Definición y manejo de las infecciones urinarias en el perro

Introducción

La enfermedad del tracto urinario es un trastorno frecuente en el perro y uno de los principales motivos de utilización de antimicrobianos. Las infecciones pueden representar un problema, no solo por afectar al bienestar del animal, sino también por el coste, la frustración del dueño y las posibles complicaciones (p.ej., urolitiasis de estruvita) asociadas. En perros con infecciones recurrentes o que responden mal al tratamiento estos problemas son especialmente graves.

Dada la importancia de la enfermedad del tracto urinario en el perro, la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas en Animales de Compañía (ISCAID) ha elaborado una guía que recoge una serie de recomendaciones útiles para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de estas enfermedades 1. El tamaño y el alcance de esta guía refleja lo complejo que puede llegar a ser el manejo de la enfermedad del tracto urinario en el perro y proporciona información de gran valor para el veterinario.

Importancia de la terminología

La terminología puede tener gran importancia, puesto que facilita la comprensión del proceso patológico y la comunicación con claridad. Esto puede desempeñar un papel clave en la toma de decisiones relativas al diagnóstico o al tratamiento. Se pueden emplear diferentes clasificaciones o definiciones (Tabla 1). 

Infección del tracto urinario vs. cistitis bacteriana

La “infección del tracto urinario” o “ITU” es una denominación habitual; sin embargo, en la literatura veterinaria, este término se utiliza indistintamente tanto en casos de enfermedad del tracto urinario inferior 2 3, como en casos en los que no hay signos clínicos de enfermedad, pero en el cultivo o en el examen citológico del sedimento se detecta la presencia de bacterias 4 5 6 7. Esta terminología puede crear confusión en cuanto a la relevancia clínica de los hallazgos, puesto que, tal y como se explica más adelante, este término no distingue entre cistitis y bacteriuria subclínica.

Dada la confusión que puede originar el término “infección del tracto urinario”, la variabilidad con la que se utiliza y la necesidad de centrarse en el proceso de la enfermedad (p. ej., cistitis), se ha recomendado utilizar la denominación “cistitis bacteriana” para designar a la infección bacteriana del tracto urinario inferior con signos clínicos evidentes de enfermedad 1.

Bacteriuria subclínica

Tradicionalmente, se ha considerado que la vejiga urinaria es esencialmente estéril. Sin embargo, actualmente se sabe que esto no es así. Es probable que las bacterias circulen entrando y saliendo de la vejiga de forma rutinaria, siendo esto más frecuente en hembras (debido a la menor longitud de la uretra) y en determinadas poblaciones de animales enfermos (p. ej., animales inmunodeprimidos, con enfermedad de la médula espinal o con obesidad mórbida). Cada vez hay más información que sugiere que, además de los organismos individuales que entran y salen de la vejiga de la orina, existe una “microbiota urinaria”. Aunque en el perro no hay datos publicados al respecto, en medicina humana se han realizado estudios con técnicas avanzadas, en los que se ha identificado una población microbiana diversa en la orina de personas sanas, así como en pacientes con determinadas afecciones, como la enfermedad de la médula espinal y la enfermedad renal 8 9 10. Si bien esta microbiota es menos abundante y variada que la de otras localizaciones, como la del tracto gastrointestinal, se ha podido identificar un gran número de bacterias diferentes. Todavía no se ha determinado la dinámica de dicha microbiota, su papel en la enfermedad e incluso si existen bacterias viables (y no sólo ADN).

Independientemente de si las bacterias se encuentran en la vejiga esporádicamente o formando parte de una microbiota residente que ha pasado desapercibida, está claro que es frecuente encontrar bacterias en la vejiga urinaria de un perro sin signos de enfermedad del tracto urinario inferior. La prevalencia varía según el estudio y la población canina, pero puede ser alta (Tabla 2).

Uno de los cambios en el enfoque de la enfermedad del tracto urinario en el perro es el reconocimiento de que la bacteriuria subclínica no suele necesitar tratamiento 1. En medicina humana se está realizando un considerable esfuerzo para disminuir el tratamiento de la bacteriuria subclínica, ya que no hay evidencias que avalen su necesidad y existe una gran preocupación por la aparición de resistencias antimicrobianas 11 12 13 14 15. En mujeres sanas, el tratamiento de la bacteriuria subclínica se ha asociado con un mayor riesgo posterior de aparición de ITU en comparación con el grupo control sin tratamiento 16. Existe cierta preocupación sobre la posibilidad de que la bacteriuria subclínica progrese hacia cistitis, pielonefritis o urosepsis. Sin embargo, no hay datos en perros que indiquen que tal riesgo existe. Los estudios son limitados, pero no se ha descrito una asociación entre la presencia de bacteriuria y la evolución de perros con parálisis 17, ni en perras sanas 18. 

