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Il trattamento delle ferite Parte 2 – Le lesioni penetranti nei cani

Pubblicato il 19/04/2021

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Il trattamento delle ferite – Le lesioni penetranti nei cani

Punti chiave

Quando viene presentato un caso di ferita da morso o da proiettile, occorre pensare che sia la “punta dell’iceberg”: una piccola superficie danneggiata nasconde spesso danni di grande entità nei tessuti più profondi!

L’endoscopia permette di rilevare precocemente le perforazioni esofagee prima che appaiano i segni clinici.

Le ferite penetranti devono essere aperte, esplorate, sbrigliate chirurgicamente e lavate; solitamente, si trattano al meglio come ferite aperte. Se le ferite richiedono la chiusura, devono essere chiuse sopra un drenaggio.

Se esiste una ferita penetrante (o la si teme) o una lesione da schiacciamento significativa dell’addome, è indicata la celiotomia esplorativa.

I corpi estranei conficcati nel corpo vengono rimossi al meglio attraverso un approccio chirurgico in sala operatoria con il paziente anestetizzato e perfettamente preparato.

Introduzione

Le ferite penetranti traggono spesso in inganno! Una puntura cutanea apparentemente innocua può nascondere un tessuto che è stato significativamente compromesso a causa di forze energiche, danno vascolare e/o inoculazione di batteri o di materiale estraneo. Anche se inizialmente l’animale sembra stabile, il continuo deterioramento del tessuto danneggiato può causare necrosi, infezione, infiammazione, sepsi e morte. Il trattamento efficace delle ferite penetranti richiede innanzitutto il riconoscimento da parte del clinico che le piccole ferite possono nascondere gravi danni.

Forze e danno tissutale

Un morso di cane può generare oltre 31 kg/cm² di pressione 1, causando danni tissutali sia diretti sia collaterali. Quando i denti canini dell’aggressore penetrano la cute e l’assalitore scuote la testa, l’elasticità della cute permette a questa di muoversi insieme ai denti, cosicché la cute presenterà solo i fori d’ingresso. A livello ipodermico, tuttavia, i denti esercitano un’azione di taglio attraverso un’ampia superficie di tessuto meno mobile, staccando la cute dal muscolo, lacerando i tessuti molli e le strutture neurovascolari, creando uno spazio morto, e inoculando batteri e materiale estraneo. Questa lesione è ulteriormente aggravata dalle forze di compressione esercitate dai premolari e molari.

Analogamente alle morsicature, le pallottole provocano sia danni diretti che collaterali (Figura 1), trasmettendo un’energia proporzionale alla loro massa e velocità (energia cinetica = ½ x massa x velocità²). I tessuti densi (ad esempio, fegato, milza, osso) assorbono più energia dei tessuti meno densi e più elastici (ad esempio, muscoli e polmoni), il che spiega il motivo per cui l’osso corticale colpito da un proiettile può frantumarsi in più frammenti (ognuno dei quali diventa un nuovo proiettile) mentre un proiettile identico con la stessa energia può passare di netto attraverso un lobo polmonare. La cavitazione, cioè l’onda di pressione creata da un proiettile, può far sì che quest’ultimo possa fratturare ossa, lacerare vasi, spaccare l’intestino e contundere organi con cui non arriva mai direttamente a contatto.

Figura 1.

(a) Un proiettile entra nel corpo, trasportando batteri e detriti dalla superficie cutanea. La cavità permanente (bianca) viene creata man mano che il proiettile si muove attraverso il tessuto seguendo direttamente il suo percorso. La cavità temporanea (rosa) viene creata man mano che l’energia di cavitazione si sposta avanti e perpendicolarmente al proiettile (frecce rosa), danneggiando i tessuti per compressione.

(b) L’energia di cavitazione si espande lungo i percorsi di minore resistenza, come ad esempio il piano fasciale tra i muscoli (asterischi). Il tessuto che non è flessibile o che viene compresso contro l’osso dalla cavitazione può fratturarsi (linee tratteggiate), come avviene nei tessuti che rimbalzano indietro dopo la dissipazione dell’energia di cavitazione. Il passaggio del proiettile crea un vuoto che attrae quantità maggiori di batteri e detriti (verde).

