Comment j’aborde... Un chien aux enzymes hépatiques augmentées

Introduction

Le diagnostic exact d'une maladie hépatobiliaire peut être une tâche difficile. L'augmentation des enzymes hépatiques est une constatation courante en clientèle vétérinaire et nous devons comprendre sa signification afin d'établir un diagnostic et un traitement appropriés. Il est essentiel de connaître les avantages et les inconvénients des tests diagnostiques de laboratoire afin d'éviter de mal interpréter les résultats.

Principes de base de l’enzymologie hépatique

La plupart des méthodes servant à mesurer les niveaux enzymatiques sont basées sur le calcul de leur activité. L'unité enzymatique (U) correspond à la quantité d'enzymes qui catalyse la conversion d'une µmol de substrat par minute 1. Les échelles varient selon les laboratoires et les méthodes et, lorsque l'on compare des résultats, il faut toujours considérer l'ampleur de l'augmentation et pas simplement les chiffres dans l’absolu. De plus, n'oubliez pas que l'hémolyse, l’ictère ou la lipémie peuvent modifier les résultats de l'échantillon, selon la méthode analytique utilisée.

L'ampleur de l'augmentation de l'activité enzymatique tend à être proportionnelle à la gravité des lésions hépatiques ; toutefois, ces tests ne permettent pas de d’apprécier la fonction hépatique, la cause du problème, ni de faire un pronostic. Par exemple, lors de maladie avancée comme la cirrhose, l'augmentation des enzymes hépatiques peut être légère. De même, la durée de toute augmentation dépend surtout de la demi-vie moyenne de l'enzyme, de la cause des lésions et de la gravité du processus. Pour cette raison, une seule mesure est rarement assez informative pour le clinicien et une surveillance répétée sera beaucoup plus révélatrice. Une augmentation des enzymes hépatiques peut être classée selon 3 stades 2 :

• Légère : < 5 fois la limite supérieure de l’intervalle de référence
• Modérée : 5 à 10 fois la limite supérieure de l’intervalle de référence
• Sévère : > 10 fois la limite supérieure de l’intervalle de référence

Les principaux mécanismes à l'origine de l'augmentation des enzymes hépatiques sériques sont les lésions cellulaires et l'induction d’une synthèse enzymatique. Les enzymes se trouvent principalement dans les mitochondries des hépatocytes, le cytoplasme et les membranes cellulaires. Lorsque les enzymes s’élèvent à cause de lésions cellulaires, la fuite des enzymes dépend de leur concentration et de leur localisation dans la cellule. Par exemple, une augmentation des enzymes mitochondriales suggère des lésions plus importantes qu'une augmentation des enzymes situées uniquement dans le cytoplasme. Les enzymes hépatiques sont généralement classées en deux groupes, celles qui indiquent des lésions cellulaires (alanine amino-transférase et aspartate amino-transférase) et celles qui traduisent une synthèse enzymatique (phosphatase alcaline et gamma-glutamyl transférase) 3.

Enfin, la mesure des enzymes hépatiques ne reflète pas le fonctionnement du foie. L'évaluation de celui-ci se base sur des paramètres qui reflètent la capacité de synthèse et d'excrétion du foie, comme la bilirubine, le glucose, le cholestérol, l'urée, l'albumine ou le test de stimulation des acides biliaires (Tableau 1). 

Alanine amino-transférase (ALT)

L'ALT (anciennement connue sous le nom de sérum glutamate pyruvate transaminase ou SGPT) se trouve principalement dans le cytoplasme des hépatocytes, en concentration plus élevée dans la zone périportale (zone 1) (Encadré 1) 2. On la trouve également dans d'autres organes (muscles cardiaque et squelettiques, reins, globules rouges), mais les taux d'ALT dans le foie sont 4 fois plus élevés que dans le myocarde et 10 fois plus élevés que dans le rein. Lors d’augmentation de l'ALT, il est important d'exclure une origine non hépatique (par exemple : hémolyse ou traumatisme musculaire grave). La demi-vie moyenne de l'enzyme est estimée à environ 2-3 jours. 

