Insuffisance pancréatique exocrine chez le chien

Introduction

Chez le chien, l’insuffisance pancréatique exocrine (IPE) peut être responsable d’une malabsorption et d’une maldigestion des aliments, entraînant une détérioration progressive et grave de l’état de santé des animaux atteints. Le vétérinaire doit connaître les races prédisposées à ce problème ainsi que le tableau clinique, tout en sachant qu’une maladie concomitante peut également être présente. Face à un chien présentant un ou plusieurs des signes typiques de la maladie, le clinicien pourra ainsi suspecter une IPE et mettre alors en œuvre des tests diagnostiques appropriés.

Vue d’ensemble de l’IPE

La prévalence des maladies du pancréas exocrine est importante chez les animaux de compagnie mais elles sont souvent sous-diagnostiquées. Le diagnostic peut parfois être compliqué par la présence de signes cliniques non spécifiques, d’éventuelles maladies concomitantes et des difficultés d’interprétation des résultats de laboratoire et des tests d’imagerie. Les plus fréquentes affections du pancréas exocrine sont la pancréatite et l’insuffisance pancréatique exocrine ; le pancréas exocrine peut également être touché par des processus tumoraux qui, bien que rares chez les petits animaux, peuvent être confondus avec d’autres lésions telles que des kystes, des pseudokystes ou des abcès pancréatiques.

Le pancréas exocrine est à l’origine de la sécrétion de diverses substances qui remplissent plusieurs fonctions importantes, notamment la digestion des protéines, des glucides et des lipides (via les enzymes digestives), la neutralisation du pH dans le duodénum (via le bicarbonate, le chlore et l’eau), l’absorption de la cobalamine (via le facteur intrinsèque) et la régulation de la flore bactérienne de l’intestin grêle (via les protéines antibactériennes). L’IPE est une maladie du système digestif caractérisée par une production insuffisante d’enzymes digestives par les cellules acineuses du pancréas ; les signes cliniques apparaissent lorsque plus de 90 % de la fonction pancréatique exocrine a disparu.

Les causes de l’IPE

La cause sous-jacente de l’IPE ne peut être confirmée qu’histopathologiquement à partir d’une biopsie si bien que, dans la plupart des cas, le diagnostic se base uniquement sur les antécédents du patient, les résultats de laboratoire et de l’imagerie. Cependant, les données de la littérature indiquent que l’atrophie acinaire pancréatique et la pancréatite chronique sont les causes les plus probables de l’IPE canine.

Atrophie des acini pancréatiques (AAP)

C’est la cause la plus fréquente d’IPE chez le chien, en particulier dans des races telles que le Berger Allemand, le Colley, l’Eurasier et le Chow Chow 1. Des études faites sur ces races indiquent la présence d’un processus auto-immun chez les individus génétiquement sensibles, avec développement progressif d’une infiltration lymphocytaire qui provoque la destruction graduelle du tissu acinaire. La fonction endocrine n’est généralement pas affectée. Bien que tout ne soit pas encore éclairci actuellement, la nature héréditaire de l’IPE est présumée mais des facteurs génétiques et environnementaux multiples et complexes sont probablement impliqués dans l’étiopathogénie 2. Deux stades ont été identifiés dans la progression de l’AAP : une phase subclinique et une phase clinique. La progression de la première à la seconde phase est imprévisible car certains chiens mettent des années à atteindre le stade clinique, tandis que d’autres ne présenteront peut-être jamais de signes cliniques. La phase subclinique est caractérisée par une atrophie partielle des acini sans signes cliniques chez le chien atteint. Au fur et à mesure que l’inflammation et la destruction des tissus progressent, une atrophie tissulaire sévère se développe, menant à la seconde phase : les signes cliniques caractéristiques d’une insuffisance pancréatique fonctionnelle deviennent alors apparents. Certains auteurs proposent l’expression pancréatite lymphocytaire atrophique à médiation immunitaire pour décrire les changements pathologiques à l’origine de la phase précédant l’atrophie finale du tissu acinaire 1.

