Quale approccio... Incontinenza urinaria canina

Introduzione

L'incontinenza urinaria è generalmente considerata un sintomo, che si presenta come una perdita passiva ed inconsapevole di urina dal tratto urogenitale. Solitamente non si accompagna ai comportamenti tipici della minzione, ed il riflesso della minzione di norma è assente. L'identificazione della vera incontinenza permette generalmente di circoscrivere le possibili cause e la fisiopatologia, e contribuisce alla diagnosi e alla valutazione dei potenziali trattamenti, consentendo così un approccio standardizzato al problema.

Come procedo?

Tendo ad iniziare facendo domande specifiche al proprietario, per facilitare la classificazione e la definizione, ad esempio:

• È davvero una perdita passiva di urina?
• Si ripete spesso? solo a riposo o durante il sonno? avviene quotidianamente? solo di tanto in tanto o subito dopo una passeggiata? In questo caso un sistema di valutazione per punti può essere utile.
• È successo per la prima volta in giovane età, o solo dopo la maturità sessuale?
• È successo dopo sterilizzazione, impianto di deslorelina, o trattamenti analoghi?
• Ci sono problemi nella minzione volontaria?
• C'è qualcosa di anomalo nel comportamento del cane quando assume acqua, es. presenta poliuria/polidipsia (PU/PD)?
• L'urina è di colore chiaro (specialmente se il cane ha PU/PD) o ha un odore intenso? (Poiché questo può indicare ritenzione urinaria o infezione)?
• Vi sono segni di deficit neurologici (ad es. disturbi locomotori o debolezza, modificazioni della defecazione, etc)?

Indagini diagnostiche

Con le informazioni raccolte, posso pianificare un approccio più mirato e un elenco di possibili diagnosi differenziali. Questo elenco può essere piuttosto lungo, come mostrato nella (Tabella 1), ma per identificare il maggior numero di possibili cause in modo rapido, facile ed economico, nell'interesse dell’animale e del proprietario, raccomando di raccogliere un minimum database, come di seguito:

 

 

Diagnosi	Cani giovani		Cani adulti		Totale
	Femmine	Maschi	Femmine	Maschi
Deficit sfinteriale (USMI)	64	12	235	9	320
Uretere ectopico (EU)	90	10	12	4	116
Nessuna diagnosi	6	5	12	10	33
USMI + uretere ectopico	15	0	2	0	17
Malattia prostatica	0	0	0	12	12
USMI + instabilità del detrusore	8	1	3	0	12
Instabilità del detrusore **	2	0	4	5	11
Neoplasia della vescica	0	0	5	5	10
Causa neurologica	0	0	3	6	9
Cistite	2	0	5	1	8
Pseudoermafroditismo/ermafroditismo	5	1	1	0	7
Fistola (ureterovaginale/vescicovaginale)	0	0	4	0	4
Neoplasia vaginale	0	0	2	0	2
Ascesso pelvico	0	0	1	0	1
Rottura perineale	0	0	0	1	1
Totale	192	29	289	53	563

 

Esame delle urine

L'ideale è eseguire un esame completo di esame batteriologico su un campione ottenuto per cistocentesi. Se il peso specifico urinario (USG) è < 1.020 si dovrebbero eseguire ulteriori test per escludere tutte le possibili cause di PU/PD. Dal momento che può essere presente una variazione naturale del peso specifico anche in cani sani, dovrebbero essere eseguiti prelievi urinari seriali. Il ritrovamento di qualsiasi infezione urinaria è significativo, sebbene raramente causa di incontinenza, poiché può aumentare la gravità dei segni clinici e influire negativamente sulla risposta al trattamento dell'incontinenza.

Esame ecografico

L’ecografia è un esame non invasivo, relativamente economico e disponibile nella maggior parte delle strutture. Consente di rilevare alterazioni strutturali a carico dei reni, il decorso degli ureteri, la dimensione, posizione e contenuto della vescica e della prostata, nonché la capacità di svuotamento vescicale. È quindi utile esaminare il paziente a vescica piena e poi di nuovo dopo la minzione. Se possibile, si dovrebbe anche osservare la naturale minzione.

