Como abordar la diarrea crónica en gatos
Los veterinarios están muy familiarizados con el caso clínico del gato con diarrea recurrente...
Número de edición 27.1 Sistema Gastrointestinal
Esofagitis en el gato
Fecha de publicación 25/07/2019
Disponible también en Français , Deutsch , Italiano y English
La inflamación del esófago en el gato es una afección infradiagnosticada, sin embargo, sus consecuencias pueden ser graves. Toshihiro Watari describe los factores predisponentes, los signos clínicos, las pruebas de imagen necesarias para el diagnóstico y las opciones disponibles, tanto para tratar esta enfermedad, como para minimizar su recurrencia.
Puntos Clave
La esofagitis felina puede presentarse de forma subclínica o, frecuentemente, con signos clínicos inespecíficos. Probablemente, en las clínicas de primera opinión la esofagitis esté infradiagnosticada.
La etiología más frecuente parece ser el reflujo gastroesofágico, el cual puede agravarse con la anestesia general. También se ha demostrado que las tetraciclinas pueden provocar esofagitis.
El tratamiento se basa en la administración de fármacos que inhiban la secreción de ácido gástrico y favorezcan el vaciado gástrico.
Las esofagitis persistentes o graves, y la consecuente fibrosis, pueden desembocar en estenosis esofágica. El tratamiento de elección de estas estenosis consiste en la dilatación endoscópica con balón.
Introducción
La esofagitis felina, a pesar de no ser una patología infrecuente, pasa desapercibida muchas veces debido a su típica presentación subclínica o inespecífica. La esofagitis leve suele ser autolimitante, pero la esofagitis grave puede dar lugar a una estenosis secundaria, con la consecuente obstrucción del tránsito alimentario. Una vez que se ha desarrollado una estenosis es necesario el tratamiento de la misma mediante la dilatación endoscópica con balón o utilizando otras técnicas invasivas, por lo que, siempre que sea posible, es preferible tratar la esofagitis de forma temprana. Para el mejor manejo de esta patología infradiagnosticada es esencial conocer la anatomía del esófago y los factores de riesgo de la esofagitis en el gato.
Anatomía del esófago
El esófago es un tubo hueco que conduce el alimento desde la faringe al estómago. Transcurre junto a la tráquea desde la faringe hasta la entrada en la cavidad torácica, a continuación, atraviesa el mediastino y, después, penetra en el diafragma hasta el estómago. El esófago presenta cuatro estrechamientos fisiológicos: en su origen en la faringe, en la entrada torácica, a nivel de la bifurcación de la tráquea y en el hiato esofágico al atravesar el diafragma.
La pared esofágica está comprendida por la capa mucosa (que consta de un epitelio, mucosa, lámina propia y muscular de la mucosa), la capa submucosa y dos capas más externas de fibras musculares. En el perro, la capa muscular del esófago está compuesta en toda su longitud por musculatura estriada. En el gato, la capa muscular del esófago está compuesta tanto por músculo estriado como por músculo liso; presentando en los dos tercios proximales del esófago, musculatura estriada, y en el último tercio distal, musculatura lisa. Por este motivo, la mucosa de la porción distal del esófago felino (caudal a la base del corazón) presenta pliegues circulares (Figura 1a) (Figura 1b), lo que confiere el característico patrón en forma de “espiga” que se puede observar en las radiografías de contraste. Esta diferencia entre la musculatura del perro y la del gato explica por qué el tratamiento del megaesófago con procinéticos falla en el perro, mientras que en el gato estos fármacos se pueden utilizar con éxito para inducir la motilidad del esófago distal.