La libération de cette enzyme est généralement associée à des altérations de la perméabilité de la membrane hépatocellulaire, le plus souvent causée par des toxines, des processus inflammatoires, une hypoxie, un traumatisme tissulaire ou une tumeur (Tableau 2). Les augmentations les plus importantes sont observées lors de nécrose et d'inflammation. L'ampleur de l'augmentation est corrélée avec le nombre de cellules endommagées mais elle n'est pas spécifique d’un processus particulier. Dans les cirrhoses avancées ou les maladies vasculaires, il est fréquent de n’observer qu’une légère élévation. Il est important de rappeler qu'une augmentation de l'ALT n'est pas toujours synonyme de maladie hépatique primaire ; de nombreuses maladies peuvent faire augmenter les enzymes hépatiques et la cause principale peut être éloignée du foie (par exemple : maladies métaboliques, processus inflammatoires systémiques). En cas de maladie aiguë, une diminution de plus de 50 % pendant les premiers jours de la maladie est considérée comme un facteur de pronostic positif. 

Aspartate amino-transférase (AST)

L'AST (auparavant connue sous le nom de transaminase sérique glutamique oxaloacétique ou SGOT) se trouve dans les mitochondries hépatocytaires, en concentration plus élevée que l'ALT, et elle prédomine dans la zone 3 des acini hépatiques (Encadré 1) 2. L'AST a une spécificité plus faible que l'ALT : elle peut également être trouvée dans les muscles et les globules rouges. Comme pour l'ALT, il est important d'exclure une origine non hépatique (par exemple : hémolyse ou traumatisme musculaire) si des taux élevés sont détectés, mais le diagnostic différentiel est semblable à celui de l'ALT. La demi-vie de l'AST chez le chien est de 5 à 12 heures. Dans la plupart des cas, l'activité de l'AST et de l'ALT augmente en parallèle mais chez certains patients, l'AST se normalise avant l'ALT en raison de sa demi-vie plus courte et de sa situation mitochondriale.

Phosphatase alcaline (PA)

La PA est codée par deux gènes : un gène tissulaire non spécifique et un gène intestinal. Le gène tissulaire non spécifique transcrit les isoenzymes présentes dans le foie, les reins, le placenta et les os 2 ; le gène intestinal code pour les isoenzymes intestinales et celles qui sont induites par les corticostéroïdes. Les isoenzymes catalysent la même réaction chimique mais ont une séquence différente d'acides aminés. La demi-vie des PA intestinale, rénale et placentaire est très courte (moins de 6 minutes). En revanche, la demi-vie des PA du foie, des os et de celles induites par les corticostéroïdes atteint presque 60 heures. Chez les animaux de moins d'un an, les PA d'origine osseuse constituent la majorité des PA totales 5. Chez les animaux plus âgés, l'isoenzyme hépatique prédomine. Les PA induites par les corticostéroïdes représentent 10 à 30 % des PA totales, le pourcentage le plus élevé étant observé chez les chiens plus âgés. En raison de cette répartition, la spécificité de l'enzyme est d'environ 51 % pour les maladies hépatobiliaires mais sa sensibilité est de 80 % (Tableau 3) (Encadré 2). 

La PA d’origine hépatique est située dans la membrane hépatocytaire des canalicules biliaires et sinusoïdes. Les deux principaux mécanismes responsables d'une augmentation de la PA hépatique sont la cholestase et une induction médicamenteuse. Une cholestase entraîne l’accumulation d'acides biliaires, induisant la production de PA. Des médicaments comme le phénobarbital et les corticostéroïdes font aussi augmenter la PA hépatique.

La PA induite par les corticostéroïdes est produite dans le foie. Les taux ont tendance à augmenter lors d’hyperadrénocorticisme, mais l'isoenzyme peut aussi s’élever en présence d'autres affections telles que le diabète sucré, une maladie hépatique primaire ou d'autres processus chroniques ; cela limite son intérêt pour le diagnostic de l'hyperadrénocorticisme.

La PA spécifique de l'os se trouve dans la membrane des ostéoblastes. En cas d'ostéosarcome, l'augmentation a tendance à être faible. Une hyperphosphatasémie familiale bénigne (avec une augmentation de la PA principalement osseuse) a été décrite chez le Siberian Husky 5.