L'ecografia consente di valutare la quantità di urina che rimane nella vescica dopo la minzione, il cosiddetto volume urinario residuo. La misurazione della vescica sui 3 piani (longitudinale, trasversale e sagittale), moltiplicata per un fattore di correzione di 0.625 e quindi divisa per il peso corporeo, consente una determinazione precisa del volume ***. È stato dimostrato che volumi residui di urina > 4 mL/kg di peso corporeo sono associate a patologie neurologiche od ostruttive 1.

L'ecografia consente inoltre di stabilire la posizione della vescica nell'addome. Una vescica localizzata caudalmente, spesso piriforme, o un’angolazione anomala tra il collo della vescica e l'uretra prossimale, sono riscontri comuni nelle cagne con incompetenza del meccanismo sfinteriale dell’uretra (USMI). L'80-87% delle cagne con una disfunzione urinaria documentata presenta questa condizione 2. L'imaging ecografico può identificare il grado di ipermobilità della vescica e dell'uretra 3 (Figura 1).

La causa più comune di incontinenza nei cani giovani è la presenza di un uretere ectopico, che nella maggior parte dei casi può essere identificato ecograficamente 4. Riscontri ecografici comuni possono includere un uretere a decorso intramurale (nella parete della vescica (Figura 2)), la dilatazione dell'uretere e della pelvi renale, e un "jet ureterale" divergente o assente.

 

Il "jet ureterale" descrive il normale ingresso dell'urina in vescica tramite gli ureteri, e può essere rilevato ecograficamente. È necessario che vi sia un'adeguata peristalsi ureterica concomitante, derivante dalla produzione cosciente di urina, e nei cuccioli e in alcuni cani adulti potrebbe essere sufficiente offrire acqua al paziente prima di eseguire l’esame. In alternativa, si può somministrare furosemide (1-2 mg/kg SC o EV) per stimolare la produzione di urina. Dopo l'iniezione (entro un minuto se somministrata EV, circa 10 se somministrata SC), la scansione longitudinale della vescica dovrebbe mostrare il normale getto di urina in direzione ventro-caudale; in scansione trasversale, il getto di urina è arcuato, e viene talvolta descritto come simile a una scimitarra (Figura 3a) (Figura 3b).

 

Non tutti i pazienti incontinenti presenteranno tali riscontri all'esame ecografico, ma si potrebbero identificare, tra gli altri, uroliti, tumori, diverticoli e anomalie rare (es. malformazioni del tratto urogenitale come lo pseudoermafroditismo).

Quando raccomando ulteriori indagini?

Nessun esame collaterale permette una diagnosi definitiva di incompetenza del meccanismo sfinteriale dell’uretra (USMI) incluse la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica, l'endoscopia o le tecniche di valutazione urodinamiche 2. Se l'anamnesi e i segni clinici suggeriscono l'USMI, potrebbe essere opportuno tentare una terapia ex juvantibus, come descritto di seguito, utilizzando simpaticomimetici od ormoni (solo nei cani sterilizzati), poiché tali medicinali sarebbero inefficaci se l'incontinenza urinaria fosse dovuta a cause diverse. Tuttavia, la mancanza di effetto non esclude l'USMI.

Per confermare o escludere l'uretere ectopico è raccomandata la tomografia computerizzata 5 sebbene alcuni clinici riportino la medesima efficacia per la cistouretroscopia 6. Personalmente uso quest'ultima tecnica solo se l'esame ecografico dà risultati dubbi, o se sospetto una combinazione di uretere ectopico e USMI 7, e per decidere quale trattamento sia appropriato.

