Échographie rénale chez le chat

Introduction

Le Global FAST (acronyme pour Focused Assessment with Sonography for Trauma) est un protocole bien défini d’échographie au chevet du malade, qui a d’abord été utilisé chez l’homme par des chirurgiens traumatologues, pour mieux trier les patients lors des interventions dans les années 1990. C’est ensuite devenu un outil d’imagerie et de suivi hors traumatologie. La méthode a maintenant été adaptée à la médecine vétérinaire ; elle comprend les techniques FAST abdominale (AFAST), FAST thoracique (TFAST) et Vet BLUE (Brief Lung Ultrasound Examination ou échographie pulmonaire rapide) pour évaluer un animal de petite taille. Les deux dernières techniques ne seront pas détaillées dans le présent document.

L’approche G-FAST comprend l’examen des organes cibles (abdomen et organes thoraciques, incluant le cœur et les poumons) et s’appuie sur 15 manœuvres spécifiques et standardisées de la sonde (Figure 1) ; lorsqu’elle est effectuée par une personne expérimentée, la procédure complète peut être accomplie en six minutes environ. Cet article est ciblé sur les résultats des vues AFAST spléno-rénale (SR) et hépato-rénale (HR) (comme décrit ci-dessous), permettant de détecter facilement des anomalies au niveau des tissus mous du rein et de l’uretère adjacent, ainsi que la présence de liquide d’épanchement dans la cavité péritonéale et l’espace rétropéritonéal. Enregistrer les résultats en suivant un modèle conducteur prédéterminé permet de valoriser les examens et de se fixer des objectifs clairs.

Il convient cependant d’être prudent. Avec l’échographie vétérinaire au chevet du malade (Veterinary Point of Care UltraSound ou V-POCUS), la tendance à vouloir trouver à tout prix des anomalies est encouragée par l’approche sélective (visualisation de certains « sites clefs ») ; cette approche orientée favorise un biais clinique, en risquant d’omettre d’autres informations importantes données par l’imagerie. Ceci est potentiellement dangereux : un clinicien ne ferait jamais un examen physique sélectif ! S’il ne suit pas un protocole global standardisé pendant l’échographie, le praticien peut non seulement mal interpréter certaines anomalies mais aussi omettre d’intégrer d’autres résultats importants fournis par la G-FAST dans l’évaluation globale du patient 1 2 3 4 5 6. Ceux qui l’utilisent doivent garder à l’esprit que l’approche G-FAST prolonge l’examen clinique ; il s’agit d’une procédure pratique standardisée, qui peut être facilement réalisée par un vétérinaire non spécialiste en radiologie, et qui devrait être utilisée comme examen de première intention ; en d’autres termes, il s’agit d’un nouveau test d’évaluation rapide.

L’AFAST peut être utilisé pour l’évaluation générale de l’abdomen ; elle inclut un système de quantification standardisée des liquides d’épanchement. L’examen des organes cibles inclut la visualisation des reins et de la portion adjacente des uretères et de l’espace rétropéritonéal. Les techniques TFAST et Vet BLUE peuvent aussi être associées pour évaluer l’état des patients atteints de pathologie rénale, estimer leur statut volumique global, ainsi que la production et le débit urinaires.

Comment fonctionne l’examen AFAST ?

La chronologie d’un examen AFAST est standardisée, comme le montre la Figure 2. Cela commence par la vue Diaphragmatico-Hépatique (DH), suivie de la vue Spléno-Rénale (SR), évaluant la zone superficielle en décubitus latéral droit (ou la vue Hépato-Rénale (HR) en décubitus latéral gauche), puis de la vue Cysto-Colique (CC) et se termine par la vue Hépato-Rénale Ombilicale (HRU) la plus profonde en décubitus latéral droit (ou la vue Spléno-Rénale Ombilicale (SRU) en décubitus latéral gauche). Cette méthode standardisée permet d’évaluer immédiatement le thorax lors de la vue DH à la recherche d’une lésion intrathoracique majeure comme un épanchement pleural ou péricardique grave, qui pourrait compromettre la vie du patient lors de la contention. La dernière vue AFAST, qui inclut l’évaluation quantitative du liquide abdominal, se termine par les régions les plus profondes où une paracentèse abdominale peut être pratiquée si un épanchement est présent. Cette ponction ne doit être envisagée qu’une fois l’examen AFAST terminé.