Les élévations les plus notables de la PA peuvent être observées lors de cholestase (focale ou diffuse), d'hépatite ou de l'utilisation de corticoïdes. Certaines tumeurs du foie, comme les carcinomes hépatocellulaires, peuvent également provoquer une forte augmentation. Le niveau d'activité de la PA ne permet pas de distinguer entre une cholestase hépatique et une cholestase post-hépatique (Tableau 3).

Gamma-glutamyl transférase (GGT)

La GGT est une enzyme présente dans les cellules épithéliales du système biliaire et les hépatocytes. Elle est également présente dans le pancréas, les tubules rénaux et les cellules épithéliales du tissu mammaire. Chez le chien, la demi-vie est de 72 heures. Un taux élevé de GGT indique une cholestase ou une hyperplasie biliaire, mais les corticostéroïdes augmentent également son activité. L'enzyme est considérée comme plus spécifique (87 %) que la PA mais moins sensible (50 %) 3.

Abord du patient dont les enzymes hépatiques sont augmentées

Lorsqu'une maladie hépatobiliaire est suspectée sur la base de tests biochimiques, mes principaux objectifs sont les suivants :

• déterminer s'il existe une maladie hépatobiliaire ;
• évaluer la fonction hépatique ;
• savoir si l'origine est primaire ou secondaire ;
• établir le bon diagnostic ;
• surveiller la réponse au traitement. 

Bien que simples en apparence, les élévations des enzymes hépatiques sont complexes à interpréter car les signes cliniques peuvent être très peu spécifiques, voire absents dans certains cas. De plus, le foie joue un rôle majeur dans la détoxification des toxines endogènes et exogènes, et de nombreux processus extra-hépatiques peuvent l'affecter secondairement. Le foie possède une grande capacité de réserve et des signes de dysfonctionnement hépatique ne sont observés que dans les processus pathologiques avancés (Figure 1).

La première étape exige de faire un point sur l’anamnèse, les signes cliniques et de réaliser un examen physique. Il est très important de connaître au mieux l’historique pour identifier une éventuelle cause toxique (alimentation, médicaments, plantes, etc.) et déterminer s'il existe des facteurs de risque de maladies infectieuses (par exemple : défaut de vaccinations). En raison de sa situation anatomo-fonctionnelle et de sa capacité à métaboliser des éléments étrangers (xénobiotiques), le foie est parfois exposé à des concentrations élevées de substances potentiellement toxiques 6. Des prédispositions à présenter des problèmes hépatiques sont également connues chez certaines races de chiens.

L'hépatotoxicité liée aux médicaments peut être de deux sortes : intrinsèque et idiosyncrasique. La première entraîne des lésions hépatiques chez tout animal exposé à une certaine dose d'un médicament ; la seconde s’observe chez des animaux de manière imprévisible, sans que les lésions hépatiques paraissent corrélées avec le dosage du médicament administré.

