Le pemphigus foliacé chez le chat

Introduction 

Le pemphigus foliacé (PF) est une dermatose auto-immune, d’expression vésico-bulleuse à pustuleuse, identifiée chez de nombreuses espèces, notamment le chien, le chat, le cheval et l’Homme. Chez les petits animaux, les lésions cliniques incluent généralement des pustules et des croûtes, des érosions et des ulcères, ainsi que des dépilations (Figure 1) (Figure 2a) (Figure 2b) 1. Cette maladie se caractérise histologiquement par une acantholyse (destruction des desmosomes) avec perte d’adhérence des kératinocytes entre eux 2.

La première étude de cas portant sur sept chats atteints de PF a été publiée en 1982 3 et, à la connaissance des auteurs, seuls deux articles portant sur un nombre supérieur de chats (> 10) ont été publiés depuis 4 5. Cinq formes de pemphigus sont reconnues chez le chien et le chat : le pemphigus foliacé, le pemphigus érythémateux, le pemphigus pustuleux panépidermique, le pemphigus vulgaire et le pemphigus paranéoplasique 1 6 7. Si, chez l’Homme, le pemphigus vulgaire (une forme profonde de pemphigus) est fréquent, c’est le PF qui est la forme la plus rencontrée chez le chien et le chat 1.

Dans de nombreux cas de PF, un traitement immuno-suppresseur est nécessaire à long terme. Les corticoïdes sont souvent utilisés chez le chat, les données publiées sur la nécessité, le choix et l’efficacité des autres immuno-modulateurs sont limitées et contradictoires 1 8 9.

Incidence, prévalence et prédispositions

Dans la plupart des cas, la cause sous-jacente du PF n’est pas identifiable 1. La production d’auto-anticorps dirigés contre les molécules d’adhésion cellulaire peut être provoquée par une stimulation antigénique anormale ou une réaction immunitaire excessive 1. Bien qu’il existe des prédispositions génétiques chez l’Homme et le chien, il n’existe pas de donnée publiée sur ce sujet chez le chat. Aucune prédisposition raciale ou sexuelle n’a été rapportée, mais les chats européens à poils courts seraient les plus touchés. L’âge d’apparition de la maladie, malgré une médiane décrite de 5 ans, est très variable 4 5. Une étude a calculé une prévalence de 0,5 % du PF félin sur une période de 10 ans, ce qui laisse penser que la maladie est rare chez le chat 4.

Pathogénie et facteurs déclenchants possibles 

Les kératinocytes produisent des molécules structurelles pour l’adhésion intercellulaire (desmosomes) ou intracellulaire (hémi-desmosomes ou filaments d’ancrage). Les auto-anticorps dirigés contre ces protéines entraînent une dissociation intra- ou sous-épidermique, avec des kératinocytes acantholytiques isolés ou en îlots (Figure 3), donnant cliniquement des pustules. Selon le type d’auto-anticorps, les pustules se forment dans les couches superficielles ou plus profondes de l’épiderme. Les lésions profondes s’observent avec le pemphigus vulgaire (anticorps dirigés contre la desmogléine 1 et la desmogléine 3) et le pemphigus paranéoplasique (anticorps dirigés contre la desmogléine 3 et les plakines). Les variantes superficielles incluent le pemphigus foliacé (ciblant la desmogléine 1 chez l’Homme et la desmocolline 1 chez le chien) et le pemphigus Ig-A (ciblant les desmocollines 1 et 3) 10.

La pathogénie exacte de l’acantholyse chez le chat reste floue 1. Les auto-anticorps se lient à une protéine du groupe des cadhérines (responsables de l’adhésion intercellulaire), et le calcium semble jouer un rôle important. Cette liaison entraîne une activation de mécanismes intracellulaires : l’activateur tissulaire du plasminogène (de type urokinase) convertirait le plasminogène en plasmine, entraînant une destruction des ponts intercellulaires et une acantholyse 1 11 12. Le complément pourrait jouer un rôle de cofacteur, bien que les signes puissent apparaître sans son intervention.