Además, si tenemos en cuenta la posible alta prevalencia de bacteriuria subclínica en ciertas poblaciones de perros (p.ej., diabéticos, obesos o con tratamiento inmunosupresor) y la baja incidencia de enfermedad del tracto urinario o de urosepsis en dichas poblaciones, la idea de que la bacteriuria subclínica normalmente sea benigna se hace evidente. Por tanto, no suele estar recomendado el tratamiento de la bacteriuria subclínica 26.

Complicada o no complicada, ¿es importante?

La terminología que se utiliza para clasificar la cistitis bacteriana en el perro muchas veces es la que se usa en medicina humana; “simple, no complicada” o “complicada”. No obstante, no está claro si esta clasificación se puede aplicar a la especie canina. En el mejor de los casos, se simplifica excesivamente la variedad de infecciones posibles. En el peor de los casos, resulta imprecisa o puede conducir a error. En medicina humana la ITU “simple, no complicada” suele hacer referencia a la infección esporádica que afecta a las mujeres, por lo demás sanas, sin que exista ningún otro factor de riesgo, aparte de la actividad sexual, ni ningún factor subyacente que pueda aumentar el riesgo de fracaso en el tratamiento. La mayoría de estas infecciones afecta a mujeres jóvenes, sexualmente activas y sanas, y esta población no guarda una analogía directa con la mayoría de los perros. Esto no significa que los perros no presenten infecciones no complicadas. Más bien, lo que no está claro es lo que realmente representa una infección no complicada y cómo (o si) puede afectar al manejo del paciente. Muchas veces cuando la infección en el perro se define como “complicada”, automáticamente se recomienda un tratamiento antimicrobiano de larga duración (p.ej., de 28 días), lo que no siempre (o pocas veces) está justificado. Incluso en los casos complicados, el enfoque adoptado debe variar. Por ejemplo, un perro con infecciones recurrentes asociadas a una anomalía anatómica puede ser más propenso a presentar varias infecciones “no complicadas” que responden a tratamientos de corta duración. Por tanto, en opinión del autor, es preferible no utilizar la terminología “complicada” o “no complicada”, puesto que puede conducir a una presunción o un enfoque innecesarios.

¿Es importante diferenciar entre una infección persistente y una reinfección?

La respuesta, en una palabra, es sí. Los pacientes con una infección recurrente pueden ser difíciles y frustrantes de manejar. En el caso de una infección recurrente es crucial determinar la causa para tener alguna posibilidad de éxito clínico a largo plazo. Los tratamientos antibióticos repetidos no permiten determinar el origen del problema y suponen un enfoque subóptimo que puede dar lugar a la repetición de la enfermedad y al aumento de infecciones resistentes como consecuencia de la exposición repetida a los antimicrobianos. Por último, en todos los pacientes no es posible identificar la causa de una infección recurrente, y en caso de identificarse, esta no siempre se puede tratar. Sin embargo, merece la pena intentar identificar la causa subyacente.

Determinar si una infección probablemente se debe al fracaso en la eliminación del agente causal (infección persistente) o a la entrada repetida de nuevos organismos en la vejiga (reinfección) afectará al enfoque que se debe seguir para su diagnóstico y manejo.

¿Podemos diferenciar entre una infección persistente y una nueva infección repetida?

La respuesta abreviada es – a veces. Si en cada episodio se identifican bacterias diferentes, es obvio que es una reinfección. Si se identifican las mismas especies de bacterias, pero el antibiograma es claramente diferente (especialmente, en resistencias relacionadas con la adquisición o pérdida de genes, como la resistencia a beta-lactámicos), es probable que se trate de una reinfección. Si se identifican las mismas bacterias con el mismo antibiograma es posible que se trate de una infección persistente o de una reinfección con una cepa similar, lo cual solo se puede saber mediante caracterización molecular. Determinar qué escenario de estos es el más probable puede ayudar a acotar la lista de los principales diagnósticos diferenciales y simplificar el plan diagnóstico (Tabla 3). 

