Valutazione del dolore nel cane: la Glasgow Pain Scale
Il dolore è un’esperienza emotiva personale sgradevole. Ha 3 caratteristiche : Sensoriale o discriminante (posizione, intensità, qualità, durata)...
Questo articolo contiene immagini che potrebbero urtare la sensibilità dei minori
Numero 25.3 altro: scientifici
Pubblicato il 21/04/2021
Disponibile anche in Français , Deutsch , Español e English
Gli animali con trauma toracico sono comune riscontro nelle cliniche per piccoli animali e vanno sempre trattati come emergenze. Il trauma è spesso causato da incidenti stradali (11-40% dei casi) e molti pazienti hanno anche fratture (20-60% dei casi).
I casi di trauma toracico sono comune riscontro nelle cliniche per piccoli animali e vanno sempre trattati come emergenze.
Lo pneumotorace deve essere considerato una possibilità in tutti i pazienti con trauma toracico, fino a prova contraria.
La toracocentesi bilaterale può essere sia diagnostica che terapeutica nei casi di pneumotorace e deve essere eseguita prima di tentare la radiografia.
L’emotorace è raro negli animali, ma dopo un trauma può verificarsi una perdita ematica significativa nella cavità pleurica.
La maggior parte dei casi di emotorace secondario a trauma chiuso non richiede la chirurgia e può essere trattata in modo conservativo.
Le morsicature del torace possono essere molto problematiche; anche in assenza di perforazione cutanea, alcuni morsi possono causare danni interni enormi. È pertanto obbligatoria l’esplorazione chirurgica di tutte le ferite da morso.
Il dolore intenso causato dalle coste fratturate, insieme a qualsiasi danno polmonare, contribuisce all’ipoventilazione; in questi pazienti è dunque di vitale importanza trattare correttamente il dolore.
Il trauma toracico può essere classificato come aperto (ad esempio, da armi da taglio, morsicature o proiettili [Figura 1]), oppure chiuso (per esempio, a seguito di cadute, incidenti stradali).
In caso di lesioni gravi o multiple, può essere necessario ottenere un’anamnesi medica completa immediatamente dopo o durante la stabilizzazione del paziente. Un’anamnesi dettagliata, incluso il tempo intercorso tra l’incidente e la presentazione presso la clinica, può offrire informazioni importanti. È essenziale un esame obiettivo completo ed esaustivo, con particolare attenzione ai sistemi respiratorio e cardiovascolare. È obbligatorio un controllo approfondito del torace che includa palpazione, percussione e auscultazione; se necessario, l’intera area deve essere rasata, soprattutto in caso di lesioni aperte (Figura 2). Mucose, tempo di riempimento capillare, pressione arteriosa e stato mentale sono tutti elementi da valutare, osservando qualsiasi alterazione neurologica/posturale presente. La terapia di supporto iniziale deve seguire la regola ABC:
Ipossia ed emorragia sono due delle principali cause di morte nel paziente politraumatizzato. Se un paziente presenta shock e non vi è alcuna evidenza di sanguinamento esterno, si deve considerare un’emorragia interna e controllare accuratamente l’addome e il torace 4.
Questo articolo si concentra su tre condizioni post-traumatiche, pneumotorace, emotorace e lesioni della parete toracica ma esistono cinque punti chiave da considerare nella valutazione iniziale di qualsiasi paziente che abbia subito un trauma toracico:
Con riferimento a quest’ultimo punto, si può dire che la rottura del diaframma deriva solitamente da traumi addominali, piuttosto che toracici; anche se possono certamente causare una patologia toracica secondaria significativa, il trattamento delle ernie diaframmatiche esula dal campo di applicazione del presente documento.
Per tutti i pazienti traumatizzati, lo pneumotorace deve essere considerato una possibilità fino a prova contraria 6. La toracocentesi bilaterale, solitamente eseguita meglio con l’animale in decubito sternale, può essere sia diagnostica che terapeutica e deve essere eseguita prima della radiografia (Figura 4). È meglio avere una toracocentesi negativa che un animale morto sul tavolo radiografico.
Lo pneumotorace chiuso non richiede generalmente l’intervento chirurgico; questi casi sono spesso autolimitanti e possono essere gestiti con la toracocentesi, ripetuta se necessario; il trattamento deve essere guidato dalla valutazione clinica del paziente 6 7. Tuttavia, se i segni persistono e lo pneumotorace recidiva nonostante toracocentesi ripetute (ad esempio, più di 2-3 volte al giorno e/o per più di due giorni) o in presenza di fluido eccessivo (> 2 ml/kg/giorno), va considerato l’inserimento di un tubo di drenaggio.
