L’endoscopie digestive chez le chien

Introduction

L’endoscopie est une technique mini-invasive et polyvalente utilisée pour visualiser la lumière digestive, prélever des biopsies pour analyse histopathologique ou bactériologique, et traiter certaines affections comme les sténoses, les polypes ou les corps étrangers oesophagiens ou gastriques. Bien que les complications soient rares 1, l’endoscopie doit être réalisée après une démarche approfondie et ne doit jamais se substituer à une anamnèse et des commémoratifs détaillés, un examen clinique complet, des analyses sanguines et d’autres techniques d’imagerie adaptées, notamment l’échographie. Il est particulièrement important de souligner que l’endoscopie et les biopsies endoscopiques ne sont pas toujours indiquées, notamment chez les animaux atteints de maladies digestives chroniques n’ayant pas reçu préalablement de traitement de première intention (vermifugation ou modification du régime alimentaire, par exemple). Associée à d’autres examens complémentaires, l’endoscopie peut être à la fois un outil diagnostique puissant pour de nombreux troubles digestifs canins et un outil thérapeutique précieux, en particulier pour retirer les corps étrangers oesophagiens ou gastriques.

Cet article abordera les bénéfices de l’endoscopie chez le chien à travers cinq cas cliniques. L’endoscopie interventionnelle et la coelioscopie ne seront pas envisagées dans cet article.

Matériel d’endoscopie

Le matériel d’endoscopie digestive classique se compose d’un endoscope souple, d’une source lumineuse, d’un processeur vidéo, d’un moniteur et d’une pompe à air, le tout étant souvent relié à un système d’enregistrement vidéo 2 3. Divers instruments et accessoires sont également utilisables : pinces à biopsie, brosses à cytologie, aiguilles d’aspiration/injection et paniers/pinces à corps étrangers 4. Les principaux critères à considérer pour choisir un endoscope sont sa longueur, son diamètre extérieur et le diamètre de son canal opérateur. Chez le chien, un endoscope de 8-9 mm de diamètre et de 100-140 cm de long est classiquement utilisé pour l’endoscopie digestive de routine 2 5 mais risque néanmoins d’être trop court pour passer le sphincter iléo-colique ou le pylore chez les chiens de grande taille. Il est préférable de choisir un endoscope avec un canal opérateur de 2,8 mm de diamètre, qui permettra de passer les pinces à biopsie de plus grande taille, pour des prélèvements de meilleure qualité.

Un compte rendu endoscopique, idéalement accompagné de photos, doit être rédigé immédiatement après l’examen (voir les comptes rendus types sur : www.wsava.org/guidelines/gastrointestinal-guidelines).

Endoscopie oesophagienne

Indication et préparation de l’animal

Les régurgitations sont les principaux signes cliniques des affections de l’oesophage, mais une dysphagie, un ptyalisme, de la toux, une anorexie ou l’halitose peuvent aussi être des signes d’appel. Un examen endoscopique de l’oesophage ne doit être réalisé qu’après avoir recueilli une anamnèse et des commémoratifs détaillés, avoir réalisé un examen clinique, des radiographies thoraciques (incluant des clichés avec produit de contraste, si nécessaire) et une fluoroscopie, si indiquée 6. L’endoscopie oesophagienne, parfois associée à des biopsies, peut donner des informations complémentaires pour le diagnostic d’un corps étranger (Encadré 1), d’une sténose oesophagienne (Encadré 2), d’une oesophagite, d’un granulome associé à Spirocera Lupi ou d’une tumeur. L’oesophage sain est habituellement très difficile à biopsier et, en général, le simple fait de pouvoir le biopsier signifie que sa muqueuse est anormale. L’oesophagoscopie nécessite une anesthésie générale (idéalement après 8 à 12 heures de jeûne) et l’animal doit être en décubitus latéral gauche ou sternal. Lors d’altération de la motilité digestive entraînant une rétention d’aliment dans l’oesophage, un jeûne de 24 heures, voire un lavage oesophagien après intubation trachéale, peut être nécessaire pour réussir l’endoscopie.

