Insuficiencia pancreática exocrina en el perro

Introducción

La insuficiencia pancreática exocrina (IPEX) en el perro es una de las causas de malabsorción/maldigestión, que da lugar a un deterioro progresivo y grave del estado de salud del paciente. El veterinario debe conocer las razas predispuestas, la presentación clínica y las posibles enfermedades concomitantes para sospechar una IPEX en cualquier perro que muestre uno o más signos clínicos típicos de esta enfermedad y realizar las pruebas diagnósticas apropiadas para su detección.

Visión general de la IPEX

Las enfermedades del páncreas exocrino tienen una elevada prevalencia en los pequeños animales y muchas veces pasan desapercibidas. A veces, el diagnóstico puede resultar complicado, debido a la presencia de signos clínicos inespecíficos, a la presencia de enfermedades concomitantes y a la dificultad en la interpretación de los resultados de las pruebas de laboratorio y de diagnóstico por la imagen. Los trastornos más frecuentes del páncreas exocrino son la pancreatitis y la insuficiencia pancreática exocrina; sin embargo, el páncreas exocrino también puede verse afectado por procesos neoplásicos que, aunque son poco frecuentes en los pequeños animales, se pueden confundir con otras lesiones, como quistes, pseudoquistes o abscesos pancreáticos.

El páncreas exocrino es responsable de la secreción de varias sustancias que contribuyen a diversas funciones importantes, como la digestión de proteínas, carbohidratos y lípidos (mediante enzimas digestivas); la neutralización de los jugos gástricos en el duodeno (mediante bicarbonato, cloro y agua); la participación en la absorción de la cobalamina (mediante el factor intrínseco) y la regulación de la flora bacteriana del intestino delgado (mediante proteínas antibacterianas). La IPEX es un desorden del tracto gastrointestinal caracterizado por la insuficiente producción de enzimas digestivas por parte de las células acinares pancreáticas y los signos clínicos aparecen cuando se pierde más del 90% de la función del páncreas exocrino.

Causas de IPEX

Para confirmar la etiología de la IPEX es necesario el análisis histopatológico de la biopsia, por lo que la mayoría de las veces, en la clínica diaria, el diagnóstico solo es presuntivo en función de la reseña del paciente y de los resultados de los análisis y/o pruebas de imagen. No obstante, los datos de la bibliografía indican que las causas más probables de IPEX en el perro son la atrofia acinar pancreática y la pancreatitis crónica.

Atrofia acinar pancreática (AAP)

La AAP es la causa de IPEX más frecuente en el perro, especialmente en razas como el Pastor Alemán, el Collie de pelo largo, el Eurasier y el Chow Chow 1. Los estudios realizados en estas razas señalan la presencia de un proceso autoinmune en individuos genéticamente susceptibles, ya que se han detectado infiltrados linfocíticos que progresan causando la destrucción gradual del tejido acinar. La función endocrina normalmente no se ve afectada. Se presume asimismo un carácter hereditario, con una genética compleja y, hasta la fecha, no del todo conocida, con múltiples factores genéticos y ambientales probablemente implicados en su etiopatogenia 2. En la progresión de la AAP se han identificado dos fases: una subclínica y una clínica. La progresión de la primera fase hacia la segunda es impredecible a nivel individual y algunos perros pueden tardar años o incluso no alcanzar la fase clínica. La fase subclínica se caracteriza por una atrofia acinar parcial en la que los perros afectados no manifiestan signos clínicos. Según va progresando la inflamación y la destrucción del tejido se produce una grave atrofia de este, lo que dará lugar a la fase clínica con la manifestación de los signos clínicos característicos de una insuficiente función pancreática. Algunos autores sugieren el término de pancreatitis linfocítica atrófica inmunomediada para describir los cambios histopatológicos que definen la fase que precede a la atrofia terminal de las estructuras acinares 1.