Des réactions indésirables médicamenteuses et d’autres dermatoses seraient des facteurs déclenchants de certaines variantes du pemphigus chez l’Homme et chez l’animal 3 11 13. Lors de certaines épidémies régionales, des facteurs déclenchants de type infectieux ont été suggérés 1. La mouche noire (associée à des viroses et à des facteurs environnementaux) serait un insecte impliqué dans certains PF humains (Fogo selvagem) en Amérique du Sud 14. Une autre étude a montré que les chiens développant tardivement un PF avaient souvent des antécédents d’hypersensibilité aux piqûres de puces 15, mais ce résultat est à interpréter avec prudence en raison de la forte incidence de l’hypersensibilité aux piqûres de puces dans la zone de l’étude 2. Des études de cas décrivant la leishmaniose comme un potentiel facteur déclenchant du PF canin ont également été publiées 16.

Les réactions médicamenteuses ont longtemps été soupçonnées d’être des facteurs déclenchants du PF chez le chien et le chat 5 17 18 19, mais il est très difficile d’identifier avec certitude un médicament comme facteur déclenchant d’une maladie spécifique, et de nombreux auteurs utilisent une échelle d’imputabilité médicamenteuse 20. Une analyse rétrospective a appliqué cette échelle aux études cliniques et études de cas publiés, et n’a pu conclure qu’à une possible relation médicamenteuse dans la quasi-totalité des cas 2.

Aspect clinique

La lésion primaire du PF chez les animaux domestiques est une pustule 2. Ces pustules sont multifocales et se rompent rapidement après s’être développées, laissant place à des érosions croûteuses. Le prurit est variable mais il peut, s’il est présent, être à l’origine d’ulcérations secondaires 4 21. Des croûtes jaunâtres et des érosions localisées sur la face, les oreilles et les extrémités des membres sont les principales caractéristiques du PF chez le chat (Figure 1) (Figure 2a) (Figure 2b) 3 5 22. Les pustules peuvent être de grande taille, folliculaires ou non folliculaires. Elles peuvent s’étendre sur plusieurs follicules pileux, ce qui est rare en cas de folliculite bactérienne. Si, chez certains chats, les lésions se limitent à la tête, à la face (Figure 2a) (Figure 2b) et à l’intérieur des pavillons auriculaires (Figure 1), chez d’autres, la maladie est généralisée 2. Cependant, peu de chats souffrent d’une atteinte généralisée sévère 2 5. Dans certains cas, le PF touche principalement ou exclusivement les coussinets ou la base des griffes 2 3 4 5 22. Les coussinets touchés peuvent s’épaissir ou développer des croûtes et érosions. Les paronychies, avec exsudat crémeux voire mielleux, concernent uniquement l’espèce féline. Une étude a décrit une alopécie totale associée à une érythrodermie exfoliative généralisée lors de PF félin 9. Enfin, des signes tels que léthargie, anorexie, œdème des membres ou fièvre ne s’observent que chez les individus présentant des érosions ou ulcères sévères et étendus 4.

Éléments diagnostiques

Si l’anamnèse et les signes cliniques évoquent un PF, des calques par impression doivent être réalisés sur des pustules intactes ou des surfaces de peau situées en dessous de croûtes fraîchement retirées 4 21. L’observation de kératinocytes acantholytiques, c’est-à-dire de petits groupes de kératinocytes ronds ayant un aspect d’œufs au plat de couleur bleu foncé, associés à des neutrophiles intacts ou parfois à des éosinophiles, suggère un PF (Figure 3) 4 21 mais n’en est pas pathognomonique. Des kératinocytes acantholytiques entourés de neutrophiles sont également décrits lors de dermatophytose pustuleuse sévère à Trichophyton chez le chien et le cheval, et lors de pyodermite bactérienne sévère et de leishmaniose chez le chien 16 23 24. 

L’histopathologie associée à la clinique et à l’anamnèse constitue actuellement la référence pour le diagnostic du PF félin. À l’histopathologie, la présence de pustules intraépidermiques avec acantholyse active et sans signe d’infection est compatible avec un PF (Figure 4) 1. Contrairement au cas de la folliculite bactérienne, les pustules peuvent être de grande taille et s’étendre sur plusieurs follicules pileux 2 23. Les lésions plus chroniques montrent une réaction de dermatite légère avec érosions épidermiques et croûte séro-cellulaire. Généralement, les kératinocytes acantholytiques s’observent sous la forme de grandes cellules éosinophiles dans les croûtes séro-cellulaires (Figure 4).