Se l'endoscopia non è disponibile, si può considerare l’utilizzo della radiografia con mezzo di contrasto introdotto per via retrograda, in particolare nei casi di incontinenza urinaria giovanile. L'uretrografia (nei cani maschi) e la vaginouretrografia (nelle cagne) (Figura 4a) (Figura 4b) possono essere molto utili per rilevare alterazioni anatomiche dell’uretra. Le tecniche di valutazione urodinamiche sono disponibili solo in poche cliniche universitarie e non costituiscono un'opzione diagnostica di routine.

 

Opzioni terapeutiche per l'USMI

Considerando l'elevato tasso di successo e i rari effetti indesiderati, la mia scelta di prima linea nel trattamento dell'USMI sono quasi sempre i simpaticomimetici e gli estrogeni. Questi farmaci agiscono ottimizzando la resistenza passiva dell'uretra durante la fase di riempimento della vescica, e l'efficacia è stata valutata mediante indagine urodinamica 8 9 10.

La Fenilpropanolamina e l’efedrina cloridrato sono simpaticomimetici autorizzati per l‘uso nel cane in diversi paesi europei. Vari studi retrospettivi hanno dimostrato che la fenilpropanolamina è efficace nel trattamento dell'incontinenza urinaria nel 75-97% dei casi, mentre l'efedrina nel 74-93% 11 12. La pseudoefedrina, un diastereomero dell'efedrina utilizzato negli Stati Uniti e in Australia, è risultata meno efficace e con più effetti collaterali in uno studio di confronto con la fenilpropanolamina 8. Gli effetti collaterali descritti per i simpaticomimetici comprendono ipertensione, irrequietezza, ansia, agitazione e tachicardia 8 9 10 11 12. Un'analisi retrospettiva da me effettuata su pazienti dell'università di Utrecht seguiti tra il 1990 e il 1996 ha evidenziato che questi effetti indesiderati si manifestavano nel 24% dei casi trattati con efedrina e nel 9% dei casi trattati con fenilpropanolamina (dati non pubblicati).

La fenilpropanolamina viene utilizzata ad un dosaggio di 1-1,5 mg/kg ogni 8-24 ore PO, mentre l'efedrina a 1-4 mg/kg ogni 8-12 ore PO. Uno studio ha osservato che, sebbene non vi fosse alcuna differenza tra la somministrazione in singola dose con formulazione a lento rilascio e la somministrazione multipla quotidiana di fenilpropanolamina 12, si osservava una diminuzione della resistenza uretrale dopo una settimana di trattamento con il protocollo a somministrazione multipla quotidiana 9. Si sospetta una riduzione della sensibilità recettoriale al farmaco quando se ne fa un utilizzo a lungo termine, anche se un'analisi retrospettiva personale non ha mostrato alcuna riduzione dell'effetto nell'arco di due anni utilizzando fenilpropanolamina a 1,5 mg/kg ogni 12 ore. Entrambi i farmaci sono meno efficaci nei cani maschi rispetto alle cagne.

L'estriolo è autorizzato per il trattamento dell'incontinenza urinaria della cagna nella maggior parte dei paesi europei e, a differenza di altri estrogeni (es. estradiolo, dietilstilbestrolo, che hanno un tempo di legame recettoriale più lungo), non è stato segnalato alcun caso di mielosoppressione con utilizzo alla dose raccomandata 13. Si noti che l'estriolo è autorizzato solo per il trattamento in cagne sterilizzate, con una dose raccomandata di 1 mg per animale ogni 24 ore PO. Tuttavia, la dose efficace può variare notevolmente tra singoli animali, e dosi più elevate possono provocare effetti indesiderati simili alle normali manifestazioni di calore nella cagna (attrattiva per i cani maschi, gonfiore e scolo vulvari) 14. Come dimostrato dai test urodinamici 10 15, il farmaco inizia a fare effetto in più tempo rispetto ai simpaticomimetici; in uno studio clinico, il tasso di successo era del 61%, ma solo dopo alcune settimane di utilizzo 14.