• Les AINS ont été associés à des réactions idiosyncrasiques. La plupart des cas décrits sont dus au carprofène mais tous les AINS peuvent être en cause. La gravité de l’atteinte varie selon les patients et se manifeste généralement dans les trois semaines suivant le début du traitement. Les signes sont variables et l'augmentation des enzymes hépatiques est sévère (ALT, surtout). Bien que la plupart des chiens se rétablissent à l’arrêt de l’administration avec un traitement de soutien, l’insuffisance hépatique aiguë est parfois mortelle.
• La dose toxique de paracétamol chez le chien est d'environ 150 mg/kg et constitue un exemple d'hépatotoxicité intrinsèque. Les métabolites de ce médicament (principalement la N-acétyl-p-benzoquinone imine ou NAPBQ) sont impliqués dans l'oxydation des globules rouges et des hépatocytes. Les analyses mettent en évidence une méthémoglobinémie, une augmentation notable de l'ALT et une hyperbilirubinémie chez la plupart des chiens atteints 7. L’administration intraveineuse d'acétylcystéine est ici le traitement de choix car elle réduit la toxicité du NAPBQ. La cimétidine, la vitamine C et la S-adénosylméthionine (SAM) peuvent également être utiles.
• L'hépatotoxicité du phénobarbital a été décrite comme étant à la fois intrinsèque et idiosyncrasique. La théorie la plus courante s’appuie sur l'induction pour expliquer l'augmentation de la PA mais cela est discutable, en raison de lésions hépatiques possibles 8 9. A la base, l’augmentation de la PA est légère et une élévation modérée de l'ALT s’observe dans certains cas. L'arrêt du traitement par le phénobarbital est indiqué lorsque l'ALT est supérieure à la PA et/ou en cas de dysfonctionnement hépatique (hypocholestérolémie, hyperbilirubinémie, augmentation des acides biliaires ou hypoalbuminémie). Bien que les changements cliniques et histopathologiques puissent être graves, certains patients peuvent récupérer leur fonction hépatique 10.
• L'azathioprine est un analogue de la purine, largement utilisé pour traiter les troubles à médiation immunitaire. Son hépatotoxicité (définie comme une augmentation > 2 fois celle de l'activité ALT) a été décrite chez 15 % des chiens traités, généralement sans signes cliniques 11. L'hépatotoxicité survient normalement au cours des deux premières semaines de traitement, avant la myélotoxicité (en 53 jours en moyenne), et on soupçonne que le Berger Allemand y est prédisposé. Dans certains cas, l'augmentation enzymatique se produit cependant plus tard. Quand l’ALT s’élève légèrement, il est prudent de surveiller le patient régulièrement ; en cas d'augmentation modérée ou sévère, il est préférable de réduire la dose ou d’arrêter le médicament.
• L'augmentation de la PA chez les chiens traités aux glucocorticoïdes est variable et n'est normalement pas associée à une atteinte hépatique. Cependant, dans certains cas, l'apparition d'une hépatopathie vacuolaire grave peut provoquer des signes de cholestase et des lésions cellulaires. Les effets seront minimisés en réduisant la dose, bien que la rémission complète puisse prendre des mois. Il n'est pas rare de voir une légère augmentation des acides biliaires chez les patients recevant des glucocorticoïdes en l'absence de maladie hépatique. L'administration d’hépatoprotecteurs tels que le SAM n'influence ni l'histopathologie, ni les modifications enzymatiques chez les animaux recevant des glucocorticoïdes 12.
• La lomustine (CCNU) est un composé alkylant dont l’hépatotoxicité a été signalée chez 6 % des chiens traités. Les effets toxiques ont été décrits comme apparaissant tard durant le traitement, cumulatifs, proportionnels à la dose et irréversibles. Les augmentations enzymatiques sont modérées à sévères, en moyenne 11 fois supérieures aux limites maximales de l'intervalle de référence. Le pronostic est grave en raison de l’insuffisance hépatique mais l'administration de SAM et de silibinine pendant le traitement peut aider à minimiser les lésions du foie 13.

Quels autres tests peuvent-ils être réalisés ?

Chez les chiens présentant une augmentation des enzymes hépatiques, je demande toujours une numération formule (NF) complète, un bilan biochimique général et une analyse d'urine. Les résultats de la NF peuvent être très variables. En cas d'anémie, celle-ci est généralement non régénérative, bien que des saignements intestinaux secondaires à une coagulopathie puissent également survenir. La microcytose est fréquente lors de shunt porto-systémique. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique ou un shunt porto-systémique, des cristaux de biurate d'ammonium sont souvent présents dans le sédiment urinaire.

La radiographie peut aider à évaluer la taille, la forme, la position, l'opacité et les bordures du foie, et à détecter la présence de gaz ou de minéralisation (Figure 2). L'échographie aide à déterminer l'étendue des lésions hépatiques (focales, multifocales ou diffuses), ainsi que l’état de la vascularisation, et peut faciliter les prélèvements (pour la cytologie, la culture et les biopsies) (Figure 3). Rappelez-vous que l'absence d'anomalie à l’échographie n'est pas synonyme de foie en bonne santé. 

La cytologie hépatique est intéressante lorsqu'il s'agit de processus métaboliques ou néoplasiques multifocaux ou diffus (par exemple : tumeur à cellules rondes, hépatopathies vacuolaires) (Figure 4). Sa sensibilité est faible par rapport à celle de l'histopathologie mais, comme le processus est rapide, peu invasif et sûr, je le recommande dans de nombreux cas : c’est la première étape pour faire des prélèvements de foie. La cholécystocentèse guidée par échographie est un autre test peu invasif et utile, avec peu de complications associées 14. 