L’immunofluorescence directe des biopsies cutanées peut donner une image en mailles de filets dans les espaces intercellulaires (chez le chat principalement, du fait des IgG intercellulaires) 4. Des essais d’immunofluorescence indirecte pour recherche d’auto-anticorps IgG sériques circulants ont été réalisés chez des chats atteints de PF, mais sans succès 4. Les chats touchés peuvent présenter une leucocytose et une neutrophilie modérées à prononcées, une anémie (arégénérative) légère, une hypoalbuminémie légère et un taux de globulines élevé 1.

Traitement et évolution

Approche initiale

La majorité des cas de PF félin nécessitent un traitement immuno-suppresseur, et il est donc nécessaire d’établir un diagnostic définitif avant de commencer ce traitement 1.

Une monothérapie par corticoïdes visant à réduire l’expression des cytokines inflammatoires et des auto-anticorps se montre souvent efficace 8, et il est généralement recommandé d’utiliser la prednisolone (2-5 mg/kg toutes les 24 heures) ou la triamcinolone (0,6-2 mg/kg toutes les 24 heures) 5 8. Dans une étude à grande échelle, la triamcinolone a entraîné un taux de rémission plus élevé (15 chats sur 15) que la prednisone (8 chats sur 13) avec moins d’effets indésirables 5. Sachant que la prednisone par voie orale n’est pas bien absorbée, ni métabolisée en prednisolone, chez le chat, il faut lui préférer la prednisolone. Une dose quotidienne de 2 mg/kg de prednisolone a entraîné la rémission clinique des 37 cas de PF félin d’une étude, mais d’autres auteurs ont décrit un taux de réussite inférieur (35-50 %) 1 8 9. Certains cas peuvent néanmoins mieux répondre à la méthylprednisolone ou à la dexaméthasone 1. Élément intéressant, les effets indésirables des corticoïdes qui sont fréquents chez le chien (polyphagie, polyurie, polydipsie, prise de poids et modifications comportementales) sont moins fréquents et moins importants chez le chat 8, même si un diabète sucré transitoire ou persistant et des infections bactériennes cutanées ou vésicales peuvent s’observer 1.

Dans une étude, 9 des 11 chats (82 %) atteints de PF ont été traités avec succès par une association de prednisone et de chlorambucil 5. Le chlorambucil est un agent alkylant qui altère la réplication et la transcription de l’ADN, entraînant une baisse d’expression des lymphocytes T et B 1. Il est administré à la dose de 0,1 à 0,2 mg/kg PO toutes les 24 à 48 heures. Une phase de latence (2-4 semaines) peut précéder l’amélioration clinique, et le chlorambucil est donc souvent associé à des corticoïdes systémiques en début de traitement 5. Les comprimés de chlorambucil ne doivent pas être cassés car cela risquerait d’exposer le personnel vétérinaire et les clients au médicament 1. En dehors des éventuels effets indésirables digestifs, il faut surveiller tout signe de dépression médullaire, et le suivi doit être plus rapproché en début de traitement.

Les inhibiteurs de la calcineurine, comme la ciclosporine, se lient aux immunophilines intracellulaires et inhibent ainsi des cytokines telles que l’interleukine-2, ainsi que les lymphocytes T auxiliaires et cytotoxiques. La ciclosporine orale est généralement administrée à la dose de 7-8 mg/kg toutes les 24 heures et est souvent initialement associée à des corticoïdes oraux. Dans une étude rétrospective, 12 chats ont été traités avec une association de corticoïdes et de chlorambucil (n = 6) ou de ciclosporine (n = 6) 9. Dans le groupe ciclosporine, les six chats sont restés en rémission après l’arrêt des corticoïdes systémiques, arrêt qui n’a été possible que chez un seul des six chats du groupe chlorambucil. Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs. Avant de commencer à administrer la ciclosporine, un dosage des anticorps sériques anti-Toxoplasma doit être effectué chez les chats qui sortent librement et ceux nourris à la viande crue, car des décès ont été rapportés chez des chats récemment infectés mis sous ciclosporine 25. Une sérologie positive avant la mise en place du traitement de ciclosporine est actuellement considérée comme une protection contre ces risques.