L'estrogeno ha un effetto sul legame recettoriale dei simpaticomimetici ed è possibile quindi ottenere un effetto sinergico 16. L'esperienza personale conferma l'effetto della terapia combinata in cani in cui i simpaticomimetici da soli non erano più efficaci; ciononostante, uno studio ha mostrato che la pressione massima di occlusione uretrale diminuiva dopo una settimana di terapia combinata, rispetto alla singola terapia con estriolo 15.

L’utilizzo dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) e i suoi analoghi, come la buserelina, è stato studiato in cani con USMI 17. Uno studio ha dimostrato che in 7 cagne su 11 si otteneva la remissione dell’incontinenza se trattate con un analogo del GnRH 17. Tuttavia, gli esami urodinamici non hanno mostrato alcun effetto sulla pressione di occlusione uretrale e il medicinale è risultato meno efficace rispetto alla fenilpropanolamina. È interessante notare che la remissione dell’incontinenza si osservava anche in alcune cagne del gruppo placebo di controllo. Segnalazioni aneddotiche sull'uso di impianti a base di deslorelina (che è utilizzata in alcuni paesi per la castrazione chimica dei cani) suggeriscono che sia efficace anche in alcuni cani sterilizzati di entrambi i sessi 18.

Opzioni endoscopiche e chirurgiche per l'USMI

Nelle cagne che non rispondono al trattamento farmacologico, in cui l'efficacia della terapia diminuisce nel corso del tempo, o nei casi di intolleranza al farmaco, può essere necessario considerare metodi meccanici per aumentare la resistenza uretrale.

Per molti proprietari, un'opzione interessante è il trattamento endoscopico con bioimpianti nella mucosa uretrale (Figura 5a) (Figura 5b). In anestesia generale, si inseriscono in modo circolare da tre a quattro depositi di materiale da impianto iniettabile (collagene o polimeri), a circa 1,5 cm di distanza dal trigono, tramite cistoscopia. Il tasso di successo segnalato è variabile, sebbene uno studio a lungo termine abbia rilevato una buona risposta in 27 cagne su 40 (68%) per un periodo effettivo da 1 a 64 mesi (17 mesi di media). Gli effetti indesiderati, come ematuria e stranguria transitoria, si verificano raramente e in genere sono moderati 19. Sono stati impiegati diversi bioimpianti, incluso il collagene, che non è più disponibile; dal 2012, uso un copolimero Destranomero associato ad acido ialuronico. Un'analisi retrospettiva su 50 cagne non ha mostrato differenze significative tra i due materiali in termini di progressione della patologia ed effetto, sebbene dal punto di vista numerico la terapia sostitutiva abbia avuto un tasso di successo inferiore al 58% 20.

 

Attualmente, l'intervento chirurgico più popolare è l'impianto di uno sfintere uretrale artificiale (AUS, Artificial Urethral Sphincter). Si tratta di un collare in silicone che viene inserito attorno all'uretra per determinarne la parziale occlusione 21. Il collare è collegato a un catetere che conduce a una porta sottocutanea; iniettando piccole quantità di soluzione fisiologica sterile, si può regolare la resistenza in base alle esigenze del singolo paziente (Figura 6). Anche in questo caso, le percentuali di successo variano, con alcune cagne completamente continenti dopo la procedura, mentre altre mostrano una riduzione significativa dei sintomi. Le complicanze comprendono disuria, ematuria e infezione delle vie urinarie, e il successo può dipendere dalla compliance del proprietario nell’utilizzo della porta. In uno studio condotto su 27 cagne, le complicanze portavano alla rimozione del dispositivo in due animali, ma per 22 degli animali si segnalava una soddisfazione elevata del proprietario 21. La mia personale esperienza con l'AUS in più di 40 cani femmine e 25 cani maschi per un periodo di più di quattro anni ha dato risultati e complicanze analoghi. La complicanza peggiore è lo sviluppo di stenosi o restringimenti nel sito di impianto del collare, cosa che richiede la rimozione. In queste situazioni, possono essere considerate altre opzioni come l'iniezione endoscopica del bioimpianto o (meno spesso) tecniche come la colposospensione e/o l'uretropessi o la vasopessi 22 23.

