Evaluation de la douleur chez le chien : score de douleur de Glasgow
La douleur est une expérience émotionnelle personnelle désagréable. Elle a 3 dimensions : Sensorielle – discriminative (localisation, intensité, qualité, durée)...
Numéro du magazine 25.3 Autre scientifique
Publié 21/04/2021
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Les cas de traumatisme thoracique sont fréquents en clientèle canine et doivent toujours être considérés comme des urgences. Le traumatisme est la conséquence d’un accident de la voie publique (AVP) dans 11 à 40 % des cas et des fractures sont associées dans 20 à 60 % des cas.
Les cas de traumatisme thoracique sont fréquents en clientèle petits animaux et doivent toujours être traités en urgence.
L’éventualité d’un pneumothorax doit toujours être envisagée en cas de traumatisme thoracique, jusqu’à la preuve du contraire.
La thoracocentèse bilatérale peut être à la fois diagnostique et thérapeutique en cas de pneumothorax, et doit être réalisée avant toute radiographie.
L’hémothorax est rare chez les animaux, mais une perte importante de sang dans la cavité thoracique peut se développer suite à un traumatisme.
La majorité des cas d’hémothorax secondaire à un traumatisme fermé ne nécessitent pas de chirurgie et peuvent être traités de manière conservatrice.
Les morsures au thorax peuvent s’avérer très problématiques ; même en l’absence de perforation cutanée, certaines morsures peuvent provoquer des lésions internes massives. L’exploration chirurgicale de toutes les plaies par morsure est indispensable.
La douleur intense liée aux fractures costales, associée une éventuelle atteinte pulmonaire, contribue à l’hypoventilation : une bonne prise en charge de la douleur est vitale chez ces animaux.
Le traumatisme thoracique peut être qualifié d’ouvert (coup de couteau, morsure, blessure par balle, par exemple (Figure 1)) ou de fermé (chute de plusieurs étages, AVP, par exemple).
En cas de lésions sévères ou multiples, il peut être nécessaire de recueillir une anamnèse médicale complète pendant que l’animal est stabilisé ou juste après. Une anamnèse détaillée, incluant le délai écoulé entre l’accident et l’arrivée à la clinique, peut fournir des renseignements importants. Un examen clinique complet et approfondi est essentiel, les systèmes respiratoire et cardiovasculaire devant faire l’objet d’une attention particulière. Une inspection minutieuse du thorax est indispensable, avec palpation, percussion et auscultation. Si nécessaire, la totalité du thorax sera rasée notamment lors de traumatisme ouvert (Figure 2). Les muqueuses, le temps de remplissage capillaire, la pression artérielle et la vigilance doivent être évalués, et toute anomalie neurologique ou de posture doit être notée. Le traitement symptomatique initial doit suivre la règle ABC :
L’hypoxie et l’hémorragie sont deux grandes causes de décès chez les animaux polytraumatisés. Si l’animal arrive en état de choc sans signe visible de saignement externe, l’hypothèse d’une hémorragie interne devra être envisagée, et l’abdomen et le thorax devront être minutieusement inspectés 4.
Cet article traite du pneumothorax, de l’hémothorax et des lésions de la cage thoracique d’origine traumatique, mais il existe 5 points clés à considérer lors de l’évaluation initiale de tout animal victime de traumatisme thoracique :
Concernant ce dernier point, la rupture diaphragmatique est généralement due à un traumatisme abdominal plutôt que thoracique. Les hernies diaphragmatiques peuvent évidemment entraîner des troubles thoraciques secondaires importants, mais leur traitement dépasse le cadre de cet article.
Chez tous les animaux traumatisés, l’éventualité d’un pneumothorax doit être envisagée jusqu’à preuve du contraire 6. La thoracocentèse bilatérale – préférentiellement réalisée sur l’animal en décubitus sternal – peut être à la fois diagnostique et thérapeutique, et doit être réalisée avant toute radiographie (Figure 4). Mieux vaut une thoracocentèse négative qu’un animal mort sur la table de radiologie.
AUn pneumothorax fermé ne nécessite généralement pas d’intervention chirurgicale car il se résout souvent tout seul et peut se traiter par des thoracocentèses à répétition, dont la fréquence dépendra de l’évaluation clinique de l’animal 6 7. Toutefois, la pose d’un drain thoracique devra être envisagée si les signes persistent et si le pneumothorax récidive malgré les thoracocentèses répétées (plus de 2-3 fois par jour ou pendant plus de deux jours, par exemple) ou si de l’air est présent en excès (> 2 mL/kg/jour).