L’endoscopie oesophagienne se pratique préférentiellement avec un endoscope souple. Les endoscopes rigides peuvent être utilisés pour extraire des corps étrangers de grande taille mais ils augmentent le risque de perforation oesophagienne et ne permettent pas d’inspecter la totalité de l’oesophage.

Cas clinique 1

Un Carlin mâle entier de 11 mois est référé pour anorexie et régurgitations aiguës, depuis 3 jours. L’examen clinique et le bilan sanguin ne révèlent aucune anomalie. La radiographie thoracique montre une opacité inhabituelle dans l’oesophage distal, évoquant fortement un corps étranger osseux (Figure 1). L’endoscopie révèle une dilatation de l’oesophage à l’entrée du thorax et un os de taille importante inséré dans la paroi oesophagienne est visualisé juste en avant du cardia (Figure 2). Malgré plusieurs tentatives en changeant la position de l’animal, l’endoscopie ne permet pas d’extraire le corps étranger et il est finalement décidé de le repousser dans l’estomac. La poursuite de l’inspection endoscopique ne révèle aucune anomalie gastrique. Etant donné la sévérité des ulcérations nécrotiques de l’oesophage et le risque élevé de perforation oesophagienne, une gastrotomie est réalisée seulement 2 jours après l’endoscopie. Le traitement suivant est prescrit pendant 10 jours : OméprazoleND, sucralfate- ND, antibiotique et méthylprednisolone. L’éventualité d’une sténose post-opératoire est évoquée. Si les signes cliniques avaient persisté, une nouvelle évaluation endoscopique aurait été envisagée. L’animal s’est rétabli rapidement et un an après, il est toujours en bonne santé. 

Cas clinique 2

Une chienne Labrador stérilisée de 9 mois est référée pour des régurgitations/vomissements depuis 1 mois, survenant toujours quelques minutes après le repas. Un ptyalisme et une perte de poids sévère au cours du dernier mois sont également signalés. L’appétit de la chienne est bon mais les régurgitations sont systématiques. La chienne a été stérilisée une semaine avant l’apparition des signes cliniques. L’examen clinique révèle un score corporel de 2/9 avec une amyothrophie modérée et une déshydratation estimée à 8 %. De plus, un ptyalisme est noté et la palpation de la partie ventrale de son cou est douloureuse. Le bilan sanguin révèle une hyperprotidémie, une hypernatrémie et une hypochlorémie mineures, compatibles avec les régurgitations et le ptyalisme. La radiographie thoracique montre une dilatation de la portion crâniale de l’oesophage thoracique (Figure 3). L’animal est anesthésié et positionné en décubitus latéral gauche pour l’endoscopie. Cette dernière révèle une sténose oesophagienne sévère (Figure 4), potentiellement secondaire à un reflux gastrooesophagien pendant la dernière anesthésie. Avant dilatation, la sévérité de la sténose ne permet pas de visualiser l’oesophage distal. La sténose est dilatée avec succès à l’aide d’un ballonnet introduit à travers l’endoscope jusque dans la sténose puis gonflé avec de l’eau et mis sous pression (Figure 5). Caudalement à la sténose, une ulcération multifocale sévère est observée dans l’oesophage distal (Figure 6). Aucune anomalie n’est décelée dans l’estomac. Au total, trois dilatations par ballonnet, à intervalle de 5-6 jours, sont nécessaires pour obtenir une résolution satisfaisante de la sténose. Après la seconde dilatation, un transit baryté sous fluoroscopie est réalisé. La motilité de l’oesophage est normale avec un aliment humide, mais un aliment sec ne franchit pas la sténose tant que la chienne n’avale pas un peu d’eau. Aucun reflux gastro-oesophagien n’est observé pendant l’examen. Oméprazole, sucralfate et méthylprednisolone sont prescrits entre les dilatations et pendant deux semaines après la dernière dilatation. Trois mois après la dernière dilatation, l’animal va bien et a repris du poids. Il ne tolère que des croquettes humidifiées, les croquettes sèches entraînant des régurgitations.