 

Alternative terapeutiche per l'instabilità del detrusore

L'incontinenza urinaria può talvolta derivare dall'iperreflessia del detrusore, un condizione in cui l'iperattività del muscolo detrusore durante la fase di riempimento della vescica, in assenza di una risposta appropriata dall'uretra, causa una fuoruscita di urina. La diagnosi definitiva richiede l'uso dell'uretrocistometria 10. In un ristretto numero di casi, i cani che non rispondono alla terapia farmacologica suggerita in precedenza per l'USMI possono rispondere all'ossibutinina, un prodotto indicato nei pazienti umani affetti da instabilità del detrusore. Nel cane è efficace alla dose di 0,3 mg/kg ogni 8 ore, sebbene l'uso a lungo termine possa causare stipsi e ridotta produzione lacrimale.

Alternative terapeutiche per l'uretere ectopico

Il riscontro di un uretere ectopico negli animali incontinenti mediante tecniche di imaging o endoscopia non significa che la correzione chirurgica possa sempre determinare la continenza. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che molte cagne con uretere ectopico presentano anche l'USMI 7 24. Il tasso di successo per l'intervento chirurgico può essere notevolmente aumentato in presenza dei seguenti segni 7:

• L'apertura ureterale anomala è situata caudalmente al collo della vescica o all'uretra prossimale.
• L'apertura dell'uretere o della pelvi renale corrispondente è dilatata.
• La vescica è in posizione normale.

Se questi criteri non sono soddisfatti, la probabilità di USMI è sostanzialmente più alta. In tali casi, si può fare un tentativo terapeutico con la fenilpropanolamina, anche nei cuccioli. Raccomando di continuare il trattamento farmacologico fino al raggiungimento della maturità sessuale prima di tentare un ulteriore intervento. Se l'esito è insoddisfacente, di norma eseguo un'ablazione laser per via endoscopica (vedere di seguito) e, se necessario, iniezioni di bioimpianto nella sottomucosa uretrale.

L'ablazione laser per via endoscopica (Figura 7) è una tecnica interessante per il trattamento dell'uretere ectopico, ma i risultati sono soddisfacenti solo nei cani maschi 25. La tecnica prevede il sezionamento trasversale con laser della parete mediale dell'uretere ectopico, in modo che quest'ultimo si apra nel lume della vescica. Nelle cagne, dove di solito la porzione intramurale dell’uretere è lunga, il meccanismo del muscolo sfinterico potrebbe essere compromesso, riducendo il tasso di successo rispetto alle altre tecniche chirurgiche 26. Gli ureteri ectopici extramurali (che sono rari) non possono essere approcciati con questa tecnica.

 

Il metodo chirurgico classico per il trattamento dell'uretere ectopico è l'ureteroneocistostomia, in cui si lega o si rimuove parzialmente la porzione ectopica dell’uretere, mentre la porzione normale viene inserita e suturata alla mucosa della vescica 26. La sede esatta di impianto non è importante, ma l'uso della spatolatura e di speciali tecniche di sutura può aiutare a ridurre il rischio di stenosi postoperatoria nella sede di anastomosi (Figura 8). Nelle prime 24 ore dopo la chirurgia, l’inserimento di un catetere per via anterograda permette di assicurare un flusso costante di urina e ridurre significativamente il rischio di complicanze, quali deiscenza e uroaddome. Uno studio riporta un tasso di risoluzione dell’incontinenza urinaria del 72% nel cane utilizzando questo metodo 26, mentre nel mio personale studio retrospettivo eseguito su 20 cagne si è evidenziato un tasso di successo dell'80% 27.