L'histopathologie est nécessaire pour distinguer les tumeurs malignes et bénignes, identifier les anomalies vasculaires (hypoplasie de la veine porte), la cirrhose, les processus inflammatoires ou les maladies du foie dues à l'accumulation de cuivre ou d'autres métaux ou substances (Figure 5). Après les tests de coagulation, il est important de toujours prélever des échantillons multiples des lobes hépatiques et diverses méthodes (Tru-Cut^©, laparotomie ou laparoscopie) peuvent être utilisées. Il est extrêmement important que le pathologiste suive les recommandations de la World Small Animal Veterinary Association (WSAVA) pour l'histopathologie du foie ¹, lors de l’interprétation des échantillons.

¹ wsava.org/global-guidelines/liver-disease-guidelines

Hyperbilirubinémie 

En présence d’un chien présentant un ictère, il est crucial de déterminer l'origine de l'hyperbilirubinémie (pré-, post- ou hépatique) grâce à un prélèvement sanguin et à l’échographie (Figure 6). Des études récentes ont montré que la cholangite bactérienne et la cholécystite sont peut-être plus fréquentes chez le chien qu'on ne le pensait auparavant 15. Les découvertes clinico-pathologiques les plus classiques sont l’augmentation des enzymes hépatiques, l'hyperbilirubinémie et la neutrophilie. A l'échographie, les observations les plus fréquentes sont la distension du canal biliaire, l'épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, la distension de la vésicule biliaire et la présence de sédiments biliaires ou mucocèles. Un prélèvement de bile est important pour tester la résistance potentielle aux antibiotiques. Le traitement de choix de cette affection est habituellement la cholécystectomie, qui permet également de faire des biopsies et des cultures. Les autres affections courantes de la vésicule biliaire et des voies biliaires sont le mucocèle, la cholélithiase et les tumeurs.

Maladie hépatique secondaire

En abordant un patient présentant une augmentation des enzymes hépatiques, la chose la plus difficile est sans doute de faire la distinction entre une maladie hépatique primaire ou secondaire. Les signes observés chez les patients atteints de maladie hépatique secondaire sont généralement dus à une hépatite réactive non spécifique. Dans la plupart des cas, il y a une augmentation des niveaux d'enzymes compatibles avec des lésions cellulaires (ALT et AST) et une induction enzymatique (PA et GGT). Un dysfonctionnement hépatique est cependant rare, sauf en cas de cholestase fonctionnelle. La biopsie montrera un infiltrat inflammatoire dans les zones portales et dans le parenchyme, sans signe de nécrose hépatique. D'autres changements peuvent également être observés, comme une dégénérescence vacuolaire, une lipidose ou une cholestase, cette dernière étant la découverte histopathologique la plus courante lors de biopsies. Les patients atteints d'hépatopathie primaire sont plus susceptibles de présenter des signes cliniques graves, comme une hépatomégalie, une micro-hépatite, un ictère ou une encéphalopathie hépatique.

Hépatite chronique

L'hépatite chronique est souvent présente chez des chiens avec des signes cliniques vagues et une augmentation des enzymes hépatiques. Sur le plan histopathologique, elle se caractérise par une apoptose ou une nécrose associée à un infiltrat inflammatoire (mixte ou lymphoplasmocytaire) qui tend à évoluer vers la fibrose et la cirrhose, avec insuffisance hépatique. L'étiologie est diverse (accumulation pathologique de cuivre, agents infectieux, médicaments, etc.) mais dans de nombreux cas, la cause reste inconnue (hépatite chronique idiopathique). Certaines races sont prédisposées aux hépatites chroniques ; les plus étudiées sont celles sujettes à l'hépatopathie liée au stockage du cuivre. Il est important de savoir que, pour quantifier le cuivre hépatique, une biopsie tissulaire de grande taille (1-2 grammes) est nécessaire. Divers agents infectieux peuvent également être à l’origine d’une hépatite chronique, incluant Leptospira, Leishmania, Babesia ou Ehrlichia spp. Chez les chiens leishmaniens, le résultat histopathologique hépatique le plus courant est une inflammation granulomateuse ou une inflammation pyogranulomateuse multifocale dans les zones portales du foie.

