Evaluation de la douleur chez le chien : score de douleur de Glasgow
La douleur est une expérience émotionnelle personnelle désagréable. Elle a 3 dimensions : Sensorielle – discriminative (localisation, intensité, qualité, durée)...
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Numéro du magazine 25.3 Autre scientifique
Publié 16/04/2021
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Une fracture ouverte est une fracture osseuse exposée à la contamination environnementale du fait d’une brèche dans les tissus mous entourant l’os. Par extension, s’il existe une plaie cutanée sur un membre ou une partie du corps ayant une fracture...
Toute fracture associée à une plaie cutanée localisée dans la même partie du corps doit être considérée comme une fracture ouverte et donc particulièrement à risque d’infection ultérieure.
Les plaies de fracture ouverte doivent être traitées en urgence, mais la fixation immédiate de la fracture n’est pas une urgence.
Chaque animal victime d’accident de la voie publique (AVP) doit faire l’objet d’un bilan minimum incluant radiographies thoracique et abdominale, NFS, bilan biochimique, ECG, pulsoxymétrie et mesure de la pression artérielle pour explorer d’éventuelles comorbidités.
La plaie doit être recouverte d’un pansement stérile initial tandis que l’animal est évalué et stabilisé afin de prévenir les infections nosocomiales, et une antibiothérapie systémique à large spectre doit être administrée au plus vite.
Les fixateurs externes permettent un accès facile aux plaies ouvertes tout en offrant une fixation rigide des fractures, en préservant la vascularisation osseuse et en limitant les lésions des tissus mous.
Une fracture ouverte est une fracture osseuse exposée à la contamination environnementale du fait d’une brèche dans les tissus mous entourant l’os. Par extension, s’il existe une plaie cutanée sur un membre ou une partie du corps ayant une fracture, il faut considérer qu’il y a fracture ouverte, que la fracture soit supposée, ou non, communiquer avec la plaie. Dans une étude évaluant les fractures traumatiques chez le chien et le chat, les fractures ouvertes représentaient 16,7 % des cas, et les accidents de la voie publique (AVP), le jeune âge, le surpoids et les fractures comminutives étaient associés à un risque supérieur de fracture ouverte 1.
Bien prendre en charge les fractures ouvertes nécessite d’avoir conscience de deux faits importants :
Les fractures ouvertes sont souvent la conséquence d’un AVP ou d’autres accidents à haute énergie, et ce type de traumatismes peut entraîner des comorbidités importantes qu’il faudra traiter. Outre le fait de limiter la morbidité ultérieure, la prise en charge initiale des animaux à fractures ouvertes est extrêmement importante pour limiter les coûts ainsi que le temps de cicatrisation, mais aussi pour le devenir fonctionnel de l’animal. Pour le traitement des fractures ouvertes notamment, les vétérinaires ont tout intérêt à adhérer aux principes établis et à ne pas essayer de gagner du temps, d’économiser de l’argent ou de l’énergie. L’ostéomyélite ou la non-union post-opératoire sont presque toujours la conséquence de compromis consentis lors des soins initiaux de la plaie ou de la fracture. La Figure 1 propose un arbre décisionnel utile pour la prise en charge des animaux souffrant de fracture ouverte.
Deux facteurs sont considérés comme cruciaux pour la bonne prise en charge initiale de la fracture elle-même. Le premier est le grade de la fracture. Chez l’animal, les fractures ouvertes sont souvent classées par grade, de I à III (Tableau 1), pour tenter de mieux prédire le risque de morbidité ou d’infection post-opératoire, mais les preuves de l’efficacité d’une telle classification en médecine vétérinaire sont peu nombreuses. Les fractures ouvertes de grade I étaient auparavant décrites à tort comme des fractures où l’os « a pénétré la peau depuis l’intérieur », une définition qui implique un déplacement particulier pendant le traumatisme qui ne peut pas être déterminé simplement en regardant la fracture et la plaie après coup. Cette supposition concernant le déroulement de l’événement traumatique doit être évitée par les vétérinaires et dans la littérature vétérinaire ultérieure. Certains auteurs subdivisent le grade III en trois sous-types 3, mais cette sous-classification à des fins thérapeutiques n’est pas corroborée par de meilleurs résultats cliniques dans la littérature actuelle.