Pancreatitis crónica

La pancreatitis crónica es la causa de IPEX más frecuente en el gato y la segunda causa más frecuente en el perro, especialmente en razas como el Cavalier King Charles Spaniel y el Cocker Spaniel 1. A diferencia de la AAP, en una pancreatitis crónica suele haber una destrucción progresiva tanto del páncreas endocrino como del exocrino. Por tanto, en estos pacientes hay que considerar la posibilidad de la concomitancia de diabetes mellitus, pancreatitis crónica e IPEX; los signos de IPEX pueden desarrollarse después de diagnosticar la diabetes.

Hipoplasia pancreática congénita

La hipoplasia pancreática congénita es una causa de IPEX poco frecuente, pero se han descrito casos en cachorros, algunos de los cuales tenían simultáneamente fallo endocrino y exocrino, presentando IPEX y diabetes mellitus. No obstante, algunos casos de AAP se pueden dar a edades muy tempranas 3, con lo que es imposible determinar la causa sin realizar una biopsia pancreática.

Neoplasia pancreática

Las neoplasias pancreáticas son una causa de IPEX muy poco frecuente en pequeños animales.

Presentación clínica

Tal y como se ha mencionado antes, la IPEX puede presentarse en perros de diferentes razas, pero es más frecuente en el Pastor Alemán, el Collie de Pelo Largo, el Chow Chow, el Cavalier King Charles Spaniel, el West Highland White Terrier y el Cocker Spaniel 4. En razas en las que la causa de IPEX es la AAP, los signos clínicos suelen aparecer en adultos jóvenes (de menos de 4 años) aunque, a veces, también pueden aparecer a edades más avanzadas. Sin embargo, cuando la causa de IPEX es la pancreatitis crónica, la edad de presentación es más avanzada, alrededor de los 7 años. En algunas razas como el Pastor Alemán, el Chow Chow y el Cavalier King Charles Spaniel se ha descrito una mayor predisposición en hembras 4.

Los signos clínicos más característicos son el incremento en la frecuencia de defecación y en el volumen de las heces, que suelen ser amarillentas y grasientas (esteatorrea), la pérdida de peso y las flatulencias (Figura 1). Los perros afectados también suelen presentar una menor consistencia fecal (diarrea de intestino delgado (Tabla 1)), polifagia y coprofagia. Algunos pacientes pueden presentar episodios de dolor abdominal, que se pueden manifestar en ocasiones con agresividad. Los perros afectados suelen tener una deficiente condición corporal y mal estado del pelaje (Figura 2) y muchos de ellos presentan seborrea (Figura 3). De forma atípica, pueden presentar vómitos.

Cabe destacar que, aunque la diarrea, la polifagia y la pérdida de peso son los signos típicos de la IPEX, es posible que no todos los perros afectados presenten todos estos signos. Algunos estudios han indicado que un 5% de los perros afectados no presentaron diarrea, el 35% presentan un apetito normal, el 12% un apetito disminuido, y un 13% pueden tener un peso normal o incrementado 5.

En pacientes con diarrea crónica de intestino delgado, en los que se sospecha alguna enteropatía crónica, es fundamental descartar la presencia de IPEX, ya que es uno de los principales diagnósticos diferenciales (Recuadro 1). La IPEX es la causa extra-gastrointestinal más frecuente de diarrea crónica en el perro 6.

Diagnóstico

La IPEX es un diagnóstico “funcional” que se basa en detectar una disminución de la capacidad secretora pancreática a través de pruebas de función pancreática. Para identificar la etiología subyacente es necesario realizar una biopsia pancreática.

