Valoración del dolor en el perro: Escala de dolor de Glasgow
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Número de edición 25.3 Otros artículos científicos
Traumatismos torácicos
Fecha de publicación 21/04/2021
Disponible también en Français , Deutsch , Italiano y English
El traumatismo torácico es una situación frecuente en la clínica de pequeños animales y se debe considerar una urgencia. Suele producirse como consecuencia de accidentes de tráfico (11-40% de los casos) pudiendo estar asociado a fracturas (20-60% de casos).
Puntos clave
El traumatismo torácico es una situación frecuente en la clínica de pequeños animales y se trata de una urgencia.
La presencia de un neumotórax debe considerarse en todo animal con un traumatismo torácico, hasta que se demuestre lo contrario.
La toracocentesis bilateral es un procedimiento tanto diagnóstico como terapéutico de neumotórax y ésta se debe realizar antes de tomar las radiografías después de un traumatismo torácico.
Aunque el hemotórax es una condición rara en veterinaria, hay que considerar el espacio pleural como lugar de acumulación significativa de sangre después de un traumatismo.
La mayoría de los hemotórax secundarios a un traumatismo cerrado no suelen requerir tratamiento quirúrgico por lo que se pueden tratar de forma conservadora.
Las mordeduras en el tórax pueden ser muy problemáticas; aunque apenas haya perforación de la piel es posible que existan lesiones internas graves. Sistemáticamente se deben explorar quirúrgicamente todas las mordeduras torácicas.
El intenso dolor asociado a las costillas fracturadas junto con posibles lesiones pulmonares contribuyen a la hipoventilación; es esencial el buen manejo del dolor en estos pacientes.
Introducción
El traumatismo torácico es una situación frecuente en la clínica de pequeños animales y se debe considerar una urgencia. Suele producirse como consecuencia de accidentes de tráfico (11-40% de los casos 1) pudiendo estar asociado a fracturas (20-60% de casos 2 3).
Además de los accidentes de tráfico y de patadas o golpes (traumatismos romos), otras causas frecuentes de traumatismo torácico son las mordeduras y heridas penetrantes por palos, armas blancas, armas de fuego, etc. Muchos pacientes con un traumatismo torácico pueden no presentar signos clínicos y/o lesiones en el momento de la admisión, pero en las 24-48 horas siguientes los signos pueden aparecer y progresar.
Los traumatismos torácicos se pueden clasificar en función de su origen en abiertos (p.ej., mordeduras, balas, perdigones, armas blancas (Figura 1)) o cerrados (p.ej., caídas de altura, accidentes de tráfico).
Figura 1a. Radiografía lateral de un gato en las que se observa una bala de plomo alojada en el miocardio.
© Manuel Jiménez Peláez
Figura 1b. Radiografía ventrodorsal de un gato en las que se observa una bala de plomo alojada en el miocardio.
© Manuel Jiménez Peláez
En caso de traumatismos graves o múltiples, la anamnesis se realizará después o mientras se está estabilizando al paciente. La historia clínica detallada y el intervalo de tiempo transcurrido desde que se produce el incidente, proporcionan pistas importantes para el veterinario. Es esencial realizar un buen examen físico, completo y exhaustivo, prestando especial interés al sistema respiratorio y al cardiovascular. Hay que realizar una inspección torácica detallada incluyendo palpación minuciosa, percusión y auscultación (rasurando todo el tórax si es necesario y especialmente, en traumatismos abiertos) (Figura 2). Se debe evaluar el color de las mucosas, tiempo de relleno capilar, presión arterial, estado mental y si existe alguna alteración postural o neurológica.
El manejo inicial del paciente debe realizarse siguiendo las reglas del ABC:
- Mantenimiento de la vía aérea, oxigenoterapia
- Soporte respiratorio/pared torácica
- Soporte circulatorio/cardiovascular/pulso
Figura 2. Yorkshire Terrier con múltiples mordeduras torácicas como consecuencia de una pelea con otro perro. El paciente se ha estabilizado y el tórax se ha rasurado para poder limpiar las lesiones y evaluarlas. Gracias a la rápida intervención veterinaria se logró la completa recuperación. ©Manuel Jiménez Peláez
La hipoxia y la hemorragia son dos de las principales causas de muerte en el paciente politraumatizado. Cuando un paciente politraumatizado presenta shock y no hay evidencias de sangrado externo, hay que pensar en una posible hemorragia interna con acúmulo de sangre en terceros espacios, por lo que se deben explorar exhaustivamente el tórax y el abdomen 4.
