Cómo abordar…. La incontinencia urinaria en el perro

Introducción

Generalmente se considera que la incontinencia urinaria es un signo clínico que consiste en el goteo de orina pasivo e inconsciente. No debería observarse el patrón típico de comportamiento de micción y el reflejo de micción suele estar ausente. La identificación de una verdadera incontinencia debería reducir la lista de causas y fisiopatologías posibles, además de contribuir al diagnóstico y a la valoración de los tratamientos posibles, permitiendo enfocar el problema de una forma protocolizada.  

¿Qué es lo que yo hago?

Yo suelo comenzar formulando preguntas concretas al propietario, lo cual es útil para clasificar y definir el problema, p.ej.:

• ¿Se trata realmente de una pérdida pasiva de orina?
• ¿Tiene lugar de forma repetida?, ¿ocurre solo cuando el perro descansa o duerme?, ¿los episodios son ocasionales o todos los días?, ¿ocurre justo después de pasear? En este punto, puede ser útil un sistema de puntuación.
• ¿Se produjo por primera vez cuando el perro era joven o solo después de alcanzar la madurez sexual?
• ¿Ha comenzado después de la esterilización, de colocar un implante de deslorelina o de alguna situación similar?
• ¿Existe algún problema durante la micción consciente?
• ¿Hay alguna alteración en el comportamiento respecto a la bebida, como poliuria/polidipsia (PU/PD)?
• ¿La orina es clara (especialmente si el perro tiene PU/PD)?; o ¿tiene un olor fuerte (lo que puede indicar la retención de orina o la infección)?  
• ¿Hay signos de déficit neurológico (p. ej., un trastorno locomotor o debilidad, problemas al defecar, etc.)?

Investigaciones diagnósticas

Con toda la información obtenida, puedo adoptar un planteamiento más concreto y elaborar una lista de diagnósticos diferenciales más manejable. Esta lista puede ser bastante larga, tal y como se muestra en la (Tabla 1), pero para identificar la mayoría de las causas posibles de forma rápida, sencilla y poco costosa, por el bien tanto del paciente como del propietario, yo recomiendo realizar un mínimo de pruebas:

 

 

Diagnóstico	Perros jóvenes		Perros adultos		Total
	hembra	macho	hembra	macho
Incompetencia del esfínter (USMI)	64	12	235	9	320
Uréter ectópico (UE)	90	10	12	4	116
Sin diagnóstico	6	5	12	10	33
USMI + UE	15	0	2	0	17
Enfermedad prostática	0	0	0	12	12
USMI + inestabilidad del detrusor	8	1	3	0	12
Inestabilidad del detrusor (ID)**	2	0	4	5	11
Neoplasia de la vejiga	0	0	5	5	10
Causa neurológica	0	0	3	6	9
Cistitis	2	0	5	1	8
Pseudo-/Hermafroditismo	5	1	1	0	7
Fístula (ureterovaginal / vesicovaginal)	0	0	4	0	4
Neoplasia vaginal	0	0	2	0	2
Absceso pélvico	0	0	1	0	1
Rotura perineal	0	0	0	1	1
Total	192	29	289	53	563

 

Análisis de orina

Lo ideal es realizar un análisis completo, incluyendo el examen bacteriológico, de una muestra de orina obtenida por cistocentesis. Si la densidad urinaria (DU) es < 1.020, se deben realizar más pruebas para descartar posibles causas de PU/PD. Hay que tener en cuenta que existe una variación natural de la DU en los perros sanos y puede ser necesario tener que obtener varias muestras de orina para confirmar el descenso de la densidad. Cualquier infección urinaria es importante, aunque rara vez sea la causa de incontinencia, puesto que puede agravar los signos clínicos y puede interferir con la respuesta al tratamiento de incontinencia.  

Ecografía

La ecografía es una prueba no invasiva, relativamente económica y normalmente disponible. Permite identificar cambios estructurales en los riñones, la trayectoria de los uréteres, el tamaño, la posición y el contenido de la vejiga y de la próstata, así como valorar la función de vaciado de la vejiga. Por tanto, es útil examinar al paciente con la vejiga llena y repetir la ecografía después de orinar. Si es posible, también se debería observar la micción espontánea.

La ecografía permite valorar la cantidad de orina remanente tras la micción, es decir, el denominado volumen urinario residual. La determinación precisa del volumen se realiza multiplicando la medida de la vejiga en 3 planos (longitudinal, transversal y sagital) por el factor de corrección 0,625 y dividiendo el resultado por el peso corporal***. Se ha indicado que un volumen urinario residual > 4 ml/kg está asociado con trastornos neurológicos u obstructivos 1.

