden penetrierende Verletzungen als offene Wunden behandelt. Ist ein Wundverschluss erforderlich, sollte eine Drainage gelegt werden.


Bei penetrierenden Verletzungen (oder entsprechendem Verdacht) des Abdomens oder bei signifikanten Quetschverletzungen des Abdomens ist eine explorative Laparotomie angezeigt.


Die Entfernung von Fremdkörpern erfolgt am besten auf chirurgischem Wege in einem geeigneten Operationsraum und am vollständig anästhesierten und chirurgisch vorbereiteten Patienten.


 

Einleitung

Penetrierende Verletzungen sind oft täuschend! Eine harmlos aussehende Hautpunktion kann verletztes tiefer liegendes Gewebe verbergen, das durch starke Krafteinwirkungen, Gefäßschäden und/oder eine Inokulation von Bakterien oder Fremdmaterial erheblich geschädigt ist. Auch bei zunächst stabil erscheinenden Patienten kann eine kontinuierliche Verschlechterung des Gewebezustands im weiteren Verlauf zu Nekrosen, Infektionen, Entzündungen, Sepsis und zum Tod führen. Grundvoraussetzung für ein erfolgreiches Management penetrierender Verletzungen ist, dass sich der behandelnde Tierarzt darüber im Klaren ist, dass geringgradige äußere Verletzungen hochgradige innere Gewebeschäden verdecken können.

 

Kräfte und Gewebeschäden

Der Biss eines Hundes kann eine Kraft von mehr als 450 psi (pounds per square inch), also etwa 32 kg/cm2, generieren 1 und dabei sowohl direkte als auch kollaterale Gewebeschäden hervorrufen. Wenn die Zähne des angreifenden Hundes die Haut des Opfers penetrieren und der angreifende Hund seinen Kopf schüttelt, folgt die Haut aufgrund ihrer Elastizität der Bewegung der Zähne, so dass nach außen hin sichtbar in der Haut lediglich Punktionslöcher der Zähne entstehen. Subdermal dringen die Zähne jedoch in einen breiten Bereich von weniger elastischem und weniger beweglichem Gewebe ein, reißen Hautgewebe von Muskelgewebe los, zerreißen Weichteilgewebe und neurovaskuläre Strukturen, schaffen Hohlräume und inokulieren Bakterien und Fremdmaterial. Zusätzlich kompliziert werden diese Verletzungen durch die von den Prämolaren und Molaren des beißenden Hundes ausgeübten Quetschkräfte.

Ebenso wie Bisse verursachen auch Projektile aus Schusswaffen sowohl direkte als auch kollaterale Gewebeschäden (Abbildung 1). In den Körper eindringende Geschosse übertragen ihre kinetische Energie proportional zu ihrer Masse und Geschwindigkeit [Kinetische Energie = ½ x Masse x Geschwindigkeit2]. Gewebe mit hoher Dichte (z. B. Leber, Milz, Knochen) absorbiert mehr Energie als Gewebe mit geringerer Dichte und höherer Elastizität (z. B. Muskel und Lunge). Daher kann von einem Projektil getroffenes kortikales Knochengewebe in multiple Fragmente zersplittern (die wiederum selbst zu neuen Projektilen werden), während ein identisches Projektil mit derselben Energie einen Lungenflügel ohne weitere Verletzungen durchdringen kann. Durch Kavitation – also die Auswirkungen der Druckwelle des eindringenden Projektils – können Knochenfrakturen, Gefäßzerreißungen, Darmrupturen oder Organkontusionen auch in relativ weiter Entfernung vom primären Schusskanal in Bereichen ohne direkten Kontakt mit dem eindringenden Projektil entstehen.

 

Abbildung 1.

(a) Ein Projektil dringt in den Körper ein und reißt Bakterien und Debris von der Hautoberfläche mit in die Tiefe des Gewebes. Der permanente Schusskanal (weiß) entsteht durch die direkte Einwirkung des in das Gewebe eindringenden Projektils. Die temporäre Höhle (rosa) entsteht durch die vorwärts und seitwärts gerichtete Kavitationsenergie (dunkelrosa Pfeile), die das Gewebe durch eine druckwelleninduzierte Kompression schädigt.