Diagnóstico de cistitis bacteriana

En el caso del perro, se puede tener la firme sospecha de una cistitis bacteriana en base a la historia clínica y la exploración física. A diferencia del gato, en el que la mayoría de las veces la enfermedad del tracto urinario inferior no tiene una causa infecciosa, en el perro se puede sospechar una cistitis bacteriana cuando se observan los típicos signos asociados (p. ej., polaquiuria, estranguria, hematuria y/o disuria en ausencia de signos extra-urinarios). El análisis de orina siempre se debe realizar, puesto que es una prueba diagnóstica sencilla, poco costosa y útil (Figura 1). La determinación de la densidad urinaria (DU) puede ser útil para valorar la función renal. Los análisis de orina con tiras reactivas permiten identificar o confirmar la hematuria, proporcionan información sobre el pH urinario y sobre posibles alteraciones importantes como la glucosuria. La citología puede ayudar a confirmar el diagnóstico mediante la identificación de leucocitos, eritrocitos y bacterias, y si se observa la presencia de cristales, cilindros o células anómalas se podría sospechar urolitiasis, enfermedad renal o una neoplasia vesical, respectivamente (Figura 2). 

Aunque es preferible realizar un cultivo de orina, está justificado instaurar un tratamiento empírico en perros con un primer episodio de cistitis bacteriana. Generalmente, el cultivo no suele ser necesario para confirmar el diagnóstico, pero es importante para la elección del antimicrobiano adecuado. Cuando la resistencia a los antibióticos de primera línea es poco probable (p. ej., en un perro que no se ha tratado recientemente con antibióticos y que vive en un área con una baja prevalencia de resistencia) existe una gran posibilidad de tener éxito con el tratamiento empírico. Cuando hay una mayor probabilidad de patógenos resistentes, bien sea por factores asociados al perro o a la población, el cultivo se vuelve más importante. Para la citología se pueden utilizar muestras de orina obtenida por micción espontánea, pero para el cultivo es preferible la cistocentesis. Se ha demostrado que los resultados obtenidos con una muestra de micción espontánea limpia pueden ser similares a los de la cistocentesis, siempre que el laboratorio procese dicha muestra en el transcurso de horas y el valor de corte utilizado sea de 100.000 UFC/ml 27. El tiempo que suele transcurrir desde la obtención de la muestra hasta el procesamiento por el laboratorio hace que esta opción no sea viable en la mayoría de los casos, a no ser que la propia clínica pueda realizar el cultivo. Por tanto, cuando se necesite realizar un cultivo, la cistocentesis se debe considerar la técnica de elección.

Es importante interpretar de forma crítica los resultados del cultivo, incluso cuando la muestra sea obtenida por cistocentesis. La contaminación y la colonización de la muestra pueden dar lugar al aislamiento de bacterias clínicamente no relevantes. Siempre que se identifiquen múltiples organismos, se debe valorar cuál es el agente patógeno más probable, ya que puede no ser necesario actuar frente a todas las bacterias. Cuando se identifiquen bacterias que no suelan ser uropatógenos (p. ej., Bacillus, Staphylococci coagulasa negativos, diversos organismos ambientales), es importante considerar que podrían ser contaminantes. El crecimiento puro de un organismo poco frecuente podría indicar realmente una infección por dicho organismo, por lo que esta posibilidad no se puede descartar completamente. Sin embargo, tampoco se puede garantizar su implicación en el proceso y puede que no sea necesario utilizar antimicrobianos de segundo nivel o más para bacterias multirresistentes, pero clínicamente cuestionables, por lo que puede ser preferible instaurar un tratamiento empírico con una de las opciones de primera línea, a pesar del resultado contradictorio del cultivo.

Se deben tener en cuenta las causas subyacentes, ya que probablemente, en la mayoría de los casos, exista una causa desencadenante. Después de un único episodio es difícil justificar una investigación minuciosa, pero nunca está contraindicada, y no cabe duda, que es necesaria en el caso de enfermedad recurrente (Figura 3). 