Quando lo pneumotorace richiede un intervento chirurgico, l’approccio chirurgico dipende dalla posizione della lesione. Se è unilaterale, la toracotomia laterale offre l’approccio migliore. Se è bilaterale o non si conosce l’esatta posizione della lesione, è richiesta una sternotomia mediale 7. Si noti che dopo un trauma toracico chiuso si osservano anche spesso contusioni polmonari (Figura 5) e sanguinamento mediastinico, a prescindere se concomitanti o meno con lo pneumotorace.
L’emotorace è raro negli animali (a differenza dell’uomo) ma in seguito a traumi può verificarsi una perdita ematica significativa nella cavità pleurica. Il sangue può fuoriuscire dal tessuto polmonare danneggiato o da lacerazioni di grandi vasi polmonari, vasi intercostali o arterie toraciche interne. La toracocentesi funge sia da procedura diagnostica che terapeutica. Tuttavia, anche l’ecografia può essere utile per valutare la quantità di sangue presente e ripetere le scansioni consente di rivalutare la situazione con la necessaria frequenza. Se il volume di sangue è notevole, somministrare la fluidoterapia (cristalloidi, colloidi e sangue) 6.
Il trattamento dell’emotorace traumatico dipende da diversi fattori, tra cui quantità di sangue presente e tasso di perdita ematica nella cavità pleurica, tipo di trauma (aperto o chiuso) e stabilità del paziente. La maggior parte dei casi secondari a trauma chiuso non richiede la chirurgia. Un emotorace minore con distress respiratorio minimo va trattato in modo conservativo, anche se il sangue libero deve essere rimosso se l’animale sviluppa dispnea. Al momento di impostare il drenaggio dell’emotorace, non è necessario svuotare completamente il torace ma basta rimuovere sangue sufficiente a stabilizzare il paziente; la procedura di drenaggio va eseguita lentamente e con cautela monitorando il paziente. Può essere necessario ripetere la toracocentesi, se necessario (Figura 6).
Se l’emorragia persiste o c’è stata una perdita ematica grave nella cavità pleurica, il paziente può richiedere una trasfusione di sangue in aggiunta alla fluidoterapia convenzionale. L’autotrasfusione è un metodo rapido e facilmente disponibile ma il sangue deve essere raccolto asetticamente e si devono usare sacche di sangue filtrato. Se necessario, è consigliabile inserire un tubo di drenaggio permanente e in casi estremi (ad esempio, se il sanguinamento non si risolve), può essere necessaria la toracotomia esplorativa. Tuttavia, questi casi hanno un rischio aumentato di mortalità. Si ricordi che tutte le lesioni toraciche penetranti devono essere esplorate chirurgicamente, a prescindere che l’emotorace sia presente o meno.
Per i casi di trauma chiuso, le opinioni sulla necessità della chirurgia esplorativa non sono concordi 5 6. Alcuni clinici raccomandano la chirurgia esplorativa per tutti i casi di coste fratturate o di volet costale, contusioni polmonari o pneumotorace ma il momento ottimale per la chirurgia in questi pazienti potenzialmente instabili è sconosciuto 12 13. Gli Autori preferiscono trattare le lesioni a trauma chiuso in modo conservativo e in questo modo ottengono generalmente buoni risultati.
Un’eccezione a questa regola è il trauma toracico da morsicature. Talvolta, questi possono essere considerati casi di “trauma chiuso”, poiché è presente una perforazione cutanea minima o nulla; tuttavia, anche se non c’è nessun varco cutaneo visibile, tutti i casi vanno esplorati chirurgicamente, perché un morso può spesso causare gravi danni ai tessuti sottostanti, compresi muscoli intercostali, coste, vasi sanguigni intratoracici e organi interni (Figura 7).
Quando si affrontano le ferite da morso, è necessario sbrigliare chirurgicamente tutto l’osso e i tessuti molli anormali e danneggiati, quindi lavare abbondantemente l’intera area con soluzione fisiologica sterile 7. La riparazione deve avvenire con materiale di sutura assorbibile monofilamento e si devono inserire tubi di drenaggio a livello toracico e sottocutaneo, se necessario 5 15.
In ogni caso, la chiusura della ferita deve impiegare tessuto sano ben vascolarizzato, utilizzando i muscoli e l’omento, se necessario. Raramente, le ferite estese possono richiedere la ricostruzione con impianti sintetici; si noti tuttavia che gli impianti sono controindicati se il trauma è stato causato da un morso, a causa del rischio d’infezione.
Se la parete toracica richiede la ricostruzione, le opzioni dipendono dalla precisa posizione anatomica. La tecnica con avanzamento del diaframma può essere utile, poiché traspone tessuto locale sano come ad esempio il muscolo addominale obliquo esterno e/o il muscolo grande dorsale e l’omento (Figura 9). In assenza di danni al parenchima polmonare, non è attualmente chiaro se sia essenziale la rigidità assoluta della parete toracica. La ricostruzione cutanea, se necessaria, può essere realizzata con un semplice lembo di avanzamento, un lembo di rotazione (utilizzando il plesso profondo [subdermico]) e/o un lembo assiale (ad esempio, utilizzando l’arteria epigastrica superficiale craniale) 7.