(b) Die Kavitationsenergie breitet sich entlang von Wegen mit geringerem Widerstand aus, wie z. B. entlang von Faszienebenen zwischen Muskeln (Sternchen). Weniger elastisches oder durch die Kavitation gegen Knochen gepresstes Gewebe kann zerreißen (gestrichelte Linien). Gleiches gilt für Gewebe, das nach dem plötzlichen Abklingen der Kavitationsenergie wieder zurückprallt. Bei der Passage des Projektils durch das Gewebe entsteht ein Vakuum, das weitere Bakterien und Debris in den Schusskanal hinein zieht (grün).

(c) Durch Kavitation kann auch Gewebe geschädigt werden (grau meliert, gestrichelte Linien), das keinerlei direkten Kontakt zum Projektil hat..

© Bonnie Campbell

 

Bei Biss- und Schussverletzungen ist immer der sogenannte „Eisbergeffekt“ zu berücksichtigen, da geringgradige sichtbare Oberflächenschädigungen nicht selten eine sehr viel ausgedehntere Schädigung des in der Tiefe liegenden Gewebes unter sich verbergen. In subdermalen Geweben werden lokale entzündliche, immunologische, koagulatorische und fibrinolytische Kaskaden durch Nekrosen, Hämatome, eine geschädigte Gefäßversorgung, Hohlraumbildung, inokulierte Bakterien und Fremdmaterialien in Gang gesetzt. Bei unzureichender Behandlung können diese Kaskaden die körpereigenen Kontrollmechanismen überfordern und zur Entstehung eines systemischen inflammatorischen Response-Syndroms (SIRS) oder einer Sepsis (SIRS + Infektion) führen 2 3 4. Betroffene Patienten können zunächst klinisch stabil erscheinen, obwohl sich ihr Körper bereits in Richtung eines SIRS bewegt, und dann einige Tage nach Eintritt der Verletzung akut dekompensieren. Der behandelnde Tierarzt muss diesen möglichen „Eisbergeffekt“ von Beginn an im Hinterkopf haben und der Entstehung bzw. dem Fortschreiten des SIRS proaktiv entgegenwirken.

Neben Schusswaffen und Bissen können auch Stöcke (z. B., wenn Hunde beim Apportierspiel in einen Stock hineinrennen) oder andere Objekte in der Umwelt für die Entstehung von penetrierenden Verletzungen verantwortlich sein. Die einwirkende Energie ist wiederum abhängig von der Masse und von der Geschwindigkeit des Objekts oder des Hundes (je nachdem, wer oder was von beiden sich bewegt). Der „Eisbergeffekt“ entsteht hier in erster Linie aufgrund der stumpfen Traumata durch nicht-aerodynamische Objekte.

Beurteilung des Patienten

Unmittelbar lebensbedrohende Verletzungen oder Zustände wie Blutungen und Atemnot müssen in jedem Fall prioritär behandelt werden. Penetrierende Brustkorbverletzungen mit Punktion der Thoraxhöhle sollten sofort mit einem sterilen Verband abgedeckt werden. Im Anschluss an die initialen Notfallmaßnahmen erfolgt eine vollständige klinische Untersuchung einschließlich orthopädischer und neurologischer Beurteilung des Patienten sowie einer eingehenden Untersuchung sämtlicher Verletzungen und Wunden. Je nach Lage der Verletzungen ist hierzu unter Umständen ausgedehntes Scheren bzw. Rasieren des Fells erforderlich, nicht zuletzt deshalb, weil Hunde mit Bissverletzungen im typischen Fall multiple Wunden aufweisen 5 6.
 