Manejo inicial y estabilización
En este artículo se abordan específicamente el neumotórax y hemotórax traumáticos así como las lesiones de la pared torácica. En la evaluación inicial de todo paciente con un traumatismo torácico se deben considerar los siguientes puntos clave:
- Suplementación con oxígeno: minimizando siempre el estrés al manejar al paciente. Puede utilizarse la mascarilla de oxígeno (en el momento de la admisión del paciente), cámara, gafas nasales o catéter nasal.
- Restablecimiento de la presión negativa intratorácica: en caso de disnea se realiza una toracocentesis bilateral para eliminar el aire o líquido acumulados. A continuación, se toman las radiografías. En caso de heridas penetrantes se debe rasurar la zona, lavar las heridas y protegerlas con un vendaje acolchado, hermético pero no compresivo.
- Estabilización hemodinámica: se colocan uno (o dos) catéteres intravenosos, se toma una muestra de sangre para analizar y se inicia la fluidoterapia. Puede ser necesario administrar fluidos vía intraósea (p.ej., hipotensión grave).
- Manejo multimodal del dolor: el control del dolor es muy importante e inicialmente, se suelen administrar opiáceos como la petidina o buprenorfina. También puede utilizarse la infusión continua de morfina, lidocaína y ketamina (MLK) entre otras opciones.
- Antibioterapia de amplio espectro: la cefazolina u otras amoxicilinas potenciadas se deben administrar vía intravenosa en caso de traumatismos abiertos 5.
La cirugía únicamente debe realizarse cuando el animal ya esté estabilizado (o lo más estable posible). Las indicaciones más comunes para la exploración quirúrgica en animales con traumatismo torácico son 6 7 8 9:
- Toda lesión penetrante en el tórax.
- Enfisema progresivo en el cuello y tórax.
- Lesión en órganos internos o hemorragia incontrolable.
- Neumotórax progresivo no controlado con toracocentesis, ni con drenaje torácico.
- Contusiones pulmonares que empeoran a pesar de tratamiento/ventilación mecánica.
- Comunicación abierta entre cavidad pleural y peritoneal.
Con respecto a esta última indicación, cabe señalar que la rotura diafragmática suele producir más un traumatismo abdominal que torácico; aunque, indudablemente, es una causa importante de patología torácica secundaria. El tratamiento de la hernia diafragmática no se abordará en este artículo.
Neumotórax traumático
El neumotórax se puede clasificar en abierto o cerrado (Figura 3) 8 10 11. En el neumotórax abierto se produce una comunicación entre el espacio pleural y el medio exterior debido a una lesión en la pared costal. En el neumotórax cerrado el aire entra al espacio pleural debido a una lesión pulmonar o mediastínica pero no hay comunicación con el exterior. En algunos casos, la lesión actúa como una válvula unidireccional, produciéndose una entrada de aire al espacio pleural pero no la salida, dando lugar a un neumotórax de tensión. Independientemente del tipo de neumotórax se produce una acumulación de aire en el espacio pleural, aumentando la presión en el espacio pleural, limitando la expansión pulmonar y el retorno venoso, lo que compromete gravemente al sistema respiratorio y cardiovascular 6 7. Los animales afectados presentan disnea y un patrón respiratorio superficial y restrictivo.
Figura 3. Radiografía lateral de un gato con un neumotórax grave tras una caída de altura. © Manuel Jiménez Peláez
Todo animal con un traumatismo torácico debe considerarse con neumotórax potencial hasta que se demuestre lo contrario 6. Tras un traumatismo torácico y antes de realizar las radiografías, se debe practicar una toracocentesis bilateral (la posición decúbito esternal se suele tolerar mejor). La toracocentesis es diagnóstica, pero también, y más importante incluso, es terapéutica (Figura 4). Más vale una toracocentesis negativa que un animal muerto en la mesa de rayos.
Figura 4. Técnica de toracocentesis utilizando una palomilla y una llave de tres vías en un perro que presentaba un neumotórax y una fractura vertebral después de haber sido atropellado. © Manuel Jiménez Peláez
El neumotórax traumático cerrado, por lo general, no suele requerir intervención quirúrgica; suele ser auto-limitante y se puede manejar mediante la toracocentesis, repitiéndola las veces que sea necesario, y teniendo en cuenta que la evaluación clínica orienta el tratamiento 6 7. Cuando los signos persisten y el neumotórax recidiva a pesar de repetir la toracocentesis (p.ej., más de 2-3 veces al día y/o durante más de dos días), o cuando se elimina una cantidad excesiva de aire o líquido, se debe considerar la colocación de un tubo de drenaje torácico.
