เกาะป้องกันผิวในภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ในสุนัข

บทนำ

ผิวหนังเป็นโครงสร้างที่น่าทึ่งและเป็นอวัยวะที่ใหญ่ที่สุดของร่างกาย โดยผิวหนังทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกันสำคัญระหว่างอวัยวะภายในและสิ่งแวดล้อมภายนอก ปกป้องร่างกายจากสารแปลกปลอมและส่งผลดีต่อสุขภาพโดยรวม ผิวชั้นหนังกำพร้า (skin epidermis) ได้พัฒนาจนกลายเป็นโครงสร้างไดนามิกพร้อมกับความสามารถในการรักษาสมดุลของร่างกาย (homeostatic capabilities) เพื่อรับมือกับสภาวะภายนอกที่เปลี่ยนแปลงไป บทความนี้จะทบทวนบทบาทของผิวหนังที่เกี่ยวข้องกับภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ในสุนัข (CAD) และหารือถึงวิธีที่ดีที่สุดในการปรับปรุงสุขภาพของผิวหนัง

กายวิภาคของผิวชั้นหนังกำพร้า

 ชั้นหนังกำพร้าของผิวหนังประกอบไปด้วยชั้นเซลล์เยื่อบุผิว (corneocytes) หลายชั้น ได้แก่ (จากด้านในสู่ด้านนอก) the stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosum และ stratum corneum (SC) โดยเซลล์เยื่อบุผิวเป็นผลิตภัณฑ์สุดท้าย (final product) ของกระบวนการผลัดเซลล์ผิวที่ชั้นหนังกำพร้า (epidermal keratinization) ซึ่งในสุนัขจะจะใช้เวลาประมาณ 22 วันในการสร้างหนังกำพร้าใหม่ (renewal of the epidermis); เซลล์ใหม่ที่มาจากชั้นใน (basal layer) จะถูกดันขึ้นด้านบนเพื่อแทนที่เซลล์ที่ต่างแล้วในชั้นนอก (outer layer) เซลล์จะยึดติดกันด้วยเมทริกซ์ไขมัน (lipid matrix) ซึ่งประกอบไปด้วยคอเลสเตอรอล (cholesterol) กรดไขมันอิสระ (free fatty acids) และเซราไมด์ (ceramides) ซึ่งมีส่วนช่วยในการสร้างเยื่อหุ้มเซลล์ที่เรียกว่า extracellular lipid-enriched lamellar membranes การเปรียบเทียบที่ใช้กันทั่วไปในการอธิบายเกราะป้องกันผิวคือ “ทฤษฎีกำแพงอิฐ (brick wall theory)” โดยที่ SC จะสร้าง “อิฐ” ในขณะที่ชั้นที่มีไขมันเข้มข้นระหว่างเซลล์จะสร้าง “ปูน” (รูปภาพที่ 1a)1. ความสมบูรณ์ (integrity) ของ SC โดยเฉพาะเมทริกซ์ไขมันจึงมีความสำคัญในการรักษาหน้าที่ของเกราะป้องกันผิว

นอกจากไขมันระหว่างเซลล์ (intercellular lipids) แล้ว ชั้นนอกสุดของ SC ยังเคลือบด้วยโมเลกุลที่ไม่ชอบน้ำหรือไม่มีขั้ว (hydrophobic molecules) หลายชนิดซึ่งจะสร้างชั้นป้องกันจุลินทรีย์และสารก่อภูมิแพ้ หน้าที่ของผิวหนังและไขมันบนพื้นผิวของผิวหนังได้รับการศึกษาอย่างกว้างขวางในภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ทั้งในมนุษย์และสุนัข และการเปลี่ยนแปลงในองค์ประกอบของไขมัน (กรดไขมันอิสระและเซราไมด์) ในผิวหนังที่มีรอยโรค AD และโครงสร้างของ lamellar ก็เชื่อกันว่าจะส่งผลกระทบต่อความสมบูรณ์ของเกราะป้องกันผิว (รูปภาพ 1b) 2. ทั้งนี้แม้ว่าหลักฐานที่ชัดเจนของความสัมพันธ์ระหว่างความผิดปกติของเกราะป้องกันผิวกับการเกิด cAD ยังคงขาดอยู่ แต่ก็มียีนที่มีแนวโน้มว่าจะเกี่ยวข้องกับความสมบูรณ์ของเกราะป้องกันผิวที่บกพร่องในสุนัขที่มีภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ เช่น ยีนที่เข้ารหัส exoskeleton protein plakophilin 2 (PKP2) และ filaggrin (FLG) 3. ในทางการแพทย์ของมนุษย์ การสูญเสียน้ำผ่านผิวหนังชั้นนอก (transepidermal water loss (TEWL)) และความชุ่มชื้นของผิวหนัง (skin hydration (SH)) จะถูกใช้เพื่อประเมินหน้าที่ของเกราะป้องกันผิว ประสิทธิภาพการรักษาในผู้ป่วยโรคภูมิแพ้และการประเมินผลิตภัณฑ์เครื่องสำอาง 4.