Endoscopie gastrique

Indication et préparation de l’animal

Les signes cliniques des affections de l’estomac incluent vomissements, hématémèse, anorexie, nausées, halitose ou méléna. L’endoscopie gastrique est particulièrement recommandée chez les animaux souffrant de maladie digestive chronique mais peut également être indiquée en cas d’atteinte aiguë lors de suspicion de corps étranger ou d’ulcération gastrique 7. Pendant l’examen, et notamment en présence de signes digestifs chroniques, une endoscopie duodénale doit être systématiquement réalisée. Dans la majorité des cas de vomissements chroniques, c’est l’endoscopie duodénale (plutôt que gastrique) avec biopsies qui permettra d’établir le diagnostic définitif. La gastroscopie avec biopsies permet généralement le diagnostic des gastrites, tumeurs, gastropathies hypertrophiques chroniques et ulcères. Comme indiqué précédemment, l’endoscopie ne doit être réalisée qu’après une démarche diagnostique approfondie. L’endoscopie peut également permettre d’extraire un corps étranger gastrique, un polype, ou de poser une sonde d’alimentation. L’endoscopie nécessite une anesthésie générale, idéalement après un jeûne d’au moins 8-12 heures, allant parfois jusqu’à 24-36 heures si un retard de vidange gastrique est suspecté, et le chien est placé en décubitus latéral gauche. Les examens utilisant un produit de contraste, notamment la baryte, doivent être réalisés au moins 24-36 heures avant l’endoscopie car la baryte peut gêner la visualisation de la muqueuse mais aussi abîmer l’endoscope. Si nécessaire, une radiographie abdominale peut être effectuée avant l’endoscopie pour vérifier s’il reste de la baryte. La principale limite de la gastroscopie est qu’elle ne permet pas de diagnostiquer les maladies affectant les couches profondes de la paroi intestinale (musculeuse, séreuse en particulier) et les troubles de la motilité digestive. De plus, la taille et la forme de certains corps étrangers peuvent empêcher leur retrait par endoscopie, et le retrait endoscopique des trichobézoards de grande taille peut aussi se révéler très long. Dans ces cas, le retrait chirurgical peut être une bonne alternative.

Cas clinique 3

Une chienne Shih Tzu non stérilisée de 12 ans est référée pour des vomissements quotidiens depuis 9 mois, qui n’ont pas répondu aux traitements symptomatiques (vermifugation, antibiotiques, régimes d’éviction, gastroprotecteurs). L’examen clinique révèle un score corporel diminué (2/9) et une perte de poids de 10 % au cours des 3 derniers mois. Le bilan biochimique, l’hémogramme, l’analyse urinaire, le dosage du cPL, la coproscopie et la radiographie thoracique ne montrent aucune anomalie, mais les valeurs de folates et de cobalamine sont très diminuées (Folates : 2,59 ng/mL [valeur de référence : 5-12] et Cobalamine < 150 pg/mL [valeur de référence : 250-800]). Un épaississement sévère de la paroi gastrique est observé à l’échographie abdominale avec une réaction focale de la graisse mésentérique (Figure 7). Une cytoponction échoguidée de la paroi gastrique révèle une inflammation neutrophilique. Une tumeur étant fortement suspectée, une gastroscopie est réalisée. L’oesophage, le fundus et la grande courbure de l’estomac sont normaux, mais la petite courbure et l’antre pylorique sont rigides et ne se dilatent pas à l’insufflation. Il n’y a pas d’ulcération visible. La sévérité des anomalies de l’antre est telle qu’il est impossible de franchir le pylore avec l’endoscope (Figure 8). L’histopathologie révèle un adénocarcinome gastrique avec un pronostic très sombre, et l’animal est euthanasié quelques jours plus tard (Encadré 3).

Endoscopie duodénale et iléale

Indication et préparation de l’animal

Les signes cliniques des affections de l’intestin grêle incluent vomissements et/ou diarrhées chroniques, douleur abdominale, perte de poids, saignements digestifs (hématémèse, méléna ou anémie) et appétit irrégulier. Après avoir exclu une maladie systémique extra-digestive chez un chien présentant ces signes cliniques, la décision de réaliser une endoscopie 8 repose sur :

• la sévérité des signes cliniques, ou la présence de saignements digestifs ;

• l’absence de réponse aux traitements symptomatiques : vermifugation, modification du régime alimentaire, antibiothérapie ;

• les résultats des analyses sanguines : hypoalbuminémie, valeur augmentée de l’alpha-1 antitrypsine dans les fèces, valeurs de cobalamine et/ou folates diminuées avec TLI normal ;

• les résultats de l’échographie abdominale : anomalies de la paroi intestinale ou stries de la muqueuse hyperéchogène chez un chien hypoalbuminémique évoquant une lymphangectasie 9.