Si el neumotórax requiere la exploración quirúrgica, el abordaje quirúrgico dependerá de la localización de la fuga. Si la fuga está localizada en un hemitórax, será necesario realizar una toracotomía lateral, ya que proporciona el mejor abordaje a las estructuras de dicho lado. Si la afección es bilateral o no se identifica el lugar exacto de la fuga, se debe realizar una toracotomía exploratoria por esternotomía media 7. También hay que considerar que en los traumatismos torácicos cerrados es frecuente la presencia de contusiones pulmonares (Figura 5) y sangrados mediastínicos concomitantes o no con el neumotórax.
Figura 5. Radiografía lateral de un gato con un neumotórax y contusiones pulmonares tras una caída de altura. © Manuel Jiménez Peláez
Hemotórax traumático
El hemotórax es una condición rara en veterinaria en comparación con medicina humana. Consiste en el acúmulo de sangre en el espacio pleural, y aunque no sea muy frecuente, hay que considerar el espacio pleural como lugar de destino de la pérdida significativa de sangre después de un traumatismo. La sangre puede proceder de la lesión del tejido pulmonar, de la laceración de grandes vasos pulmonares, vasos intercostales o arterias torácicas internas.
Ante la sospecha de hemotórax se debe realizar una toracocentesis, como procedimiento diagnóstico y terapéutico. La ecografía también es muy útil para evaluar la cantidad de sangre presente inicialmente y como referencia para el seguimiento. Si en la toracocentesis se obtiene un volumen considerable de sangre es necesario infundir fluidos (cristaloides, coloides y sangre) 6.
El tratamiento del hemotórax traumático depende de varios factores: volumen de sangre acumulada, flujo de hemorragia en el espacio pleural, tipo de traumatismo (abierto o cerrado) y estabilidad del paciente. La mayoría de los hemotórax secundarios a un traumatismo cerrado raramente necesitan tratamiento quirúrgico. Un hemotórax leve que no induce un distrés respiratorio grave, se debe manejar de forma conservadora, y únicamente se debe drenar el tórax cuando existan signos de dificultad respiratoria, no siendo necesario drenar completamente el tórax, sino solo hasta estabilizar al animal. El drenaje se debe realizar suave y lentamente, monitorizando estrechamente al paciente. Puede ser necesario realizar varias toracocentesis (Figura 6). Si la hemorragia persiste o se ha producido una pérdida importante de sangre hacia el espacio pleural puede ser necesaria una transfusión de sangre, además de la fluidoterapia convencional. La autotransfusión es un recurso rápido y disponible, aunque se debe realizar una recolección aséptica y hay que utilizar filtros en las bolsas de sangre. En estos casos puede ser necesario colocar un tubo de toracotomía, y en casos extremos (p.ej., si la hemorragia no se resuelve), se podría realizar una toracotomía exploratoria, aunque existe un elevado riesgo de mortalidad en estos casos. Es importante recordar que todas las lesiones torácicas penetrantes se deben explorar quirúrgicamente, tanto en presencia como en ausencia de hemotórax.
Figura 6. Drenaje torácico de un hemotórax traumático usando un catéter de gran calibre y una llave de tres vías. © Manuel Jiménez Peláez
Traumatismo torácico
Traumatismo cerrado
En el caso de un traumatismo torácico cerrado existen diversas opiniones sobre las indicaciones para realizar una cirugía exploratoria 5 6. Algunos autores recomiendan la cirugía exploratoria en pacientes con tórax batiente o inestable, fracturas costales, contusiones pulmonares o neumotórax; pero se desconoce el tiempo necesario para la cirugía en estos pacientes potencialmente inestables 12 13. Muchos clínicos, como es el caso de los autores del artículo, prefieren tratar estas lesiones de forma conservadora, obteniendo buenos resultados.
Un caso aparte son las mordeduras torácicas, ya que a pesar de que en algunos casos se consideran “traumatismos cerrados”, puesto que la lesión de la piel es mínima o incluso no hay perforación, siempre se deben explorar quirúrgicamente de manera sistemática. Estas mordeduras torácicas pueden, y frecuentemente lo hacen, provocar un gran daño en el tejido subyacente incluyendo la musculatura intercostal, costillas, vasos intratorácicos y órganos internos (Figura 7).
© Manuel Jiménez Peláez
© Manuel Jiménez Peláez
Figura 7c.Teckel con mordeduras en el tórax. La radiografía (a) muestra lesiones importantes (neumotórax, fracturas costales, enfisema subcutáneo, contusión pulmonar), con una mínima lesión cutánea puntiforme (b). En la cirugía (c) se observaron lesiones internas graves (desgarro de los músculos intercostales, fracturas costales y perforación del pericardio (d)).