Pancréatite chronique

C’est la cause la plus fréquente d’IPE chez le chat et la deuxième cause la plus fréquente chez le chien, surtout dans des races comme le Cavalier King Charles Spaniel et le Cocker Spaniel 1. Contrairement à l’AAP, la pancréatite chronique entraîne en général une destruction progressive du pancréas endocrine et exocrine. Il est donc nécessaire d’envisager chez ces patients la possibilité de concomitance entre diabète sucré, pancréatite chronique et IPE, ou d’être attentif à l’apparition d’éventuels signes d’IPE après le diagnostic d’un diabète.

Hypoplasie pancréatique congénitale

Elle est beaucoup moins fréquente mais des cas ont été décrits chez des chiots, dont certains présentaient une insuffisance pancréatique à la fois endocrine et exocrine, avec IPE et diabète sucré. Certains cas d’AAP surviennent cependant à un très jeune âge 3, ce qui rend impossible la recherche de la cause sans biopsie pancréatique.

Tumeur pancréatique

C’est une cause très rare d’IPE chez les animaux de compagnie.

Présentation clinique

Comme indiqué plus haut, l’IPE peut être présente chez de nombreuses races de chiens mais elle est plus fréquente chez certaines races incluant le Berger Allemand, le Colley, le Chow Chow, le Cavalier King Charles Spaniel, le West Highland White Terrier et le Cocker Spaniel 4. Pour les races où une AAP se développe, les signes cliniques apparaissent généralement chez les jeunes adultes (avant l’âge de 4 ans), bien que la maladie puisse parfois apparaître à un stade ultérieur. En revanche, lorsque la maladie est due à une pancréatite chronique, l’âge à la présentation est généralement plus avancé, soit environ 7 ans. Dans certaines races, comme le Berger Allemand, le Chow Chow et le Cavalier King Charles Spaniel, une prédisposition des femelles a été observée 4.

Les signes cliniques les plus caractéristiques sont l’augmentation de la fréquence et du volume des selles, qui ont tendance à être jaunâtres et graisseuses (stéatorrhée), avec perte de poids et flatulences (Figure 1). Les chiens atteints ont également tendance à présenter des selles de mauvaise consistance [soit une diarrhée de l’intestin grêle (Tableau 1)], de la polyphagie et de la coprophagie. Des douleurs abdominales intermittentes surviennent chez certains patients, induisant des comportements agressifs. Les chiens atteints présentent généralement une altération de la condition corporelle et du pelage (Figure 2), avec séborrhée fréquente (Figure 3). Des vomissements occasionnels sont observés chez certains chiens seulement.

Si la diarrhée, la polyphagie et la perte de poids sont des signes classiques, il faut savoir que tous ne sont pas nécessairement présents chez tous les chiens affectés. Selon certaines études, 5 % des chiens atteints ne présentent pas de diarrhée, 35 % ont un appétit normal, 12 % ont un appétit diminué et 13 % montrent un poids normal ou accru 5.

Pour les patients souffrant de diarrhée de l’intestin grêle chez qui l’on soupçonne une entéropathie chronique, il est essentiel d’exclure la présence d’une IPE, l’un des principaux diagnostics différentiels (Encadré 1). L’IPE est la cause extra-gastro-intestinale la plus fréquente de diarrhée chronique chez le chien 6.

Diagnostic

Le diagnostic de l’IPE est fonctionnel : il vise à détecter une diminution de la capacité sécrétoire du pancréas grâce à des tests fonctionnels. Une biopsie pancréatique s’impose pour vérifier la cause sous-jacente.