Etiología de la esofagitis
Según parece, la causa más frecuente de esofagitis es el reflujo gastroesofágico, puesto que las secreciones gástricas entran en contacto con el esófago y lesionan su mucosa. En particular, se puede producir reflujo durante la anestesia general, sugiriéndose que un tiempo de contacto relativamente corto (20 minutos o más) con el ácido gástrico incrementa el riesgo de esofagitis. El reflujo gastroesofágico también puede ser secundario a una hernia de hiato (Figura 2), en la que el desplazamiento de la parte craneal del estómago reduce la presión sobre el cardias, permitiendo el reflujo de los jugos gástricos. Otro factor de riesgo importante en el gato es la administración de tetraciclinas, ya que si no se administran con el agua suficiente se pueden adherir a la mucosa esofágica causando una esofagitis. Los propietarios deben estar informados sobre el riesgo de estos fármacos cuando se prescriban. Otra posible etiología es la lesión mecánica de la mucosa provocada por un cuerpo extraño esofágico, aunque esta causa es más frecuente en el perro.
Signos clínicos y diagnóstico
Los signos principales de una esofagitis son inespecíficos, como la anorexia y la hipersalivación. No obstante, la esofagitis también puede ser asintomática en los casos leves, pasando desapercibida por el propietario hasta el desarrollo de estenosis y la consecuente aparición de regurgitaciones. Dada la presentación clínica inespecífica, la esofagitis se debe sospechar e incluir en el diagnóstico diferencial de cualquier gato con vómitos/ regurgitación, inapetencia y/o hipersalivación, siendo más probable esta patología cuando en la historia clínica se constata que el gato anteriormente se ha sometido a una anestesia, ha recibido antibióticos (particularmente, tetraciclinas) y/o tiene una mayor predisposición a la ingestión de cuerpos extraños.
La hematología y bioquímica séricas suelen ser normales en los pacientes con esofagitis, excepto cuando la inflamación es importante. En las radiografías simples se puede observar la retención de aire dentro del esófago; las radiografías con contraste no suelen ser diagnósticas, a menos que la inflamación de la mucosa sea muy notable. En la actualidad, la prueba de elección ante la sospecha de esofagitis es la esofagoscopia. Esta técnica permite la visualización de cualquier inflamación en el esófago, pudiéndose tomar fácilmente biopsias de las lesiones para su estudio histopatológico. Cabe señalar que la mucosa esofágica sana es muy firme y cuesta tomar una muestra con el fórceps de biopsia. En medicina humana, es esencial diferenciar entre esofagitis y cáncer esofágico, pero esto no suele ser necesario en el gato, puesto que en esta especie son muy poco frecuentes los tumores esofágicos. Sin embargo, ante la sospecha de una neoplasia es recomendable realizar una biopsia para su evaluación histopatológica.
Tratamiento
El tratamiento de la esofagitis se basa en minimizar el reflujo, inhibiendo la secreción de ácido gástrico y favoreciendo el vaciado gástrico. Para inhibir la secreción ácida se utilizan bloqueantes H2 e inhibidores de la bomba de protones, mientras que los fármacos procinéticos (como los antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2 y los agonistas de los receptores serotoninérgicos 5-HT4) pueden utilizarse para estimular el vaciado gástrico. Además, se pueden utilizar protectores de la mucosa, como el sucralfato, para reforzar el epitelio esofágico, y se deben prescribir antibióticos si se sospecha una infección grave secundaria a la inflamación. En la esofagitis persistente se debe considerar la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). Si la esofagitis es secundaria a una hernia de hiato está indicada la cirugía para corregir el defecto anatómico.
La esofagitis se debe tratar tan pronto como sea posible, puesto que si la inflamación persiste en el tiempo se puede producir una estenosis esofágica secundaria a la formación de tejido cicatricial. Algunos veterinarios, antes de realizar cualquier procedimiento anestésico en el gato, optan por la administración profiláctica de inhibidores de la bomba de protones o de procinéticos para prevenir el reflujo esofágico. Otra alternativa como medida protectora frente al reflujo de cualquier contenido gástrico, es la administración de sucralfato en suspensión tras la inducción anestésica.
