Una rivista dedicata ai Medici Veterinari con contenuti provenienti da tutto il mondo
Veterinary Focus

Numero 27.1 Apparato gastrointestinale

Esofagite felina

Pubblicato il 25/07/2019

Scritto da Toshihiro Watari

Disponibile anche in Français , Deutsch , Español e English

L'infiammazione dell'esofago felino è una condizione sottodiagnosticata, ma può avere conseguenze potenzialmente gravi; Toshihiro Watari discute i fattori predisponenti, i segni clinici, le modalità di imaging necessarie per la diagnosi, e le opzioni disponibili per trattare la malattia e minimizzarne la recidiva.

Esofagite felina

Punti Chiave

L’esofagite felina può essere subclinica o causare segni clinici aspecifici; si tratta probabilmente di una patologia sottodiagnosticata nella pratica clinica.


L’eziologia più comune sembra essere il reflusso gastroesofageo, che può essere aggravato da un’anestesia generale. Anche gli antibiotici a base di tetracicline hanno mostrato di causare esofagite.


Il trattamento si basa sulla terapia farmacologica per inibire la secrezione di acidi gastrici e promuovere lo svuotamento gastrico.


L’esofagite persistente o grave e le conseguenti alterazioni fibrotiche possono portare alla formazione di una stenosi esofagea. La terapia migliore per tali stenosi è la dilatazione endoscopica con catetere a palloncino.


Introduzione

Sebbene non sia una condizione rara, l’esofagite felina sfugge spesso alla diagnosi a causa della sua presentazione tipicamente aspecifica o subclinica. Un’esofagite lieve è di solito autolimitante, mentre un’esofagite grave può causare una stenosi esofagea secondaria, con conseguente ostruzione al passaggio di cibo. Una volta formate, le stenosi richiedono un trattamento mediante dilatazione endoscopica con catetere a palloncino o altri metodi invasivi. Per questa ragione, se possibile, è meglio trattare l’esofagite precocemente. La conoscenza delle caratteristiche anatomiche sottostanti e dei fattori di rischio che predispongono un gatto allo sviluppo di un’esofagite è essenziale per gestire al meglio questa patologia sottodiagnosticata.

Anatomia dell’esofago

L’esofago è l’organo cavo di forma cilindrica che trasporta il cibo dalla faringe allo stomaco. Costeggia la trachea dalla faringe fino all’ingresso nel torace, quindi decorre nel mediastino prima di passare attraverso il diaframma per entrare nello stomaco. L’esofago ha quattro restringimenti fisiologicamente normali: alla sua origine nella faringe, all’ingresso del torace, a livello della biforcazione tracheale e in corrispondenza dello iato esofageo, dove passa attraverso il diaframma.

La parete esofagea è costituita dagli epiteli mucosi più interni, dalla lamina propria, dalla muscularis mucosae, dalla sottomucosa e dai due strati più esterni di fibre muscolari. Nei cani la tonaca muscolare è composta da muscolo striato per tutta la lunghezza dell’esofago. Nei gatti l’esofago comprende sia muscolatura striata che muscolatura liscia: i due terzi prossimali sono composti da muscolo striato, mentre il terzo distale è composto da muscolo liscio. Ne consegue che la porzione distale dell’esofago del gatto (caudalmente alla base del cuore) possiede pliche mucose circolari (Figura 1a) (Figura 1b),che possono mostrare un caratteristico pattern “a lisca di pesce” nelle radiografie con mezzo di contrasto. Questa differenza nella muscolatura spiega perché i cani con megaesofago non rispondono generalmente ai farmaci procinetici, mentre questi agenti possono essere usati con successo per indurre la motilità esofagea distale nei gatti con la stessa malattia.