Grade I | Fracture ouverte avec plaie associée < 1 cm de diamètre. Les fractures de grade I sont souvent simples, l’os étant cassé en deux, et sont associées à un traumatisme minime des tissus mous. |
Grade II | Fracture ouverte avec plaie cutanée > 1 cm de diamètre mais sans traumatisme important des tissus mous ou comminution. |
Grade III | Fracture ouverte largement comminutive avec traumatisme sévère des tissus mous et plaie cutanée > 1 cm de diamètre. Toutes les fractures provoquées par des projectiles sont considérées comme des fractures de grade III. |
Le second facteur encore plus important pour la prise en charge des fractures ouvertes est l’évaluation de la nature et de la durée de la contamination microbienne, le délai idéal souvent décrit pour la fermeture de la plaie étant de 6 heures jusqu’à 12 heures après le traumatisme initial. En réalité, ce délai idéal n’est pas qu’une question de temps mais plutôt une question d’estimation du degré de contamination ou d’infection de la plaie jusqu’au moment de son parage et de sa fermeture. Dans les 6 à 12 premières heures, les plaies contaminées, incluant celles communiquant avec les fractures, peuvent être converties en plaies propres grâce à un parage chirurgical et un lavage efficaces, puis refermées de manière primaire, afin de diminuer le temps de cicatrisation et les coûts liés aux soins de la plaie. Après 12 heures, la majorité des plaies, quel que soit le degré supposé de contamination, doivent être parées et lavées de la même manière, mais refermées sur des drains chirurgicaux ou laissées ouvertes pour une fermeture retardée. La décision de refermer la plaie ou de la laisser ouverte doit idéalement reposer sur l’examen péri-opératoire d’un prélèvement cytologique de la plaie (coloration de Gram), réalisé avant parage ou lavage. La présence de bactéries visibles sur le frottis indique une infection probable de la plaie par plus de 1X105 bacteries/mm2, et il est alors recommandé de traiter la plaie comme une plaie ouverte jusqu’à ce qu’une cicatrisation non compliquée soit jugée possible par des techniques de fermeture retardée.
Dans tous les cas, la plaie doit être recouverte au plus vite d’un pansement stérile temporaire lors de l’évaluation initiale de l’animal. Idéalement, des prélèvements pour culture aérobie ou anaérobie sont réalisés au niveau de l’os fracturé lors de la consultation initiale, bien qu’une étude prospective randomisée ait montré que seulement 18 % des infections de fractures ouvertes étaient dues aux germes identifiés sur la culture initiale 4. Dans une étude évaluant la contamination bactérienne de 110 fractures canines, 72,7 % des cas de fractures ouvertes présentaient une culture positive avec des germes aérobie ou anaérobie 5. Des doses adaptées d’antibiotiques à large spectre (voir ci-après) doivent être administrées par voie systémique immédiatement après les prélèvements pour culture. Pour les soins de la plaie, l’animal doit être placé dans un environnement aseptique, de type bloc opératoire, et tout le personnel doit respecter les protocoles d’asepsie afin de limiter la contamination iatrogène. Quel que soit le grade estimé de la fracture ouverte, et dès que l’animal est jugé globalement stable, une tonte large doit être réalisée afin de pouvoir bien nettoyer la plaie à l’aide de savons antiseptiques chirurgicaux, puis de parer tous les tissus mous lésés ou nécrosés (Figure 2). Pour réduire la contamination iatrogène de la plaie, un gel lubrifiant hydrosoluble stérile peut être appliqué sur la plaie avant la tonte. Les fragments d’os isolés non rattachés à des tissus mous doivent être retirés. Après parage, un premier nettoyage avec une solution diluée de gluconate de chlorhexidine est recommandé 3.