(c) I tessuti possono essere danneggiati (linee tratteggiate di colore grigio screziato) a causa della cavitazione, anche se non sono stati toccati dal proiettile.

© Bonnie Campbell

Il termine “effetto punta dell’iceberg” può essere utile per descrivere le ferite da morso e da proiettile, perché il danno limitato osservato sulla cute nasconde spesso danni di grande entità dei tessuti sottostanti. Nei tessuti sottocutanei, condizioni come necrosi, ematomi, vascolarizzazione compromessa, spazio morto, batteri inoculati e materiale estraneo, stimolano le cascate locali infiammatoria, immunologica, della coagulazione e fibrinolitica. Con un trattamento insufficiente, queste cascate possono sopraffare il controllo del corpo, esitando nella “sindrome da risposta infiammatoria sistemica” (SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndrome) o nella sepsi (SIRS + infezione) 2 3 4. I pazienti possono apparire stabili persino quando il corpo sta evolvendo verso la SIRS, quindi scompensare acutamente parecchi giorni dopo la lesione. Per fermare la progressione della SIRS, il clinico deve tenere presente fin dall’inizio l’effetto punta dell’iceberg ed essere proattivo.

Altre lesioni penetranti possono essere causate da schegge di legno (ad esempio, quando si gioca al “riporto”, facendo recuperare all’animale un bastoncino lanciato dal padrone) o da altri oggetti ambientali. La quantità di energia trasmessa dipende dalla massa e dalla velocità (dell’oggetto o del cane, a seconda di quale si muove) e “l’effetto punta dell’iceberg” è dovuto al trauma da oggetto contundente associato a oggetti che non sono aerodinamici.

Valutazione del paziente

Le lesioni subito pericolose per la vita, come ad esempio sanguinamento e compromissione respiratoria, vanno gestite per prime. Le ferite sul torace vanno coperte immediatamente con una medicazione sterile, nel caso in cui siano penetranti. In ultima analisi, si esegue un esame obiettivo completo, comprese le valutazioni ortopediche e neurologiche e si esaminano tutte le ferite. Questo può richiedere un’ampia rasatura; i cani che sono stati morsicati hanno tipicamente ferite multiple in più sedi 5 6.

Gli accertamenti diagnostici devono essere personalizzati sulle lesioni del paziente. I quadri di ematologia e biochimica sierica forniscono i valori iniziali, assieme all’eventuale evidenza di compromissione di un organo dovuta alla lesione stessa, alla SIRS o alla sepsi. Aumenti nei livelli di lattato e creatinchinasi riflettono il grado di danno tissutale. Radiografie in proiezione ortogonale, ecografia, tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (RM) possono contribuire a determinare il percorso della lesione penetrante, individuare il materiale estraneo e definire le lesioni ortopediche e interne, anche se i danni ai tessuti molli, tra cui i visceri, non possono essere esclusi con la sola diagnostica per immagini 3 4 7 8. Se il numero di proiettili intatti osservati con la diagnostica per immagini non è compatibile con il numero di fori d’entrata e d’uscita visti sul paziente, occorre cercare i proiettili dispersi con immagini aggiuntive o radere ulteriormente l’animale alla ricerca di altre ferite.

Numerose strutture chiave sono a rischio nel caso di ferite penetranti del collo 9. Un’emorragia grave può indicare la lacerazione dell’arteria carotide o di una vena giugulare; se necessario, nei cani si possono legare contemporaneamente entrambe le carotidi e/o entrambe le giugulari, presumendo che la normale circolazione collaterale sia intatta. Nei pazienti con ferite del collo ed enfisema sottocutaneo estremo o pneumomediastino si deve sospettare una perforazione tracheale (Figura 2). Anche l’esofago è a rischio di puntura ma è possibile che i segni clinici non si manifestino per diversi giorni, durante i quali gli alimenti o l’acqua ingeriti si accumulano nei tessuti cervicali. È quindi prudente esaminare l’esofago in presenza di ferite profonde del collo; anche l’eventuale danno tracheale può essere valutato durante l’esame esofagoscopico.