Estenosis esofágica
En el gato, no es raro que una esofagitis grave o persistente, y la fibrosis asociada, desemboquen en una estenosis esofágica. Dado que el tratamiento de la estenosis esofágica puede ser largo y costoso, es esencial resaltar la conveniencia de detectar y tratar eficazmente la esofagitis tan pronto como sea posible antes de que se desarrolle una estenosis. En cualquier gato con episodios previos de esofagitis siempre se debe intentar prevenir su reaparición. Tal y como se ha mencionado anteriormente, y teniendo en cuenta que las tetraciclinas pueden ser una causa frecuente de esofagitis y, por tanto, también pueden predisponer al desarrollo de estenosis, es esencial advertir a los propietarios que estos antibióticos se deben administrar con agua o alimento.
Signos clínicos y diagnóstico
Cuando ya se ha desarrollado una estenosis esofágica, es frecuente observar la regurgitación de alimento inmediatamente después de la ingesta (Recuadro 1). Dependiendo del grado de estrechamiento, es posible que el gato solo regurgite los alimentos sólidos y tolere tanto el agua como la dieta líquida. Es raro que el animal presente anorexia. Cuando se sospeche una estenosis se deben realizar radiografías de contraste, puesto que el diagnóstico se basa en la observación de un estrechamiento de la luz esofágica y una distensión proximal al lugar de la estenosis. Es importante señalar que la estenosis no se debe confundir con el estrechamiento fisiológico normal del esófago asociado al peristaltismo. Si no se observa con claridad la estenosis con el bario líquido, pero se sigue manteniendo la sospecha de la misma, el medio de contraste se puede mezclar con el alimento para espesarlo y facilitar el diagnóstico radiológico.
| Recuadro 1. Caso clínico de estudio. Se remite a la clínica un gatito de 3 meses de edad, doméstico de pelo corto, hembra, con signos de regurgitación al poco tiempo de ingerir alimento. El gatito fue recogido hace dos meses y el propietario actual lo adoptó. El gato comenzó a regurgitar alimento sólido (no leche) al poco tiempo de administrarle un antibiótico por vía oral prescrito por su veterinario habitual para el tratamiento de una conjuntivitis. Las radiografías torácicas de contraste evidenciaron un estrechamiento esofágico a nivel de la base del corazón y una distensión proximal al mismo (Figura R1-1). La endoscopia reveló una estenosis de unos 14 cm desde el extremo proximal del esófago (Figura R1-2); el diámetro de la luz del esófago en la estenosis fue de 2 mm. El tratamiento de elección fue la dilatación con balón mediante esofagoscopia, utilizando un balón de 8 mm. El balón se mantuvo inflado en su posición durante 3 minutos tras los cuales se desinfló; el diámetro luminal conseguido fue satisfactorio según la evaluación visual (Figura R1-3). Una vez que el gato se recuperó de la anestesia se administraron antibióticos, sucralfato en suspensión, famotidina y citrato de mosaprida. En la endoscopia realizada dos semanas más tarde se confirmó que el diámetro luminal del esófago a nivel de la estenosis previa continuaba en 8 mm, por lo que no fue necesario un tratamiento posterior. |
La posterior esofagoscopia es útil para confirmar el diagnóstico, permitiendo a la vez realizar el tratamiento. En gatitos que comienzan a regurgitar el alimento en el momento del destete, o en gatos que no tienen una historia clínica de uso previo de antibióticos, se puede considerar una posible anomalía del anillo vascular, siendo útil la esofagoscopia para su diagnóstico definitivo. En las anomalías del anillo vascular, el esófago se encuentra atrapado en el tórax por los grandes vasos, apreciándose en la endoscopia una luz esofágica externamente comprimida. Cuando la estenosis es secundaria a la esofagitis, no se observa una compresión extraluminal (Figura 3a) (Figura 3b). Si se sospecha una anomalía del anillo vascular, la tomografía computarizada con contraste (si está disponible) puede ayudar al diagnóstico, observándose al esófago rodeado de la vasculatura.