La prueba de elección para detectar la IPEX es la medición sérica de la TLI (prueba de inmunorreactividad similar a la tripsina). El páncreas secreta tripsinógeno hacia el intestino, donde se transforma en tripsina, la cual es una potente proteasa digestiva. Además, en el páncreas también se pueden formar pequeñas cantidades de tripsina. En condiciones normales, parte del tripsinógeno pasa al torrente sanguíneo, en donde se puede detectar y medir. La tripsina solo está presente en el suero cuando existe inflamación pancreática. El tripsinógeno y la tripsina plasmática se degradan en los riñones y también por el sistema fagocítico mononuclear. La prueba inmunológica conocida como TLI detecta el tripsinógeno, la tripsina y la tripsina unida a inhibidores de proteasas 7.

La determinación de la TLI es una medida específica de la función del páncreas y es específica de especie, por lo que se debe de emplear la técnica específica para la especie canina (cTLI). La TLI aumenta durante el período postprandial, por lo que el paciente debe estar en ayunas de 12 horas antes de obtener una muestra para el análisis. Algunos autores han recomendado suspender la administración de enzimas pancreáticas, como mínimo una semana antes de realizar la prueba de TLI, por la posibilidad de obtener un resultado erróneo. Sin embargo, diversos estudios indican que la suplementación con enzimas pancreáticas no influye en la medición de la TLI en animales sanos 8, ni en animales con IPEX 9, por lo que no es necesario suspender el tratamiento en pacientes en los que es necesario realizar el diagnóstico y ya están recibiendo enzimas pancreáticas.

En general, a la hora de interpretar los resultados de la cTLI (Recuadro 2) se considera que los valores inferiores a 2,5 μg/L confirman la presencia de IPEX. Si se obtiene un resultado equívoco (cTLI entre 2,5 y 5,7 μg/L) se debe de repetir la medición un mes más tarde, ya que no todos los perros con valores comprendidos en este rango acaban teniendo una cTLI baja. Estos pacientes, especialmente si son perros de razas predispuestas a la AAP, pueden encontrarse en una fase subclínica, con una adecuada función secretora, que no acaban progresando hacia una atrofia total y la consecuente manifestación de signos clínicos 1.

La TLI puede estar aumentada en pacientes con pancreatitis, aunque es una prueba poco fiable para dicho diagnóstico, ya que solo se mantiene elevada unas 24-36 horas tras la lesión inicial; la pancreatitis se debe confirmar con otras pruebas diagnósticas. Además, la TLI puede estar aumentada por otros motivos, como ocurre en pacientes con trastornos gastrointestinales, tal y como se ha descrito en personas y en gatos con diversas enfermedades gastrointestinales 10 11 12. Algunos autores sugieren que se pueden sintetizar pequeñas cantidades de tripsina en el intestino de perros y gatos 10 y en el ser humano, la tripsina también se encuentra en el intestino delgado, en el epitelio biliar y en algunas neoplasias ováricas y hepatobiliares 7.

En general, un resultado normal de TLI descarta la presencia de IPEX. En algunas situaciones excepcionales, el resultado de la TLI puede ser normal a pesar de existir una IPEX, tal y como podría ocurrir en pacientes con obstrucción del conducto pancreático 13 o con una deficiencia aislada de lipasa pancreática 14.

La interpretación de la TLI en perros con una IPEX debida a una pancreatitis crónica puede ser más complicada. Si el paciente presenta episodios de reagudización de la pancreatitis (con signos digestivos, anorexia, dolor abdominal, etc.), para diagnosticar la IPEX se recomienda medir la TLI mínimo una semana después de dichos episodios, una vez que el paciente se ha estabilizado, lo máximo posible, de la pancreatitis. Aun así, en perros con pancreatitis crónica y pérdida de peso, no explicable por otros motivos, especialmente, si repetidamente tienen valores de TLI próximos a los límites de normalidad, se recomienda realizar un ensayo terapéutico con enzimas pancreáticas.

