Comment j’aborde… L’incontinence urinaire canine

Introduction

L’incontinence urinaire est généralement considérée comme un symptôme, décrit comme un écoulement passif et involontaire d’un filet d’urine hors des voies urogénitales. Il ne doit pas y avoir de signes comportementaux évoquant une miction volontaire et le réflexe de miction est généralement absent. L’identification d’une incontinence avérée doit envisager les causes possibles ainsi que la physiopathologie, fournir un diagnostic et évaluer les traitements potentiels, permettant ainsi une approche standardisée du problème.

Comment je procède ?

J’essaie de commencer en posant des questions spécifiques au propriétaire pour aider à classer et définir l’affection. Par exemple :

• S’agit-il vraiment d’un écoulement passif d’urine ?
• Cela se produit-il de façon répétée, seulement pendant le repos et le sommeil, tous les jours ou occasionnellement, tout de suite après une promenade ? Ici, un système de notation est utile.
• La première fois, cela est-il apparu dès le jeune âge ou après la maturité sexuelle ?
• Est-ce que cela s’est déclenché après la stérilisation, la pose d’un implant de desloréline ou un traitement équivalent ?
• Le chien urine-t-il parfois volontairement ?
• Remarquez-vous quelque chose d’anormal quand le chien boit ? (par exemple : polyurie-polydipsie ou PU/PD) ?
• L’urine est-elle claire (surtout si le chien présente une PU/PD) ou a-t-elle une odeur forte (pouvant indiquer une rétention urinaire ou une infection) ?
• Des signes de troubles neurologiques sont-ils visibles (par exemple : troubles de la locomotion, faiblesse, défécation anormale, etc.) ?
  
  

Examens diagnostiques

Une fois les informations collectées, je peux prévoir une approche plus ciblée et faire la liste des diagnostics différentiels envisageables. Cela peut être assez long (comme le montre le (Tableau 1)) mais, dans l’intérêt de l’animal et du propriétaire, je recommande de récolter un minimum de données, comme expliqué ci-après. Cela permet d’identifier la majorité des causes possibles, rapidement, facilement et économiquement.

 

 

Diagnostic	Jeunes chiens		Chiens adultes		Total
	Femelle	Mâle	Femelle	Mâle
Incompétence du sphincter urétral (ISU)	64	12	235	9	320
Uretère ectopique (UE)	90	10	12	4	116
Pas de diagnostic	6	5	12	10	33
ISU + UE	15	0	2	0	17
Affection de la prostate	0	0	0	12	12
ISU + instabilité du détrusor	8	1	3	0	12
Instabilité du détrusor (ID)**	2	0	4	5	11
Tumeur vésicale	0	0	5	5	10
Cause neurologique	0	0	3	6	9
Cystite	2	0	5	1	8
Pseudo-/Hermaphrodisme	5	1	1	0	7
Fistule (uretéro-vaginale / vésico-vaginale)	0	0	4	0	4
Tumeur vaginale	0	0	2	0	2
Abcès pelvien	0	0	1	0	1
Rupture périnéale	0	0	0	1	1
Total	192	29	289	53	563

 

Analyses urinaires

Réaliser une analyse urinaire complète et un examen bactériologique de l’urine à partir d’un prélèvement fait sous cystocentèse est idéal. Si la densité urinaire (DU) est < 1020, d’autres examens doivent être menés pour explorer les causes pouvant expliquer une PU/PD. Il est utile de se rappeler que la DU varie naturellement chez les chiens sains et, au besoin, plusieurs prélèvements devront être réalisés. Bien qu’elle soit rarement la cause d’une incontinence, une infection urinaire ne doit pas être négligée car elle peut aggraver les signes cliniques et perturber la réponse au traitement de l’incontinence.

Examens échographiques

L’échographie est une technique non-invasive, relativement économique et couramment disponible. Elle permet d’observer la structure des reins, le trajet des uretères, la taille, la position et le contenu de la vessie, la prostate, ainsi que la fonction de vidange. Il est intéressant d’examiner le patient avec la vessie pleine et à nouveau après la miction. Si possible, une miction spontanée sera observée.

L’échographie permet d’évaluer la quantité d’urine restant dans la vessie après la miction, qu’on appelle le volume urinaire résiduel. Ce volume peut être déterminé avec précision en mesurant la vessie en 3 plans (longitudinal, transversal et sagittal), en multipliant par un facteur de correction de 0,625, puis en divisant par le poids***. Il a été montré qu’un volume urinaire résiduel > 4 mL/kg de poids peut être associé avec un trouble neurologique ou une obstruction 1.