จุลินทรีย์บนผิว

ผิวหนังนั้นมีจุลินทรีย์หลากหลายชนิด (แบคทีเรีย ยีสต์มาลาสซีเซีย (Malassezia) และเชื้อรา) ซึ่งเรียกรวมว่าไมโครไบโอต้า (microbiota) ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาความก้าวหน้าในการจัดลำดับยีนรุ่นต่อไป (in next-generation sequencing) ทำให้สามารถระบุจุลินทรีย์ที่อาศัยอยู่บนผิวหนังได้หลากหลายชนิด และไมโครไบโอต้าระหว่างบริเวณต่างๆของร่างกายในสุนัขตัวเดียวกันก็สามารถแตกต่างกันได้อย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ยังเป็นที่สังเกตได้ว่าไมโครไบโอต้าจะไวต่ออิทธิพลจากปัจจัยต่างๆ เช่น การรักษาด้วยยาเฉพาะที่ (topical therapy) การรักษาด้วยยาเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิต (systemic medications) (โดยเฉพาะยาปฏิชีวนะ) รวมถึงสภาพแวดล้อม

การสัมผัสกับไมโครไบโอต้าที่สเปกตรัมกว้าง (wide-spectrum microbiota) ในช่วงต้นของชีวิตมีส่วนทำให้ไมโครไบโอต้าปรับตัวให้เข้ากับจุลินทรีย์ที่ไม่เป็นอันตราย (non-harmful microorganisms) 5, และสะท้อนถึงสิ่งที่เรียกว่า “สมมติฐานด้านสุขอนามัย (hygiene hypothesis)” ของโรคภูมิแพ้ในมนุษย์ซึ่งได้มีการเสนอแนวคิดนี้ในปี 1989 เพื่ออธิบายถึงความชุกที่เพิ่มขึ้นของโรคภูมิแพ้ที่พบในมนุษย์ โดยแสดงให้เห็นว่าการติดเชื้อในวันเด็กที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งอาจช่วยป้องกันการเกิดโรคภูมิแพ้ในภายหลังได้ ทารกมักจะเกิดมาพร้อมกับการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน (an immune response) ที่เอนเอียงไปทางเซลล์ Th2 (T-helper cell 2) ซึ่งสามารถปิดการตอบสนองได้อย่างรวดเร็วหลังคลอดภายใต้อิทธิพลของการสัมผัสกับจุลินทรีย์ในช่วงแรกๆ เป็นที่ทราบกันดีว่าเซลล์ Th2 มีส่วนเกี่ยวข้องกับการตอบสนองต่อการแพ้ (allergic responses) ในขณะที่การตอบสนองของเซลล์ Th1 นั้นจะต่อต้านเชื้อก่อโรค (infectious pathogens) ซึ่งตามอุดมคติ เซลล์ทั้งสองชนิดควรอยู่ในภาวะสมดุลกัน อีกทั้งรูปแบบ Th1/Th2 ที่สมดุลกันจะพบในทารกที่มีโอกาสพัฒนาเป็นโรคภูมิแพ้ในภายหลังได้น้อยกว่า ทั้งนี้น่าเสียดายที่ปัจจุบันยังไม่มีการวิจัยที่สนับสนุนสมมติฐานด้านสุขอนามัยในสุนัขที่เป็น AD แต่มีงานวิจัยที่บ่งชี้ว่าความหลากหลายของไมโครไบโอมผิวหนังในสุนัขที่เป็นโรคภูมิแพ้นั้นจะต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับสุนัขที่มีสุขภาพดี แสดงให้เห็นถึงความหลากหลายในไมโครไบโอต้าของพวกมัน 6. นอกจากนี้เมื่อสุนัขที่มีภาวะผิวหนังอักเสบจากภาวะภูมิแพ้มีอาการกำเริบเฉียบพลัน (acute flares) ความสมดุลของไมโครไบโอต้าของพวกมันก็จะหยุดชะงักชั่วคราว (dysbiosis) เนื่องจากเชื้อแบคทีเรีย Staphylococcus spp. จะเพิ่มขึ้นอย่างมาก อย่างไรก็ตามหลังจากรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและช่วงที่รอยโรคกำลังสงบ (remission of lesions) TEWL ก็จะลดลงและความหลากหลายของจุลินทรีย์ก็จะกลับคืนมา 7. 

ภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ในสุนัข

ภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ในสุนัขหรือ cAD นั้นเป็นภาวะผิวหนังอักเสบที่มีอาการคันและมักจะเกิดการอักเสบจากเซลล์ T (T-cell) เป็นส่วนใหญ่ การเกิดภาวะนี้ขึ้นกับปัจจัยหลายอย่าง เช่น การมีปฏิสัมพันธ์ที่ซับซ้อนของภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ (complex interplay between immune dysregulation) ความผิดปกติของเกราะป้องกันผิว ความเสี่ยงทางพันธุกรรม (genetic predisposition) ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมและภาวะจุลินทรีย์ไม่สมดุล (dysbiosis) (รูปภาพที่ 2) ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมมีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งในการพัฒนา cAD 3, เนื่องจากรูปแบบการใช้ชีวิตของสุนัข โดยเฉพาะในช่วงลูกสุนัขนั้นมีอิทธิพลอย่างมากต่อการเจริญของระบบภูมิคุ้มกัน (maturation of the immune system) ดังนั้นการเติบโตในสภาพแวดล้อมชนบท การมีสมาชิกในครอบครัวจำนวนมากและการสัมผัสกับสัตว์อื่นๆอาจช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด cAD ในภายหลังได้ นอกจากนี้ยังมีข้อบ่งชี้ว่าการติดเชื้อ Toxocara canis อาจมีผลในการปกป้อง cAD ที่เกิดจากไรฝุ่น Dermatophagoides farina (house dust mite) ได้ 3.

ลักษณะทางคลินิกหลัก (primary clinical feature) ของ cAD คืออาการคัน ซึ่งอาจแสดงออกมาในรูปแบบมีผลกระทบตามฤดูกาลหรือไม่มีผลกระทบของฤดูกาล (seasonal or non-seasonal pattern) ก็ได้ โดยทั่วไปแล้วจะพบรอยโรคในบริเวณต่างๆ เช่น รอบดวงตา (periocular region) รอบปากและจมูก (around the muzzle) รักแร้ (axillae) ขาหนีบ (inguinal region) รอบทวารหนัก (perianal area) และปลายรยางค์ (extremities) (รูปภาพที่ 3) สุนัขที่มีภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้อาจประสบปัญหาที่เกิดขึ้นซ้ำๆ (recurrent problems) เช่น หูชั้นนอกอักเสบ (otitis externa) และฝ่าเท้าอักเสบ (pododermatitis) ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อแบคทีเรียทุติยภูมิ (secondary bacterial infections) หรือเชื้อยีสต์มาลาสซีเซียเจริญมากเกินไป (overgrowth of Malassezia) การวินิจฉัยภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้นั้นจะต้องแยกปัญหาผิวหนังที่ทำให้เกิดอาการคันอื่นๆออกไป โดยเฉพาะปัญหาผิวหนังที่อาการคล้ายคลึงกับ cAD เช่น การมีหมัดบนตัว/ภาวะแพ้น้ำลายหมัด (flea infestation/flea bite hypersensitivity) โรคหิด (scabies) อาการที่ไม่พึงประสงค์จากอาหาร (adverse food reaction (AFR)) โดยเมื่อป้องกันปรสิตภายนอก ตรวจวินิจฉัยและลองควบคุมอาหาร (food trials) สำเร็จแล้ว สัตวแพทย์สามารถใช้ Favrot’s criteria ในการวินิจฉัยทางคลินิกของ cAD ได้ (ตารางที่ 1) 8. นอกจากนี้สำหรับการระบุสารก่อภูมิแพ้ที่เกี่ยวข้องกับ cAD นั้นก็สามารถทำได้แต่ควรตระหนักไว้เสมอว่าการทดสอบเหล่านี้จำเป็นเฉพาะในกรณีที่พิจารณาใช้ภูมิคุ้มกันบำบัดที่จำเพาะต่อสารก่อภูมิแพ้ (allergen-specific immunotherapy) เท่านั้น 9.

