Valoración del dolor en el perro: Escala de dolor de Glasgow
El dolor es una experiencia emocional personal desagradable. Se diferencian 3 vías...
Este artículo contiene imágenes que pueden herir la sensibilidad de algunas personas y en particular de niños.
Número de edición 25.3 Otros artículos científicos
Fecha de publicación 19/04/2021
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Las heridas penetrantes muchas veces pueden resultar engañosas. Una pequeña perforación en la piel y de aspecto inocuo puede esconder tejido gravemente comprometido por el efecto de una fuerte contusión, lesión vascular y/o por la inoculación de bacterias o cuerpos extraños.
En las heridas por mordedura y por proyectil hay que tener en cuenta el “efecto iceberg”: una pequeña lesión superficial puede ocultar una lesión mucho mayor en tejidos más profundos.
La endoscopia permite detectar de forma precoz una perforación esofágica, incluso antes de la aparición de signos clínicos.
Las heridas penetrantes se deben abrir, explorar, desbridar y lavar; normalmente, se manejan con mayor facilidad como heridas abiertas. Si fuera necesario cerrar la herida se debe colocar un drenaje.
La laparotomía exploratoria está indicada cuando existe (o se sospecha) una herida penetrante o una fuerte contusión en el abdomen.
La mejor técnica para extraer cuerpos extraños es el abordaje quirúrgico en un quirófano y con el paciente completamente preparado y anestesiado.
La fuerza de la mordida de un perro puede superar 450 psi (pounds per square inch o libras por pulgada cuadrada; 1 psi = 0,0703 kp/cm2) 1, causando lesiones tisulares tanto directas como colaterales. La piel, gracias a su elasticidad, puede deslizarse y acompañar el movimiento del perro agresor cuando éste introduce sus dientes y agita la cabeza, produciendo tan solo un orificio penetrante en la piel. Sin embargo, por debajo de la piel, los dientes atraviesan y seccionan tejidos menos flexibles, separan la piel del músculo y desgarran tejidos blandos y estructuras neurovasculares, creándose un espacio muerto, junto con la inoculación de bacterias y materiales extraños. Todas estas lesiones se complican aún más por el efecto de las fuerzas de compresión ejercidas por los premolares y molares.
En las heridas por proyectil, al igual que en las heridas por mordedura, también se producen lesiones directas y colaterales (Figura 1), pues se transmite una energía proporcional a la masa y velocidad del proyectil [Energía cinética = ½ x masa x velocidad2]. Los tejidos densos (p.ej., hígado, bazo, hueso) pueden absorber mayor energía que los tejidos menos densos y más elásticos (p.ej., músculo, pulmón), lo que explica por qué un hueso cortical impactado por un proyectil se puede romper en múltiples fragmentos (cada uno de los cuales se convierte a su vez en un nuevo proyectil) mientras que ese mismo proyectil, con la misma energía, puede atravesar un lóbulo pulmonar limpiamente. El fenómeno de cavitaciónonda de presión originada por el proyectil- puede producir lesiones a distancia como la fragmentación de huesos, rotura de vasos sanguíneos, sección de intestinos y contusión de órganos, aunque no se haya producido un contacto directo entre el proyectil y dichas estructuras.
El término “efecto iceberg” se puede utilizar en la descripción de heridas por mordeduras y proyectiles, porque aunque se observe una pequeña lesión en la piel, con frecuencia se esconde una gran lesión en el tejido subyacente. La necrosis, los hematomas, el compromiso vascular, el espacio muerto generado y la presencia de bacterias y cuerpos extraños en los tejidos subdérmicos estimulan localmente las cascadas inflamatorias, inmunológicas, fibrinolíticas y de la coagulación. Si el tratamiento resulta insuficiente, esta serie de cascadas puede sobrepasar la capacidad de control del organismo, provocando el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y septicemia (SRIS junto con infección) 2 3 4. Al principio, el paciente puede parecer estable a pesar de que se esté desencadenando un SRIS, pero al cabo de unos días se descompensa repentinamente. El veterinario debe pensar en el “efecto iceberg” desde un inicio, siendo proactivo en el control de la progresión hacia un SRIS.
Otras lesiones penetrantes pueden estar causadas por palos (p.ej., cuando juegan a buscar un palo del campo) o por cualquier otro objeto. La cantidad de energía impartida depende de la masa y de la velocidad (tanto del objeto como del perro), pudiendo producirse el “efecto iceberg” debido a la contusión producida por los objetos no aerodinámicos.