Les biopsies chirurgicales peuvent être une meilleure option que les biopsies endoscopiques dans certains cas, notamment si l’échographie abdominale révèle une maladie intestinale focale dans un segment non atteignable avec l’endoscope, ou si des anomalies sont détectées en profondeur par rapport à la muqueuse. De plus, même si l’endoscopie est la méthode la moins invasive pour réaliser des biopsies intestinales, elle peut être contre-indiquée dans des états cliniques sévères tels que l’hypovolémie, l’hypotension, les coagulopathies, ou lors de risque anesthésique accru. Dans ces cas uniquement, si le vétérinaire le juge utile, un traitement médical pourra être débuté afin de stabiliser l’animal et l’examen endoscopique sera reporté.

Là encore, l’endoscopie ne devra être réalisée qu’après une démarche diagnostique approfondie incluant une échographie abdominale, une coproscopie, des analyses sanguines (incluant le dosage des TLI, des folates et de la cobalamine) et une analyse urinaire.

Les biopsies endoscopiques intestinales présentent différentes limites :

• Elles restent superficielles et ne permettent de diagnostiquer que des affections de la muqueuse.

• Le pylore et/ou le sphincter iléo-colique peuvent être difficiles à passer chez certains individus, rendant le diagnostic plus difficile et incertain.

Une approche endoscopique bidirectionnelle, « haute et basse », est actuellement recommandée chez les chiens atteints de maladies digestives chroniques nécessitant des biopsies intestinales car certains processus pathologiques, dont l’inflammation intestinale, la lymphangiectasie et les néoplasmes peuvent être distribués de manière hétérogène le long de l’intestin grêle 10 11. Des études récentes ont déterminé le nombre minimal de biopsies endoscopiques de qualité devant être prélevées pour établir un diagnostic 12 13 14 (Tableau 1). L’endoscopie duodénale/iléale nécessite une anesthésie générale et le chien doit être à jeun depuis 8 à 12 heures et placé en décubitus latéral gauche. L’iléoscopie nécessite un jeûne plus long et sa préparation est identique à celle de la coloscopie (voir ci-dessous).

Cas clinique 4

Un Border Collie femelle de 10 ans est référé pour diarrhée chronique d’origine mixte depuis 3 mois, n’ayant pas répondu aux traitements symptomatiques. Excepté un score corporel faible, l’examen clinique est normal. Les analyses sanguines révèlent une hypoalbuminémie (13,3 g/L [23-39]), une hypomagnésémie (0,15 mmol/L [0,7-1,0]) et une hypocobalaminémie (84 pg/mL [200-800]). Le dosage des acides biliaires, l’hémogramme, l’analyse urinaire, le bilan de coagulation, la coproscopie et la radiographie thoracique ne révèlent aucune anomalie. A l’échographie, la motilité gastrique est jugée anormale. Au vu de l’hypoalbuminémie sévère, une endoscopie bidirectionnelle (gastro-duodéno-iléo-coloscopie) est réalisée après avoir corrigé l’hypomagnésémie. L’endoscopie colique est normale. La valvule iléo-colique est franchie sans difficulté et son inspection révèle des villosités proéminentes, fortement évocatrices d’une lymphangiectasie (Figure 9). L’oesophage et l’estomac sont normaux mais la muqueuse duodénale est friable et présente elle aussi des villosités proéminentes. Des biopsies sont prélevées dans tous les segments du tube digestif, révélant une inflammation/lymphangectasie duodénale modérée et une lymphangiectasie sévère de l’iléon (Encadré 4). Un traitement à base de prednisolone et de métronidazole, associé à une supplémentation en cobalamine et à un aliment hypoallergénique, est mis en place. En l’espace de quelques jours, le chien montre une amélioration à la fois clinique et biochimique. Le traitement est arrêté après six semaines, sans réapparition des signes cliniques.