La ecografía también permite determinar la posición de la vejiga en el abdomen. En perras con incompetencia del mecanismo del esfínter uretral (USMI) es frecuente que la vejiga se sitúe caudalmente, generalmente con forma de pera o con un ángulo anormal entre el cuello de la vejiga y la uretra proximal. El 80-87% de las perras con una disfunción urinaria confirmada presentan este trastorno 2. Con la ecografía se puede identificar el grado de hipermovilidad de la vejiga y la uretra 3 (Figura 1).

La causa de incontinencia urinaria más frecuente en perros jóvenes es el uréter ectópico, el cual se puede identificar, en la gran mayoría de los casos, mediante ecografía 4. Los hallazgos ecográficos que se pueden apreciar incluyen la presencia del uréter con una trayectoria intramural en la pared de la vejiga (Figura 2), la dilatación del uréter y de la pelvis renal, y la divergencia o ausencia del “fenómeno de jet ureteral” o flujo ureteral.

 

El “jet ureteral” describe la entrada normal de orina en la vejiga procedente de los uréteres y se suele detectar en la ecografía. Para visualizarlo es necesario que exista suficiente peristaltismo a nivel del uréter debido a la producción simultánea de orina; en cachorros y algunos perros adultos puede bastar con ofrecerles agua antes de hacer la ecografía. También se puede administrar furosemida (1-2 mg/kg SC o IV) para estimular la producción de orina. Una vez administrada (al cabo de un minuto si es IV o de 10 minutos si es SC), en la ecografía longitudinal de la vejiga se debería observar el jet de orina en dirección ventrocaudal; en la ecografía transversal, el jet se arquea, lo que a veces se ha descrito como la imagen de una espada curva (Figura 3a) (Figura 3b).

 

Estos hallazgos ecográficos no se encuentran en todos los pacientes con incontinencia y también es posible identificar otras etiologías como urolitos, tumores, divertículos u otras anomalías poco frecuentes (p. ej., malformaciones del tracto urogenital como el pseudohermafroditismo).

¿Cuándo recomiendo una investigación más profunda?

El diagnóstico definitivo de incompetencia del mecanismo del esfínter uretral (USMI) no se puede confirmar con ninguna prueba, incluyendo la tomografía computarizada, la resonancia magnética, la endoscopia o las técnicas exploratorias urodinámicas 2. Si la historia y los signos clínicos sugieren USMI, puede estar indicado realizar un “tratamiento diagnóstico” de prueba, tal y como se describe más adelante, utilizando simpaticomiméticos u hormonas (solo en perros esterilizados), ya que dichos tratamientos no serán eficaces cuando la incontinencia urinaria se deba a otras causas. Sin embargo, la falta de respuesta no descarta la USMI.

Para confirmar o descartar el uréter ectópico (UE) se recomienda la tomografía computarizada 5, aunque algunos veterinarios han indicado que también es útil la cistouretroscopia 6. Personalmente, yo solo uso esta última técnica cuando la ecografía es dudosa o cuando sospecho un UE junto con USMI 7 y quiero decidir el tratamiento adecuado.

Si no se dispone de endoscopia, consideraría la radiografía con contraste retrógrada, particularmente, en casos de incontinencia urinaria juvenil. La uretrografía (en perros machos) y la vaginouretrografía (en perras) (Figura 4a) (Figura 4b) pueden ser muy útiles para detectar alteraciones anatómicas de la uretra. Las técnicas de exploración urodinámica solo están disponibles en algunas universidades, por lo que no son unas pruebas rutinarias de diagnóstico.

 

Opciones terapéuticas para la USMI

Dado el elevado porcentaje de éxito y los raros efectos secundarios, los simpaticomiméticos y los estrógenos casi siempre son mi primera elección para el tratamiento de la USMI. Estos fármacos actúan optimizando la resistencia pasiva de la uretra durante la fase de llenado de la vejiga, y su eficacia se ha evaluado mediante la exploración urodinámica 8 9 10.