Las heridas penetrantes en el cuello pueden representar un elevado riesgo de lesionar varias estructuras clave 9. La hemorragia intensa puede ser indicativa de laceración de la carótida o de la yugular; si fuera necesario, se pueden ligar simultáneamente ambas carótidas y/o ambas venas, asumiendo que la circulación colateral se mantiene intacta. En los pacientes con heridas en el cuello y enfisema subcutáneo o neumomediastino muy marcados se debe sospechar perforación de la tráquea (Figura 2). El esófago también se podría perforar, pero los signos clínicos tardan varios días en aparecer, tiempo durante el cual se acumula el agua y alimento ingerido en los tejidos cervicales. Por tanto, es recomendable examinar el esófago cuando se presenten lesiones profundas en el cuello; además, durante la exploración también se puede determinar si la tráquea está lesionada.
Para determinar la extensión completa del traumatismo asociado a las heridas penetrantes es necesario realizar una exploración quirúrgica 2 3 7. Además, la única manera de prevenir o tratar un SRIS y septicemia consiste en el desbridamiento de tejido desvitalizado y contaminado. Inicialmente, las heridas penetrantes se deben abrir, explorar, desbridar y lavar 2 3. Si la lesión es superficial, no avanzando más allá de la piel, se realiza una cirugía menor; pero si la lesión continúa hacia tejidos más profundos y/o existe un cuerpo extraño en el interior la cirugía puede prevenir significativamente la morbilidad y la mortalidad.
Se debe preparar una amplia área quirúrgica, ya que las trayectorias de penetración pueden conducir a tejidos más profundos. El cirujano debe prepararse por si fuera necesario abordar la cavidad torácica o abdominal. Las heridas de entrada y salida se deben abrir para visualizar el tejido subyacente, además, hay que seguir la trayectoria de la lesión hasta su extensión más profunda, desbridando el tejido dañado a medida que se encuentre (Figura 3) 2. Generalmente, en las heridas por mordedura se pueden introducir unas pinzas hemostáticas por el orificio de una herida y sacarlas por el de otra como consecuencia de la avulsión de la piel (Figura 3a). Cuando el paciente presenta múltiples heridas en una misma zona se puede realizar una única incisión larga para acceder simultáneamente al tejido profundo de éstas.
Para facilitar la disección se puede insertar en la herida un instrumento o tubo de goma. Muchas veces, a medida que se profundiza en el trayecto de la herida, va apareciendo más tejido dañado (Figura 3). Las paredes que separan los espacios muertos se deben seccionar, retirando todo el tejido claramente necrosado – independientemente de lo mucho que se quiera salvar – puesto que de lo contrario se mantendrá la inflamación, inhibiendo al tejido de granulación y aumentando el riesgo de infección. Los signos de necrosis incluyen decoloración y consistencia anormales del tejido (el tejido necrosado seco es oscuro/negro con aspecto de cuero; el tejido necrosado húmedo es amarillo/blanco y viscoso) y ausencia de sangrado al corte (siempre que el paciente no presente hipotermia ni hipovolemia). El desbridamiento se debe continuar hasta encontrar tejido viable. En la Tabla 1 se proporciona una guía para el desbridamiento de tejido de viabilidad dudosa.
“En caso de duda, elimínalo” si: | “En caso de duda, déjalo” si: |
la extracción es compatible con la vida | la extracción no es compatible con la vida |
Y | O |
solo hay una oportunidad para acceder y evaluar el tejido | thabrá más oportunidades para acceder y evaluar el tejido |
Y/o | Y |
existe mucho tejido residual y por tanto, no va a hacer falta utilizarlo después | el tejido puede ser útil para el posterior cierre de la herida |
Ejemplos: lesión muscular profunda en una herida, lesión en el bazo, yeyuno, lóbulo hepático, o lóbulo pulmonar | Ejemplos: lesión en el único riñón funcional, lesión cutánea en la parte distal de una extremidad donde hay poca piel disponible para la reparación |
* Viabilidad dudosa quiere decir que no está claro si el tejido puede sobrevivir; existen tanto signos de viabilidad como signos de necrosis; el tejido claramente necrosado debe eliminarse siempre.