L’azathioprine, un immuno-suppresseur couramment recommandé lors de PF canine, est souvent associé à des décès chez le chat, même à faibles doses, et est donc à proscrire lors de PF félin.

De la vitamine E à la dose de 250 mg toutes les 24 heures ou une supplémentation en acides gras essentiels est fréquemment recommandée en traitement adjuvant d’après des preuves empiriques, bien qu’aucune étude publiée ne corrobore ces utilisations.

Cas récidivants ou réfractaires

Si la plupart des animaux répondent à au moins une des options thérapeutiques mentionnées plus haut, le traitement classique échoue chez certains individus. Il peut alors être bénéfique de changer le type de corticoïdes ou d’utiliser un protocole de traitement intraveineux pulsé à forte dose (pendant trois jours) 1. Il est également possible de combiner différents immuno-suppresseurs en les utilisant à des doses plus faibles 1.

La chrysothérapie (administration de sels d’or tels que l’aurothioglucose) a été utilisée chez des chiens et des chats atteints de PF. Il est conseillé d’effectuer d’abord un essai avec une petite dose (1 mg IM), avant de commencer les injections hebdomadaires de 1 mg/kg jusqu’à la rémission. Cette dose sera ensuite administrée toutes les 4-6 semaines en traitement d’entretien. Dans une étude 4, une réponse positive à l’aurothioglucose a été décrite chez 4 chats atteints de PF sur 10, les 6 autres chats ayant bien répondu à la prednisolone. Éruptions cutanées, érythème polymorphe et protéinurie sont les principaux effets indésirables de la chrysothérapie, et un suivi régulier avec analyses urinaires est recommandé.

Le tacrolimus en pommade à 0,1 % a montré son efficacité sur les lésions focales de PF chez le chien comme chez le chat. Les réactions indésirables incluent érythème local et picotements, notamment lorsqu’il est appliqué sur une peau ulcérée.

Le mycophénolate mofétil bloque la synthèse de novo des purines (surtout la guanine) et inhibe ainsi sélectivement la prolifération des lymphocytes B et T guanine-dépendants, donc également la production d’anticorps, avec relativement peu d’effets indésirables. Les études menées sur son utilisation dans les maladies auto-immunes humaines et animales donnent des résultats prometteurs. La dose actuelle recommandée chez le chat est de 10 mg/kg toutes les 12 heures. Les effets indésirables le plus souvent décrits sont digestifs, mais il existe de rares cas d’aplasie médullaire avec augmentation concomitante du risque infectieux. Son potentiel de toxicité rénale ou hépatique semble relativement faible.

Chez certains individus, une euthanasie peut être envisagée en cas de réponse insuffisante ou de réactions indésirables au traitement, ou pour des raisons financières ou psychologiques liées au propriétaire. Dans une étude, 4 chats sur 30 (13 %) ont été euthanasiés pour cause de maladie sévère, d’échec thérapeutique ou de réactions indésirables 5. Après un premier échec de traitement, il peut être utile de référer l’animal à un vétérinaire dermatologue afin d’augmenter ses chances de rémission.

Le pemphigus foliacé est une dermatose bulleuse auto-immune rare, qui touche de nombreuses espèces différentes. Si le tableau clinique et les causes sous-jacentes peuvent varier, les lésions caractéristiques chez la plupart des chats sont des pustules et des croûtes localisées sur la face, l’intérieur des pavillons auriculaires et les coussinets, ainsi que des paronychies. Le diagnostic repose sur l’anamnèse, l’aspect clinique et l’histopathologie. Un traitement immuno-suppresseur est nécessaire dans la majorité des cas et il peut être de longue durée, coûteux et frustrant en raison des récidives et des éventuelles réactions indésirables.