La fenilpropanolamina y el hidrocloruro de efedrina son simpaticomiméticos de uso autorizado en perros, en muchos países europeos. Varios estudios retrospectivos sobre el tratamiento de la incontinencia urinaria han indicado una tasa de éxito del 75-97% con la fenilpropanolamina y del 74-93% con la efedrina 11 12. La pseudoefredina es un diastereómero de la efedrina que se ha utilizado en EE. UU y Australia y, en comparación con la fenilpropanolamina, ha resultado menos eficaz y con más efectos secundarios 8. Los efectos secundarios de los simpaticomiméticos que se han descrito incluyen hipertensión, excitabilidad, ansiedad, agitación y taquicardia 8 9 10 11 12. En un análisis retrospectivo personal sobre pacientes de la Universidad de Utrecht, entre 1990 y 1996, se observaron dichos efectos en el 24% de los casos tratados con efedrina y en el 9% de los casos tratados con fenilpropanolamina (datos no publicados).

La fenilpropanolamina se utiliza a dosis de 1-1,5 mg/kg cada 8-24h PO y la dosis de efedrina es de 1-4 mg/kg cada 8-12h PO. En un estudio se observó que, a pesar de no existir diferencias entre la preparación de la fenilpropanolamina de lenta eliminación en dosis única y la fenilpropanolamina de uso diario repetido 12, se produjo una disminución en la resistencia uretral después de seguir el protocolo de administración diaria durante una semana 9. Se sospecha que a largo plazo se puede producir una disminución de la sensibilidad del receptor, pero en un análisis retrospectivo personal, no se observó esta reducción de la efectividad tras administrar fenilpropanolamina a dosis de 1,5 mg/kg cada 12 h durante dos años. Ambos fármacos son menos eficaces en machos que en hembras.

El estriol está autorizado en la mayoría de países europeos para el tratamiento de la incontinencia urinaria en perras, y – a diferencia de otros estrógenos (p. ej., el estradiol y el dietiestilbestrol, que permanecen más tiempo unidos al receptor) – hasta la fecha y si se utiliza a las dosis recomendadas, no se ha descrito la depresión de la médula ósea 13. Hay que tener en cuenta que el estriol solo está autorizado para el tratamiento de hembras esterilizadas a una dosis de 1 mg por animal cada 24h PO. Sin embargo, la dosis efectiva puede variar mucho entre un individuo y otro, y si se utilizan dosis más altas se pueden producir efectos secundarios no deseables similares al celo de las hembras (atracción de machos, edema y descarga vulvar) 14. Mediante la exploración urodinámica se ha demostrado 10 15 que puede tardar más en hacer efecto que los simpaticomiméticos; en un estudio clínico, el porcentaje de éxito fue del 61%, pero solo tras varias semanas de tratamiento 14.

Los estrógenos ejercen un efecto sensibilizador sobre el receptor de los simpaticomiméticos y, por tanto, pueden actuar sinérgicamente 16. La experiencia personal confirma que cuando los simpaticomiméticos dejan de ser eficaces por sí solos, el tratamiento combinado funciona, pero en un estudio de medición urodinámica se observó que la presión de oclusión uretral máxima disminuyó después de una semana con el tratamiento combinado, en comparación con el tratamiento único de estriol 15.

La hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y sus análogos, como la buserelina, se han estudiado en perros con USMI 17. En un estudio se observó que el tratamiento con un análogo de la GnRH consiguió la continencia urinaria en 7 de 11 perras 17. Sin embargo, mediante la exploración urodinámica no se observó ningún efecto sobre la presión de oclusión uretral y dicho tratamiento fue menos eficaz que el de la fenilpropanolamina. Resulta interesante que algunas hembras del grupo control con placebo también se volvieron continentes. Algunos datos anecdóticos también sugieren la eficacia de los implantes de deslorelina (cuyo uso está autorizado para la castración química en perros en algunos países) en algunas perras y perros esterilizados 18.

Opciones endoscópicas y quirúrgicas para el tratamiento de la USMI

En perras que no responden al tratamiento médico, o cuando la eficacia del tratamiento disminuye con el tiempo, o bien, cuando se produce intolerancia al tratamiento, puede que sea necesario considerar métodos mecánicos que aumenten la resistencia uretral.  

Una opción atractiva para muchos propietarios es la inyección endoscópica de bioimplantes en la mucosa uretral (Figura 5a) (Figura 5b). Bajo anestesia general se inyectan, mediante cistoscopia, de tres a cuatro depósitos del material del implante (colágeno o polímero) en forma circular, aproximadamente a unos 1,5 cm distales al trígono. El porcentaje de éxito descrito es variable, aunque en un estudio a largo plazo, se observó una buena respuesta en 27 de 40 perras (68%) durante un periodo de 1-64 meses (17 meses de media). Los efectos secundarios, como la hematuria y la estranguria transitoria, suelen ser raros y moderados 19. Se han utilizado diferentes tipos de bioimplantes, como el colágeno, que ya no está disponible, así que yo desde el 2012 utilizo el copolímero de dextranómero con ácido hialurónico. En un análisis retrospectivo de 50 perras no se observó ninguna diferencia significativa en cuanto a la progresión y el efecto de ambos tipos de materiales, aunque numéricamente, el porcentaje de éxito con el copolímero de dextranómero fue inferior, siendo este del 58% 20.