Le test de choix consiste à doser la TLI sérique (immunoréactivité de la trypsine-like). Le pancréas sécrète du trypsinogène dans l’intestin où il est transformé en enzyme active, la trypsine, une puissante protéase digestive. De petites quantités de trypsine peuvent aussi se former dans le pancréas. Normalement, une partie du trypsinogène passe dans la circulation sanguine où il peut être détecté. La trypsine ne sera présente dans le sérum qu’en cas d’inflammation pancréatique. Le trypsinogène et la trypsine plasmatique sont lysés dans les reins et par le système phagocytaire mononucléaire. Le test TLI est un dosage immunologique qui détecte le trypsinogène, la trypsine et la trypsine liée aux inhibiteurs des protéases 7.

Il s’agit d’un test spécifique à la fonction pancréatique et à l’espèce, c’est pourquoi il faut utiliser le test adapté à l’espèce canine (cTLI). Les niveaux augmentent en période postprandiale et le patient doit donc être à jeun depuis 12 heures lors du prélèvement. Certains auteurs ont conseillé d’arrêter l’administration d’enzymes pancréatiques au moins une semaine avant toute mesure, dans l’hypothèse où elle pourrait fausser le résultat du TLI. Plusieurs études ont cependant observé que la supplémentation en enzymes pancréatiques n’influence pas le dosage du TLI, que ce soit chez les animaux sains 8 ou chez les chiens atteints d’IPE 9 ; il n’est donc pas nécessaire de suspendre le traitement des patients lorsque l’on cherche à obtenir un diagnostic de certitude tout en ayant déjà prescrit des enzymes pancréatiques.

Lors de l’interprétation des résultats du cTLI (Encadré 2), des valeurs inférieures à 2,5 µg/L confirment généralement la présence d’une IPE. Si les résultats sont douteux (entre 2,5 et 5,7 µg/L), le test devrait être répété un mois plus tard car les chiens concernés n’atteindront pas tous de faibles niveaux de TLI. Dans de tels cas, surtout s’il s’agit d’une race prédisposée à l’AAP, le chien peut être en phase subclinique, avec une fonction sécrétoire encore adéquate, sans que l’évolution vers l’atrophie pancréatique totale responsable de l’apparition des signes cliniques soit encore apparue 1.

Le TLI peut être augmenté chez les patients atteints de pancréatite mais il ne s’agit pas d’un test diagnostique fiable car il ne reste élevé que 24 à 36 heures après le déclenchement initial ; la présence d’une pancréatite doit être confirmée par d’autres tests. Un TLI élevé peut aussi être dû à d’autres causes : chez certains individus, cela se produit lors de troubles digestifs comme cela a été rapporté chez l’Homme et le chat atteints de diverses affections gastro-intestinales 10 11 12. Certains auteurs suggèrent également que de petites quantités de trypsine peuvent être synthétisées dans l’intestin 10 ; chez l’Homme, la trypsine est présente dans l’intestin grêle, dans l’épithélium biliaire et dans certaines tumeurs ovariennes et hépatobiliaires 7.

En général, un TLI normal exclut la présence d’IPE. Il est rare que le résultat du TLI soit normal malgré l’existence d’une IPE, sauf, par exemple, en cas d’obstruction du canal pancréatique 13 ou si le patient présente une autre cause de déficit en lipase pancréatique 14.

L’interprétation du TLI chez les chiens atteints d’IPE liée à une pancréatite chronique peut être plus compliquée. Si le patient présente des épisodes de pancréatite aiguë (signes digestifs, anorexie, douleurs abdominales, etc.), il est recommandé de mesurer le niveau minimal de TLI une semaine après la crise (une fois le patient stabilisé) pour diagnostiquer l’IPE. Néanmoins, pour les chiens atteints de pancréatite chronique qui ont perdu du poids, quand il n’y a pas d’autre explication valable et surtout si les valeurs du TLI sont douteuses plusieurs fois de suite, un essai thérapeutique avec des enzymes pancréatiques est alors recommandé.