Tratamiento de la cistitis bacteriana

Desde la pasada década se ha producido un importante cambio en el enfoque de la cistitis bacteriana en el perro. Antes eran frecuentes los tratamientos de larga duración (p.ej., de 14 días), aunque no había ninguna evidencia sobre la duración óptima. En medicina humana se suelen recomendar tratamientos más cortos (p.ej., de 3-5 días) 28 29 y existen pocos motivos para creer que en perros esto sea diferente. La ISCAID recomendó en sus guías del 2011 un tratamiento de 7-10 días e indicaba que los tratamientos más cortos probablemente son efectivos, pero no hay evidencias al respecto 26. Posteriormente, en estudios en perros se ha observado una eficacia comparable de tratamientos cortos con los tratamientos largos habituales, como el tratamiento de tres días con trimetoprim-sulfa frente al de cefalexina durante 10 días 3, o el de enrofloxacina durante 3 días frente al tratamiento de ácido clavulánico/amoxicilina de 14 días 2. Todavía no hay estudios aleatorios controlados que comparen la eficacia del tratamiento de un mismo fármaco con duraciones diferentes, pero las evidencias actuales avalan una menor duración de los tratamientos con respecto a antes. En este sentido, en las guías de la ISCAID revisadas en el 2019, se recomienda un tratamiento de episodios esporádicos de cistitis de 3-5 días 1. Los antimicrobianos de primera línea de elección se muestran en la Tabla 4. En algunos casos, también pueden estar indicados otros antimicrobianos en función de los resultados del antibiograma, de algunos aspectos de la enfermedad (p. ej., preocupación por la afectación de tejido, no solo de orina y uroepitelio), tolerancia del paciente al fármaco y cumplimiento de las pautas de dosificación por parte del propietario. 

Casos clínicos de estudio

Muchos de los puntos mencionados anteriormente se pueden ilustrar mediante algunos casos clínicos.

Caso 1 – Bacteriuria subclínica

Meg es una Golden Retriever de 8 años de edad que, en la revisión anual, presentaba bacteriuria en el cultivo de una muestra de orina obtenida por cistocentesis. No mostraba ningún signo de enfermedad del tracto urinario inferior. Tenía una historia previa de enfermedad inflamatoria intestinal controlada con prednisona a bajas dosis (5 mg cada 24h). La bacteriuria (> 40/campo) era evidente microscópicamente, con una leve piuria (5-10 leucocitos/campo) y sin hematuria. La DU era de 1.044. En la hematología no había nada destacable. El diagnóstico fue de bacteriuria subclínica y no se recomendó tratamiento.

Cuando en el perro, la enfermedad del tracto urinario inferior no es evidente, no se suelen recomendar análisis rutinarios 1, pero en el caso de Meg se realizaron varios urianálisis para comprender mejor esta enfermedad. Las muestras de orina se obtuvieron una vez al mes. Siempre que fue posible se realizó cistocentesis, y en caso contrario, la muestra se obtuvo por micción espontánea, siendo procesada en pocas horas y con un límite de > 100.000 UFC/ml 27. En cada muestra de orina de los últimos 8 meses se aisló E. coli. Se identificó un sedimento inflamatorio, con leucocitos, pero sin hematuria macro o microscópica. No se observaron signos de enfermedad del tracto urinario (ni de otra enfermedad). Debido a la ausencia de signos de enfermedad, no se recomendó ningún tratamiento y no hubo ningún problema. No se encontró la causa de la bacteriuria subclínica y la cistoscopia sería el siguiente paso del diagnóstico.

Meg es un ejemplo de bacteriuria subclínica persistente. En el pasado, en cada uno de los episodios en los que se aisló E. coli, se hubiera instaurado un tratamiento antimicrobiano. Sin embargo, en medicina humana, hay numerosos datos que indican que en las personas sin signos clínicos, el tratamiento de la bacteriuria no es necesario. En medicina humana se están realizando importantes esfuerzos para reducir los análisis diagnósticos y el tratamiento de personas con bacteriuria subclínica. Esto también incluye a pacientes con una historia clínica complicada (p.ej, receptores de trasplantes renales y personas que no pueden reportar signos clínicos, como las que tienen parálisis o demencia). Por tanto, como estas bacterias aparentemente no causan signos clínicos, Meg no está recibiendo tratamiento.

Caso 2 – Cistitis bacteriana esporádica

Molly es un cruce de Labrador y Caniche de 4 años de edad que presentaba polaquiuria y disuria de 24 horas de duración. Por lo demás, el estado general de Molly era bueno, sin nada reseñable en la historia clínica ni en la exploración física. En la muestra de orina obtenida por micción espontánea se observó a simple vista un aspecto anómalo de la orina; turbidez, flóculos y tinción rojiza. El análisis de la tira reactiva indicó hematuria, pero no se detectó ninguna otra alteración. La DU era de 1.030 y la citología era compatible con cistitis, encontrándose 50 hematíes y 20-30 leucocitos/campo. Se observaron numerosas bacterias con forma bacilar, por lo que el diagnóstico más probable era el de cistitis bacteriana. Además, en un perro que no ha estado expuesto previamente a antimicrobianos ni ha sido hospitalizado, la probabilidad de una infección resistente es muy baja. Teniendo en cuenta estos factores, se habló con el propietario sobre la posibilidad de realizar cistocentesis y cultivo, aunque estos no están fuertemente recomendados. El propietario decidió prescindir del cultivo. Se prescribió amoxicilina (20 mg/kg PO cada 12h durante 4 días). También se administró una sola dosis de meloxicam (0,2 mg/kg PO) para manejar el dolor. Los signos clínicos mejoraron en 24h. Unos días después de terminar la antibioterapia se hizo una llamada telefónica de seguimiento y el propietario no señaló ningún problema. Después de 6 meses, en la siguiente consulta de revisión general de la salud, no se indicó la presencia de ningún signo de enfermedad del tracto urinario inferior.