 

Actualmente, la intervención quirúrgica más frecuente es la implantación de un esfínter uretral artificial (EUA). Consiste en un collar de silicona que se inserta alrededor de la uretra para ocluirla parcialmente 21. El collar está conectado a una sonda con una vía subcutánea; lo que permite ajustar la resistencia, según las necesidades individuales del paciente, inyectando pequeños volúmenes de solución salina estéril (Figura 6). Una vez más, la tasa de éxito es variable y mientras que con esta técnica unas hembras se vuelven completamente continentes, otras muestran una reducción significativa de los signos clínicos. Las posibles complicaciones incluyen la disuria, la hematuria y la infección del tracto urinario, y el éxito también puede depender del cumplimiento del propietario en cuanto a la utilización de la vía. En un estudio con 27 perras, fue necesario retirar el collar debido a las complicaciones en dos casos, sin embargo, en 22 casos se indicó una elevada satisfacción por parte de los propietarios 21. Mi experiencia personal con el EUA en el perro, en más de 40 hembras y 25 machos, durante más de cuatro años proporciona datos similares en cuanto a los resultados y las complicaciones. La peor complicación es la estenosis o el estrechamiento en el lugar del collar, lo que requiere su retirada. En estos casos se pueden considerar otras opciones, como la inyección endoscópica de bioimplantes o (menos frecuentemente) técnicas como la colposuspensión y/o la uretropexia o vasopexia 22 23.

 

Opciones para el tratamiento de la inestabilidad del detrusor

En otras ocasiones, la incontinencia urinaria podría deberse a la hiperreflexia del detrusor, en la que la hiperactividad del músculo detrusor durante la fase de llenado de la vejiga, sin una respuesta adecuada de la uretra, da lugar a pérdidas de orina. Para el diagnóstico definitivo es necesaria una uretrocistometría simultánea 10. En un pequeño número de casos, los perros que no responden al tratamiento médico sugerido anteriormente para la USMI, pueden responder a la oxibutinina, que es un fármaco indicado para personas con inestabilidad del detrusor. En perros este fármaco es eficaz a dosis de 0,3 mg/kg cada 8h, aunque a largo plazo puede causar estreñimiento y disminución de la producción de lágrimas.

Opciones para el tratamiento del uréter ectópico

Cuando se identifica uréter ectópico mediante pruebas de imagen o endoscopia en animales con incontinencia urinaria, la corrección quirúrgica no siempre conducirá a la continencia. Esto probablemente es debido a que muchas hembras también presentan USMI 7 24. El éxito de la intervención quirúrgica puede aumentar considerablemente si se identifican los siguientes criterios 7:

• La abertura ureteral anormal está situada caudalmente al cuello de la vejiga o a la uretra proximal.
• La abertura del uréter o de la pelvis renal asociada está dilatada.
• La vejiga se encuentra en una posición normal.

Si estos criterios no se cumplen, la probabilidad de USMI es considerablemente mayor. En estos casos se puede utilizar, a modo de prueba, fenilpropanolamina, incluso en cachorros. Yo recomiendo continuar con el tratamiento farmacológico hasta alcanzar la madurez sexual, antes de realizar cualquier otra intervención. Si el resultado no es satisfactorio, yo opto por la ablación endoscópica con láser (ver más adelante), y si es necesario, inyecto bioimplantes en la submucosa uretral.

La ablación con láser guiada por endoscopia (Figura 7) es una técnica atractiva para el tratamiento del UE, pero solo se obtienen resultados satisfactorios en perros machos 25. Esta técnica conlleva la incisión con láser en la pared medial del uréter ectópico para que este se abra hacia la luz de la vejiga. En las hembras, que suelen tener un uréter intramural largo, el mecanismo del músculo esfínter puede estar comprometido, por lo que la tasa de éxito es menor que con las técnicas quirúrgicas 26. Los uréteres ectópicos extramurales (que son raros) no se pueden corregir con esta técnica.