L’échographie permet aussi d’observer la position de la vessie dans l’abdomen. Chez les chiennes présentant une ISU, une vessie située caudalement, en forme de poire, ou avec un angle anormal entre le col de la vessie et l’urètre proximal est souvent visible. Ces signes sont présents chez 80 à 87 % des chiennes avec un dysfonctionnement urinaire avéré 2. L’examen échographique peut évaluer le degré d’hypermobilité de la vessie et de l’urètre 3 (Figure 1).

Chez les jeunes chiens, un uretère ectopique est la cause la plus fréquente d’incontinence et cela peut être identifié à l’échographie dans la grande majorité des cas 4. Parmi ce que l’on peut voir à l’échographie, il faut citer : un uretère suivant un trajet intramural dans la paroi vésicale (Figure 2), un uretère et un bassinet rénal dilatés, et l’absence ou la divergence du « phénomène de jet ».

 

Ce « phénomène de jet » décrit l’arrivée normale de l’urine dans la vessie en provenance des uretères et cela peut souvent être vu à l’échographie. Pour cela, il faut que la production d’urine soit suffisante pour induire un péristaltisme dans les uretères. Avec les chiots et certains chiens adultes, il suffit parfois de leur donner à boire avant de réaliser l’examen. Sinon, le furosémide (1-2 mg/kg SC ou IV) peut être utilisé pour stimuler la production urinaire. Une minute après une injection IV ou environ 10 minutes après une injection SC, une vue longitudinale de la vessie devrait montrer un jet normal d’urine en direction ventro-caudale ; sur une coupe transverse, le jet urinaire est en forme d’arche, ressemblant parfois à une épée incurvée (Figure 3a) (Figure 3b).

 

Ces éléments ne sont pas visibles à l’échographie chez tous les patients incontinents et d’autres anomalies peuvent être repérées : calculs, tumeurs, diverticules ou des anomalies plus rares telles que des malformations de l’appareil urogénital (par exemple : pseudohermaphrodisme).

Quand faut-il recommander d’autres examens complémentaires ?

Le diagnostic définitif d’un syndrome ISU ne peut être confirmé par aucune des techniques suivantes : tomodensitométrie, imagerie à résonnance magnétique, endoscopie ou examen urodynamique 2. Si les commémoratifs et les signes cliniques sont en faveur d’une ISU, il peut alors être indiqué de procéder à un traitement diagnostique, comme détaillé ci-dessous, en utilisant des sympathomimétiques ou des hormones (seulement chez les chiens stérilisés), car ces médicaments seront inefficaces si l’incontinence urinaire est due à d’autres causes. Cependant, un manque d’effet du traitement n’exclut pas l’ISU.

Pour confirmer ou exclure la présence d’un uretère ectopique (UE), un examen tomodensitométrique est recommandé 5, bien que certains cliniciens rapportent qu’une cysto-urétroscopie est aussi performante 6. Personnellement, j’utilise cette dernière technique seulement si l’examen échographique donne des résultats douteux ou si je suspecte l’association d’un UE et d’une ISU 7 pour décider du traitement adéquat.

Si l’endoscopie n’est pas disponible, j’envisage une radiographie rétrograde de contraste, surtout dans des cas d’incontinence urinaire juvénile. L’urétrographie (chez les chiens mâles) et la vagino-urétrographie (chez les chiennes) (Figure 4a) (Figure 4b) peuvent être très utiles pour détecter des anomalies anatomiques sur les uretères. Les techniques d’examen urodynamique ne sont disponibles que dans certaines structures universitaires et ne constituent pas une option diagnostique de routine.

 

Options thérapeutiques médicales lors d’ISU

Etant donné leur fort taux de succès et la rareté de leurs effets secondaires, je choisis presque toujours en priorité les sympathomimétiques et les œstrogènes pour traiter une ISU. Ces médicaments agissent en optimisant la résistance passive de l’urètre pendant la phase de remplissage de la vessie et leur efficacité a été confirmée par des examens urodynamiques 8 9 10.