Das diagnostische Prozedere richtet sich in erster Linie nach Art und Umfang der Verletzungen. Ein hämatologisches Profil und ein biochemisches Serumprofil liefern Referenzwerte für spätere Untersuchungen, aber auch Hinweise auf bereits vorhandene Organschädigungen durch die Verletzung selbst oder durch ein SIRS bzw. eine Sepsis. Erhöhungen der Lactat- und Creatinkinasewerte spiegeln den Grad der Gewebeschädigung wider. Orthogonale Röntgenaufnahmen, Ultraschalluntersuchungen, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) unterstützen die Bestimmung des anatomischen Verlaufs penetrierender Verletzungen, die Lokalisierung von Fremdkörpern sowie die Diagnose orthopädischer Schäden und innerer Verletzungen, während Schäden an Weichteilgeweben, einschließlich Viscera, allein mit Hilfe Bild gebender Verfahren nicht ausgeschlossen werden können 3 4 7 8. Stimmt die mit Hilfe der Bildgebung festgestellten Anzahl intakter Projektile nicht mit der Anzahl der am Patienten vorhandenen Eintritts- und Austrittswunden überein, muss mit zusätzlichen Aufnahmen nach weiteren verstreuten Projektilen gesucht oder ausgedehntere Areale geschoren/rasiert werden, um weitere Wunden zu finden.
 
Bei penetrierenden Verletzungen im Bereich des Halses sind einige wichtige Schlüsselstrukturen gefährdet 9. So kann eine hochgradige Blutung in dieser Lokalisation auf eine Lazeration der A. carotis oder der V. jugularis hindeuten. Falls erforderlich können bei einem Hund gleichzeitig beide Aa. carotides und/oder beide Vv. jugulares ligiert werden, wenn von einer intakten kollateralen Gefäßversorgung auszugehen ist. Ein Verdacht auf Perforation der Luftröhre besteht insbesondere bei Patienten mit Verletzungen im Halsbereich und hochgradigem Unterhautemphysem und/oder Pneumomediastinum (Abbildung 2). Auch die Speiseröhre ist bei Verletzungen im Halsbereich der Gefahr einer Punktion ausgesetzt, entsprechende klinische Symptome treten unter Umständen aber erst nach einigen Tagen auf, in deren Verlauf sich aufgenommene Nahrungsbestandteile oder Trinkwasser im Halsgewebe ansammeln. Aus diesem Grund sollte die Speiseröhre bei jedem Patienten mit tiefen Verletzungen im Halsbereich endoskopisch untersucht werden. Auch Luftröhrenverletzungen können mittels Endoskop diagnostiziert und beurteilt werden.
Abbildung 2a. Neun Jahre alter Border Collie, der von einem anderen Hund angegriffen wurde. Nach der Rasur zeigen sich multiple Bissverletzungen am Hals (Hund in Rückenlage, Kopf links). 
© Washington State University

Abbildung 2b. Neun Jahre alter Border Collie, der von einem anderen Hund angegriffen wurde. Zervikale Röntgenaufnahmen zeigen ein hochgradiges subkutanes Emphysem und ein Pneumomediastinum. Bei der chirurgischen Versorgung wurde eine Luftröhrenpunktion mit einem Durchmesser von 1 cm gefunden.
© Washington State University

Abbildung 2c. Neun Jahre alter Border Collie, der von einem anderen Hund angegriffen wurde. Thorakale Röntgenaufnahmen zeigen ein hochgradiges subkutanes Emphysem und ein Pneumomediastinum. Bei der chirurgischen Versorgung wurde eine Luftröhrenpunktion mit einem Durchmesser von 1 cm gefunden.
© Washington State University

Chirurgische Behandlung

Für eine vollständige Beurteilung des Ausmaßes der durch penetrierende Verletzungen hervorgerufenen Traumata muss eine chirurgische Exploration durchgeführt werden 2 3 7. Ein gründliches Debridement sämtlichen devitalisierten und kontaminierten Gewebes ist zudem der einzige Weg einer wirksamen Prävention oder Behandlung von SIRS oder Sepsis. Bei penetrierenden Verletzungen sollten also immer möglichst frühzeitig eine Öffnung, eine Exploration, ein Debridement und eine Lavage durchgeführt werden 2 3. IEndet die Gewebeschädigung unmittelbar unter der Haut, reicht in der Regel ein geringfügiger, oberflächlicher chirurgischer Eingriff. Reicht die Schädigung dagegen in tiefere Gewebeschichten und/oder befindet sich inokuliertes Fremdmaterial im Wundkanal, kann ein adäquater chirurgischer Eingriff eine beträchtliche Morbidität und sogar Mortalität verhindern.