Endoscopie colique

Indication et préparation de l’animal

Les signes cliniques des affections coliques sont principalement des signes de diarrhée du gros intestin, c’est-à-dire de la diarrhée associée à du ténesme, de la dyschésie, du mucus ou de l’hématochézie. Les autres signes de colopathie incluent vomissements, constipation, hématochézie sans diarrhée et diarrhée d’origine mixte. Des vomissements sont observés jusqu’à 30 % des cas de colopathie et une hématochézie sans diarrhée est décrite chez 70 % des chiens souffrant de tumeurs rectales 15. L’endoscopie colique nécessite une anesthésie générale, le chien étant placé en décubitus latéral gauche. La préparation du patient inclut une évacuation totale des selles présentes dans le rectum et le côlon, car les matières fécales résiduelles gênent la visualisation du côlon et elles peuvent empêcher de réaliser un examen complet jusqu’au sphincter iléo-colique. De plus, l’iléoscopie est désormais considérée comme un élément essentiel de l’approche endoscopique des patients présentant des signes d’atteinte de l’intestin grêle 16. Il y a différentes manières de réaliser un lavement et les auteurs ont une préférence pour le protocole suivant :

• Le chien doit consommer uniquement des aliments pauvres en résidus (poulet ou poisson blanc bouilli, par exemple) pendant 4 à 5 jours avant l’endoscopie.

• L’animal est hospitalisé la veille de l’examen et mis à jeun. Deux lavements sont réalisés 24 et 12 heures avant la coloscopie et un troisième juste avant l’anesthésie.

Chaque lavement doit être réalisé avec 30-50 mL/kg d’eau tiède, sans savon. Les autres solutions de lavement, notamment les solutions de phosphate de sodium, ne sont pas recommandées, car des troubles métaboliques potentiellement mortels avec une hypernatrémie, une hypocalcémie, une hyperphosphatémie et une polycythémie sévères ont été décrits 17. Selon une étude, l’administration orale d’une solution d’électrolytes contenant du polyéthylène glycol (PEG) serait préférable à celle de plusieurs lavements pour préparer les chiens à la coloscopie 18. Cependant, les grands volumes de solution PEG nécessaires au lavement (> 50 mL/kg) peuvent être difficiles à administrer et nécessitent souvent un sondage nasogastrique ou orogastrique.

Cas clinique 5

Un Boxer mâle de 9 mois est référé pour diarrhée chronique colique avec hématochézie, ténesme et mucus fécal depuis 5 mois, n’ayant pas répondu au traitement symptomatique (fenbendazole, toltrazuril, métronidazole, enrofloxacine). Tous les chiots de la portée ont initialement montré les mêmes signes, mais les autres chiots se sont améliorés sous enrofloxacine. Aucun amaigrissement ou retard de croissance n’est observé et le chien est correctement vacciné et vermifugé. Aucune anomalie n’apparaît à l’examen clinique, y compris lors du toucher rectal. La coproscopie, l’hémogramme, le bilan biochimique, le dosage de TLI/folates/cobalamine et l’analyse urinaire sont normaux. L’échographie abdominale révèle des anomalies coliques sévères, avec un épaississement important de la paroi colique, une disparition de sa stratification et une hypertrophie modérée des noeuds lymphatiques sous-lombaires. L’examen cytologique d’une cytoponction échoguidée des noeuds lymphatiques abdominaux révèle une inflammation granulomateuse modérée non spécifique. La coloscopie montre une disparition de la visualisation des vaisseaux sous-muqueux avec plusieurs nodules et des pétéchies disséminés dans le côlon descendant (Figure 10). Ces anomalies évoquent une inflammation colique sévère ou moins probablement une tumeur. L’âge et la race du chien suggèrent une colite granulomateuse comme principale hypothèse diagnostique, ce que les biopsies coliques confirment (Encadré 5). De l’enrofloxacine est prescrite pendant 6 semaines parallèlement à un régime hypoallergénique et, en 5 jours, l’animal montre une nette amélioration clinique. Aucune rechute n’est observée pendant plusieurs années suivant le diagnostic.