Confronto endoscopico tra l’esofago distale del cane (a) e quello del gatto (b).
Figura 1a. Confronto endoscopico tra l’esofago distale del cane (a) e quello del gatto (b).© Toshihiro Watari
Nella seconda foto (gatto) sono chiaramente visibili le striature.
Figura 1b. Nella seconda foto (gatto) sono chiaramente visibili le striature.© Toshihiro Watari

Eziologia dell’esofagite

Riscontro endoscopico di esofagite secondaria a ernia iatale in un gatto.
Figura 2. Riscontro endoscopico di esofagite secondaria a ernia iatale in un gatto.© Toshihiro Watari

La causa più comune di esofagite sembra essere il reflusso gastroesofageo, con esposizione della mucosa esofagea alle secrezioni gastriche e suo conseguente danneggiamento. In particolare, il reflusso può verificarsi durante un’anestesia generale, e sembra che siano sufficienti dei tempi di contatto relativamente brevi (20 minuti o più) perché gli acidi dello stomaco possano aumentare il rischio di esofagite. Il reflusso gastroesofageo può essere anche secondario a un’ernia iatale (Figura 2), nella quale la dislocazione della porzione craniale dello stomaco nel torace riduce la pressione sul cardias e consente il reflusso dei succhi gastrici. Un altro importante fattore di rischio nei gatti è la somministrazione di tetracicline, che possono aderire alla mucosa esofagea e provocare esofagite se vengono somministrate senza un apporto adeguato d’acqua. I proprietari devono essere informati di questo rischio quando si prescrivono tali medicinali. Un’altra possibile eziologia è costituita dalle lesioni meccaniche a carico della mucosa dovute a corpi estranei esofagei, sebbene questa condizione venga più frequentemente osservata nei cani.

Segni clinici e diagnosi

Sintomi aspecifici quali anoressia e ipersalivazione costituiscono i segni primari di un’esofagite. Tuttavia, un’esofagite lieve può essere asintomatica e passare inosservata da parte del proprietario finché non si forma una stenosi che provoca rigurgito. Data la presentazione aspecifica, l’esofagite dovrebbe essere sospettata e inclusa nella lista delle diagnosi differenziali in ogni caso di vomito/rigurgito, inappetenza e/o ipersalivazione. La probabilità di esofagite aumenta se il gatto ha un’anamnesi di procedure anestetiche effettuate in precedenza, uso di antibiotici per via orale (in particolare di tetracicline) e/o tendenza all’ingestione di corpi estranei.

Ematologia e profilo biochimico sierico sono solitamente normali negli animali colpiti, a meno che non sia presente un’infiammazione grave. La radiografia diretta potrebbe rivelare una ritenzione d’aria all’interno dell’esofago, mentre la radiografia con mezzo di contrasto è raramente diagnostica, a meno che l’infiammazione della mucosa non sia molto grave. L’esofagoscopia è attualmente il metodo principale e più affidabile per la valutazione di un sospetto di esofagite. Questa tecnica permette di visualizzare qualsiasi infiammazione dell’esofago e di sottoporre facilmente le lesioni a biopsia per l’indagine istopatologica. Vale la pena notare che la mucosa esofagea sana è molto compatta e difficile da afferrare con le pinze da biopsia. Nell’uomo, a questo punto, la differenziazione tra esofagite e cancro esofageo è fondamentale, ma non è solitamente necessaria nei gatti, dato che i tumori esofagei sono molto rari in questa specie. Tuttavia, se si sospetta una neoplasia, si raccomanda di effettuare una biopsia per la valutazione istopatologica.

Terapia

Il trattamento dell’esofagite si basa sulla minimizzazione del reflusso, che si ottiene inibendo la secrezione di acidi gastrici e promuovendo lo svuotamento dello stomaco. I farmaci antagonisti dei recettori H2 e gli inibitori della pompa protonica vengono utilizzati per bloccare la secrezione acida, mentre gli agenti procinetici (come gli antagonisti dei recettori D2 per la dopamina e gli agonisti dei recettori 5-hT4 per la serotonina) possono essere utili per favorire lo svuotamento gastrico. È inoltre possibile utilizzare degli agenti protettivi della mucosa come il sucralfato per supportare l’endotelio esofageo. Se si sospetta un’infezione grave secondaria all’infiammazione devono essere prescritti degli antibiotici. Nei casi di esofagite che si protraggono nel tempo, si deve considerare l’utilizzo di una sonda da gastrostomia endoscopica percutanea (PEG). Se l’esofagite è secondaria a un’ernia iatale, è indicata la chirurgia per ripristinare l’anatomia normale.