Figura 2a. Border Collie di nove anni che è stato attaccato da un altro cane. (a) La rasatura ha rivelato ferite da morso multiple nell’area cervicale (decubito dorsale, cranio a sinistra).
© Washington State University

Figura 2b. Border Collie di nove anni che è stato attaccato da un altro cane. Le radiografie cervicale mostrano enfisema sottocutaneo e pneumomediastino gravi. La chirurgia ha rivelato una puntura del diametro di 1 cm nella trachea.
© Washington State University

Figura 2c. Border Collie di nove anni che è stato attaccato da un altro cane. Le radiografie toracica mostrano enfisema sottocutaneo e pneumomediastino gravi. La chirurgia ha rivelato una puntura del diametro di 1 cm nella trachea.
© Washington State University

Trattamento chirurgico

Per valutare appieno l’entità del trauma causato dalle lesioni penetranti, è necessaria l’esplorazione chirurgica 2 3 7. Inoltre, lo sbrigliamento chirurgico accurato del tessuto devitalizzato contaminato è l’unico modo efficace per prevenire o trattare la SIRS o la sepsi. Le ferite penetranti devono quindi essere aperte, esplorate, sbrigliate chirurgicamente e lavate da subito 2 3. Se il danno è terminato direttamente sotto la cute, la chirurgia è minore. Se il danno è avanzato nei tessuti più profondi e/o se c’è materiale estraneo conficcato all’interno, la chirurgia può impedire una notevole morbilità e persino la mortalità.

Si prepara un’ampia area per la chirurgia, poiché il percorso di penetrazione può deviare nei tessuti più profondi. Il chirurgo deve essere pronto a entrare nell’addome o nel torace, se necessario. Si aprono le ferite d’entrata e d’uscita, si osserva il tessuto sottostante e il percorso della lesione viene seguito fino alla massima profondità, sbrigliando chirurgicamente il tessuto danneggiato lungo il decorso (Figura 3) 2. Nelle vittime di ferite da morso, è spesso possibile inserire una pinza emostatica in una ferita e uscire fuori da una serie di altre ferite, data l’avulsione cutanea che si è verificata (Figura 3a). Quando in una zona sono presenti ferite da morso multiple, si può eseguire un’incisione più lunga per accedere in una volta sola al tessuto profondo di tutte queste ferite da morso.

Per facilitare la dissezione è possibile inserire uno strumento o un tubo di gomma nel tragitto della ferita. È comune vedere un danno tissutale crescente man mano che si segue il tragitto nei tessuti più profondi (Figura 3). I setti che separano le aree di spazio morto vanno demoliti e il tessuto chiaramente necrotico deve essere sezionato, a prescindere da quanto il clinico possa desiderare salvarlo, poiché lasciare in sede tali tessuti significa perpetuare l’infiammazione, bloccare la granulazione e aumentare il rischio d’infezione. I segni di necrosi includono colore e consistenza anomali (il tessuto necrotico secco è scuro/nero e coriaceo; il tessuto necrotico umido è di colore giallo/grigio/bianco e viscido) e mancanza di sanguinamento al taglio (supponendo che il paziente non sia ipotermico o ipovolemico). Lo sbrigliamento chirurgico va continuato fino a raggiungere il tessuto vitale. Le linee guida per lo sbrigliamento chirurgico del tessuto di vitalità incerta sono riportate nella Tabella 1.

Tabella 1. Linee guida per lo sbrigliamento chirurgico del tessuto con vitalità incerta *.
“In caso di dubbio, tagliare via” se:	“In caso di dubbio, lasciare” se:
la rimozione è compatibile con la vita	la rimozione è incompatibile con la vita
E	Oppure
c'è solo una possibilità di accedere e valutare il tessuto	ci saranno più possibilità di accedere e valutare il tessuto
E/o	E
vi è abbondanza di tessuto residuo in modo che non manchi mai	il tessuto sarà prezioso per la chiusura della ferita più avanti
Esempi: muscoli danneggiati nelle profondità di una ferita; danni a carico di milza, digiuno, lobo epatico o lobo polmonare	Esempi: danni all’unico rene funzionante; cute danneggiata su un arto distale, dove c'è poca cute disponibile per la riparazione

* Vitalità incerta, significa che non è chiaro se il tessuto sopravviverà; ha qualche segno di vitalità e alcuni segni che sta morendo; il tessuto chiaramente necrotico deve essere rimosso.