Vor dem chirurgischen Eingriff erfolgt zunächst eine aseptische Vorbereitung eines ausgedehnten Areals, da der Verlauf des Wundkanals (bzw. der Wundkanäle) im tieferen Gewebe abweichen kann. Der Chirurg sollte zudem darauf vorbereitet sein, je nach Indikation auch eine Eröffnung des Abdomens oder des Thorax vornehmen zu müssen. Eintritts- und Austrittswunden werden freigelegt und eröffnet, das darunterliegende Gewebe visuell begutachtet und Wundkanäle bis an ihre tiefste Stelle sondiert bzw. exploriert, wobei geschädigtes Gewebe im gesamten Verlauf des Wundkanals debridiert wird (Abbildung 3) 2. Bei Opfern von Bisswunden kann man in der Regel eine Klemme in eine Wundöffnung einführen und die Spitze der Klemme aufgrund der Avulsion der Haut und der dadurch bedingten Hohlraumbildung an mehreren anderen Stellen wieder ausführen (Abbildung 3a). Bei multiplen Bisswunden in einem Areal kann eine längere Inzision gesetzt werden, um einen gemeinsamen Zugang zum tieferen Gewebe sämtlicher Bisswunden zu erhalten.

Zur Unterstützung und zur Orientierung der Inzision kann ein Instrument oder ein Gummischlauch in den Wundkanal eingeführt werden. Häufig findet man in diesen Fällen zunehmend umfangreichere Gewebeschädigungen, je weiter man dem Wundkanal in die Tiefe folgt (Abbildung 3). Gewebewände, die verschiedene Hohlräume trennen, sollten eröffnet und eindeutig nekrotisches Gewebe konsequent reseziert werden, und zwar unabhängig davon, wie sehr der Tierarzt bestrebt ist, Gewebe zu retten. Das Zurücklassen geschädigten Gewebes hält das Entzündungsgeschehen aufrecht, blockiert die Bildung von Granulationsgewebe und erhöht das Infektionsrisiko. Anzeichen für eine Nekrose sind eine abweichende Färbung und eine abnorme Konsistenz (trockenes nekrotisches Gewebe ist dunkel bis schwarz und lederartig; feuchtes nekrotisches Gewebe ist gelb/grau/weiß und schleimig) sowie eine ausbleibende Blutung bei Inzision (wenn davon auszugehen ist, dass der Patient weder hypothermisch noch hypovolämisch ist). Das Debridement wird fortgesetzt, bis vitales, lebensfähiges Gewebe erreicht ist. Tabelle 1 enthält Richtlinien für das Debridement von Gewebe mit unklarer Viabilität.

 
Tabelle 1. Richtlinien für das Debridement von Gewebe unklarer Viabilität*.
„Im Zweifel exzidieren“, wenn: „Im Zweifel nicht exzidieren“, wenn:
Exzision nicht lebensbedrohlich  Exzision lebensbedrohlich
Und Oder
Es gibt nur eine Möglichkeit für einen Zugang zum Gewebe und dessen Beurteilung Es gibt mehrere Möglichkeiten für einen Zugang zum Gewebe und dessen Beurteilung
Und/oder Und
Es gibt ausreichend residuales Gewebe Das Gewebe wird für den späteren Wundverschluss wertvoll sein
Beispiele – Geschädigtes Muskelgewebe tief in einer Wunde, Schädigung von Milz, Jejunum, Leberlappen oder Lungenlappen Beispiele – Schädigung der einzigen arbeitenden Niere, geschädigte Haut in distalen Gliedmaßenabschnitten, wo nur wenig Haut für einen Wundverschluss zur Verfügung steht

* Unklare Viabilität bedeutet, dass nicht zu erkennen ist, ob das Gewebe überleben wird, d. h., es gibt einige Anzeichen für Viabilität aber auch einige Anzeichen für ein Absterben. Eindeutig nekrotisches Gewebe sollte immer entfernt werden.

