Perguntas e respostas sobre hematologia canina

Introdução

Para uma correta interpretação dos dados hematológicos na clínica veterinária, os resultados devem refletir a real condição do paciente, a fim de contribuir para a obtenção do diagnóstico preciso (exato) e a elaboração do tratamento adequado. Para garantir a qualidade e a confiabilidade dos resultados obtidos na análise hematológica, é necessário levar vários aspectos cruciais em consideração, e o médico-veterinário deve estar ciente deles. Entre eles se encontram o grau de controle de qualidade utilizado para o analisador hematológico, bem como a necessidade de identificar possíveis fontes de erro (pré-analíticas, analíticas e pós-analíticas) e de estudar esfregaços de sangue. O objetivo deste artigo, em formato de perguntas e respostas, é abordar as possíveis armadilhas mais comuns que existem ao realizar os exames hematológicos e interpretar os resultados de um paciente canino.

Como a lipemia ou a hemólise afetam os resultados hematológicos?

A lipemia (Figure 1) (Figura 1) aumenta a turbidez da amostra e interfere na medição da concentração de hemoglobina. Além disso, dependendo do sistema operacional do analisador (impedância ou feixe de laser), as microgotas lipídicas podem provocar um aumento errôneo na contagem de plaquetas, na concentração de hemoglobina corpuscular média (MCHC) e na contagem total de leucócitos 1,2. Uma das causas mais comuns de lipemia é a falta de jejum; portanto, para reduzir ou eliminar essa interferência, as amostras devem ser obtidas somente após um jejum de 12 horas feito pelo paciente.

Os analisadores hematológicos que utilizam feixe de laser medem a contagem de eritrócitos e a concentração de hemoglobina (tanto a hemoglobina intracelular como a livre no plasma), bem como o volume corpuscular médio (MCV). Se uma amostra estiver hemolisada, a MCHC pode estar aumentada, enquanto a contagem de eritrócitos e o valor do hematócrito costumam estar abaixo do normall 3. A MCHC é um dos parâmetros eritrocitários mais importantes, pois valores acima do intervalo de referência indicam erros ou artefatos na cor do plasma (hemólise, lipemia) ou alterações morfológicas nos eritrócitos (presença de esferócitos, excentrócitos ou corpúsculos de Heinz). Por essa razão, sempre que se observar uma MCHC elevada, a amostra de plasma e a morfologia dos eritrócitos deverão ser avaliadas (Figura 2).

Alguns analisadores de feixe de laser podem determinar a média da concentração de hemoglobina celular (CHCM). Isso é calculado diretamente a partir do eritrócito, e não da contagem de eritrócitos e da concentração de hemoglobina, como é o caso da MCHC. Uma discrepância entre os valores de CHCM e MCHC indica interferência nesses parâmetros, e a causa mais frequente é a presença de hemoglobina livre na amostra por hemólise intravascular e/ou pós-extração 4,5.

Devo considerar a raça do cão ao interpretar valores hematológicos?

Sim; o desconhecimento das peculiaridades da raça pode ser um problema. Por exemplo, a macrotrombocitopenia fisiológica (atribuída a uma mutação no gene da tubulina beta-1) foi identificada nos cães da raça Cavalier King Charles Spaniel 6. Os analisadores detectam essas macroplaquetas ao calcular o plaquetócrito (o volume ocupado pelas plaquetas); isso é importante, pois essa medida representa um indicador mais satisfatório de um número adequado de plaquetas do que a contagem plaquetária real 7. Se houver suspeita de mutação, a confirmação definitiva requer a realização de testes moleculares. 

Há muitos outros exemplos. Algumas raças orientais (por exemplo, o Akita Inu, o Shar pei e o Shiba Inu) podem apresentar microcitose fisiológica (eritrócitos menores que o normal) e um valor de hemoglobina reticulocitária inferior à faixa de referência para outras raças 8. Os cães da raça Poodle normalmente têm um volume corpuscular médio de eritrócitos maior que o de outras raças. Os cães da raça Greyhound, como outros sighthounds (i. e., cães que caçam pela visão), costumam apresentar um valor superior de hematócrito fisiológico, contagem de eritrócitos e concentração de hemoglobina, bem como uma contagem de plaquetas inferior e leucopenia leve, em comparação com outras raças 9.