D’autres tests de laboratoire sont moins utiles au diagnostic de l’IPE. La PLI est réduite chez presque tous les patients atteints d’IPE mais il existe un chevauchement des valeurs entre les patients atteints et les patients en bonne santé ; cependant, faire un dosage spécifique de la lipase pancréatique canine (cPLI) peut être indiqué en cas de déficit isolé en lipase pancréatique 14. Les tests d’évaluation de l’activité protéolytique fécale ne sont pas recommandés, en raison de leurs faibles sensibilité et spécificité. Le dosage de l’élastase pancréatique est largement pratiqué chez l’Homme pour évaluer la fonction exocrine du pancréas mais il n’est pas du tout spécifique chez le chien ; des valeurs élevées excluent l’IPE mais des valeurs faibles ne le confirment pas 1 13.

La cobalamine sérique doit être mesurée chez tous les chiens atteints d’IPE : elle baisse chez la plupart des patients. Il s’agit d’un facteur pronostique important 15 qui influence le traitement ; si le taux est faible, les chiens doivent être supplémentés en cobalamine.

Traitement

Le traitement des patients atteints d’IPE doit principalement s’appuyer sur l’administration d’enzymes pancréatiques, des modifications alimentaires et des suppléments de vitamine B12 ou de cyanocobalamine.

Supplémentation en enzymes pancréatiques

Celles-ci peuvent être administrées sous forme de poudres, de granules, de capsules ou de comprimés enrobés (pour protéger les enzymes de l’acidité gastrique) ; certains cliniciens proposent de donner du pancréas cru mais cela augmente le risque de transmission de maladies infectieuses. L’intérêt des suppléments sous forme non enrobée a été mis en avant dans certaines études mais des publications récentes ont montré l’efficacité des suppléments enrobés 9 16. Les enzymes pancréatiques doivent être administrées en même temps que les repas (lors de l’utilisation de granules, il faut les mélanger à l’aliment juste avant la distribution). La pré-incubation des enzymes avant l’administration n’augmente pas l’efficacité du produit 13. La dose doit être ajustée aux besoins du patient (c’est-à-dire adaptée aux signes cliniques), bien que la capacité digestive ne soit en général pas complètement restaurée, même chez les patients correctement traités 1. Les effets secondaires des enzymes pancréatiques sont minimes, bien que des saignements buccaux aient été décrits chez des chiens ayant reçu des doses élevées ; ils ont été contrôlés en réduisant la dose 1.

Alimentation

L’absorption des matières grasses n’est pas complètement normalisée grâce à la supplémentation en enzymes pancréatiques. Cependant, même si des régimes à faible teneur en matières grasses ont autrefois été préconisés pour les chiens atteints d’IPE, cela peut être contre-indiqué pour les chiens maigres parce qu’une teneur énergétique très limitée ne les aide pas à reprendre du poids. Les régimes riches en fibres doivent également être évités car ils perturbent l’activité des enzymes pancréatiques et peuvent diminuer l’assimilation des autres nutriments 17. En général, on recommande un régime hautement digestible, à teneur modérée en matières grasses et à faible teneur en fibres. Certains chiens se satisfont bien d’un aliment d’entretien. Les études ne montrent pas vraiment d’avantages évidents de certains aliments par rapport à d’autres, et les réactions individuelles des chiens aux différents types d’aliments varient. En pratique, plusieurs aliments devraient être essayés pour chaque chien, pour voir lequel est le plus efficace 17 18.

Supplémentation en cobalamine

L’hypocobalaminémie est très fréquente chez les animaux atteints d’IPE et elle peut se développer même chez les chiens qui reçoivent déjà des suppléments d’enzymes pancréatiques. Il est donc essentiel de surveiller le taux de cobalamine ; plusieurs études indiquent qu’une hypocobalaminémie obère le pronostic chez les patients atteints d’IPE, avec une influence majeure sur la survie à long terme 5 15. Tous les patients présentant de faibles taux devraient recevoir des suppléments de cobalamine. Ils étaient auparavant administrés par voie sous-cutanée mais des études récentes indiquent qu’une supplémentation orale quotidienne est probablement efficace (Encadré 3) 19.