Quand le pneumothorax nécessite une intervention chirurgicale, l’abord dépend de la localisation de la lésion. Si celle-ci est unilatérale, une thoracotomie latérale offrira le meilleur abord. Si elle est bilatérale, ou si la localisation exacte de la lésion est inconnue, une sternotomie médiale sera nécessaire 7. Notons qu’il est fréquent d’observer des contusions pulmonaires (Figure 5) et des saignements au niveau du médiastin après un traumatisme thoracique fermé, qu’un pneumothorax concomitant soit présent ou non.
L’hémothorax est rare chez les animaux (contrairement à l’Homme), mais un épanchement important de sang dans la cavité thoracique peut se développer suite à un traumatisme. Le sang peut provenir de tissus pulmonaires lésés ou d’une lacération de gros vaisseaux pulmonaires, de vaisseaux intercostaux ou d’artères thoraciques internes. La thoracocentèse est une intervention à la fois diagnostique et thérapeutique ; l’échographie peut également s’avérer utile pour évaluer la quantité de sang présent, et elle permet des réévaluations fréquentes. Si le volume de sang est important, une fluidothérapie (cristalloïdes, colloïdes et sang) devra être administrée 6.
Le traitement de l’hémothorax traumatique dépend de plusieurs facteurs, dont la quantité de sang présent ainsi que son débit d’écoulement dans la cavité pleurale, le type de traumatisme (ouvert ou fermé) et la stabilité de l’animal. La majorité des cas secondaires à un traumatisme fermé ne nécessitent pas de chirurgie. Un hémothorax mineur associé à une détresse respiratoire minime justifie un traitement conservateur ; il faudra néanmoins drainer l’épanchement sanguin si l’animal développe des difficultés respiratoires. Pour cela, il n’est pas nécessaire de drainer la totalité du thorax, mais il faut retirer suffisamment de sang pour stabiliser l’individu, et le drainage doit s’effectuer lentement tout en surveillant attentivement l’animal. Des thoracocentèses répétées sont parfois nécessaires (Figure 6). Si l’hémorragie persiste, ou si un volume de sang important s’est écoulé dans la cavité thoracique, l’animal pourra nécessiter une transfusion sanguine en plus de la fluidothérapie classique. L’autotransfusion est une méthode rapide et facile à mettre en œuvre, mais il faut prélever le sang de manière aseptique et utiliser un perfuseur avec un filtre. La pose d’un drain à demeure devra au besoin être envisagée, et dans les cas extrêmes (si les saignements ne cessent pas, par exemple), une thoracotomie exploratrice pourra s’avérer nécessaire. Ces cas présentent toutefois un risque accru de mortalité. Rappelons que toutes les lésions thoraciques pénétrantes doivent être explorées chirurgicalement, qu’un hémothorax soit présent ou non.
Pour les traumatismes fermés, les opinions divergent quant aux cas qui nécessitent une chirurgie exploratrice 5 6. Certains vétérinaires préconisent une chirurgie exploratrice pour chaque cas présentant une fracture ou un volet costal, des contusions pulmonaires ou un pneumothorax, mais le meilleur moment pour opérer ces animaux potentiellement instables est inconnu 12 13. Les auteurs préfèrent traiter la majorité des traumatismes fermés de manière conservatrice et obtiennent généralement de bons résultats.
Il existe une exception à la règle : les traumatismes thoraciques par morsure. Dans certains cas, ces traumatismes peuvent être considérés comme fermés, la peau présentant peu ou pas de perforations ; mais même s’il n’existe pas de brèche cutanée visible, tous les cas doivent être explorés chirurgicalement car les morsures provoquent souvent des lésions sévères des tissus sous-jacents, incluant les muscles intercostaux, les côtes, les vaisseaux sanguins intrathoraciques et les organes internes (Figure 7).
En cas de plaies par morsure, tous les tissus abîmés doivent être parés, et toute la zone doit être abondamment lavée avec du NaCl 0,9 % stérile 7. Les sutures doivent être réalisées avec du fil monofilament résorbable, et des drains thoraciques et sous-cutanés sont mis en place si nécessaire 5 15.
Dans tous les cas, les sutures doivent s’appuyer sur du tissu sain et bien vascularisé, au besoin du muscle et de l’épiploon. Les plaies de grande taille nécessitent rarement une reconstruction avec des implants synthétiques ; notons toutefois que ces implants sont contre-indiqués si le traumatisme est dû à une morsure, en raison du risque infectieux.