ตารางที่ 1 Favrot’s criteria สำหรับภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ในสุนัข หากตรงตามเกณฑ์ 5 ข้อขึ้นไป แสดงว่ามีโอกาสอย่างน้อยร้อยละ 80 ที่ภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้จะเป็นสาเหตุของอาการคัน 

ปัจจัยแทรกซ้อน - โรคผิวหนังอักเสบเป็นหนอง

Staphylococcus pseudintermedius เป็นหนึ่งในเชื้อแบคทีเรียที่ได้บนผิวหนังของสุนัข อีกทั้งยังเป็นเชื้อก่อโรคฉวยโอกาส (opportunistic pathogen) ในโรคผิวหนังอักเสบเป็นหนอง (pyoderma) และหูชั้นนอกอักเสบ (otitis externa) โดยเชื้อชนิดนี้มักเกี่ยวข้องกับ cAD และ/หรืออาการที่ไม่พึงประสงค์จากอาหาร 10. ผิวหนังที่แข็งแรงจะมีกลไกการป้องกันตนเอง (defense mechanisms) เพื่อป้องกันไม่ให้เชื้อแบคทีเรียเจริญมากเกินไป (bacterial overgrowth) เช่น antimicrobial peptides (AMP), beta-defensins (BDs), and cathelicidins (caths) ซึ่งอยู่ในช่องว่างนอกเซลล์ของชั้น stratum corneum (SC)  11.ไมโครไบโอต้าและเกราะป้องกันผิวจะทำงานร่วมกันเพื่อรักษาความสมบูรณ์และป้องกันสิ่งแวดล้อมภายนอก โดยปัจจัยที่เพิ่มความไวของสุนัขที่มีภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ต่อเชื้อ Staphylococcus spp. นั้นยังไม่ชัดเจนนัก การวินิจฉัยการติดเชื้อแบคทีเรียที่ผิวหนัง (bacterial skin infection) (โรครูขุมขนส่วนบนอักเสบ (superficial folliculitis) และโรคผิวหนังอักเสบเป็นหนอง (pyoderma)) นั้นจะขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิก (papules, pustules หรือ epidermal collarettes – รูปภาพที่ 4) และการพบแบคทีเรียรูปร่างกลมภายในเซลล์ (intracellular cocci) เมื่อตรวจทางเซลล์วิทยา การจัดการกับการติดเชื้อแบคทีเรียทุติยภูมิอย่างมีประสิทธิภาพสามารถทำได้โดยการรักษาด้วยยาเฉพาะที่ การรกัษาสุขอนามัยของผิวหนังและขนด้วยการอาบน้ำอาจเป็นประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับสุนัขที่มีภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้เพราะจะช่วยส่งเสริมการสร้างเกราะป้องกันผิวที่แข็งแรง การอาบน้ำยังช่วยลดสารก่อภูมิแพ้ที่เกาะบนผิวหนังหรือขน ป้องกันไม่ให้เกิดการระคายเคืองเพิ่มเติม นอกจากนี้การศึกษาในหลอดทดลอง (in-vitro studies) ยังแนะนำว่าผลิตภัณฑ์แชมพูหรือมูสที่มีส่วนผสมของยาปฏิชีวนะสามารถคงประสิทธิภาพได้นานถึง 14 วัน  12, เพราะฉะนั้นผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนประกอบของ chlorhexidine, benzoyl peroxide, ethyl lactate, povidone iodine หรือ triclosan ก็อาจเป็นประโยชน์ในการรักษาโรคผิวหนังส่วนนอกอักเสบเป็นหนอง (superficial pyoderma) 13. โดยแนะนำให้ใช้ผลิตภัณฑ์เหล่านี้ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ จากนั้นจึงค่อยๆลดปริมาณลงเหลือสัปดาห์ละครั้งหากรอยโรคหาย 13. อีกทั้งยังแนะนำให้ใช้ mupirocin และ fusidic acid เป็นสารต้านจุลินทรีย์เฉพาะที่ (topical antimicrobial agents) เนื่องจากจะลดความเสี่ยงของการเกิดเชื้อ S. pseudintermedius ดื้อยาหลายขนาน (multidrug-resistant S. pseudintermedius (MRSP)) ทั้งนี้ควรพิจารณาใช้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทั่วร่างกาย (systemic antimicrobial therapy) เมื่อพิสูจน์แล้วว่าการรักษาเฉพาะที่ไม่ได้ผล หรือหากความลึกและตำแหน่งของการติดเชื้อเกินขอบเขตของการรักษาเฉพาะที่ โดยเลือกใช้ยาปฏิชีวนะตามผลการทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะ (bacterial sensitivity tests) และควรให้การรักษาต่อเนื่องเป็นเวลา 2 สัปดาห์หลังจากรอยโรคหาย อย่างไรก็ตามเนื่องจาก MRSP เกิดขึ้นทั่วโลก ผู้เขียนบทความขอแนะนำอย่างยิ่งให้ให้ความสำคัญกับการรักษาเฉพาะที่มากกว่าการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทั่วร่างกายซ้ำๆหากสภาพของสัตว์ป่วยเอื้ออำนวย