Antibiotiques

Il n’y a pas de preuve évidente que les antibiotiques puissent améliorer l’état des chiens atteints d’IPE. Une prolifération bactérienne ou une dysbiose de la flore intestinale sont souvent présentes mais elles tendent à être subcliniques. Cependant, en cas de réponse insuffisante à la supplémentation enzymatique et aux modifications alimentaires, des antibiotiques comme l’ampicilline, le métronidazole ou la tylosine peuvent être prescrits 17. Comme la dysbiose est fréquente chez les chiens atteints d’IPE, les probiotiques peuvent également être envisagés. Plusieurs études indiquent qu’ils pourraient aider à réduire l’inflammation intestinale et réguler la dysbiose intestinale ; il faut encourager les traitements présentant une balance risques/avantages favorable (surtout en tenant compte de l’émergence des résistances bactériennes aux antibiotiques) 20. Toutefois, d’autres études sont nécessaires pour confirmer l’efficacité et les indications des probiotiques chez les patients atteints d’IPE. En outre, il faut se rappeler qu’une entéropathie concomitante est envisageable ; en l’absence de réponse adéquate à la supplémentation enzymatique et au traitement de soutien, il est souhaitable d’aller plus loin, en mettant en place un protocole de diagnostic d’une entéropathie chronique (Encadré 1).

Antiacides

Les antiacides peuvent théoriquement servir à diminuer l’hydrolyse gastrique des enzymes pancréatiques administrés mais cette action n’a pas été prouvée ; il est probablement préférable d’augmenter au besoin la dose du supplément enzymatique. Il a été montré que les antiacides limitent la destruction des lipases mais cela ne se traduit pas par un bénéfice clinique 17.

Glucocorticoïdes

L’usage des glucocorticoïdes peut être justifié chez les patients atteints d’entéropathie chronique concomitante (par exemple : maladie inflammatoire de l’intestin) ou dans les cas de pancréatite chronique chez des races comme le Cocker Anglais, où une étiologie à médiation immunitaire a été mise en évidence 21. Comme cela a déjà été dit, d’autres tests diagnostiques seront mis en œuvre chez certains patients pour détecter d’autres problèmes concomitants nécessitant un traitement différent, et l’administration de glucocorticoïdes peut être justifiée dans certains cas. L’efficacité et l’intérêt de l’utilisation d’immunosuppresseurs comme l’azathioprine dans la phase subclinique de l’IPE n’ont pas été prouvés et ces médicaments ne sont pas recommandés.

Pronostic

Plusieurs études indiquent qu’environ 60 % des patients atteints d’IPE répondent bien au traitement, 17 % répondent partiellement et 23 % répondent faiblement, conduisant parfois à l’euthanasie du chien 5. En général, une réponse initiale positive est en faveur de la survie à long terme 5. En cas de pancréatite chronique sous-jacente, il est important de surveiller les autres problèmes concomitants possibles, tels que le diabète sucré. L’hypocobalaminémie au moment du diagnostic, surtout si elle n’est pas accompagnée d’un taux élevé de folates, est un mauvais indicateur pronostique 15.

Dans tous les cas, l’atrophie acineuse pancréatique est un processus irréversible qui nécessite un traitement à vie. Une communication appropriée avec les propriétaires est importante ; s’ils sont prêts à s’impliquer dans le contrôle et le traitement de la maladie et à en assumer les conséquences financières, le pronostic est généralement bon. Chez la plupart des patients, le tableau clinique est au moins amélioré.

L’IPE est une maladie débilitante qui résulte de l’atrophie ou de la destruction du tissu acineux pancréatique suite à une pancréatite chronique. L’IPE devrait être recherchée dans tous les cas de suspicion d’entéropathie chronique en présence de signes cliniques évocateurs (tels que la perte de poids, la polyphagie et la diarrhée), ainsi que chez les chiens atteints de pancréatite chronique et présentant une perte de poids inexpliquée. L’administration d’enzymes pancréatiques et de cobalamine, ainsi que la distribution d’un régime alimentaire adapté, sont les piliers fondamentaux du traitement des chiens atteints.