L’examen AFAST est réalisé par des balayages dans des plans longitudinaux ou sagittaux puis une bascule crâniale avant de retourner au point de départ pour chacune des positions standards ; l’anatomie est généralement plus facile à reconnaître dans les plans longitudinaux et la présence d’ascite peut être repérée quelle que soit l’orientation de la sonde 7. Ainsi les vues SR (et HR) seront obtenues en coupes longitudinales à la recherche d’éventuelles anomalies des tissus mous du rein, tout en recherchant du liquide libre dans l’espace rétropéritonéal et la cavité péritonéale adjacents. La technique AFAST permet aussi d’observer la vessie et l’urètre adjacent. En général, les échographistes expérimentés visualisent les deux reins par une seule vue SR ou HR (Figure 3) selon le côté sur lequel l’animal est couché. Si les reins sont difficiles à voir, une 5^e vue supplémentaire HR ou SR sera utilisée. Elle ne fait pas partie du système de quantification des épanchements abdominaux mais donne des informations sur les tissus mous du rein concerné, de l’espace rétropéritonéal, du foie et des tissus mous adjacents. L’orientation transversale est considérée comme une compétence supplémentaire, une fois que l’acquisition des images est maîtrisée dans les plans longitudinaux (sagittaux).

Bien que l’examen échographique soit généralement fait sur le patient en décubitus latéral, la technique G-FAST peut également être réalisée avec l’animal debout ou en décubitus sternal, car l’acquisition de l’image est indépendante de la position du patient. Cette approche a moins d’impact et elle est moins risquée si le patient est instable sur le plan respiratoire, si l’hémodynamique est perturbée ou si l’animal est stressé. La position debout (ou le décubitus sternal) est en fait préférable pour la plupart des chats ; elle permet de mieux évaluer un épanchement pleural, péricardique ou un pneumothorax ; cependant, les liquides ou les sédiments se plaçant dans les zones basses, la position choisie peut influencer l’aspect des images et ceci doit être connu de l’échographiste.

Puisque la position debout ou sternale est souvent beaucoup moins stressante pour le chat, le décubitus latéral est inutile si aucun épanchement n’est détecté. En revanche, cette position est nécessaire pour évaluer la quantité de liquide si un épanchement est présent ; le patient doit alors être placé en décubitus latéral gauche ou droit et on doit attendre au moins trois minutes pour permettre la redistribution des liquides avant de refaire l’examen et de quantifier l’épanchement liquidien 8.

Qu’est-ce que l’approche AFAST ciblée sur un organe ?

L’AFAST permet l’évaluation d’affections rénales ainsi que d’autres affections des voies urinaires, puisque la plupart impliquent des liquides et que l’échographie est une technique privilégiée pour visualiser les liquides. L’échographiste doit simplement vérifier si les reins sont normaux ou anormaux et, dans le second cas, proposer d’autres examens d’imagerie et une approche diagnostique plus classique pour obtenir un diagnostic définitif. En d’autres termes, l’échographiste débutant doit être en mesure d’identifier des anomalies qui passeraient inaperçues sans un examen échographique approfondi ou un scanner abdominal. L’AFAST (et de ce fait la G-FAST) vise à répondre à la question : « est-ce que les reins (et les autres structures abdominales et thoraciques) sont normaux ou non ? » plutôt que : « quel est le diagnostic ? ». Il est toutefois important d’être conscient que l’aspect normal des reins à l’AFAST n’implique pas leur normalité et que l’évaluation par un radiologue reste la meilleure référence en matière d’échographie. Les questions cliniques à se poser au cours de la procédure sont présentées dans l’Encadré 1 et les anomalies observables par l’AFAST sont abordées ci-dessous et résumées dans le Tableau 1. Pour mesurer l’utilité et l’efficacité de cette technique en cas de troubles rénaux, le lecteur est invité à se référer aux résultats d’une étude rétrospective ayant analysé les observations échographiques faites chez des chats présentant des maladies rénales aiguës (MRA) ; les diverses anomalies ont été quantifiées et sont résumées dans le Tableau 2 9.