L’esofagite dev’essere trattata il più presto possibile, poiché un’infiammazione prolungata può causare una stenosi esofagea secondaria alla formazione di tessuto cicatriziale. Per evitare un’esofagite da reflusso, alcuni veterinari scelgono di usare a livello preventivo degli inibitori della pompa protonica o degli agenti procinetici prima di effettuare qualsiasi procedura anestetica nei gatti. In alternativa si può somministrare una sospensione di sucralfato dopo l’induzione dell’anestesia, per fornire una protezione nei confronti di qualsiasi reflusso di contenuto gastrico.

Stenosi esofagea

Non è raro che un’esofagite grave o prolungata e le conseguenti alterazioni fibrotiche causino una stenosi esofagea nei gatti. Poiché il trattamento della stenosi esofagea può essere lungo e costoso, è fondamentale sottolineare l’importanza della diagnosi precoce di esofagite, quando possibile, e di una terapia efficace prima della progressione verso una stenosi esofagea. In tutti i gatti che abbiano già sofferto di esofagite si deve sempre tentare di prevenire le recidive. Come notato in precedenza, gli antibiotici a base di tetracicline possono essere una causa comune di esofagite e, di conseguenza, possono anche predisporre alla formazione di una stenosi. È quindi tassativo raccomandare ai proprietari di somministrare tali medicinali assieme ad acqua o cibo.

Segni clinici e diagnosi

Una volta che si è sviluppata una stenosi esofagea, si osserva comunemente il rigurgito di cibo, che spesso avviene subito dopo il pasto (Riquadro 1). A seconda dell’ampiezza della stenosi, i gatti possono rigurgitare solo gli alimenti solidi e tollerare l’acqua o le diete liquide. L’anoressia è rara. Se si sospetta una stenosi esofagea, è necessario eseguire una radiografia toracica con mezzo di contrasto: la diagnosi si basa sull’osservazione di una stenosi del lume esofageo associata ad una distensione prossimale rispetto alla sede della stenosi. Si noti che la stenosi non dev’essere confusa con il restringimento fisiologicamente normale dell’esofago associato alla peristalsi. Se la stenosi non è chiaramente visibile utilizzando il bario liquido, ma si sospetta comunque la presenza di tale patologia, l’agente di contrasto può essere mescolato con il cibo, in modo da formare un miscuglio denso che facilita la diagnosi radiografica.

Riquadro 1. Caso clinico.

Un gattino domestico a pelo corto, femmina, di 3 mesi di età, è stato inviato per un consulto a causa di un rigurgito che si presentava poco dopo i pasti. Il gattino era stato salvato e adottato dal proprietario attuale due mesi prima. Il rigurgito del cibo, ma non del latte, era iniziato subito dopo la prescrizione, da parte di un veterinario di zona, di un antibiotico orale per curare una congiuntivite.

Una radiografia toracica con mezzo di contrasto ha messo in evidenza un restringimento esofageo a livello della base del cuore e la distensione della porzione di esofago prossimale rispetto a questo punto (Figura R1-1). L’endoscopia ha rivelato la presenza di una stenosi a circa 14 cm di distanza dall’estremità prossimale dell’esofago (Figura R1-2); il diametro del lume a livello della stenosi era di 2 mm. Il trattamento di elezione è stato la dilatazione con catetere a palloncino mediante esofagoscopia, utilizzando un palloncino da 8 mm. Dopo il gonfiaggio, il palloncino è stato mantenuto in sede per 3 minuti e quindi sgonfiato; il diametro del lume è stato giudicato soddisfacente alla valutazione visiva (Figura R1-3). Dopo il risveglio dall’anestesia sono stati somministrati una sospensione di sucralfato, antibiotici, famotidina e mosapride citrato. Una seconda endoscopia effettuata due settimane più tardi ha confermato che il diametro del lume a livello della stenosi era rimasto di 8 mm e che non era necessario un ulteriore trattamento. 