Si la cage thoracique nécessite une reconstruction, les options dépendent de la localisation anatomique exacte. La technique d’avancement diaphragmatique peut être utile, et consiste à transposer un lambeau de tissu sain local tel que le muscle abdominal oblique externe ou le muscle grand dorsal, et l’épiploon (Figure 9). Si le parenchyme pulmonaire est intact, l’importance de la rigidité absolue de la paroi thoracique n’est pas clairement établie. Une reconstruction cutanée, si nécessaire, peut être réalisée avec un simple lambeau d’avancement, un lambeau de rotation (utilisant le plexus profond de l’hypoderme) ou un lambeau axial (utilisant l’artère épigastrique superficielle crâniale) 7.
Dans ce cas, une bonne analgésie est primordiale, et l’infiltration de la zone avec un anesthésique local (ou un bloc de champ pour les muscles intercostaux) peut permettre un meilleur contrôle de la douleur et donc une meilleure ventilation.
A la fin de la chirurgie, il faut toujours vérifier l’étanchéité du thorax en instillant du NaCl 0,9 % stérile dans la cavité puis en gonflant doucement les poumons 5 15. Une sonde de thoracotomie permet de rétablir une pression pleurale négative si nécessaire et permet aussi de drainer les éventuels liquides intrapleuraux, qui doivent toujours faire l’objet d’une analyse cytologique. Toutes les lésions concomitantes (fractures de membres, par exemple) seront traitées lors d’une seconde intervention chirurgicale, une fois l’animal stabilisé.
Les côtes cassées sont extrêmement douloureuses, ce qui peut entraîner une hypoventilation. Celle-ci peut être aggravée si le parenchyme pulmonaire a été lésé par une côte fracturée 16 17 18. Cependant, les fractures costales simples des cas de traumatisme fermé peuvent généralement se traiter de manière conservatrice avec une analgésie. Les fractures costales multiples peuvent entraîner la formation d’un volet costal ; sa présence peut être suggérée par l’observation d’une respiration paradoxale à l’examen clinique. Pour qu’un volet costal se forme, au moins deux côtes adjacentes doivent être fracturées à deux niveaux (ventralement et dorsalement). La respiration paradoxale est la conséquence de la modification de la pression intrapleurale, de sorte que le volet s’abaisse à l’inspiration et qu’il se soulève à l’expiration. La coexistence d’un débit d’air anormal, d’un traumatisme pulmonaire sous-jacent et d’une douleur prédispose à l’hypoxémie et à l’hypoventilation. Une stabilisation des côtes fracturées est rarement réalisée mais peut permettre, avec l’analgésie, d’améliorer la ventilation chez l’individu polytraumatisé. Le rétablissement complet de la fonction pulmonaire nécessitera le traitement des autres troubles associés.
Notons que les contusions pulmonaires peuvent être évolutives ; dans les cas sévères, une ventilation mécanique pendant 24 à 48 heures, associée à un traitement médical symptomatique, peut être bénéfique jusqu’à ce qu’une réparation définitive puisse être effectuée. En cas de lésions extensives, le volet costal peut être immobilisé par des sutures circumcostales percutanées et par une contention externe, bien que cela soit rarement nécessaire. Les fractures costales autres peuvent être stabilisées en les suturant aux côtes adjacentes. Si les lésions costales sont sévères, ou secondaires à une morsure, il est habituellement préférable de les réséquer (Figure 10). En général, les études n’indiquent aucune différence de pronostic selon que le volet costal est ou n’est pas stabilisé chirurgicalement ou traité médicalement 13, et la majorité des volets dus à des traumatismes fermés n’ont pas besoin d’être opérés pour être stabilisés et réparés. Il est toutefois utile d’insister sur le fait que l’exploration chirurgicale est essentielle pour toutes les lésions de la paroi thoracique dues à un traumatisme ouvert et pour toutes les morsures au thorax, même si la peau ne présente aucune brèche 8 9 10.
Manuel Jiménez Peláez
Manuel Jiménez Peláez, Spécialiste Européen de Chirurgie des Petits Animaux, Aúna Especialidades Veterinarias Hospital de Referencia, Valence, Espagne En savoir plus
Lucía Vicens Zanoguera
Lucía Vicens Zanoguera, Aúna Especialidades Veterinarias Hospital de Referencia, Valence, Espagne En savoir plus
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