Et quid des patients asymptomatiques ?

Il est fréquent de détecter une élévation des enzymes hépatiques chez des patients asymptomatiques ; une étude menée chez un groupe de chiens en bonne santé, d'âges différents, a montré une augmentation de l'ALT, de l'AST, de la PA et de la GGT chez respectivement 17 %, 11 %, 39 % et 19 % des chiens 16. Dans cette situation, je commence par confirmer les résultats (en répétant les analyses ou en prélevant un deuxième échantillon, en évitant l'hémolyse ou la lipidémie) pour exclure les erreurs analytiques. Il est important d'obtenir les antécédents cliniques afin de détecter des causes telles que l'administration de médicaments (y compris les traitements topiques ou les gouttes) ou des signes non remarqués par les propriétaires auparavant. L'âge est important ; les jeunes animaux peuvent présenter une légère augmentation de la PA et, chez les animaux plus âgés, les augmentations enzymatiques tendent à accompagner des processus bénins (hyperplasie nodulaire), tumeur ou hépatopathie vacuolaire. L'une des étapes les plus importantes consiste à déterminer l'origine du changement enzymatique car, dans de nombreux cas, la cause primaire est éloignée du foie. Le diagnostic et la résolution de la cause principale entraînent souvent la normalisation enzymatique. Par exemple, 50 % des chiens présentant un collapsus trachéal présentent une augmentation des enzymes hépatiques et des acides biliaires, peut-être due à une hypoxie hépatique. Bien que le traitement du problème respiratoire améliore les niveaux d'acides biliaires, les enzymes hépatiques ont tendance à rester élevées 17.

Il est courant de constater une augmentation de la PA lors d'un bilan annuel ou d’un bilan pré-anesthésique. Puisque l'augmentation de la PA pourrait être due à une isoenzyme, la collecte des antécédents cliniques doit être exhaustive. Les maladies endocriniennes les plus courantes associées à une augmentation de la PA sont le diabète, l'hyperadrénocorticisme et l'hypothyroïdie. Dans 90 % des cas d'hyperadrénocorticisme, la PA augmente à cause de l'induction enzymatique et de la vacuolisation des hépatocytes par le glycogène, causant la cholestase. Lors de diabète sucré, il y a vacuolisation des hépatocytes avec lipidose et cholestase. Comme nous l'avons déjà mentionné, les causes les plus fréquentes de PA élevée chez les chiens âgés asymptomatiques sont l'hépatopathie vacuolaire, l'hyperplasie nodulaire ou les processus tumoraux.

L'hépatopathie vacuolaire peut être liée aux corticostéroïdes endogènes ou exogènes ; cela peut parfois être grave, la cholestase et les lésions cellulaires entraînant une augmentation de l'ALT 18. Dans 50 % des cas décrits, il n'y a aucun signe de maladie surrénalienne ou d'administration exogène de corticostéroïdes, et la cause exacte reste inconnue.

L'hyperplasie nodulaire est caractérisée par de multiples nodules dans le parenchyme hépatique et c’est une affection bénigne chez les chiens âgés. L'étiologie est inconnue, mais la WSAVA classe cette maladie hépatique dans les processus néoplasiques. Il est important de distinguer l'hyperplasie des processus tumoraux ou de la cirrhose. L'augmentation de la PA peut s'accompagner d'une légère augmentation de l'ALT mais dans ces cas-là, la fonction hépatique est normale. Il n'existe pas de traitement spécifique ; un bilan biochimique et une échographie répétée tous les 6-12 mois sont recommandés.

Des taux élevés d'enzymes hépatiques sont fréquemment observés en clientèle canine mais ces résultats ne nous renseignent pas sur le fonctionnement hépatique du patient. De nombreuses causes peuvent expliquer ces résultats et le clinicien doit pratiquer d'autres tests diagnostiques, faire le bilan des antécédents du patient et des signes cliniques avant d’établir un diagnostic approprié, permettant alors un traitement adéquat.