ปัจจัยแทรกซ้อน - ยีสต์มาลาสซีเซีย

Malassezia pachydermatis เป็นยีสต์ที่สร้างเอนไซม์สังเคราะห์กรดไขมัน (lipid-dependent yeast) ซึ่งพบได้บนพื้นผิวของผิวหนัง ทั้งนี้การมีไขมันบนพื้นผิวมากเกินไป การรบกวนการทำงานของเกราะป้องกันผิวและปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ (aberrant immune reaction) ใน cAD อาจทำให้เชื้อก่อโรคฉวยโอกาสนี้เจริญมากเกินไป 14. การเจริญเติบโต (colonization) ของยีสต์ในลูกสุนัขจะเกิดขึ้นในลักษณะเดียวกันกับเชื้อ Staphylococcus spp. โดยแม่สุนัขจะแพร่เชื้อผ่านการเลียและการให้นมในช่วงแรกของชีวิต เมื่อสภาพแวดล้อมเอื้ออำนวย ยีสต์มาลาสซีเซียจะสามารถขยายจำนวนภายใน SC แล้วสร้างแอนติเจนและสารก่อภูมิแพ้จำนวนมาก 14. แอนติเจนเหล่านี้จะบุกรุกเข้าไปในชั้นหนังกำพร้าและกระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันในสุนัขที่มีภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ส่งผลให้เกิดอาการคันและผิวหนังแดง ยีสต์มาลาสซีเซียยังมีแนวโน้มที่จะเจริญได้ดีในบริเวณผิวหนังที่มีความชื้นสูง เช่น รอยพับของผิวหนัง (skin folds) รอบหู ริมฝีปาก รูมวาร รักแร้ ขาหนีบและอุ้งเท้า/ระหว่างนิ้วเท้า อาการแสดงทางคลินิกจะอยู่ในรูปแบบของอาการคันและมีผื่นแดง ร่วมกับมีกลิ่นเหม็น (malodor) หรือผิวหนังมันเยิ้ม แต่ไม่มีการวินิจฉัยมาตรฐานสูงสุด (gold standard) สำหรับโรคผิวหนังอักเสบจากยีสต์มาลาสซีเซีย ดังนั้นการตรวจผิวหนังทางเซลล์วิทยาร่วมกับอาการแสดงทางคลินิกที่เข้ากันได้จึงถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุด การเพาะเชื้อ (culture) การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาและการทดสอบ IgE นั้นยังไม่มีประโยชน์ในการวินิจฉัยทางคลินิกมากนัก

The primary treatment options consist of antifungal agents such as topical imidazoles, clotrimazole, climbazole, and miconazole. Terbinafine and 2% chlorhexidine/2% miconazole shampoo are alternatives. However, although antiseptic ingredients can substantially diminish a Malassezia overgrowth, emollient bathing products containing cleansing oils, and emollient shampoos with a ceramide-based moisturizer have also demonstrated similar clinical efficacy 15.