La phénylpropanolamine et le chlorydrate d’éphédrine sont des sympathomimétiques autorisés chez le chien dans de nombreux pays européens. Plusieurs études rétrospectives ont montré que la phénylpropanolamine permet de traiter 75 à 97 % des cas d’incontinence urinaire et l’éphédrine est efficace dans 74 à 93 % des cas 11 12. La pseudoéphédrine, un diastéréoisomère de l’éphédrine utilisé aux USA et en Australie, est moins efficace que la phénylpropanolamine et induit plus d’effets secondaires 8. Parmi les effets indésirables liés aux sympathomimétiques, il faut citer l’hypertension, l’hyperactivité, l’anxiété, l’agitation et la tachycardie 8 9 10 11 12. Une analyse rétrospective personnelle des patients vus à l’université d’Utrecht entre 1990 et 1996 montre l’apparition d’effets secondaires dans 24 % des cas avec l’éphédrine et dans 9 % des cas avec la phénylpropanolamine (données non publiées).

Les posologies respectives de la phénylpropanolamine et de l’éphédrine sont de 1-1,5 mg/kg q8-24h PO et de 1-4 mg/kg q8-12h PO. Une étude a montré que, si l’on n’observe pas de différence entre une administration unique d’un produit à libération lente et des administrations quotidiennes répétées de phénylpropanolamine 12, la résistance urétrale diminue après une semaine de traitement avec le protocole à administration quotidienne 9. Une baisse de la sensibilité des récepteurs est suspectée à long terme mais, selon une analyse rétrospective personnelle, aucune diminution de l’effet n’a été observée sur une période de 2 ans, en administrant la phénylpropanolamine à 1,5 mg/kg q12H. Ces deux médicaments sont moins efficaces chez les mâles que chez les femelles.

L’œstriol est autorisé pour le traitement de l’incontinence urinaire des chiennes dans la plupart des pays européens et, par rapport aux autres œstrogènes (par exemple : œstradiol, diéthylstilbestrol, dont le temps de fixation sur le récepteur est plus long), son utilisation à la dose recommandée n’a pas été associée à une hypoplasie de la moelle osseuse à ce jour 13. Notons que l’œstriol est autorisé seulement pour le traitement des chiennes stérilisées, à la dose recommandée de 1 mg par animal q24h PO. La dose efficace varie beaucoup d’un individu à l’autre mais des doses plus élevées risquent d’entraîner des effets indésirables comparables à ceux des chaleurs (attirance des chiens mâles, gonflement et écoulement vulvaires) 14. Ainsi que cela a été montré par examen urodynamique 10 15, l’effet est plus long à apparaître qu’avec les sympathomimétiques ; dans une étude clinique, le taux de succès était de 61 %, mais seulement après quelques semaines d’administration 14.

Les œstrogènes ont un effet sur les récepteurs de fixation des sympathomimétiques et peuvent donc agir en synergie avec eux 16. Mon expérience confirme l’intérêt de cette synergie chez des chiens pour qui les sympathomimétiques seuls n’étaient plus efficaces. Dans une étude, des mesures urodynamiques ont cependant montré que la pression maximale d’occlusion de l’urètre diminuait avec une semaine de thérapie combinée, par rapport à l’administration d’œstriol seul 15.

La Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) et ses analogues, tels que la buséréline, ont été étudiés chez des chiens avec une ISU 17. Un essai a montré que 7 chiennes sur 11 devenaient continentes après traitement avec un analogue de la GnRH 17. Cependant, des examens urodynamiques n’ont pas montré d’effet sur l’occlusion urétrale et le médicament était moins efficace que la phénylpropanolamine. De manière intéressante, certaines chiennes du groupe témoin, recevant un placebo, sont aussi devenues continentes. Occasionnellement, l’utilisation d’implants de desloréline (autorisée dans certains pays pour la stérilisation chimique des chiens) semble également efficace pour traiter l’incontinence urinaire chez certaines chiennes et chiens stérilisés 18.

Options endoscopiques et chirurgicales lors d’ISU

Chez les chiennes qui ne répondent pas au traitement médical, où l’efficacité du traitement diminue au cours du temps, ou qui présentent une intolérance au médicament, il peut être nécessaire d’avoir recours à des techniques mécaniques pour augmenter la résistance de l’urètre.

Pour de nombreux propriétaires, injecter des bio-implants dans la muqueuse de l’uretère (sous endoscopie) est une option attractive (Figure 5a) (Figure 5b). Sous anesthésie générale, 3 à 4 dépôts d’un implant injectable (collagène ou polymère) sont insérés de manière circulaire, à environ 1,5 cm du trigone, sous cystoscopie. Le taux de succès est variable, bien qu’une étude à long terme ait observé une réponse favorable chez 27 chiennes sur 40 (68 %), pendant une période de 1 à 64 mois (17 mois en moyenne). Les effets secondaires, hématurie ou strangurie transitoire, sont généralement rares et modérés 19. Divers bio-implants ont été employés, dont le collagène qui n’est plus disponible, aussi j’utilise un copolymère de dextranomère avec de l’acide hyaluronique depuis 2012. Une analyse rétrospective chez 50 chiennes ne montre pas de différence significative à propos de la progression et des effets entre les deux matériaux, bien que, numériquement, le produit de remplacement ait eu un taux de succès plus bas (58 %) 20.