A quoi ressemblent des reins normaux ?

Une vue sagittale normale du rein (Figure 4a) (Figure 4b) doit permettre de distinguer trois zones :

1) un complexe échogène central brillant (le sinus rénal et la graisse péripelvienne)

2) une région médullaire hypo-échogène entourant le bassinet

3) une zone corticale périphérique d’échogénicité intermédiaire.

Il est important de noter qu’un aspect échographique normal ne signifie pas forcément un fonctionnement rénal normal ; inversement, un aspect échographique anormal n’entraîne pas nécessairement de trouble fonctionnel. Les dimensions normales le plus fréquemment admises pour les reins des chats sont :

• Longueur (L) : 3,0-4,5 cm
• Largeur (W) : 2,2-2,8 cm
• Hauteur (H) : 1,9-2,5 cm.
  
  

Quelles sont les anomalies repérables sur les reins ?

Minéralisation et calculs rénaux

La facilité avec laquelle la minéralisation et les calculs sont détectés par échographie est variable (Figure 5) et la radiographie est alors généralement considérée comme une meilleure technique d’imagerie. S’ils sont suffisamment grands, les calculs présentent une ombre nette. Il faut noter que la graisse péripelvienne peut être confondue avec une minéralisation et peut ou non former une ombre acoustique. Dans de tels cas, l’artefact de scintillement peut être utile en utilisant le Doppler couleur 10.

Pyélectasie

La dilatation du bassinet rénal est généralement facilement détectée avec l’AFAST (Figure 6). La largeur du bassinet rénal du chat peut être mesurée et évaluée ainsi :

• Normal < 2 mm
• Dilatation légère < 4 mm
• Dilatation modérée : 5-10 mm
• Dilatation sévère > 10 mm
  
  

Hydronéphrose

L’hydronéphrose, ou distension du rein, découle d’une pyélectasie grave avec émoussement de la papille rénale (Figure 7) ; elle est généralement facilement identifiable à l’imagerie.

Kystes

Ce terme englobe les kystes corticaux (Figure 8), les reins polykystiques (généralement observés chez les chats persans (Figure 9)) et les pseudo-kystes périrénaux (Figure 10), ces derniers étant plus fréquents chez les chats âgés et les chats atteints de maladie rénale chronique (MRC). Une prédisposition sexuelle est possible, les mâles étant plus souvent touchés. L’AFAST devrait permettre de détecter facilement tous les types de kystes rénaux.

Néphromégalie

La longueur des reins doit être mesurée dans tous les cas. La longueur maximale dans le plan sagittal doit être inférieure à 4,5 cm ; si une hypertrophie rénale est détectée (Figure 11), le diagnostic différentiel doit exclure les lymphomes, les MRA et les shunts hépatiques.

Masses rénales et rétropéritonéales

Si une masse rétropéritonéale est notée (Figure 12), il est essentiel de faire la différence entre une masse et un hématome. Ceci peut être fait grâce au Doppler couleur, qui détecte la présence ou l’absence de flux pulsatile dans la masse ; l’absence de flux indique un hématome. Il peut être utile d’envisager un profil de coagulation si un hématome est détecté. Si une masse rénale ou rétropéritonéale est repérée, son importance sera évaluée en utilisant l’approche G-FAST présentée ci-dessous.

Liquide périrénal

Il s’agit de liquide en position sous-capsulaire (Figure 13) qui n’est pas comptabilisé avec le liquide abdominal. Encore une fois, si du liquide est repéré, le patient sera évalué avec l’approche G-FAST, le diagnostic différentiel incluant l’insuffisance rénale et notamment sa forme aiguë.

Architecture anormale

Si des anomalies de l’architecture rénale sont détectées à l’imagerie (Figure 14), il est essentiel de rechercher d’autres anomalies éventuelles dans les tissus mous des autres organes abdominaux au cours de la procédure AFAST. Une évaluation cardiaque, la recherche d’un épanchement pleural ou péricardique seront également pratiqués par TFAST tandis que les surfaces pulmonaires seront évaluées avec la technique Vet BLUE.