ปัจจัยแทรกซ้อน - หมัดและอาการที่ไม่พึงประสงค์จากอาหาร

การควบคุมหมัดและการกำจัดสารก่อภูมิแพ้ในอาหาร (food allergens) เป็นกลยุทธ์ที่สำคัญในการจัดการกับภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ในสุนัข เนื่องจากกลยุทธ์เหล่านี้จะช่วยลดความไวต่ออาการคัน (threshold for pruritus) ซึ่งท้ายที่สุดแล้วจะช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตของสัตว์ป่วยได้ ยากำจัดหมัดชนิดรับประทาน (oral adulticides) มีข้อบ่งชี้สำหรับการควบคุมหมัดตลอดทั้งปีอย่างมีประสิทธิภาพ ทั้งนี้เพราะการอาบน้ำสามารถชะล้างผลิตภัณฑ์ที่ใช้ภายนอกและลดประสิทธิภาพของผลิตภัณฑ์ได้ ผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนประกอบเป็น isooxazoline นั้นได้รับการพิสูจน์แล้วว่าออกฤทธิ์ได้อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ โดยสามารถกำจัดหมัดได้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังการใช้และป้องกันไม่ให้หมัดกัดได้ด้วย

อาการที่ไม่พึงประสงค์จากอาหาร (adverse food reactions (AFR)) อาจเกิดขึ้นพร้อมกับภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ได้ โดยมีการประเมินว่าพบได้ประมาณร้อยละ 9-50 ของสุนัขที่แสดงรอยโรคที่บ่งชี้ถึง cAD  ดังนั้นเพื่อแยกความแตกต่างระหว่าง AFR กับ AD (ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อม) สัตวแพทย์จำเป็นต้องลองควบคุมอาหารอย่างเข้มงวดเป็นเวลา 8 สัปดาห์ (strict 8-week food trial) โดยใช้อาหารที่ทำมาจากโปรตีนชนิดใหม่ (novel protein) หรือโปรตีนไฮโดรไลซ์ (hydrolyzed protein) นอกจากนี้ขอแนะนำให้พิจารณาการทดสอบกระตุ้นด้วยอาหาร (provocative testing) หลังจากควบคุมอาหารเพื่อระบุสารก่อภูมิแพ้ในอาหารที่มีความจำเพาะและจะได้นำออกจากอาหารประจำวันของสุนัขในภายหลัง แม้ว่าจะยังไม่เข้าใจถึงกลไกทางภูมิคุ้มกัน (immune mechanism) ของอาการที่ไม่พึงประสงค์จากอาหารอย่างสมบูรณ์ แต่การศึกษาในสุนัขที่ได้รับผลกระทบได้แสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงทางคลินิกอย่างมีนัยสำคัญจากการทดลองควบคุมอาหาร โดยผลการศึกษาพบว่าร้อยละ 90 กลับมามีอาการแสดงทางคลินิกอีกครั้ง (คัน เลียเท้า เกาหน้า) เมื่อทำการทดสอบกระตุ้นด้วยอาหาร ทั้งนี้สัตว์บางตัวกลับมามีอาการภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังจากให้อาหารกระตุ้น (provocative diet) 16. 

การควบคุมและจัดการกับภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้

cAD เป็นปัญหาผิวหนังที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ และโดยปกติแล้วต้องได้รับการดูแลตลอดชีวิต (life-long management) ตามความเหมาะสมของสัตว์ป่วยแต่ละราย ทั้งนี้ภูมิคุ้มกันบำบัดที่จำเพาะต่อสารก่อภูมิแพ้ (allergen-specific immunotherapy (ASIT)) ถือเป็นการรักษาเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับการฉีดสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อมที่มีความเข้มข้นสูงซึ่งระบุได้จากการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง (skin testing) และการตรวจซีรัมวิทยาของ IgE (IgE serology) ประสิทธิผลทางคลินิกของ ASIT อยู่ที่ประมาณร้อยละ 60 และอาจต้องใช้เวลาในการรักษา 9-12 เดือนจึงจะเริ่มสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลง 17.  เมื่อไม่นานมานี้มีการนำทางเลือกของภูมิคุ้มกันบำบัดชนิดฉีดเข้าต่อมน้ำเหลืองหรืออมใต้ลิ้น (intralymphatic and sublingual immunotherapy) มาใช้แทนวิธีการฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneous injection) แบบดั้งเดิม ซึ่งวิธีเหล่านี้ช่วยให้เหนี่ยวนำได้เร็วกว่า (more rapid induction) และวิธีหลังไม่จำเป็นต้องใช้เข็ม (needle-free) 18. อย่างไรก็ตามจำเป็นต้องจัดการกับอาการคันและรอยโรคบนผิวหนังอย่างต่อเนื่องจนกว่าอาการแสดงทางคลินิกจะบรรเทาลงด้วย ASIT การจัดการกับ cAD นั้นจะขึ้นอยู่กับระยะของโรค (stage of the disease) ตัวอย่างเช่น การรักษาอย่างรวดเร็วเมื่อมีอาการกำเริบเฉียบพลัน (acute flares) การควบคุมโรคเรื้อรังหรือการป้องกันไม่ให้อาการกลับมากำเริบอีกครั้ง เนื่องจากอาการคันถือเป็นสัญญาณสำคัญของ AD และรอยโรคต่างๆบนผิวหนังมักเกิดขึ้นมาจากอาการนี้ การรักษาจึงควรเน้นไปที่การลดอาการคัน โดยต้องพิจารณาจากความรุนแรงของอาการคัน (intensity of the pruritus) การกระจายและขอบเขตของรอยโรค (distribution and extent of the lesions) โดยอาจเลือกใช้ยาเฉพาะที่และ/หรือยาที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกายก็ได้ เพื่อควบคุมอาการกำเริบเฉียบพลัน ยาในกลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ (ยาเฉพาะที่และออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย) และยา oclacitinib ถือเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงสุดเนื่องจากออกฤทธิ์ได้รวดเร็ว โดยถึงแม้ว่ายาในกลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์อาจมีผลข้างเคียงต่างๆ เช่น ปัสสาวะบ่อย (polyuria) ดื่มน้ำมาก (polydipsia) กินอาหารมาก (polyphagia) ติดเชื้อง่าย (increased susceptibility to infections) และภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติจากการได้รับยา (iatrogenic hyperadrenocorticism) เพราะฉะนั้นจึงควรติดตามการใช้ยาในกลุ่มนี้ในระยะยาวหรือในขนาดยาที่สูงอย่างระมัดระวัง โดยหากเป็นไปได้สัตวแพทย์ควรเปลี่ยนไปใช้ยาในกลุ่มอื่นเมื่อรอยโรคบนผิวหนังลดลงเหลือความรุนแรงเล็กน้อย ส่วนยา oclacitinib นั้นจะได้รับความนิยมเนื่องจากมีประสิทธิภาพในการจัดการกับอาการคันที่เหลืออยู่และอาการคันกำเริบเล็กน้อย เนื่องจากจะช่วยลดวิถีส่งสัญญาณที่ทำให้เกิดอาการคัน (pruritogenic signaling pathway) และไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ (pro-inflammatory cytokines) อย่างไรก็ตามหลังจากช่วงเริ่มต้นของการรักษา ต้องให้ยา 2 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 2 สัปดาห์ ทั้งนี้สัตว์ป่วยมักจะแสดงอาการซ้ำเมื่อลดความถี่เหลือเพียงวันละครั้ง 19.ดังนั้นเพื่อป้องกันปัญหานี้ สัตวแพทย์อาจเพิ่ม hydrocortisone aceponate แบบทาภายนอกเข้าไปเป็นการรักษาแบบผสมผสาน 20. 