Figure 3a. Yorkshire Terrier di quattro anni morsicato sul torace craniale da un altro cane. Un paio di pinze emostatiche passava facilmente da una ferita all’altra, causa la disgregazione del tessuto sottostante. La cute sovrastante le pinze emostatiche è stata incisa lungo la linea tratteggiata.
© Washington State University

Figure 3b. Yorkshire Terrier di quattro anni morsicato sul torace craniale da un altro cane. Sotto l’incisione era presente tessuto malato e un profondo tragitto (sondati con uno strumento).
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Figure 3c. Yorkshire Terrier di quattro anni morsicato sul torace craniale da un altro cane.Non appena aperto il tragitto, è stato scoperto l’ulteriore danno tissutale e altri tragitti di puntura (cerchiati). Questi tragitti sono stati seguiti, il tessuto malato sbrigliato chirurgicamente e il sito chirurgico chiuso sopra un drenaggio ad aspirazione, dopo abbondante lavaggio.
© Washington State University

Figure 3d. In questa foto di un cane diverso, il muscolo malato è stato asportato con una tecnica simile.
© Washington State University

Lo sbrigliamento chirurgico è seguito da un lavaggio abbondante a circa 0,5 atm, che massimizza la rimozione di detriti e batteri, riducendo al minimo il danno tissutale (Figura 4). Evitare il lavaggio sotto pressione degli organi fragili. Il lavaggio delle cavità addominale e toracica deve avvenire solamente con soluzione fisiologica sterile, mentre nei tessuti sottocutaneo e muscolare si possono utilizzare soluzioni antisettiche (non esfolianti). Le concentrazioni appropriate sono: soluzione di clorexidina allo 0,05% (ad esempio, 25 ml di clorexidina al 2% + 975 ml di diluente) oppure soluzione di iodio-povidone allo 0,1-1% (per esempio, 10 ml di iodio-povidone al 10% + 990 ml di diluente per ottenere lo 0,1%; 100 ml di iodio-povidone al 10% + 900 ml di diluente per ottenere l’1%).

Figura 4a. La pressione di lavaggio desiderata di circa 0,5 atm si ottiene meglio tramite un ago (16-22 G) innestato su un set da fleboclisi standard collegato a una sacca di fluidi sotto pressione a 300 mmHg, dotata di raccordo per misuratore di pressione d’emergenza 22.

© Washington State University

Figure 4b. La pressione di lavaggio desiderata di circa 0,5 atm si ottiene meglio tramite un ago (16-22 G) innestato su un set da fleboclisi standard collegato a una sacca di fluidi sotto pressione a 300 mmHg, dotata di raccordo per misuratore di pressione d’emergenza 22.

© Washington State University

Figure 4c. La ferita sbrigliata chirurgicamente del cane in Figura 2 è tenuta aperta con un divaricatore autostatico (verde) per il lavaggio con soluzione di clorexidina allo 0,05%.
© Washington State University

La ferita sbrigliata chirurgicamente viene lasciata aperta e gestita con la guarigione della ferita in ambiente umido 10 e proseguita con sbrigliamenti e lavaggi seriali, se necessario. La ferita viene chiusa non appena il veterinario è sicuro che sia priva di contaminanti, tessuto necrotico e tessuto malato, che potrebbero andare incontro a necrosi in un secondo momento. Se la ferita deve essere chiusa prima di tale momento, si deve mettere un drenaggio (preferibilmente, un drenaggio chiuso ad aspirazione attiva) e coprirlo con un bendaggio 11. Le cure postoperatorie includono anche fluidoterapia secondo necessità, analgesici e valida nutrizione con una dieta di recupero per sostenere il processo di guarigione. Nei pazienti molto compromessi, considerare l’inserimento di un sondino di alimentazione durante l’anestesia per garantire una nutrizione adeguata durante il recupero.

Per le lesioni penetranti non addominali superficiali e/o di bassa gravità, si possono considerare livelli più conservativi per lo sbrigliamento chirurgico e il lavaggio 12 13. Ad esempio, i danni causati da singole pallottole che non ruotano e non si deformano, limitandosi ad attraversare la cute e i muscoli, possono essere limitati alla cavità permanente, poiché questi tessuti elastici riescono a gestire molto bene l’energia di cavitazione. Un effetto simile può essere creato dalla penetrazione di un corpo estraneo pulito liscio e tagliente.