La radiografia toracica con mezzo di contrasto può essere utilizzata per diagnosticare una stenosi esofagea; si noti l’estrema dilatazione della porzione di esofago prossimale alla stenosi.
Figura R1-1. La radiografia toracica con mezzo di contrasto può essere utilizzata per diagnosticare una stenosi esofagea; si noti l’estrema dilatazione della porzione di esofago prossimale alla stenosi. © Toshihiro Watari
Aspetto endoscopico di una stenosi esofagea (a). Il diametro dell’esofago misurato con una pinza nella sede della stenosi era di 2 mm (b).
Figura R1-2. Aspetto endoscopico di una stenosi esofagea (a). Il diametro dell’esofago misurato con una pinza nella sede della stenosi era di 2 mm (b). © Toshihiro Watari
La stenosi durante (a) e dopo (b) la dilatazione con catetere a palloncino; si noti il diametro del lume dopo il trattamento rispetto a quello mostrato nella Figura R1-2a.
Figura R1-3. La stenosi durante (a) e dopo (b) la dilatazione con catetere a palloncino; si noti il diametro del lume dopo il trattamento rispetto a quello mostrato nella Figura R1-2a. © Toshihiro Watari

La successiva esofagoscopia facilita la diagnosi e permette allo stesso tempo di effettuare il trattamento. Nei gattini che iniziano a rigurgitare cibo solido all’epoca dello svezzamento, oppure nei gatti giovani in assenza di un’anamnesi di terapia antibiotica, dev’essere inclusa come possibile causa un’anomalia dell’anello vascolare. In questi casi l’esofagoscopia può essere utile per formulare una diagnosi definitiva. In caso di anomalia dell’anello vascolare, l’esofago viene intrappolato dalle grandi arterie del torace e, all’indagine endoscopica, il suo lume appare compresso dall’esterno. In caso di stenosi secondaria ad esofagite manca qualsiasi segno di compressione extraluminale (Figura 3a) (Figura 3b).Se si sospetta un’anomalia dell’anello vascolare, la tomografia computerizzata con mezzo di contrasto (se disponibile) può facilitare la diagnosi, poiché consente la visualizzazione dell’esofago e delle strutture vascolari circostanti.

Compressione esofagea causata da un’anomalia dell’anello vascolare osservate mediante endoscopia.
Figura 3a. Compressione esofagea causata da un’anomalia dell’anello vascolare osservate mediante endoscopia.© Toshihiro Watari
Stenosi esofagea secondaria osservate mediante endoscopia.
Figura 3b. Stenosi esofagea secondaria osservate mediante endoscopia.© Toshihiro Watari

Terapia

La rimozione della stenosi è l’unica opzione terapeutica quando i segni clinici persistono. I possibili trattamenti comprendono la resezione chirurgica della stenosi, il bougienage e la dilatazione endoscopica con catetere a palloncino. L’esofagectomia parziale non ha sempre successo, perché esiste un rischio elevato di deiscenza dell’anastomosi, dovuto al fatto che la vascolarizzazione dell’esofago è relativamente limitata. C’è inoltre il rischio che la stenosi si riformi dopo la chirurgia. Il bougienage comporta un rischio di perforazione esofagea, dal momento che viene tipicamente eseguito senza guida endoscopica, ed è difficile confermare che il dilatatore sia posizionato correttamente a livello della stenosi.

Strumenti per il trattamento delle stenosi: dilatatori a palloncino (a) e siringa per gonfiaggio (b)
Figura 4. Strumenti per il trattamento delle stenosi: dilatatori a palloncino (a) e siringa per gonfiaggio (b).© Toshihiro Watari