© Manuel Jiménez Peláez
Figura 7d. Teckel con mordeduras en el tórax. La radiografía (a) muestra lesiones importantes (neumotórax, fracturas costales, enfisema subcutáneo, contusión pulmonar), con una mínima lesión cutánea puntiforme (b). En la cirugía (c) se observaron lesiones internas graves (desgarro de los músculos intercostales, fracturas costales y perforación del pericardio (d)).
© Manuel Jiménez Peláez
Heridas penetrantes y traumatismos abiertos
Toda lesión penetrante en el tórax representa una urgencia quirúrgica y el paciente debe ser trasladado al quirófano tan pronto como la estabilidad del paciente lo permita. Mientras se está estabilizando al paciente (oxígeno, analgesia, fluidos, etc.), la herida se debe rasurar, lavar y cubrir para que el tórax permanezca hermético y se pueda evacuar el neumotórax mediante toracocentesis o drenaje con tubo torácico 7 14. Generalmente, la magnitud de las lesiones producidas por mordeduras se subestima cuando únicamente se realiza la exploración física inicial e incluso el estudio de las radiografías 12 15; y en muchos casos, solo es posible conocer la extensión de las lesiones mediante la exploración quirúrgica (Figura 8).
Figura 8a. Herida en la axila de un perro (a) por empalamiento torácico con penetración torácica y perforación pulmonar, siendo necesaria la lobectomía del lóbulo pulmonar afectado (b).
© Manuel Jiménez Peláez
Figura 8b. Herida en la axila de un perro (a) por empalamiento torácico con penetración torácica y perforación pulmonar, siendo necesaria la lobectomía del lóbulo pulmonar afectado (b).
© Manuel Jiménez Peláez
En las mordeduras torácicas se deben desbridar y reparar todos los tejidos lesionados y anormales y contusos, tanto tejidos blandos como óseos. Se debe realizar un lavado copioso dentro y fuera del tórax con una solución estéril 7. Para la reparación de la herida se deben utilizar suturas de material absorbible, monofilamento y un drenaje subcutáneo de aspiración activa de preferencia y torácico 5 15.
En todos los casos, las heridas siempre deben cerrarse con tejidos sanos y bien vascularizados, utilizando músculos y omento si fuera necesario. Rara vez y en casos de trauma masivo, se puede necesitar la reconstrucción con implantes sintéticos, lo cuales además no se recomiendan especialmente en casos de mordedura debido al riesgo de infección.
Las opciones para reconstruir la pared torácica en caso necesario dependen de la localización anatómica. Se puede utilizar el avance del diafragma, la movilización del tejido sano local como el músculo abdominal oblicuo externo y/o el latísimo del dorso (Figura 9) y el omento. En ausencia de lesión en el parénquima pulmonar, no está claro todavía si la rigidez absoluta de la pared torácica es esencial. La reconstrucción de la piel puede realizarse mediante un colgajo simple de avance o de rotación (utilizando el plexo subdérmico profundo) y/o colgajos de patrón axial (p.ej., utilizando la arteria epigástrica superficial craneal) 7.
Figura 9a. Reconstrucción de la pared torácica resecada, como consecuencia de una mordedura, utilizando un colgajo del músculo latísimo del dorso. La Figura 9a muestra el defecto de la pared torácica tras realizar una resección de todo el tejido desvitalizado y necrosado.
© Manuel Jiménez Peláez
Figura 9b. Reconstrucción de la pared torácica resecada, como consecuencia de una mordedura, utilizando un colgajo del músculo latísimo del dorso. La Figura 9b muestra la pared torácica completamente cerrada utilizando el músculo latísimo del dorso.
© Manuel Jiménez Peláez
Es muy importante proporcionar una buena analgesia multimodal y la infiltración local de analgésicos (o el bloqueo de los nervios intercostales) permite mejorar el control del dolor y la ventilación.
Al final de la cirugía, siempre hay que comprobar si existe algún tipo de fuga desde el toráx; para ello, se llena la zona de suero salino estéril atemperado y se insuflan suavemente los pulmones 5 15. La colocación del tubo de toracotomía permite restablecer la presión negativa y posibilita la aspiración de aire y de líquido intrapleural, el cual, siempre debe evaluarse citológicamente. Toda lesión concurrente debe tratarse (p.ej., fracturas de extremidades) en una segunda intervención, una vez que el animal se encuentre completamente estable.