Otras pruebas de laboratorio son menos útiles que la TLI en el diagnóstico de IPEX. El valor de la PLI (prueba de inmunorreactividad de la lipasa pancreática) está disminuido en casi todos los pacientes con IPEX, pero hay solapamiento de valores entre pacientes afectados y sanos; no obstante, la determinación específica de la cPLI puede ser de ayuda en caso de deficiencia aislada de lipasa pancreática 14. Las pruebas que valoran la actividad proteolítica en heces ya no se recomiendan dada su baja sensibilidad y especificidad. La determinación de la elastasa pancreática se usa ampliamente en medicina humana para evaluar la función del páncreas exocrino, pero en el perro es una prueba muy poco específica; un valor elevado excluye una IPEX, pero un valor bajo no la confirma 1 13.

La cobalamina sérica se debe medir en todos los perros con IPEX y suele encontrarse disminuida en la mayoría de los casos. Es un factor de pronóstico importante 15 e influye en el tratamiento, puesto que los perros con niveles bajos deben recibir una suplementación con cobalamina.

Tratamiento

El manejo de los pacientes con IPEX principalmente debe incluir la administración de enzimas pancreáticas, las recomendaciones dietéticas y la suplementación con vitamina B12 o cianocobalamina.

Suplementación con enzimas pancreáticas

Las enzimas pancreáticas se pueden administrar en forma de polvo o granulado, de cápsulas o de comprimidos recubiertos (para proteger a las enzimas del ácido gástrico); algunos veterinarios también recomiendan la administración de páncreas crudo, pero esto conlleva el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. Algunos estudios han indicado una mayor eficacia al utilizar formas de suplementos sin recubrir, pero recientemente se ha demostrado la eficacia de los suplementos recubiertos 9 16. Las enzimas pancreáticas deben administrarse junto con el alimento (en caso de ser granulado se mezcla con la comida justo antes de la toma). La preincubación de las enzimas antes de su administración no aumenta la eficacia del producto 13. La dosis se debe ajustar en función de las necesidades de cada paciente (en función de los signos clínicos), aunque generalmente, la capacidad digestiva no se recupera completamente, incluso en pacientes correctamente suplementados 1. Los efectos secundarios de las enzimas pancreáticas son mínimos, aunque en perros se han descrito casos de sangrado oral con dosis altas; que se controló al disminuir la dosis 1.

Dieta

La absorción de grasa no se normaliza completamente con la suplementación de enzimas pancreáticas. No obstante, aunque antes se recomendaba utilizar una dieta restringida en grasas en perros con IPEX, este tipo de dietas pueden resultar contraproducentes en perros muy delgados, porque al ser muy restringidas en calorías no contribuyen al aumento de peso. Por otra parte, se deben evitar las dietas altas en fibra, ya que la fibra altera la actividad de las enzimas pancreáticas y puede disminuir la asimilación de otros nutrientes 17. En general, se recomienda utilizar dietas de alta digestibilidad, con un contenido moderado en grasa y bajo en fibra. Algunos perros responden bien a dietas de mantenimiento. Sin embargo, diversos estudios no muestras un beneficio claro de unas dietas frente a otras, y existen diferencias individuales en cuanto a la respuesta a los diferentes tipos de dietas. A nivel práctico, se deben realizar pruebas dietéticas para ver con qué dieta responde mejor cada perro 17 18.

Suplementación con cobalamina

En animales con IPEX es muy frecuente la hipocobalaminemia, e incluso puede desarrollarse en perros que ya están controlados con suplementos de enzimas pancreáticas. Por tanto, es muy importante monitorizar los niveles de cobalamina; diversos trabajos han indicado que la presencia de hipocobalaminemia en pacientes con IPEX es un factor pronóstico negativo, con un impacto importante en la supervivencia a largo plazo 5 15. Todos los pacientes con un nivel bajo deben de recibir una suplementación con cobalamina. Tradicionalmente los suplementos se administraban de forma subcutánea, pero recientes estudios han indicado que probablemente también sea efectiva la suplementación diaria por vía oral (Recuadro 3) 19.