La dilatazione endoscopica con catetere a palloncino è una scelta più sicura e permette di visualizzare il posizionamento del palloncino all’interno della stenosi (Riquadro 2). Inoltre, è improbabile che l’espansione verso l’esterno del segmento stenotico provochi perforazione. Il dilatatore a palloncino può essere inserito attraverso il canale operativo dell’endoscopio, se il diametro di tale canale lo consente. Questa opzione non è sempre possibile nel gatto, che potrebbe richiedere l’utilizzo di un endoscopio di dimensioni troppo piccole; in questi casi l’alternativa consiste nello spingere con cautela il catetere di fianco all’endoscopio. Una volta che la punta del catetere ha raggiunto la sede della stenosi, la parte centrale del palloncino viene posizionata vicino al centro della stenosi e il palloncino viene riempito con acqua utilizzando una speciale siringa per gonfiaggio (Figura 4). Si tratta di un passaggio essenziale, in quanto il manometro integrato nella siringa permette all’operatore di verificare la pressione ottimale richiesta per gonfiare il palloncino. A seconda del tipo di catetere a palloncino utilizzato, l’autore preferisce mantenere il palloncino in sede per tre minuti una volta gonfiato alla pressione raccomandata, prima di rimuovere l’acqua, sgonfiare il dilatatore ed estrarlo. Questa procedura provoca la rottura della mucosa esofagea e l’esposizione del tessuto sottomucoso; in questo modo si origina una nuova infiammazione nella sede della stenosi, che però può essere controllata efficacemente con una terapia farmacologica. La risoluzione della stenosi richiede di solito più dilatazioni con il catetere a palloncino; l’autore preferisce ripetere la procedura a intervalli di 14 giorni, finché il diametro luminale non è sufficientemente grande da consentire il passaggio agevole dell’endoscopio (Riquadro 2). Se dopo la dilatazione la stenosi si riforma (di solito a causa dell’infiammazione associata a tale procedura), il gatto può trarre vantaggio dall’alimentazione artificiale mediante sonda PEG; il paziente può essere lasciato libero di bere l’acqua e la sospensione di sucralfato, ma la sonda PEG aiuta a prevenire ulteriori danni a carico della mucosa esofagea dovuti al passaggio del cibo. La terapia medica post-dilatazione comprende una sospensione di sucralfato, inibitori della secrezione degli acidi gastrici e agenti procinetici simili a quelli usati nel trattamento dell’esofagite (Tabella 1). Si consiglia inoltre di somministrare una terapia antibiotica appropriata.

Riquadro 2. Una review sull’utilizzo della dilatazione con catetere a palloncino per la stenosi esofagea del gatto.

La seguente tabella riassume sette casi di stenosi esofagea secondaria felina diagnosticati presso l’università dove lavora l’autore. Ad eccezione di un gatto che aveva sei anni di età al momento della presentazione, tutti i soggetti avevano al massimo due anni di età; non si è osservata alcuna predisposizione legata al sesso. Tutti i gatti presentavano rigurgito; sei soggetti avevano una stenosi a livello dell’esofago toracico e un soggetto aveva una stenosi a livello dell’esofago cervicale. Il diametro delle stenosi variava da 2 mm a 5 mm. La dilatazione è stata effettuata utilizzando endoscopi da 5,5–6,0 mm e un palloncino da 8 mm. In tutti i casi, il palloncino gonfiato è stato mantenuto in sede per tre minuti e il sucralfato è stato applicato localmente prima che il gatto si risvegliasse dall’anestesia. La terapia medica post-dilatazione ha incluso sucralfato per via orale, antibiotici, famotidina, metoclopramide e mosapride citrato. In tutti i casi è stato ottenuto un esito soddisfacente dopo un massimo di tre dilatazioni, senza alcun segno di recidiva della stenosi, ad eccezione del gatto di 6 anni con il coinvolgimento dell’esofago cervicale, che ha richiesto 17 procedure di dilatazione prima che il problema fosse risolto. La causa della stenosi è stata attribuita al vomito cronico in tre gatti e al trattamento antibiotico in due casi. I restanti due gatti non avevano un’anamnesi di vomito, terapia antibiotica o procedure anestetiche; in questi casi la causa non è stata individuata. I risultati suggeriscono che la conferma endoscopica della diagnosi e la dilatazione con catetere a palloncino sono approcci favorevoli per la stenosi esofagea secondaria ad esofagite. I clienti devono essere informati del fatto che, per ottenere un miglioramento soddisfacente e a lungo termine, possono essere necessarie più procedure (almeno tre, ma talvolta più di dieci). In termini di prevenzione, i proprietari devono essere informati del fatto che un gatto con vomito frequente rischia un’esofagite da reflusso e che, in caso di somministrazione di antibiotici, è necessario garantire un apporto d’acqua adeguato.

Quadro sintetico di sette gatti con stenosi esofagea trattati mediante dilatazione endoscopica con catetere a palloncino.