Fracturas de costillas
Las fracturas de costillas son muy dolorosas, lo que puede provocar hipoventilación. Además, el dolor se puede exacerbar cuando una costilla rota lesiona el pulmón perforándolo 16 17 18. Sin embargo, las fracturas simples de costillas en los traumatismos cerrados se tratan generalmente de forma conservadora y controlando el dolor. Las fracturas múltiples de costillas pueden producir el tórax batiente, el cual se diagnostica en el examen físico al observar el movimiento paradójico respiratorio en la parte del tórax del segmento afectado. Para que se produzca el tórax batiente tiene que haber al menos 2 costillas consecutivas rotas a dos niveles (ventral y dorsal). El movimiento paradójico se produce como consecuencia del cambio de presiones intrapleurales, de manera que durante la inspiración, el segmento batiente, a diferencia del resto, se mueve hacia dentro y durante la espiración se mueve hacia fuera. La combinación del flujo de aire oscilante, el traumatismo pulmonar subyacente y el dolor, predisponen a la hipoxemia e hipoventilación. En el paciente politraumatizado no se suele realizar una estabilización de las costillas fracturadas, pero en caso realizarse y junto con el control del dolor, es posible mejorar la ventilación. Para normalizar la función pulmonar es necesario tratar el resto de patologías asociadas.
Hay que tener en cuenta que las contusiones pulmonares son de naturaleza progresiva, y en casos graves, puede ser beneficioso proporcionar ventilación mecánica en periodos de 24-48h junto con el tratamiento médico hasta que se consiga la reparación definitiva.
Cuando la lesión es extensa, el tórax batiente se puede inmovilizar mediante suturas circuncostales percutáneas, fijadas con una férula externa, aunque rara vez es necesario. Las costillas se pueden estabilizar suturándolas a las adyacentes o, si la lesión es importante o por mordedura, es preferible reseccionarlas (Figura 10). En general, los estudios sugieren que no hay diferencias en el pronóstico cuando el tórax batiente se ha estabilizado o no, quirúrgicamente o medicamente 13, y la mayoría de los casos de tórax batiente por un traumatismo cerrado no requieren intervención quirúrgica para la estabilización y fijación. Sin embargo, es importante recordar de nuevo la necesidad de realizar la exploración quirúrgica en todas las lesiones de la pared torácica provocadas por traumatismos abiertos y en mordeduras de tórax aunque no haya efracción de la piel 8 9 10.
Figura 10. Resección de costillas fracturadas como consecuencia de una mordedura; nótese la gran extensión de tejido afectado (subcutáneo y muscular) con contusión debido a la mordedura. © Manuel Jiménez Peláez
Monitorización postquirúrgica y tratamiento
Tras realizar una intervención quirúrgica en el tórax, se deben controlar los parámetros cardiovasculares y respiratorios, incluyendo el color de las mucosas, el tiempo de relleno capilar, presión arterial y la saturación de oxígeno. La hipotermia, hipotensión e hipoventilación son las principales complicaciones en estas cirugías. La oxigenoterapia es beneficiosa puesto que la recuperación puede retrasarse por el dolor, presencia de aire o fluidos residuales, vendajes y patologías pulmonares secundarias. El dolor intenso en caso de fracturas de costillas con una lesión pulmonar asociada contribuye a la hipoventilación 16 17 18 por lo que el manejo del dolor es vital en estos pacientes. La analgesia puede administrarse por vía intravenosa (en bolo o infusión constante) o vía transdérmica mediante parches y/o analgésicos locales mediante infiltración intercostal o intrapleural utilizando el tubo torácico. Siempre es útil realizar una gasometría sanguínea, especialmente si existe hipoventilación. El tubo de drenaje torácico puede mantenerse varios días, en caso necesario, para liberar el aire o líquido libres en el tórax. Si se sigue observando líquido libre pleural, se debe realizar una monitorización estrecha durante el postoperatorio; el líquido debe analizarse para estudiar el tipo de celularidad y crecimiento bacteriano. Es vital determinar la producción de líquido así como la tendencia (p.ej., si disminuye o aumenta diariamente). Lo ideal para retirar el tubo torácico es que no se produzcan más de 2 ml/kg/día, aunque esta cifra es solo orientativa.Conclusión
Los animales que sufren un traumatismo torácico frecuentemente presentan politraumatismos, por lo que en el momento de la presentación en urgencias, es esencial identificarlos, evaluarlos y priorizar su manejo. En muchos de estos pacientes, un diagnóstico rápido y un tratamiento adecuado (p.ej., toracocentesis) puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte, por lo que el veterinario debe ser capaz de reaccionar correctamente ante estas situaciones. Es importante recordar que las lesiones torácicas se puede agravar en el transcurso de las 24-48 horas siguientes al traumatismo, siendo vital la monitorización del paciente y la revaluación frecuente durante dicho periodo.
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