Tratamiento
Cuando los signos clínicos son persistentes, la única opción terapéutica es la corrección de la estenosis. Los métodos posibles para resolver la estenosis incluyen la resección quirúrgica, la dilatación con bujías y la dilatación endoscópica con balón. La esofagectomía parcial no siempre es satisfactoria, debido al mayor riesgo de dehiscencia anastomótica como consecuencia de la vascularización relativamente deficiente del esófago. También existe el riesgo de que se vuelva a desarrollar una estenosis postquirúrgica. La dilatación con bujías conlleva el riesgo de perforación esofágica al realizarse sin guía endoscópica, siendo difícil confirmar la correcta colocación del dilatador en el lugar de la estenosis.
La dilatación endoscópica, utilizando un catéter con balón, es una opción más segura y permite visualizar la colocación del balón en el lugar de la estenosis (Recuadro 2). Además, es poco probable que la dilatación hacia el exterior del segmento estenosado provoque una perforación. El balón de dilatación se puede hacer pasar a través del canal del endoscopio si este es lo suficientemente amplio. Esta opción no siempre es posible en el gato, puesto que el endoscopio puede ser pequeño, y en este caso la única alternativa consiste en hacer avanzar cuidadosamente el catéter con el balón junto al endoscopio. Una vez que la punta del catéter alcance el lugar de la estenosis, se coloca la parte central del balón cerca del medio de la estenosis y utilizando una jeringa especial de inflado se llena el balón de agua (Figura 4). Esto es esencial, ya que el manómetro integrado en la jeringa permite comprobar si se alcanza la presión óptima necesaria para inflar el balón. El autor, según el sistema de catéter con balón utilizado, prefiere mantener el catéter in situ durante 3 minutos con el balón inflado a la presión recomendada, y después, vaciar el agua, desinflar el balón y retirar el catéter. El procedimiento de dilatación daña la mucosa esofágica, exponiendo la capa submucosa. Por tanto, se produce una nueva inflamación, aunque esta se puede controlar de forma efectiva con el tratamiento farmacológico adecuado. Para que la resolución de la estenosis sea exitosa suelen ser necesarias varias dilataciones con balón; el autor prefiere repetir el procedimiento cada 14 días hasta conseguir un diámetro luminal suficientemente amplio que permita el paso del endoscopio a su través (Recuadro 2). Si se vuelve a formar una estenosis post-dilatación (en la mayoría de los casos debido a la inflamación asociada), puede ser beneficioso para el gato colocar una sonda de alimentación PEG. Aunque el paciente pueda seguir tragando el agua y el sucralfato en suspensión, la sonda ayudará a evitar que la mucosa esofágica continúe lesionándose como consecuencia del tránsito de alimento. El tratamiento farmacológico postdilatación es similar al de la esofagitis y consiste en la administración de sucralfato en suspensión, inhibidores de la secreción gástrica y procinéticos (Tabla 1). También se deben administrar los antibióticos adecuados.
| Recuadro 2. Revisión sobre la dilatación con balón en estenosis esofágicas felinas.
En la tabla de más abajo se resumen 7 casos de estenosis esofágica secundaria, diagnosticados en la universidad donde trabaja el autor. Todos los gatos, excepto uno de 6 años de edad, tenían en el momento de presentación 2 años de edad o menos, sin observarse predisposición sexual. Todos los gatos se presentaron con regurgitación; en 6 gatos la estenosis se localizó en el esófago torácico y en 1 gato en el esófago cervical. El diámetro de las estenosis varió entre 2 y 5 mm. La dilatación se realizó utilizando endoscopios de 5,5-6,0 mm y balones de 8 mm. En todos los casos, el balón se mantuvo inflado en su posición durante 3 minutos y antes de que el gato se recuperara de la anestesia se aplicó sucralfato localmente. El tratamiento farmacológico post-dilatación incluyó la administración oral de sucralfato, antibióticos, famotidina, metoclopramida y citrato de mosaprida. En todos los casos se obtuvo una respuesta satisfactoria