 

Numero del caso Età Sesso Sede della lesione* Diametro della stenosi No di dilatazioni eseguite
1 1 anno M/N T 4 mm 2
2 3 mesi F T 2 mm 1
3 5 mesi M T 4 mm 3
4 6 anni M/N C 5 mm 17
5 2 mesi F
T 2 mm 2
6 2 anni F T 2 mm 2
7 2 anni N T 3 mm 3

*C = esofago cervicale; T = esofago toracico.

Tabella 1. Farmaci e dosaggi comuni per il trattamento dell’esofagite felina.
Nome del farmaco  Modalità d’azione  Dose  Commenti
Famotidina Antagonista H2 0,1–0,2 mg/kg PO, IV ogni 12–24 ore Ridurre la dose del 50% negli animali con compromissione renale
Omeprazolo Inibitore della pompa protonica 0,7–1 mg/kg PO ogni 24 ore Non frantumare le compresse gastroresistenti o le capsule. Possibile aumento dei benefici utilizzando il dosaggio di 1 mg/kg ogni 12 ore
Metoclopramide Antagonista D2 0,2–0,5 mg/kg PO ogni 8 ore Si possono osservare reazioni extrapiramidali se il recettore D2 viene intensamente inibito
Mosapride citrato Agonista 5-HT4 0,25–1 mg/kg PO ogni 12 ore Non disponibile in tutti i Paesi
Sucralfato Forma una barriera alla diffusione chimica 0,25–0,5 g per gatto PO ogni 8–12 ore Eventuali altri medicinali devono essere somministrati due ore prima del sucralfato. La somministrazione concomitante può inibire l’assorbimento degli altri farmaci 

 

L’esofagite felina è spesso sottodiagnosticata, a meno che non vi siano segni clinici evidenti. Nei gatti con fattori di rischio noti per l’esofagite si deve considerare la somministrazione preventiva di sucralfato, inibitori della secrezione degli acidi gastrici e farmaci che favoriscono la motilità. I gatti con rigurgito devono essere sottoposti a radiografia con mezzo di contrasto e/o endoscopia per poter emettere una diagnosi definitiva. Se la stenosi è confermata, la dilatazione con catetere a palloncino è il trattamento di elezione.

ULTERIORI LETTURE

  1. Gaschen F. Disorders of esophageal, gastric and intestinal motility in cats. In: Little (ed). August’s Consultations in Feline Internal Medicine Vol 7. St. Louis: Elsevier, 2016;117-128.

  2. Sherding RG and Johnson SE. Esophagoscopy. In: Tams and Rawlings (eds). Small Animal Endoscopy 3rd Ed. St. Louis: Elsevier, 2011;41-95.

  3. Washabau RJ, Venker-van-Haagen A, Sherding RG, et al. The esophagus. In: Washabau and Day (eds). Canine and Feline Gastroenterology. St. Louis: Elsevier, 2013;570-605.

  4. Washabau RJ. Regurgitation. In: Washabau and Day (eds). Canine and Feline Gastroenterology. St. Louis: Elsevier, 2013;157-161.

Toshihiro Watari

Toshihiro Watari

Il Dr. Watari si è laureato nel 1986 presso la Graduate School of Veterinary Medicine, Nippon Veterinary and Zootechnical College (ora Nippon Veterinary Scopri di più

Altri articoli di questo numero

Numero 27.1 Pubblicato il 05/09/2019

Quale approccio... Il gatto con diarrea cronica

I veterinari conoscono fin troppo bene il gatto con diarrea ricorrente...

A cura di Craig B. Webb

Numero 27.1 Pubblicato il 05/09/2019

Guida rapida a... Le sonde nasali per la nutrizione nel cane

Grazie alla sua semplicità d'uso e notevole efficacia, l'alimentazione del cane malato attraverso una cannula intranasale può essere

A cura di Joris Robben e Chiara Valtolina

Numero 27.1 Pubblicato il 22/08/2019

Endoscopia gastrointestinale nel cane

L'endoscopia è oggi ampiamente disponibile per la valutazione della malattia gastrointestinale nel cane...

A cura di Olivier Dossin e Franck Jolivet

Numero 27.1 Pubblicato il 08/08/2019

Enteropatie proteinodisperdenti del cane

Esistono parecchi disturbi che possono causare una perdita di proteine attraverso il tratto gastrointestinale...

A cura di Rance Sellon