Infarctus

Un infarctus est généralement facile à identifier avec l’AFAST (Figure 15). Lors de l’évaluation d’un animal affecté, le clinicien doit inclure des vues échographiques TFAST et Vet BLUE pour rechercher toute lésion triangulaire à la périphérie du poumon, pouvant indiquer une thrombo-embolie pulmonaire.

Liquide péritonéal

Du liquide péritonéal libre (Figure 16) présente généralement une forme triangulaire parce que le liquide se trouve à l’extérieur de la capsule rénale. Si l’on en trouve, le score maximal peut être enregistré. Le liquide péritonéal sera évalué de manière semi-quantitative grâce à l’Abdominal Fluid Score (AFS) calculé pendant l’AFAST, comme décrit ci-dessous. Notons que chez les chats présentant une obstruction urinaire, une ascite est souvent associée à l’obstruction 11 12 13. Dans l’étude la plus détaillée à ce jour à la connaissance de l’auteur, ≈ 60 % des chats présentant une obstruction montraient du liquide périvésical (selon l’AFAST CC View) et ≈ 35 % montraient un épanchement rétropéritonéal 13. Il est important de savoir que, dans la grande majorité des cas, l’état clinique de ces chats n’est pas tellement modifié ; l’ascite et l’épanchement rétropéritonéal se résorbent généralement avec le temps lorsque le chat se rétablit, généralement 24 à 36 heures après la levée de l’obstruction et les soins de réanimation 13. Un prélèvement et une analyse de l’épanchement peuvent confirmer un diagnostic d’uro-abdomen mais celui-ci est le plus souvent traité médicalement. L’auteur suppose que la cause de l’épanchement réside dans l’inflammation et la pression exercée par l’urine sur la paroi de la vessie et la capsule rénale, mais d’autres hypothèses existent 14.

Comment quantifier les épanchements à l’échographie ?

Le système de notation du liquide abdominal AFS a été développé comme une méthode objective semi-quantitative pour évaluer le volume de liquide libre présent dans la cavité abdominale lors de l’AFAST ; il peut être utilisé lors d’hémorragie, d’uro-abdomen ou d’ascite. Le manque de place empêche de discuter ici de manière approfondie de ce système mais il permet essentiellement de noter le volume de liquide libre entre 0 et 4, tout en précisant les régions positives et négatives à l’intérieur de l’abdomen 1 8 15 16. Si du liquide libre dans l’abdomen n’apparaît sur aucune des quatre vues AFAST, la note de zéro est appliquée ; une note maximale de 4 indique que du liquide apparaît sur les quatre vues. Cette méthode permet de différencier les petits volumes (note de 1 ou 2) des grands volumes de liquide (note de 3 ou 4) et le clinicien peut alors agir en conséquence. L’auteur recommande de modifier le système chez le chat : si, sur un site, la taille maximale des poches de fluide est inférieure à 5 mm, ou s’il y a des bandes linéaires de liquide < 5 mm, une note de « 0,5 » sera appliquée ; au-delà, la note sera de 1 16 23.

Ce système présente de nets avantages par rapport à la caractérisation du volume en « négligeable », « léger », « modéré » ou « sévère ». L’utilisation régulière de l’AFS permet de suivre l’évolution des chats présentant un épanchement péritonéal, y compris lors des visites quotidiennes des patients et des évaluations de contrôle.

Lorsqu’un épanchement est accessible en toute sécurité, un prélèvement permettra de préciser sa nature, puis de l’analyser cytologiquement pour mieux orienter les soins et le diagnostic. Quand une rupture des voies urinaires est suspectée, les taux de créatinine ou de potassium sériques seront comparés à celui de l’épanchement. Il est important de savoir que l’échographie ne peut pas caractériser avec précision du liquide libre ; lors d’épanchements importants, une abdominocentèse sera généralement effectuée immédiatement après l’AFAST, au point le plus bas sur la vue ombilicale, là où le liquide libre intra-abdominal s’accumule. Un prélèvement sans risque de liquide rétropéritonéal, de même que de petits volumes de liquide péritonéal nécessitent un échographiste expérimenté.

Comment évaluer les masses rénales et la néphromégalie ?