 

El clásico método quirúrgico para el tratamiento del UE es la ureteroneocistotomía, que consiste en ligar o eliminar parcialmente la porción ectópica del uréter e insertar y suturar en la mucosa de la vejiga la porción normal del uréter 26. El lugar exacto de la implantación no es relevante, pero si se utilizan técnicas de espatulación y de suturación especiales, se puede evitar en gran medida el riesgo de estenosis posoperatoria en el lugar de la anastomosis (Figura 8). La colocación anterógrada de una sonda, que asegure el flujo constante de orina durante las primeras 24 horas tras la cirugía, reduce significativamente el riesgo de complicaciones, como la dehiscencia y el uroabdomen. En un estudio con esta técnica se consiguió que el 72% de los perros volvieran a ser continentes 26 y en un estudio retrospectivo con 20 perras que yo he realizado obtuve un porcentaje de éxito del 80% 27.

 

Opciones para el tratamiento de la disfunción de la vejiga

Si la vejiga se vacía de forma inadecuada se suele producir incontinencia urinaria, con la clásica forma conocida como incontinencia por sobreflujo. Sin embargo, a veces es posible que un perro parezca capaz de orinar, vaciando parcialmente la vejiga, debido al aumento de la presión intra-abdominal. Algunas de las causas subyacentes, como la enfermedad de disco intervertebral y el traumatismo de médula, son reversibles, pero la sobredistensión continuada de la vejiga, que puede producirse tanto por obstrucción mecánica como funcional, puede provocar la lesión irreversible del músculo detrusor.  También es posible la parálisis idiopática de la vejiga.

Independientemente de la causa y del pronóstico, el manejo de estos casos requiere el vaciado de la vejiga al menos una vez al día. A diferencia de los gatos, en la mayoría de los perros, la compresión física no tiene éxito y es necesario el sondaje intermitente o la implantación de un catéter permanente. Con el sondaje intermitente se pueden presentar problemas técnicos y logísticos; un propietario puede ser capaz de sondar a un perro macho, pero es mucho más difícil que pueda sondar a una perra de pequeño tamaño. Además, las sondas intermitentes pueden provocar infecciones a largo plazo, lo que puede conducir a la muerte o eutanasia del animal 28.

La técnica de la sonda suprapúbica ha demostrado ser una opción relativamente poco complicada para el tratamiento de este trastorno y los propietarios la suelen aceptar bien. La cirugía implica la realización de una incisión muy pequeña para colocar una sonda Foley en la vejiga, la cual se exterioriza mediante un túnel subcutáneo. Normalmente yo utilizo una sonda de 30 cm de largo y dejo dentro del paciente unos 20 cm. Independientemente del tamaño del animal, yo prefiero que la salida de la sonda quede craneal al ombligo, siempre que sea posible (Figura 9). El largo trayecto subcutáneo actúa como una barrera frente a las infecciones ascendentes y facilita el cierre pasivo. El canal de tejido conectivo formado alrededor de la sonda se vuelve fibroso con el tiempo, lo que contribuye a la posterior recolocación de la sonda. De forma rutinaria, yo recomiendo la sustitución de la sonda cada 3 meses por motivos de asepsia y técnicos, y si la sonda es de diámetro grande (p.ej., > 12 Fr.) resulta más fácil retirarla o recolocarla. El balón del extremo de la sonda ayuda a mantener la posición dentro de la vejiga y se infla con solución salina isotónica, generalmente, con unos 3-15 ml. La sonda se debe manipular con cuidado y se debe realizar el drenaje de la vejiga varias veces al día. Las posibles complicaciones incluyen la retirada o rotura accidental de la sonda (en ~15% de los casos) y la infección (en ~20% de los pacientes) 29. Durante 5 años he realizado esta técnica con éxito en 35 casos, 14 de ellos debidos a causas neurológicas y 21 a neoplasias obstructivas de la uretra.

 

* Holt PE. Urinario incontinence in dogs and cats. Vet Rec 1990;127:347-350.
** Diagnóstico sospechado o como resultado de los estudios de cistometría.
*** Lisciandro GR, Fosgate GT. Use of AFAST Cysto-Colic View urinario bladder measurements to estimate urinario bladder volume in dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care 2017;27(6):713-717.

La incontinencia urinaria canina es un problema importante que afecta a la calidad de vida, tanto del animal como del propietario. Puede desembocar en problemas de salud graves y no es raro tener que realojar o eutanasiar a los perros afectados. La exploración ecográfica inicial permite identificar y tratar específicamente muchas causas y las causas más frecuentes de incontinencia urinaria se pueden tratar de diversas maneras con unas tasas de éxito aceptables y pocas complicaciones graves.