Si bien el caso es sencillo, representa una situación bastante habitual. El cultivo es una herramienta útil, pero no proporciona una ventaja adicional en el caso de ser prescindible para emitir el diagnóstico (cistitis bacteriana) y cuando la probabilidad de resistencia a los antimicrobianos de primera elección es baja. Este es el caso de la mayoría de los perros con cistitis bacteriana esporádica sin una historia previa de exposición a antibióticos o de hospitalización. No obstante, el cultivo nunca está contraindicado y hubiera sido necesario si el tratamiento hubiese fallado, por lo que en cualquier perro con sospecha de cistitis bacteriana es apropiado valorar la relación coste-beneficio del cultivo.

Caso 3 – Urolitiasis de estruvita

Frankie es un perro mestizo castrado de 8 años de edad que presentaba polaquiuria y estranguria de al menos 14 días de duración. En la exploración física no se encontró ninguna alteración reseñable y no había presentado infecciones urinarias previas.

Como los episodios esporádicos de cistitis bacteriana son menos frecuentes en el perro macho adulto, se obtuvo una muestra de orina por cistocentesis para realizar un análisis de orina y cultivo. El pH urinario fue de 8 y la DU de 1.028. La hematuria era evidente (100 eritrocitos/campo) con leve piuria (10 leucocitos/campo). Se observó algún coco aislado, junto con la presencia moderada de cristales de estruvita. Dada la sospecha de urolitiasis por estruvita, basada en la presencia de cristaluria, cocos y el pH de orina alto, se obtuvieron radiografías abdominales. Se identificó un urolito compatible con urolitiasis de estruvita. Se plantearon las posibles opciones y el propietario decidió intentar el tratamiento médico.

El tratamiento empírico que se eligió fue amoxicilina (20 mg/kg PO cada 12h) durante 7 días. El tratamiento es más largo que el de Meg debido a la complicación del urolito, que podría provocar una mayor inflamación de la pared de la vejiga y complicar más el entorno local. Sin embargo, una vez que la cistitis activa se ha controlado, no hay evidencia de que los antimicrobianos sean necesarios cuando se quiere conseguir la disolución médica de los urolitos de estruvita 1. Aunque algunos veterinarios administran antimicrobianos durante todo el periodo de disolución, no hay datos que respalden esta práctica. Del mismo modo, tampoco hay datos que demuestren la eficacia de no usar antimicrobianos; sin embargo, los veterinarios que no los utilizan han indicado que obtienen buenos resultados, lo que respalda el uso conservador de los antimicrobianos. Una vez que la infección activa se ha eliminado, es difícil justificar la continuidad del tratamiento, puesto que no deberían existir bacterias clínicamente relevantes. Se ha discutido mucho sobre la posibilidad de que las bacterias integradas en el urolito se liberen del mismo a medida que se disuelve; sin embargo, aunque los urolitos pueden contener bacterias, no hay evidencias de que se elimine un número suficiente como para provocar una infección.

Los resultados del cultivo se obtuvieron el día 4 e indicaron la presencia de Staphylococcus pseudintermedius > 100.000 UFC/ml. Las bacterias eran sensibles a la amoxicilina y los signos de enfermedad urinaria se resolvieron rápidamente. Se prescribió una dieta para la disolución y no hubo ninguna evidencia radiográfica de urolitiasis 8 semanas después. No se produjo ningún otro episodio de enfermedad del tracto urinario durante el año siguiente.

La terminología empleada para clasificar la enfermedad del tracto urinario es importante, ya que permite comprender mejor el proceso de la enfermedad y favorece la comunicación, tanto entre el veterinario y el propietario, como entre los miembros del equipo veterinario. La terminología correcta puede a su vez, desempeñar un papel muy útil en la toma de decisiones en el diagnóstico y el tratamiento del perro con signos de tracto urinario. A medida que se investigue más el papel de las bacterias urinarias se podrá comprender mejor la fisiopatología de la enfermedad de la vejiga en el perro.