Ferite della cavità addominale o toracica

Senza chirurgia, può essere difficile determinare se si è verificata la penetrazione di una cavità corporea. Le ferite penetranti possono essere sondate per valutarne l’estensione ma non è detto che seguano un percorso lineare per cui la sonda potrebbe non riuscire a seguire il tragitto fino alla fine. L’addominocentesi o la toracocentesi possono rivelare la presenza di aria, sangue, urina, bile, sostanze ingerite o materiale purulento indicativi di penetrazione nella cavità corporea ma una puntura negativa non esclude tale ipotesi. La diagnostica per immagini può mostrare aria/fluidi liberi, materiale estraneo o tessuti danneggiati coerenti con la penetrazione della cavità ma le immagini normali non consentono di escludere eventuali lesioni interne 3 4 7 8 14.

Se vi è una ferita addominale penetrante (o la si sospetta) o una lesione da schiacciamento addominale significativa, è indicata la celiotomia esplorativa alla presentazione per le seguenti ragioni:

Esiste un rischio elevato di danno intestinale.

La perforazione intestinale non trattata è pericolosa per la vita ed è possibile che i segni clinici non si manifestino finché non s’è instaurata una peritonite settica conclamata accompagnata da setticemia.

I test con risultati normali non escludono eventuali lesioni interne (vedere sopra).

L’intestino è costantemente in movimento, per cui il danno non può essere individuato in maniera affidabile seguendo semplicemente il tragitto della ferita attraverso la parete corporea.

Anche se questo approccio con “celiotomia a priori” si traduce in alcune esplorazioni addominali negative, il rapporto rischio/beneficio è prettamente a favore della chirurgia, persino se la penetrazione non è dimostrata 2 5 13 15.

Le ferite penetranti del torace vanno aperte, sbrigliate chirurgicamente, lavate ed esplorate come con qualsiasi ferita; questo può portare il chirurgo a dover entrare nella cavità toracica. Tuttavia, a differenza di una penetrazione addominale, l’esplorazione completa della cavità toracica non è l’impostazione predefinita, per le seguenti ragioni:

La gabbia toracica rende difficile la penetrazione degli oggetti che non sono allineati correttamente per passare tra una costa e l’altra.

L’elasticità del polmone rende quest’organo meno suscettibile alla penetrazione e ai danni collaterali associati.

I polmoni non sono carichi di batteri.

La toracotomia esplorativa è indicata quando l’emotorace o lo pneumotorace non risponde alle misure di stabilizzazione.

Le ferite penetranti negli organi interni devono essere sbrigliate chirurgicamente e lavate. Il diametro ridotto dell’intestino rende difficile lo sbrigliamento chirurgico adeguato, per cui le aree colpite sono trattate con la resezione e l’anastomosi. Lobectomia epatica, splenectomia e lobectomia polmonare sono solitamente i modi più efficaci per trattare le ferite in questi tessuti. La resezione del tessuto danneggiato negli organi singoli può richiedere procedure più complesse.

Rimozione degli oggetti penetranti

La rimozione di un corpo estraneo conficcato nei tessuti comporta alcuni rischi, tra cui sanguinamento dalle aperture nei grossi vasi precedentemente tappate dal corpo estraneo, ulteriore danno tissutale causato da proiezioni simili a barbigli sul corpo estraneo e/o da frammenti lasciati dal materiale estraneo (ad esempio, pezzi di corteccia di un ramo). È quindi meglio rimuovere il materiale estraneo attraverso un approccio chirurgico in sala operatoria, con il paziente anestetizzato e perfettamente preparato. Considerato che il materiale estraneo può migrare a causa del movimento del corpo o della gravità, le immagini utilizzate per guidare l’intervento chirurgico devono essere contemporanee.