Portanto, ao interpretar os resultados de um animal em relação aos intervalos de referência normais, fatores como a espécie, a idade e a raça sempre devem ser levados em conta. É importante conhecer as variações descritas nas raças de cães que costumam ser atendidas na clínica.

Posso usar tubos de heparina ou citrato para hematologia?

A análise hematológica no cão requer o uso de sangue total anticoagulado com EDTA, mas outros anticoagulantes, como heparina ou citrato, também são utilizados na medicina veterinária, e o uso incorreto de anticoagulantes pode levar a resultados imprecisos. Sangue total heparinizado não deve ser usado para contagens de células, uma vez que as plaquetas e os leucócitos frequentemente se agregam em tais amostras. O anticoagulante heparina é empregado para obter plasma e realizar subsequentes testes bioquímicos, enquanto o sangue total citratado é utilizado principalmente para proceder a ensaios de coagulação e para obter plasma ou executar testes viscoelásticos.

Entretanto, o uso de amostras de sangue com citrato para contagem de células é descrito quando amostras de EDTA apresentam agregação de plaquetas e/ou leucócitos. Ao usar tubos de citrato (que contêm 3,2% de citrato de sódio líquido) nessa situação, a proporção de citrato para sangue deve ser exatamente de 1:9. Por isso, amostras de sangue com citrato sempre apresentam uma leve hemodiluição que deve ser levada em conta nos valores fornecidos pelo analisador hematológico 10.

O EDTA é o anticoagulante de escolha para ensaios hematológicos. Na medicina humana, é aconselhável que a amostra coletada no tubo esteja dentro de 10% do volume recomendado pelo fabricante. O enchimento insuficiente ou excessivo afetará a precisão dos resultados hematológicos. O excesso de EDTA produzirá crenação dos eritrócitos e diminuição de seu volume, o que dá origem a uma falsa redução no micro-hematócrito e no MCV 10.

Qual a importância de um bom controle de qualidade para o analisador hematológico de uma clínica?

É essencial ter programas de controle de qualidade disponíveis e participar deles, sempre que se trabalhar com um analisador hematológico internamente na clínica. A American Society of Veterinary Clinical Pathology (ASVCP, Sociedade Norte-americana de Patologia Clínica Veterinária) publicou várias diretrizes, com o objetivo de melhorar o controle de qualidade em hematologia veterinária 11,12,13,14 e implementar melhorias para prevenir erros pré-analíticos, analíticos e pós-analíticos. Programas internos de controle de qualidade devem ser seguidos utilizando amostras de controle, mas, além disso, também é necessária a participação em programas externos, regionais e/ou internacionais de controle de qualidade.

Como se comparam os valores de hematócrito manual com os de um analisador?

Analisadores hematológicos automatizados calculam o valor do hematócrito a partir da contagem eritrocitária e do MCV. Contudo, um micro-hematócrito manual é o método mais preciso e reprodutível, feito por meio de centrifugação de uma amostra em alta velocidade e leitura do tubo capilar em uma escala (Figura 3). Apesar disso, em um estudo recente com estudantes de veterinária e médicos-veterinários, verificou-se que 25% dos alunos cometeram erros relacionados com a mistura inadequada do sangue antes de encher o tubo, 23% leram os resultados incorretamente, e 91% não encheram os tubos de micro-hematócrito de acordo com as recomendações da OMS 15,16.

Para reduzir o número de amostras que exigem a determinação do micro-hematócrito manual, é aconselhável estudar a relação entre a concentração de hemoglobina e o valor do hematócrito. Em geral, aplica-se a regra do 3: o valor do hematócrito deve ser cerca de 3 vezes a concentração de hemoglobina. Se o valor do hematócrito estiver fora dessa faixa, recomenda-se que um micro-hematócrito manual seja realizado e o resultado incorporado, juntamente com os valores do analisador para MCV e MCHC na análise hematológica 10. 