Antibióticos

No hay evidencias claras de que los perros con IPEX mejoren con la administración de antibióticos. Es frecuente que estos perros presenten un sobrecrecimiento bacteriano o una disbiosis de la flora intestinal, pero suele ser subclínico. Sin embargo, si no hay una respuesta completa a la suplementación enzimática y a las modificaciones dietéticas, se pueden utilizar antibióticos como la ampicilina, el metronidazol o la tilosina 17. Dado que los perros con IPEX pueden presentar una disbiosis, también se debe considerar el uso de probióticos. Diversos estudios señalan que los probióticos pueden tener un potencial papel en la reducción de la inflamación intestinal y regulación de la disbiosis intestinal, favoreciendo a la vez el uso de terapias con una buena relación riesgo/beneficio (considerando especialmente la emergencia de resistencias bacterianas asociadas al uso de antibióticos) 20. No obstante, se necesitan más estudios para confirmar la eficacia e indicaciones de los probióticos en pacientes con IPEX. Además, conviene recordar que puede existir una enteropatía concomitante, por lo que, si no hay una respuesta adecuada a la suplementación de enzimas y al tratamiento de soporte de la IPEX, convendría continuar con el protocolo diagnóstico de las enteropatías crónicas (Recuadro 1).

Antiácidos

En teoría, los antiácidos se pueden utilizar para disminuir la hidrólisis gástrica de las enzimas pancreáticas suplementadas, pero su eficacia no está demostrada, y probablemente, sea más efectivo aumentar la dosis de suplementos enzimáticos cuando sea necesario. Se ha demostrado que los antiácidos disminuyen la destrucción de la lipasa, aunque esto no se traslade en un beneficio clínico 17.

Glucocorticoides

El uso de glucocorticoides puede estar justificado en pacientes con una enteropatía crónica (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal) concurrente o en casos de pancreatitis crónica en razas como el Cocker Spaniel inglés, en las que hay evidencias de una etiología inmunomediada 21. Tal y como se ha mencionado previamente, en algunos pacientes puede estar indicada la realización de otras pruebas diagnósticas para detectar enfermedades concomitantes que puedan requerir un tratamiento diferente, como la administración de glucocorticoides. La eficacia y el beneficio del uso de inmunosupresores, como la azatioprina en fases subclínicas de IPEX, tampoco se ha demostrado y no se recomienda.

Pronóstico

Diversos estudios indican que aproximadamente el 60% de los pacientes con IPEX responden bien al tratamiento, el 17% tiene una respuesta sólo parcial y el 23% tiene una mala respuesta, lo que en algunos casos ha dado lugar a la eutanasia 5. En general, una buena respuesta inicial está relacionada con una mayor supervivencia a largo plazo 5. En el caso de que la causa de IPEX sea una pancreatitis crónica es importante monitorizar otros posibles problemas concomitantes, como la diabetes mellitus. La hipocobalaminemia en el momento del diagnóstico, especialmente si no se acompaña de niveles elevados de folato, es un signo de mal pronóstico 15.

En cualquier caso, la atrofia acinar pancreática es un proceso irreversible, por lo que el tratamiento es de por vida. Es importante una adecuada comunicación con el propietario; siempre que esté dispuesto a asumir el coste del tratamiento y a implicarse en el manejo y el tratamiento de la enfermedad, el pronóstico en general es bueno y como mínimo se consigue una mejoría del cuadro clínico en la mayoría de los pacientes.

La IPEX es una enfermedad debilitante que se produce como consecuencia de la atrofia del tejido acinar pancreático o por una destrucción de este tras una pancreatitis crónica. Se debe descartar una IPEX en todos los pacientes con sospecha de enteropatía crónica y signos clínicos sugestivos (como pérdida de peso, polifagia y diarrea) y en perros con pancreatitis crónica y una pérdida de peso inexplicable por otros motivos. La suplementación de enzimas pancreáticas y cobalamina, junto con la administración de una dieta adecuada, son pilares fundamentales en el manejo de los perros afectados.