después de realizar un máximo de 3 dilataciones, sin que se volvieran a formar estenosis, excepto en el gato de 6 años con afectación del esófago cervical, en el que fue necesario realizar 17 procedimientos de dilatación para resolver el problema. En 3 gatos, la causa de estenosis se atribuyó al vómito crónico y en 2 casos al tratamiento antibiótico previo. En los otros 2 gatos no se encontró una historia previa de vómitos, antibioterapia o administración de anestésicos y no se pudo determinar la causa de la estenosis. Los resultados sugieren que, tanto la confirmación del diagnóstico mediante endoscopia como la dilatación con balón, son enfoques útiles para el manejo de la estenosis esofágica secundaria a la esofagitis. Los propietarios deben saber que puede ser necesario repetir el procedimiento varias veces (al menos 3 veces, pero posiblemente más de 10) para obtener una mejoría satisfactoria a largo plazo. En términos de prevención, los propietarios deben tener en cuenta que los vómitos frecuentes son un factor de riesgo de la esofagitis por reflujo, además, hay que asegurarse de que son conscientes de la necesidad de administrar la cantidad de agua adecuada tras la administración de antibióticos. |
| Caso | Edad | Sexo | Lesión* | Diámetro de la estenosis | Nº de dilataciones realizadas |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1 año | M/N | T | 4 mm | 2 |
| 2 | 3 meses | F | T | 2 mm | 1 |
| 3 | 5 meses | M | T | 4 mm | 3 |
| 4 | 6 años | M/N | C | 5 mm | 17 |
| 5 | 2 meses | F |
T | 2 mm | 2 |
| 6 | 2 años | F | T | 2 mm | 2 |
| 7 | 2 años | N | T | 3 mm | 3 |
*C = esófago cervical; T = esófago torácico
| Fármaco | Mecanismo de acción | Dosis | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Famotidina | Bloqueantes H2 | 0,1-0,2 mg/kg PO, IV cada 12-24 h | Reducir la dosis al 50% en animales con disfunción renal |
| Omeprazol | Inhibidor de la bomba de protones | 0,7-1 mg/kg PO cada 24 h | No triturar las pastillas o cápsulas con cubierta entérica protectora. Se puede observar un mayor beneficio con la dosis de 1 mg/kg cada 12 h |
| Metoclopramida | Antagonista D2 | 0,2-0,5 mg/kg PO cada 8 h | Se pueden observar reacciones extrapiramidales cuando el receptor D2 se ha inhibido intensamente |
| Citrato de mosaprida | Agonista 5HT4 | 0,25-1 mg/kg PO cada 12 h | No disponible en todos los países |
| Sucralfato | Forma una barrera de difusión química | 0,25-0,5 g por gato PO cada 8-12 h | Cualquier otro fármaco se debe administrar transcurridas dos horas desde la administración del sucralfato; si se administra otro fármaco simultáneamente su absorción puede estar inhibida |
La esofagitis felina es una enfermedad muchas veces infradiagnosticada, a menos que los signos clínicos sean evidentes. En gatos que presenten factores de riesgo conocidos se debe considerar la administración profiláctica de sucralfato, inhibidores de la secreción de ácido gástrico y procinéticos. Si el gato regurgita se debe realizar una radiografía con contraste y/o endoscopia para confirmar el diagnóstico de estenosis, siendo la dilatación con balón el tratamiento de elección.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
-
Gaschen F. Disorders of esophageal, gastric and intestinal motility in cats. In: Little (ed). August’s Consultations in Feline Internal Medicine Vol 7. St. Louis: Elsevier, 2016;117-128.
-
Sherding RG and Johnson SE. Esophagoscopy. In: Tams and Rawlings (eds). Small Animal Endoscopy 3rd Ed. St. Louis: Elsevier, 2011;41-95.
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Washabau RJ, Venker-van-Haagen A, Sherding RG, et al. The esophagus. In: Washabau and Day (eds). Canine and Feline Gastroenterology. St. Louis: Elsevier, 2013;570-605.
-
Washabau RJ. Regurgitation. In: Washabau and Day (eds). Canine and Feline Gastroenterology. St. Louis: Elsevier, 2013;157-161.
Toshihiro Watari
El Dr. Watari se licenció en 1986 por la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia Nipona (actual Universidad de Veterinaria y Ciencias de la Vida) Leer más
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