Il est fortement recommandé d’évaluer tout chat présentant une masse rénale suspecte par la technique G-FAST, afin de mieux dialoguer avec le client. Cela évite de laisser le propriétaire décider seul si les examens doivent ou non être poursuivis. Rappelons ici que toutes les masses rénales ne sont pas des tumeurs ; il faut également envisager des maladies infectieuses, métaboliques ou autres. Un examen échographique G-FAST peut suggérer que la masse rénale ou la néphromégalie est localisée et qu’il n’y a pas d’autres masses abdominales évidentes. Si un examen Vet BLUE exclut les masses pulmonaires et confirme également qu’il n’y a pas d’épanchement pleural ou péricardique, il s’agit d’un élément positif. Si des vues d’échographie TFAST sont réalisées sur le chat et confirment la taille normale des cavités cardiaques, c’est encore mieux ; le clinicien peut alors proposer des examens diagnostiques supplémentaires appropriés. Inversement, si des observations graves sont faites, comme des nodules pulmonaires 17, la démarche clinique sera différente. Comme pour les masses rénales, il faut garder à l’esprit que tous les nodules pulmonaires ne sont pas des tumeurs ; ils peuvent par exemple être dus à une maladie fongique, pouvant être traitée. Utiliser l’approche G-FAST comme un outil diagnostique de première intention permet donc au vétérinaire d’aider au mieux le client et son animal.

Le G-FAST permet-il d’évaluer le statut volumique ?

L’espèce féline est très sensible à la surcharge liquidienne, en particulier lors de l’administration intraveineuse de solutés en cas d’obstruction urinaire et/ou d’insuffisance rénale 18. Cela peut entraîner aussi bien un œdème pulmonaire qu’une congestion veineuse hépatique, un épanchement pleural et/ou péricardique 19. Disposer des données de base du G-FAST pour un patient est précieux car, lors de la présentation, l’intégration des résultats du TFAST et du Vet BLUE permettra de déterminer si une augmentation de pression, une surcharge volumique ou une insuffisance se déclarent sur la circulation gauche ou droite. De plus, et c’est important, les vues échographiques ne sont pas nécessaires chez de nombreux patients lorsque l’on met en œuvre ce que l’on appelle « les déductions échographiques G-FAST ». L’insuffisance cardiaque gauche entraîne un œdème pulmonaire cardiogénique, facilement infirmé ou confirmé (sensibilité de 96 %) et quantifié à l’aide de Vet BLUE 19 20 21. L’insuffisance cardiaque droite entraîne une distension de la veine cave caudale et une congestion veineuse hépatique facilement détectables sur la vue diaphragmatico-hépatique (DH) AFAST-TFAST. Un épanchement pleural et péricardique peut se produire concomitamment à une insuffisance cardiaque gauche ou droite, et peut être détecté au cours du TFAST 15 19 22 23 24 25. Par conséquent, l’intégration des résultats de l’échographie TFAST ainsi que la caractérisation de la veine cave caudale et l’évaluation des poumons avec le Vet BLUE augmentent la probabilité d’une évaluation précise du patient 3.

Enregistrement des résultats

Il est impératif d’utiliser des formulaires prédéterminés pour ne pas perdre de vue les objectifs et enregistrer des données sur les patients qui soient mesurables et comparables, au départ et lors d’évaluations ultérieures. Des exemples de modèles conducteurs sont publiés 1 25 26 27 et peuvent être consultés sur le site Web Fastvet.com.

Si la question est : « quand les patients atteints de maladie rénale doivent-ils être échographiés ? », la réponse est : l’approche G-FAST devrait être incluse dans le bilan de TOUS les chats présentant des troubles rénaux ou urinaires, y compris ceux présentant une obstruction urinaire. Son utilisation en tant qu’examen d’imagerie de première intention permet également de détecter des éléments fortuits et inattendus, non seulement dans l’ensemble de l’appareil urinaire mais aussi dans le reste de l’abdomen et du thorax, en incluant le cœur et les poumons. La technique permet essentiellement au clinicien d’évaluer rapidement un patient lors de sa première présentation et de prendre des décisions objectives quant aux prochaines étapes du diagnostic et du traitement. Au final, cela peut sauver la vie de l’animal.