 ข้อกำหนด (regimes) เหล่านี้ถือเป็นการบำบัดแบบตอบสนอง (reactive therapy) โดยส่วนใหญ่จะใช้ในระหว่างที่มีอาการกำเริบหรือเพื่อจัดการกับอาการคัน โดยเมื่อผิวหนังอยู่ในการควบคุมแล้ว สัตวแพทย์ก็ควรเปลี่ยนวิธีการรักษาโดยใช้ยาที่มุ่งเป้าแคบ (narrow-target drugs) ซึ่งมีผลกระทบต่อสัตว์ป่วยน้อยกว่า โดยทั่วไปก็คือยา cyclosporine และ tacrolimus ยา cyclosporine เป็นยาต้านแคลซินิวริน (calcinurin inhibitor) ซึ่งจับกับไซโทพลาสซึมของลิมโฟไซต์ (lymphocyte cytoplasm) ยับยั้งการทำงานของเซลล์ T (inhibiting activation of T cells) และ down-regulation mediators ของพวกมัน ซึ่งต้องใช้เวลา 2-4 สัปดาห์จึงจะเห็นผลทางคลินิก แต่เนื่องจากยามีอายุครึ่งชีวิตที่ยาวนาน (prolonged half-life) สัตว์ป่วยจึงมีโอกาสลดขนาดยาลงจนถึงลดความถี่ลงได้ดีกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับยาอื่นๆ จึงถือว่ายาปลอดภัยสำหรับการใช้ในระยะยาว ถึงแม้ว่าสัตว์ป่วยอาจประสบกับผลข้างเคียงในช่วงแรก เช่น อาเจียนและท้องเสีย ซึ่งโดยปกติอาการเหล่านี้จะหายไปเองไม่จำเป็นต้องรักษาเพิ่มเติม ยา Tacrolimus ointment นั้นไม่ก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ (เช่น ผิวหนังฝ่อ (skin atrophy) หรือสิวอุดตัน (comedones)) เหมือนกับที่สังเกตได้จากการใช้ยาในกลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ แต่สุนัขบางตัวอาจเกิดการระคายเคืองเล็กน้อย ส่วนในกรณีทีควบคุมอาการได้ดี แนะนำให้ใช้ยา lokivetmab (monoclonal antibody that targets interleukin (IL)-31 ซึ่งเป็นสารที่ก่อให้เกิดอาการคันที่พบได้บ่อยใน cAD) โดยจัดเป็นการรักษาเชิงรุก (proactive therapy) 21. แนวคิดก็คือลดการอักเสบที่ไม่แสดงอาการ (subclinical inflammation) ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการกำเริบขึ้นอย่างกระทันหันได้เสมอ

 เพื่อป้องกันไม่ให้กลับมามีอาการของ cAD ซ้ำ การฟื้นฟูการทำงานของเกราะป้องกันผิวโดยตรงถือเป็นอีกหนึ่งปัจจัยสำคัญ โดยมีการใช้กรดไขมันจำเป็นแบบกิน (oral essential fatty acid (EFAs)) หรืออาหารที่เสริมกรดไขมัน (fatty acid-enriched dietsฉ มาเป็นเวลาหลายปีแล้ว กรดไขมันจำเป็นได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถลดคะแนนการใช้ยา (medication score) และอาการคันในสุนัขที่มีภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ได้ภายในระยะเวลา 9 เดือน22, แต่ยาแก้แพ้กลุ่ม antihistamines และโปรไบโอติกส์ (ptobiotics) ก็ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสนับสนุนการใช้เป็นทางเลือกในการรักษา cAD

สรุป

ภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ในสุนัข (Canine atopic dermatitis (cAD)) เป็นภาวะผิวหนังอักเสบเรื้อรังเป็นๆหายๆที่มีอาการคัน (chronic relapsing pruritic skin disease) ที่มักพบในการปฏิบัติทางสัตวแพทย์ พยาธิสภาพของภาวะนี้เกิดจากเกราะป้องกันผิวถูกทำลาย ยีนที่เกี่ยวข้องกับชั้นหนังกำพร้าที่บกพร่อง ไมโครไบโอต้าและปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมที่ส่งผลต่อสมดุลของระบบภูมิคุ้มกัน ซึ่งทั้งหมดล้วนเกี่ยวข้องกับการพัฒนาของภาวะนี้ แผนการรักษาและกลยุทธ์ต่างๆได้รับการพัฒนาอย่างมากในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา แต่การวินิจฉัยที่ถูกต้องถือเป็นขั้นตอนแรกในการจัดการกับสัตว์ป่วยที่มีภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ การติดเชื้อแบคทีเรียและ/หรือยีสต์ร่วมด้วยอาจทำให้การรักษาไม่มีประสิทธิภาพ ท้ายที่สุดการเลือกวิธีการรักษาจะขึ้นอยู่กับระยะและความรุนแรงของอาการ โดยถึงแม้ว่าภาวะผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้จะไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้แต่การรักษาแบบผสมผสานหลายรูปแบบจะช่วยให้สุนัขมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น นอกจากนี้การสร้างเกราะป้องกันผิวที่มีสุขภาพดีก็จะช่วยป้องกันอาการคันและการอักเสบที่อาจเกิดขึ้นได้