Abbildung 3a. Vier Jahre alter Yorkshire Terrier, der im Bereich des kranialen Thorax von einem anderen Hund gebissen wurde. Aufgrund der Zerreißung des darunterliegenden Gewebes kann eine Klemme problemlos von einer Bisswunde zur nächsten geführt werden. Die Haut wurde entlang der gestrichelten Linie über der Klemme inzidiert.  
© Washington State University

Abbildung 3b. Vier Jahre alter Yorkshire Terrier, der im Bereich des kranialen Thorax von einem anderen Hund gebissen wurde. Unter der Inzision kamen erkranktes Gewebe und ein tiefer Kanal (mit einem Instrument sondiert) zum Vorschein. 
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Abbildung 3c. Vier Jahre alter Yorkshire Terrier, der im Bereich des kranialen Thorax von einem anderen Hund gebissen wurde. Nach Eröffnung des Kanals kamen weitere Gewebeschäden und weitere multiple Punktionskanäle (eingekreist) zum Vorschein. Der Verlauf dieser Kanäle wurde exploriert, erkranktes Gewebe wurde debridiert, und nach gründlicher Lavage erfolgte ein Wundverschluss über einer Drainage mit aktiver Absaugung. 
© Washington State University

Abbildung 3d. Auf diesem Foto eines anderen Hundes wird geschädigtes Muskelgewebe mit Hilfe einer ähnlichen chirurgischen Technik reseziert.
© Washington State University

Das Debridement wird gefolgt von einer gründlichen Lavage mit einem Druck von 7-8 psi (0,48-0,55 bar), die das Entfernen von Debris und Bakterien maximiert und gleichzeitig die Entstehung von Gewebeschäden minimiert (Abbildung 4). Bei fragilen Organen darf jedoch keine Drucklavage eingesetzt werden. Die Lavage von Bauch- und Brusthöhle erfolgt ausschließlich mit physiologischer Kochsalzlösung, während zur Spülung von Unterhautgewebe und Muskeln auch antiseptische Lösungen (keine Händedesinfektionslösungen) eingesetzt werden können. Geeignet sind Chlorhexidinlösung 0,05 % (z. B. 25 ml 2 %iges Chlorhexidin + 975 ml Lösungsmittel) oder Povidoniodlösung 0,1 bis 1,0 % (z. B. 10 ml einer 10 %-igen Povidoniodlösung + 990 ml Lösungsmittel für die 0,1 %ige Lösung oder 100 ml einer 10 %igen Povidoniodlösung + 900 ml Lösungsmittel für die 1 %ige Lösung).

Abbildung 4a. Der gewünschte Lavagedruck von 7-8 psi wird am besten erreicht mit Hilfe einer Kanüle (16-22 G) und einem Standardinfusionsbesteck, das an einen Infusionsflüssigkeitsbeutel angeschlossen wird, in dem mit einer aufpumpbaren Druckmanschette aus der Notfallmedizin ein Druck von 300 mmHg erzeugt wird  22
© Washington State University
 

Abbildung 4b. Der gewünschte Lavagedruck von 7-8 psi wird am besten erreicht mit Hilfe einer Kanüle (16-22 G) und einem Standardinfusionsbesteck, das an einen Infusionsflüssigkeitsbeutel angeschlossen wird, in dem mit einer aufpumpbaren Druckmanschette aus der Notfallmedizin ein Druck von 300 mmHg erzeugt wird  22
© Washington State University
 

Abbildung 4. Für die Lavage mit 0,05 %-iger Chlorhexidinlösung wird die debridierte Wunde des Hundes aus Abbildung 2 mit Hilfe eines Ringretraktors (grün) offen gehalten.
© Washington State University

Die debridierte Wunde wird offen gelassen und nach dem Prinzip der feuchten Wundheilung behandelt  10 je nach Indikation mit mehrfach wiederholtem Debridement und wiederholter Lavage. Geschlossen wird die Wunde erst dann, wenn der behandelnde Tierarzt sich davon überzeugt hat, dass sie frei ist von Kontaminanten, nekrotischem Gewebe und geschädigtem Gewebe, das später nekrotisieren könnte. Muss eine Wunde vor dem Erfüllen dieser Kriterien geschlossen werden, sollte immer eine Drainage (vorzugsweise eine geschlossene Drainage mit aktiver Absaugung) gelegt und die Wunde mit einem Verband abgedeckt werden 11. Neben der eigentlichen Wundversorgung umfasst die postoperative Nachsorge je nach Indikation auch eine unterstützende Flüssigkeitstherapie, die Gabe von Analgetika und nicht zuletzt eine optimale Ernährung mit einer Rekonvaleszenz-Diätnahrung zur gezielten diätetischen Unterstützung des Heilungsprozesses. Bei hochgradig beeinträchtigten Patienten sollte während der Anästhesie für die Wundbehandlung gleichzeitig das Legen einer Ernährungssonde in Betracht gezogen werden, um eine bedarfsgerechte Ernährung während der Erholungsphase sicherzustellen.