 

Alternative terapeutiche per la disfunzione della vescica

Lo svuotamento inadeguato della vescica spesso conduce ad incontinenza urinaria, con la classica forma nota come incontinenza da sovradistensione. A volte un cane può apparire capace di urinare, con parziale svuotamento della vescica, a causa di un aumento della pressione intraddominale. Alcune delle cause sottostanti, come le discopatie e traumi del midollo spinale, sono reversibili; tuttavia, la sovradistensione prolungata della vescica, che può essere causata da ostruzioni funzionali o meccaniche, può danneggiare in modo irreversibile il muscolo detrusore. Esiste anche la possibilità che si verifichi una paralisi idiopatica della vescica.

A prescindere dalla causa e dalla prognosi, la gestione di questi casi richiede lo svuotamento della vescica almeno una volta al giorno. A differenza dei gatti, la spremitura fisica non ha successo nella maggior parte dei cani, ed è necessario utilizzare la cateterizzazione intermittente o applicare un catetere permanente. La cateterizzazione intermittente può comportare problemi tecnici e logistici; è possibile che un proprietario riesca a cateterizzare un cane maschio, ma questa procedura può essere molto più difficile nelle cagne di piccola taglia. Inoltre, in molti animali, i cateteri intermittenti, se usati a lungo termine, possono causare infezioni, anche gravi, che possono condurre a morte l’animale o rendere necessario praticare l'eutanasia 28.

La tecnica di cateterizzazione sovrapubica si è dimostrata un metodo relativamente semplice per trattare questa condizione ed è generalmente ben accettata dai proprietari. La chirurgia comporta l'esecuzione di una piccola incisione per inserire nella vescica un catetere di Foley, che viene poi esteriorizzato attraverso un tunnel sottocutaneo. Generalmente, uso un catetere da 30 cm di lunghezza, con circa 20 cm lasciati all'interno del paziente. A prescindere dalle dimensioni dell'animale, preferisco, quando possibile, collocare l'uscita del catetere cranialmente all’ombelico (Figura 9). Il passaggio sottocutaneo serve da barriera per le infezioni ascendenti e consente una chiusura passiva migliore. Il tessuto connettivo intorno al catetere diventa progressivamente fibroso, così da facilitare la futura sostituzione del catetere. Di solito, raccomando la sostituzione dopo 3 mesi, per ragioni igieniche e tecniche, facilitata dall‘utilizzo di un catetere di diametro grande (ad es. > 12 Fr). Il palloncino all’estremità del catetere lo mantiene in sede nella vescica e viene gonfiato usando soluzione fisiologica isotonica, con un volume tra 3 e 15 mL. La gestione richiede un'accurata manipolazione e lo svuotamento della vescica più volte al giorno. Le complicanze includono la rimozione o il danneggiamento accidentale del catetere (in circa il 15% dei casi) e infezioni (in circa il 20% dei pazienti) 29. Su un periodo di 5 anni, ho eseguito con successo 35 di queste operazioni, 14 per cause neurologiche e 21 per neoplasie associate a ostruzione dell'uretra.

 

* Holt PE. Urinary incontinence in dogs and cats. Vet Rec 1990;127:347-350.
** Sospetto diagnostico o risultato delle indagini cistometriche
*** Lisciandro GR, Fosgate GT. Use of AFAST Cysto-Colic View urinary bladder measurements to estimate urinary bladder volume in dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care 2017;27(6):713-717.

L'incontinenza urinaria nel cane è un problema significativo che influisce sulla qualità di vita, di animale e proprietario. Può condurre a gravi problemi di salute e non è raro che i cani affetti vengano abbandonati o ne venga richiesta l’eutanasia. L'esame ecografico consente di riconoscere molte delle cause e di programmarne il trattamento in modo mirato; per le cause più comuni di incontinenza esiste un’ampia varietà di opzioni terapeutiche, con percentuali di successo convincenti e poche complicanze gravi.