 

Actuellement, le mode d’intervention chirurgicale le plus pratiqué consiste à implanter un sphincter urétral artificiel (SUA). Un collier en silicone est placé autour de l’urètre pour l’obturer partiellement 21. Le collier est connecté à un cathéter relié à un port sous-cutané ; cela permet d’ajuster la résistance selon les besoins du patient, en injectant des petites quantités d’un soluté salin stérile (Figure 6). Le taux de succès varie : certaines chiennes redeviennent pleinement continentes pendant que d’autres présentent seulement une amélioration des symptômes. Dysurie, hématurie et infection urinaires sont des complications possibles et le succès dépend de l’observance des propriétaires pour bien utiliser le port. Dans une étude sur 27 chiennes, le collier fut enlevé chez 2 chiennes à cause des complications mais, pour les 22 autres, les propriétaires étaient très satisfaits 21. Après avoir implanté un SUA chez plus de 40 chiennes et 25 chiens sur une période de plus de 4 ans, j’ai observé les mêmes résultats et complications. La pire complication possible concerne le développement d’une sténose ou d’une striction autour du collier, imposant son retrait. Dans ce type de situation, les autres options consistent à injecter un bio-implant sous endoscopie ou à réaliser (plus rarement) une colposuspension et/ou une urétropexie ou une vasopexie 22 23.

 

Options thérapeutiques lors d’instabilité du détrusor

L’incontinence urinaire peut parfois résulter d’une hyperréflexie du détrusor, liée à une hyperactivité de la musculature vésicale pendant la phase de remplissage de la vessie sans réponse adéquate de l’urètre, provoquant la fuite urinaire. Le diagnostic définitif implique la réalisation d’une urétro- cystomanométrie simultanée 10. Dans un faible nombre de cas, les chiens ne répondant pas au traitement médical proposé plus haut pour l’ISU peuvent réagir favorablement à l’oxybutynine, un produit indiqué en médecine humaine lors d’instabilité du détrusor. Chez le chien, la dose efficace est de 0,3 mg/kg q8h, bien qu’une administration prolongée puisse provoquer de la constipation et réduire la production lacrymale.

Options thérapeutiques lors d’uretère ectopique

Chez des animaux incontinents, la mise en évidence d’un uretère ectopique par imagerie ou endoscopie ne signifie pas toujours qu’une correction chirurgicale solutionnera le problème. Cela est probablement dû au fait que de nombreuses chiennes dans ce cas présentent également une ISU 7 24. Le taux de succès d’une intervention chirurgicale peut être significativement augmenté lorsque les critères suivants sont identifiés 7 :

• L’ouverture anormale de l’uretère est située caudalement au col de la vessie ou à l’urètre proximal.
• L’ouverture de l’uretère ou le bassinet rénal associé sont dilatés.
• La vessie est en position normale.

Si ces critères ne sont pas remplis, la probabilité d’une ISU est nettement plus élevée. Dans de tels cas, un traitement à la phénylpropanolamine peut être tenté, même chez des chiots. Je recommande alors que le traitement médical soit continué jusqu’à la maturité sexuelle avant d’intervenir plus avant. Si le résultat n’est pas satisfaisant, je réalise alors une ablation au laser sous endoscopie (voir ci-dessous) et, si nécessaire, j’injecte des bio-implants dans la sous-muqueuse de l’urètre.

L’ablation au laser sous endoscopie (Figure 7) est une technique séduisante pour traiter un UE mais les résultats ne sont satisfaisants que chez les chiens mâles 25. La technique consiste à couper la paroi médiale de l’uretère ectopique au laser, afin de le faire communiquer avec la lumière de la vessie. Chez les chiennes, où l’uretère présente généralement une longue portion intramurale, le fonctionnement du sphincter peut être altéré et le taux de succès sera alors plus bas qu’avec les techniques chirurgicales 26. Des uretères ectopiques extramuraux (cas rare) ne peuvent pas être corrigés grâce à cette technique.