Bei oberflächlichen und/oder geringgradigen, das Abdomen nicht penetrierenden Verletzungen kann beim Debridement und bei der Lavage ein etwas konservativeres Vorgehen in Betracht gezogen werden 12 13. So können zum Beispiel Schädigungen durch einzelne, nicht um ihre Querachse rotierende und sich nicht deformierende Projektile, die lediglich Haut- und Muskelgewebe durchdringen, ausschließlich auf den permanenten Schusskanal beschränkt bleiben, da diese elastischen Gewebe sehr viel Kavitationsenergie kompensieren können. Ähnliche Effekte können auch bei der Penetration eines scharfen, glatten, sauberen Fremdkörpers entstehen. 

Verletzungen von Bauch- oder Brusthöhle

Ohne chirurgische Exploration kann es schwierig sein, zu erkennen, ob eine Penetration einer Körperhöhle vorliegt oder nicht. Alternativ können penetrierende Wunden sondiert werden, um ihre Ausdehnung bzw. Tiefe zu beurteilen, sie haben möglicherweise aber keinen geraden anatomischen Verlauf, so dass die Sonde nicht bis an das tatsächliche Ende des Wundkanals vorgeschoben werden kann. Bei der Abdominozentese oder Thorakozentese können Luft, Blut, Harn, Gallenflüssigkeit, Ingesta oder Eiter gewonnen werden und auf eine Penetration der entsprechenden Körperhöhle hinweisen. Eine negative Aspiration schließt eine Penetration aber keineswegs aus. Mit Hilfe Bild gebender Verfahren können freie Luft/freie Flüssigkeit, inokuliertes Fremdmaterial oder geschädigtes Gewebe nachzuweisen sein, die auf eine Körperhöhlenpenetration hinweisen, aber hier gilt, dass physiologische Befunde bei der Bildgebung innere Verletzungen nicht ausschließen können 3 4 7 8 14.
 
Wenn ein Patient mit penetrierender Abdominalwunde (oder einem entsprechenden Verdacht) oder einer signifikanten abdominalen Quetschverletzung vorgestellt wird, ist eine unverzügliche explorative Laparotomie insbesondere aus den folgenden Gründen angezeigt:
  • Es besteht ein hohes Risiko intestinaler Schäden.
  • Eine unbehandelte intestinale Perforation ist lebensbedrohlich, und klinische Symptome treten unter Umständen erst dann auf, wenn sich bereits eine septische Peritonitis und eine Septikämie entwickelt haben.
  • Negative Testergebnisse können innere Verletzungen nicht ausschließen (siehe oben).
  • Der Darm ist ständig in Bewegung, so dass eine Darmverletzung durch simples Verfolgen des Wundkanals von außen durch die Körperwand nicht immer zuverlässig zu finden ist.
 
Die Strategie einer routinemäßigen Laparotomie in solchen Fällen führt zwar zu der ein oder anderen negativen abdominalen Exploration, das Risiko-Nutzen-Verhältnis ist aber voll und ganz zu Gunsten des chirurgischen Eingriffes, selbst wenn eine Penetration nicht nachzuweisen ist 2 5 13 15.

Bei penetrierenden Verletzungen am Thorax erfolgen eine Öffnung, ein Debridement, eine Lavage und eine Exploration wie bei jeder anderen Wunde. Der Chirurg muss jedoch damit rechnen, dass er im Rahmen dieser Maßnahmen in die Brusthöhle des Patienten vorstößt. Anders als bei der abdominalen Penetration ist eine vollständige chirurgische Exploration der Brusthöhle aus folgenden Gründen kein routinemäßiger Standard:
  • Aufgrund der schützenden Rippen haben es nicht im richtigen Winkel ausgerichtete penetrierende Objekte schwer, in die Brusthöhle einzudringen.
  • Aufgrund ihrer Elastizität ist die Lunge weniger anfällig für Penetrationsschäden und damit verbundene kollaterale Schäden.
  • Die Lungen sind nicht von Bakterien besiedelt.
Angezeigt ist eine explorative Thorakotomie dagegen immer, wenn ein Hämothorax oder ein Pneumothorax nicht auf initiale therapeutische Stabilisierungsmaßnahmen anspricht. 
 