In questi casi è fondamentale un valida analgesia e l’infiltrazione della zona con anestetico locale (o utilizzando un blocco di campo intorno ai muscoli intercostali) può permettere un controllo migliore del dolore, così da perfezionare la ventilazione.
Al termine della chirurgia, verificare sempre se ci sono perdite di aria dal torace riempiendo l’area con soluzione fisiologica sterile e insufflando delicatamente i polmoni 5 15. Un tubo da toracotomia consente di ristabilire la pressione pleurica negativa, se necessario e permette anche l’aspirazione di qualsiasi fluido intrapleurico, che dev’essere sempre sottoposto a valutazione citologica. Le eventuali lesioni concomitanti (ad esempio, fratture degli arti) devono essere trattate con un secondo intervento chirurgico, una volta che l’animale è stabile.
Le coste fratturate sono intensamente dolenti e questo può causare ipoventilazione. Questo quadro può essere aggravato se una frattura costale ha causato danni polmonari 16 17 18.Tuttavia, le fratture costali semplici secondarie a un trauma chiuso possono essere generalmente trattate in modo conservativo controllando il dolore. Le fratture costali multiple possono portare allo sviluppo del volet costale; questa condizione può essere sospettata all’esame obiettivo se si nota uno schema respiratorio paradosso. Perché si verifichi un volet costale, devono essere fratturate almeno due coste adiacenti su due livelli (ventrale e dorsale); il movimento respiratorio paradosso è causato dall’alterazione della pressione intrapleurica, per cui la parte danneggiata si muove verso l’interno durante l’inspirazione e verso l’esterno all’espirazione. La combinazione di flusso d’aria anomalo, trauma polmonare sottostante e dolore, predispone all’ipossiemia e all’ipoventilazione. La stabilizzazione delle coste fratturate viene raramente eseguita e tuttavia, insieme al sollievo dal dolore, può migliorare la ventilazione nel paziente politraumatizzato. Il ritorno alla piena funzione polmonare richiede l’ulteriore trattamento delle altre patologie associate.
Si noti che le contusioni polmonari possono avere natura progressiva e nei casi gravi può essere utile la ventilazione meccanica per 24-48 ore, insieme alla terapia medica di supporto, finché non è possibile effettuare la riparazione definitiva. In assenza di danno esteso, il volet costale può essere immobilizzato con suture circumcostali percutanee e una stecca esterna, anche se questa è raramente necessaria. In alternativa, le coste fratturate possono essere stabilizzate suturandole alle coste adiacenti; se il danno è grave o secondario a un morso, è solitamente preferibile resecarle (Figura 10). In generale, gli studi indicano che non c’è differenza nella prognosi, a prescindere che il volet costale venga stabilizzato o meno con la chirurgia o mediante trattamento medico 13, e la maggior parte dei volet costali da trauma chiuso non richiede un intervento chirurgico per la stabilizzazione e la riparazione. Tuttavia, è opportuno sottolineare nuovamente che l’esplorazione chirurgica è essenziale per tutte le lesioni della parete toracica causate da un trauma aperto e per tutte le ferite toraciche da morso, anche se la cute è intatta 8 9 10.
Gli animali che hanno subito un trauma toracico sono spesso politraumatizzati ed è essenziale che il veterinario che si occupa delle emergenze sia capace di valutare con precisione e stabilire la priorità per questi casi alla presentazione.
Diagnosi rapida e trattamento adeguato (ad esempio, toracocentesi immediata) possono fare la differenza tra la vita e la morte per molti di questi pazienti e in queste situazioni il clinico deve essere in grado di rispondere in base alle necessità; è importante ricordare che la patologia toracica iniziale può talvolta peggiorare entro le prime 24-48 ore dopo il trauma ed è fondamentale assicurare che il paziente sia attentamente monitorato e rivalutato frequentemente durante il periodo post-traumatico.
Manuel Jiménez Peláez
Manuel Jiménez Peláez, Specialista europeo in chirurgia dei piccoli animali, Aúna Especialidades Veterinarias Hospital de Referencia, Valencia, Spagna Scopri di più
Lucía Vicens Zanoguera
Lucía Vicens Zanoguera, Aúna Especialidades Veterinarias Hospital de Referencia, Valencia, Spagna Scopri di più
Il dolore è un’esperienza emotiva personale sgradevole. Ha 3 caratteristiche : Sensoriale o discriminante (posizione, intensità, qualità, durata)...
La sindrome della dilatazione gastrica (volvolo) (GDV, Gastric Dilatation and Volvulus) è una condizione pericolosa per la vita...
Le ferite penetranti traggono spesso in inganno! Una puntura cutanea apparentemente innocua può nascondere...
Una frattura esposta comporta l’esposizione dell’osso leso alla contaminazione ambientale, a causa della rottura dei tessuti molli circostanti.