Tras completar el desbridamiento se realiza un lavado abundante a una presión de 7-8 psi, para eliminar el máximo posible de detritos y bacterias, minimizando el daño tisular (Figura 4). Hay que evitar el lavado a presión en los órganos frágiles. El lavado de la cavidad abdominal y torácica se debe realizar exclusivamente con solución salina estéril, pero para el tejido subcutáneo y muscular se pueden utilizar soluciones antisépticas (no espumosas). La concentración apropiada para la solución de clorhexidina es 0,05 % (p.ej., 25 ml de clorhexidina al 2% + 975 ml de diluyente) y para la solución de povidona iodada (PI) es 0,1-1% (p. ej., para la dilución al 0,1 % son necesarios 10 ml de PI al 10% + 990 ml de diluyente, y para la del 1% 100 ml de PI + 900 ml de diluyente).
La herida, una vez desbridada, se debe mantener abierta para favorecer la cicatrización húmeda 10 Los lavados y el desbridamiento deben realizarse tantas veces como sean necesarios. La herida se cierra cuando se tiene la certeza de que no existe ningún contaminante, ni tejido necrosado, ni tejido dañado con riesgo de necrosarse después. Si la herida se cierra antes de tener dicha certeza es necesario colocar un drenaje (preferiblemente un drenaje de succión activa cerrado) y cubrirlo con un vendaje 11. Los cuidados postoperatorios también incluyen la fluidoterapia en función de las necesidades del paciente, junto con la administración de analgésicos y una nutrición adecuada con una dieta de recuperación para favorecer el proceso de cicatrización. En pacientes muy comprometidos se debe valorar durante la anestesia la colocación de una sonda de alimentación.
En las lesiones superficiales y/o heridas de poca gravedad que no penetran en el abdomen se puede considerar un desbridamiento y lavado más conservadores 12 13. Por ejemplo, la lesión causada por un único proyectil no fragmentado ni deformado, que únicamente atraviesa la piel y el músculo, puede estar limitada a la cavidad permanente generada por el proyectil, puesto que los tejidos atravesados son elásticos y pueden soportar mucha energía de cavitación. Un cuerpo extraño limpio, liso y afilado puede producir un efecto similar al de un proyectil.
La laparotomía exploratoria está indicada cuando el animal presenta (o se sospecha) una herida penetrante en el abdomen o una importante contusión abdominal ya que:
La toracotomía exploratoria está indicada en caso de hemotórax y neumotórax que no respondan al tratamiento médico.
Las heridas que penetran en órganos internos se deben desbridar y lavar. El pequeño diámetro del intestino dificulta el desbridamiento, por lo que se debe realizar una resección y anastomosis en las áreas afectadas. La lobectomía hepática, esplenectomía y lobectomía pulmonar normalmente son la mejor opción terapéutica para el manejo de las heridas en estos tejidos. La resección de tejido en órganos únicos requiere una técnica más compleja.
Puede surgir la siguiente pregunta: ¿en todas las heridas penetrantes está indicado el uso de antibióticos?. Estas heridas están contaminadas con bacterias y detritos, de manera que el riesgo de infección es mayor a medida que aumenta la cantidad de tejido lesionado y el compromiso vascular. Aunque durante la cirugía se suelen administrar antibióticos, el desbridamiento y lavado de la herida son esenciales para minimizar el riesgo de contaminación y posterior infección, por lo que la administración de antibióticos no sustituye al tratamiento local de la herida 3 20! En el caso de heridas poco profundas, y con mínima contaminación, no es necesario continuar la antibioterapia después de la cirugía puesto que las heridas se han limpiado quirúrgicamente 3 19. La administración postquirúrgica de antibióticos está claramente indicada en pacientes con una gran extensión de tejido dañado, fracturas o lesiones articulares abiertas, huesos astillados, SRIS, inmunocompromiso e infección 1 2 19 21. En el resto de situaciones, la decisión de administrar o no antibióticos es más complicada, por lo que debe realizarse individualmente, evitando su uso innecesario debido al riesgo de bacterias multirresistentes. El antibiótico de elección para el tratamiento de heridas infectadas debe basarse en el cultivo aerobio y anaerobio de la misma. El cultivo del tejido más profundo de la herida es el más fiable, seguido del cultivo de material purulento. El cultivo de la superficie de la herida no es el ideal debido a la contaminación superficial
Campbell BG. Bandages and drains. In: Tobias KM, Johnston SA (eds). Veterinary Surgery: Small Animal (1st ed) St. Louis: Elsevier, 2012;221-230.
Kirby BM. Peritoneum and retroperitoneum. In: Tobias KM, Johnston SA (eds). Veterinary Surgery: Small Animal (1st ed) St. Louis: Elsevier, 2012;1391-1423.
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Bonnie Campbell
Bonnie Campbell, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad Estatal de Washington, EE. UU. Leer más
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