Penetrierende Verletzungen innerer Organe werden debridiert und gespült. Ein adäquates Debridement des Darmes ist aufgrund des geringen Durchmessers sehr schwierig, so dass in diesen Fällen in der Regel eine Resektion betroffener Darmabschnitte mit anschließender Anastomose durchgeführt wird. Eine Leberlobektomie, eine Splenektomie und eine Lungenlobektomie sind in der Regel die effektivsten Wege zur Behandlung penetrierender Verletzungen dieser Organe. Für die Resektion geschädigten Gewebes essenzieller Organe sind unter Umständen jedoch komplexere chirurgische Techniken erforderlich.
 

Entfernung penetrierender Objekte

Das Entfernen von im Gewebe festsitzenden Fremdkörpern ist mit zum Teil erheblichen Risiken für den Patienten verbunden. Dazu gehören Blutungen aus Wandöffnungen größerer Gefäße, die zuvor durch Fremdkörper verschlossen waren, zusätzliche Gewebeschädigungen durch stachelartige Fortsätze von Fremdkörpern und/oder das Zurücklassen von Fragmenten des Fremdmaterials (z. B. Rindenstücke eines Stöckchens). Es empfiehlt sich daher, Fremdmaterial nach Möglichkeit immer auf chirurgischem Weg in einem geeigneten Operationsraum und beim vollständig anästhesierten und aseptisch vorbereiteten Patienten zu entfernen. Da Fremdmaterial aufgrund von Bewegungen des Körpers oder wegen der Schwerkraft wandern kann, sollten die zur Orientierung bei der chirurgischen Entfernung eingesetzten Aufnahmen stets so aktuell wie möglich sein. 
 
Zurückgebliebenes organisches oder anorganisches Material kann zu Entzündungen, Infektionen und/oder Bildung chronischer Fistelgänge führen und muss daher entfernt werden, wenn die genannten Reaktionen signifikante klinische Symptome hervorrufen oder lebenswichtige Strukturen im Falle einer Wanderung des zurückgebliebenen Materials in Gefahr sind. Das im Zusammenhang mit im Körper steckenden Stahlprojektilen (99 % Eisen) stehende Entzündungsgeschehen ist bei Hunden nach zwei bis acht Wochen tendenziell selbstlimitierend, so dass Stahlgeschosse unter Umständen gar nicht entfernt werden müssen. Bleigeschosse werden in Weichteilgewebe in der Regel von fibrotischem Gewebe eingekapselt und stellen somit kein toxisches Risiko dar 12 16 17. Im Magendarmtrakt oder bei Kontakt mit der Zerebrospinalflüssigkeit kann Blei jedoch zu Vergiftungen führen und in Gelenken eine destruktive Synovitis induzieren, so dass eine Entfernung von Bleiprojektilen aus diesen Körperregionen sinnvoll erscheint 17 18 19.
 
Zwei Dissektionstechniken können zur Entfernung penetrierter Projektile eingesetzt werden. Bei der ersten Technik wird eine Inzision entlang des Fremdkörpers oder entlang seines Kanals im Gewebe gesetzt, bis das Material ohne Widerstand extrahiert werden kann. Bei der zweiten Technik wird der gesamte Gewebekanal zusammen mit dem Fremdkörper en bloc entfernt, etwa nach dem gleichen Prinzip wie bei der Entfernung einer Neoplasie mit Resektionsrändern im gesunden Gewebe (Abbildung 5). Bei der en bloc-Technik ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sämtliches Fremdmaterial einschließlich sämtlichen geschädigten oder kontaminierten Gewebes vollständig entfernt wird. Unabhängig von der angewendeten Technik wird das umgebende Gewebe nach der Entfernung des Fremdkörpers nach Bedarf weiter debridiert und gespült, und der Kanal wird entweder für eine Sekundärheilung offengelassen oder nach Einlegen einer Drainage chirurgisch verschlossen  11.
 