Il materiale organico o non organico ritenuto, può causare infiammazione, infezione, e/o tragitti drenanti cronici, per cui è indicata la rimozione se la reazione sta causando segni clinici significativi, o se le strutture vitali possono essere messe a repentaglio dalla migrazione dell’oggetto. L’infiammazione associata ai pallini d’acciaio (composto di ferro al 99%) tende ad essere autolimitante dopo due-otto settimane nei cani, per cui la rimozione di questi pallini può non essere necessaria. I proiettili di piombo nei tessuti molli sono tipicamente circondati da tessuto fibroso e non comportano alcun rischio di avvelenamento 12 16 17. Tuttavia, la presenza di piombo nel tratto gastrointestinale o a contatto con il fluido cerebrospinale può provocare tossicosi e il piombo all’interno di un’articolazione può causare una sinovite distruttiva, per cui può essere prudente la rimozione dei proiettili in queste aree 17 18 19.

Si possono usare due tecniche di dissezione per rimuovere un oggetto penetrante. Nella prima, si esegue un’incisione accanto al corpo estraneo o lungo il suo tragitto finché il materiale può essere rimosso senza resistenza. Nella seconda tecnica, l’intero tragitto e il corpo estraneo vengono rimossi in un tutt’uno, analogamente alla rimozione di un tumore con i margini (Figura 5). Questa tecnica massimizza la possibilità di rimuovere tutto il materiale estraneo e i tessuti malati o contaminati associati. Dopo la rimozione del corpo estraneo con qualunque delle due tecniche, il tessuto circostante viene ulteriormente sbrigliato chirurgicamente quanto basta e lavato. Il tragitto viene poi lasciato aperto perché guarisca da solo o chiuso sopra un drenaggio 11.

Figure 5a. Border Collie, maschio, castrato, di 4 anni, presentato per un tragitto drenante ricorrente craniale alla spalla sinistra, che era stato trattato con antibiotici, esplorazione chirurgica e drenaggio. Cinque mesi prima, il cane aveva subito un intervento chirurgico per una lesione del palato duro causata dal gioco con un bastone. Una serie di radiografie in tutto il tragitto di drenaggio non aveva mostrato alcun corpo estraneo ma la RM ha rivelato una scheggia, che doveva essere entrata nel collo dopo avere penetrato l’orofaringe.
© Washington State University

Figura 5b. La scheggia e il tragitto circostante sono stati sezionati e rimossi in blocco dal collo.
© Washington State University

Figura 5c. È visibile la scheggia che emerge dal tragitto asportato dopo la rimozione.
© Washington State University

Uso degli antibiotici

Una domanda sorge spontanea: gli antibiotici sono indicati per tutte le ferite penetranti? Tali ferite sono contaminate da batteri e detriti e il rischio d’infezione aumenta con l’entità del danno tissutale e della compromissione vascolare. Sebbene gli antibiotici siano generalmente forniti durante la chirurgia, è fondamentale eseguire correttamente lo sbrigliamento chirurgico e il lavaggio per minimizzare il rischio che la contaminazione si trasformi in un’infezione; gli antibiotici non sostituiscono la necessità di curare localmente le ferite 3 20! Gli antibiotici possono essere sospesi nel postoperatorio nei casi di ferite poco profonde, minimamente contaminate e trasformate chirurgicamente in ferite pulite 3 19. Gli antibiotici postoperatori sono chiaramente indicati nei pazienti con danno tissutale esteso, articolazione esposta o frattura articolare, ossa tranciate, SIRS, sistema immunitario compromesso e infezione in atto 1 2 19 21. In questi due gruppi, la decisione non è del tutto chiara e va personalizzata sul singolo animale, includendo la necessità di non usare antibiotici superflui per non creare batteri multi-resistenti. Per i pazienti con ferite infette, la scelta antibiotica si basa in ultima analisi sulle colture aerobiche e anaerobiche. La coltura di un pezzo di tessuto sezionato dalle profondità della ferita è il metodo più affidabile, seguito dalla coltura di materiale purulento; la coltura della superficie della ferita è meno desiderabile a causa dei contaminanti superficiali.

Conclusione

Il riconoscimento dell’effetto punta dell’iceberg è importante per il trattamento accurato delle ferite penetranti. All’inizio, lo sbrigliamento chirurgico e il lavaggio preventivi delle ferite penetranti impedisce lo sviluppo della SIRS o della sepsi diversi giorni dopo la lesione. Se non si può escludere la penetrazione della cavità addominale, l’addome va esplorato a causa del rischio elevato di perforazione intestinale.

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Bonnie Campbell

Bonnie Campbell, College of Veterinary Medicine, Washington State University, Stati Uniti d’America Scopri di più

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