Les plaies ainsi parées et nettoyées doivent être abondamment irriguées avec du Ringer lactate stérile ou une solution isotonique stérile similaire ; des volumes d’irrigation de 3 à 5 litres de solution isotonique dans une plaie de 1 cm de diamètre ne sont pas excessifs. Il est important d’effectuer cette irrigation avec une pression d’environ 0,5 bar (~375 mmHg) pour arriver à décoller les germes des tissus sans trop léser les tissus sains adjacents à la plaie. Cela peut se faire avec un système d’irrigation chirurgicale du commerce ou en utilisant une aiguille de 19 G montée sur une seringue de 60 cc pour arroser énergiquement la plaie. Ces méthodes garantissent une pression du liquide d’environ 0,5 bar, équivalant à la force d’adhésion des bactéries à la surface des plaies. Une pression d’irrigation supérieure risque de léser les tissus sains et n’est pas recommandée. L’ajout d’antibiotiques ou d’antiseptiques dans la solution d’irrigation n’est pas nécessaire et risque même de léser les éléments cellulaires sains des tissus, mais il a été démontré qu’une solution de chlorhexidine à 0,05 % offre une action antibactérienne sans provoquer de réaction tissulaire 6.
Le nettoyage, le parage et l’irrigation doivent inclure toute la profondeur de la plaie jusqu’à la fracture. Après avoir été abondamment irriguée, la plaie doit faire l’objet d’une nouvelle culture aérobie et anaérobie afin de bien évaluer et traiter la population microbienne restant dans la plaie au moment de sa fermeture. A ce stade, le vétérinaire doit évaluer la viabilité des tissus et le degré de contamination de la plaie et choisir l’une des trois options suivantes : refermer la plaie de manière primaire, refermer la plaie sur un drain chirurgical maintenu en place de manière stérile, ou laisser la plaie ouverte et la traiter par pansements stériles jusqu’à ce qu’elle puisse être refermée à une date ultérieure ou qu’elle cicatrise par deuxième intention.
Les fractures ouvertes n’ont pas besoin d’être immédiatement stabilisées de manière définitive si la plaie est correctement traitée en urgence. La fixation définitive de la fracture ne doit être réalisée qu’une fois que l’animal est bien stabilisé, qu’un chirurgien expérimenté est disponible et que tout le matériel de fixation et les instruments nécessaires sont réunis.
Une stabilisation temporaire des fractures ouvertes permet, en attendant, d’augmenter le confort de l’animal, de limiter la tuméfaction des tissus mous adjacents et de prévenir d’autres lésions des tissus mous. Les os des extrémités inférieures étant moins recouverts de tissus mous, leurs fractures initialement fermées peuvent s’ouvrir ou devenir plus comminutives en l’absence de contention. Des analgésiques sont nécessaires (de préférence des agonistes opiacés comme la morphine) et doivent être administrés en fonction du score de douleur de Glasgow.
Les fractures proximales du coude ou du genou sont difficiles à stabiliser avec une coaptation externe seule, et l’animal doit être confiné en cage sans attelle, et traité avec des analgésiques jusqu’à la réparation définitive de la fracture. Les fractures distales du coude ou du genou peuvent être stabilisées avec une coaptation externe en attendant d’être fixées définitivement ou que l’animal soit transporté dans un centre de référé. La coaptation externe doit consister en un pansement de type Robert-Jones ou Robert-Jones modifié, avec attelle latérale thermoformée en résine. Pour les fractures avec plaies laissées ouvertes après parage, tous les éléments du pansement doivent être stériles et posés de manière aseptique. La coaptation externe doit toujours immobiliser l’articulation immédiatement proximale à la fracture et se prolonger distalement jusqu’aux doigts.
Millard RP, Towle HA. Open fractures. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary Surgery: Small Animal (1st ed) St Louis: Elsevier, 2012:572-575.
James Roush
James K. Roush, Collège de Médecine Vétérinaire, Université de l’Etat du Kansas, Etats-Unis En savoir plus
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