Abbildung 5a. Dieser vier Jahre alte, kastrierte Border Collie-Mischlingsrüde wurde mit einem rezidivierenden Fistelgang kranial der linken Schulter vorgestellt, der im Vorfeld mit Antibiotika, chirurgischer Exploration und Drainage behandelt worden war. Fünf Monate zuvor war der Hund aufgrund einer Verletzung des harten Gaumens nach dem Spielen mit einem Stöckchen chirurgisch behandelt worden. Wiederholte Röntgenaufnahmen des Bereiches um die Fistel zeigten keinerlei Hinweise auf einen Fremdkörper. Im MRT war jedoch der Stock zu erkennen, der nach Penetration des Oropharynx in den Halsbereich gewandert sein muss. 
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Abbildung 5b. Der Stock wurde zusammen mit dem umgebenden Wundkanal en bloc aus dem Hals exzidiert.
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Abbildung 5c. Präparat nach Exzision: Der Stock ragt aus dem exzidierten Gewebe heraus.
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Einsatz von Antibiotika

TBei diesen Patienten stellt sich stets die Frage: Sind Antibiotika bei allen penetrierenden Verletzungen angezeigt? Penetrierende Wunden sind immer mit Bakterien und Debris kontaminiert, und das Infektionsrisiko steigt mit dem Ausmaß der Gewebeschädigung und dem Grad der Einschränkung der Gefäßversorgung. Antibiotika werden meist im Rahmen des chirurgischen Eingriffes verabreicht, ein sorgfältiges Debridement und eine gründliche Lavage sind jedoch ganz entscheidende Faktoren für die Senkung des Risikos der Umwandlung einerKontamination in eine Infektion, mit anderen Worten: Antibiotika können eine gute lokale Wundversorgung nicht ersetzen 3 20! Bei oberflächlichen, minimal kontaminierten und auf chirurgischem Weg gereinigten Wunden können Antibiotika postoperativ abgesetzt werden 3 19. Eindeutig angezeigt sind postoperative Antibiotika jedoch bei Patienten mit ausgedehnter Gewebeschädigung, offenen Gelenken oder Frakturen, Knochenverletzungen, SIRS, eingeschränkter Immunfunktion oder bereits herrschender Infektion 1 2 19 21. Bei Patienten zwischen diesen beiden Gruppen ist die Entscheidung weniger klar und muss auf individueller Basis getroffen werden. Dabei muss stets die Vermeidung eines unnötigen Einsatzes von Antibiotika im Fokus stehen, insbesondere im Hinblick auf die Problematik der Entstehung multiresistenter Keime. Bei Patienten mit infizierten Wunden basiert die Wahl des Antibiotikums letztlich auf den Ergebnissen aerober und anaerober Kulturen. Die aussagekräftigsten Ergebnisse erhält man durch die Kultur einer Gewebeprobe aus der Tiefe der Wunde, nicht ganz so zuverlässig sind die Ergebnisse einer Kultur purulenten Materials, und noch weniger wünschenswert ist die Kultur von Probenmaterial der Wundoberfläche, da hier mit zahlreichen Oberflächenkontaminanten zu rechnen ist.

Schlussfolgerung

Wichtig für eine sorgfältige und erfolgreiche Behandlung penetrierender Verletzungen ist die Berücksichtigung des sogenannten „Eisbergeffektes“. Ein frühzeitiges, vorbeugendes Debridement mit anschließender Lavage penetrierender Wunden verhindert die Entwicklung eines SIRS oder einer Sepsis einige Tage nach Eintritt der Verletzung. Kann eine Penetration der Bauchhöhle nicht ausgeschlossen werden, sollte aufgrund der Gefahr einer intestinalen Perforation stets eine abdominale Exploration durchgeführt werden.

 

 

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Bonnie Campbell

Bonnie Campbell

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Ausgabe nummer 25.3 veröffentlicht 16/04/2021

Wundmanagement 1 – Notfallmanagement offener Frakturen

Unter einer offenen Fraktur versteht man einen frakturierten Knochen, der infolge einer offenen Verletzung des den Knochen umgebenden...

von James Roush