 

Le traitement chirurgical classique d’un UE repose sur l’uretéro-néo-cystostomie, consistant à ligaturer ou à enlever partiellement la portion ectopique de l’uretère, tandis que la portion normale de l’uretère est insérée et suturée à l’intérieur de muqueuse vésicale 26. Le lieu exact de l’implantation importe peu, mais la spatulation et des techniques spéciales de suture peuvent permettre de diminuer en grande partie le risque de sténose post-opératoire au site d’anastomose (Figure 8). De même, l’insertion d’un cathéter antérograde pour garantir un flux urinaire constant pendant les premières 24 heures après l’opération réduit significativement le risque de complications, telles que la déhiscence et l’uroabdomen. Dans une étude, 72 % des chiens sont devenus continents avec cette méthode 26 et, dans une étude personnelle sur 20 chiennes, le taux de succès a été de 80 % 27.

 

Options thérapeutiques lors de dysfonctionnement vésical

Une vidange inadéquate de la vessie conduit souvent à une incontinence urinaire, classiquement qualifiée d’incontinence par débordement. Cependant, il arrive qu’un chien puisse uriner en ne vidangeant que partiellement sa vessie, en raison de l’augmentation de la pression intra-abdominale. Certaines causes sous-jacentes sont réversibles (telles qu’une lésion d’un disque intervertébral ou un traumatisme médullaire) mais un étirement excessif prolongé de la vessie, provoqué par une obstruction fonctionnelle ou mécanique, peut entraîner des lésions irréversibles au niveau du muscle détrusor. Une paralysie idiopathique de la vessie est alors possible.

Sans tenir compte de la cause ni du pronostic, le traitement de ces cas implique de vidanger complètement la vessie pendant au moins un jour. A la différence des chats, une compression physique ne fonctionne pas chez la plupart des chiens et il est nécessaire de réaliser une cathétérisation intermittente ou d’implanter un cathéter à demeure. La cathétérisation intermittente peut poser des problèmes techniques et logistiques : un propriétaire pourra peut-être poser un cathéter chez un chien mâle, mais cela est beaucoup plus difficile chez une chienne de petit format. De plus, si elle est répétée, la cathétérisation intermittente favorise souvent le développement d’infections pouvant être fatales au chien 28.

Pour traiter ce problème, la pose d’un cathéter suprapubien est une technique dont la sécurité relative a été prouvée et qui est généralement bien acceptée par les propriétaires. L’intervention consiste à faire une petite incision pour placer un cathéter Foley à l’intérieur de la vessie, et à extérioriser le cathéter par un tunnel sous-cutané. J’utilise ici un cathéter de 30 cm de long, dont une section d’environ 20 cm reste à l’intérieur. Quand cela est possible et quelle que soit la taille de l’animal, je positionne la sortie du cathéter crânialement à l’ombilic (Figure 9). Le long trajet sous-cutané agit comme une barrière contre les infections ascendantes et permet une meilleure fermeture passive. Le canal de tissu de connexion formé autour du cathéter se sclérose avec le temps, ce qui facilite le remplacement du cathéter. En général, je recommande de le changer après 3 mois, pour des raisons hygiéniques et techniques ; si on utilise un cathéter de gros diamètre (par exemple > 12 Charr./Fr.), cela facilite l’extraction ou le remplacement. A l’extrémité interne de la vessie, le ballon maintient le cathéter en place et il sera rempli en injectant 3 à 15 mL d’un soluté isotonique. En pratique, il faut manipuler soigneusement le tube et vidanger la vessie plusieurs fois par jour. Parmi les complications possibles, on observe l’arrachement accidentel ou l’endommagement du cathéter (~15 % des cas), et l’infection (chez environ 20 % des patients) 29. Sur une période de 5 ans, j’ai réalisé avec succès 35 opérations de ce type ; 14 étaient justifiées par un problème neurologique et 21 par une tumeur obstructive de l’urètre.

 

* Holt PE. Urinary incontinence in dogs and cats. Vet Rec 1990;127:347-350.
** Diagnostic suspecté ou à la suite d'examens cystomanométriques.
*** Lisciandro GR, Fosgate GT. Use of AFAST Cysto-Colic View urinary bladder measurements to estimate urinary bladder volume in dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care 2017;27(6):713-717.

L’incontinence urinaire canine est un problème préoccupant qui nuit à la qualité de vie de l’animal et de son propriétaire. Elle peut entraîner des troubles de santé graves et il n’est pas rare que les chiens affectés soient abandonnés ou euthanasiés. Un examen échographique initial permet d’identifier de nombreuses causes, pouvant être traitées de manière spécifique. Une multitude d’options thérapeutiques existe pour les causes les plus fréquentes d’incontinence, avec un taux de succès correct et un faible risque de complications graves.