Também vale ressaltar que a hipernatremia pode alterar o valor do hematócrito obtido com um analisador automatizado. Os eritrócitos de animal hipernatrêmico podem inchar quando misturados ao diluente do analisador, provocando um falso aumento do MCV e, consequentemente, do hematócrito 17. 

Os analisadores hematológicos identificam de forma confiável desvios à esquerda ou alterações tóxicas?

A ASVCP estabeleceu recomendações para a revisão microscópica de esfregaços de sangue e a confirmação de contagens diferenciais automatizadas de leucócitos 14. As opiniões de especialistas veterinários sobre a avaliação de lâminas ou esfregaços de sangue variam: alguns recomendam que todas as amostras incluam a verificação da lâmina de sangue, enquanto outros aconselham que se realize uma revisão das lâminas e/ou diferenciação manual de leucócitos caso se apliquem certos critérios específicos. A adequação e a conformidade das diferentes abordagens dependem da população e do contexto do paciente (ou seja, animais doentes, exames pré-anestésicos, ou avaliações geriátricas), do analisador hematológico disponível, e da base de conhecimento do pessoal do laboratório.

Além de produzir resultados numéricos, os analisadores hematológicos que utilizam feixe de laser fornecem apresentações gráficas dos resultados (citogramas). Diversos estudos veterinários revelaram que os citogramas são muito úteis como um fator decisivo para a revisão de esfregaços sanguíneos 18,19. Levando essas informações em consideração, é razoável recomendar um estudo do esfregaço de sangue nos casos em que:

1. é obtido um citograma anormal;
2. o analisador sinaliza uma possível falha ou erro na classificação de leucócitos;
3. a contagem de leucócitos está fora do intervalo de referência.

Os analisadores automáticos que fazem uso de feixe de laser podem sugerir a presença de alterações tóxicas ou desvios à esquerda (Figura 4); no entanto, há pouquíssimas informações sobre a sensibilidade e especificidade desse achado. Por essa razão, é sempre importante reavaliar um esfregaço sanguíneo de animal doente ou com leucocitose ou então quando o analisador emite um alerta (Figura 5).

A ocorrência de autoaglutinação ou a presença de parasitas podem interferir nos analisadores hematológicos?

A autoaglutinação macro ou microscópica (Figura 6) em amostras de sangue é sugestiva de processo imunomediado; se a autoaglutinação for constatada, os eritrócitos devem ser lavados com solução fisiológica e o teste repetido 20.Se a autoaglutinação for genuína (i. e., verdadeira), pode-se observar a presença de agregados no citograma do analisador, e esses agregados são contados como células individuais, dando origem a uma contagem de eritrócitos artificialmente baixa 2. 

Foi demonstrado que a detecção de parasitas sanguíneos como Babesia spp. (Figura 7) causa alterações nos citogramas de eritrócitos e pode levar a um aumento errôneo na contagem de reticulócitos. Isso acontece porque os analisadores de feixe de laser empregam corante fluorescente de polimetina, e os parasitas presentes nos eritrócitos também podem ser corados 21,22. Entretanto, isso é raro, e a sensibilidade desses analisadores na detecção de parasitas sanguíneos é desconhecida; por isso, atualmente se recomenda avaliar o esfregaço de sangue se houver algo suspeito ou fazer esse exame rotineiramente em animais de áreas onde a babesiose ou outras doenças transmitidas por vetores são endêmicas 23,24.

A trombocitopenia em um analisador hematológico deve ser confirmada com um esfregaço sanguíneo?

Sempre que se constata uma redução na contagem de plaquetas, indica-se o exame de esfregaço sanguíneo – em parte pelo fato de que, na medicina veterinária, são comuns os artefatos atribuídos ao transporte da amostra ou os problemas durante a coleta de sangue. A contagem de plaquetas pode ser estimada em um esfregaço sanguíneo multiplicando o número médio de plaquetas por campo em um aumento de 1.000× (imersão em óleo) por 15.000/μL. Contudo, em um estudo, foi demonstrado que a variabilidade da contagem estimada de plaquetas em cães utilizando este método é muito alta e depende do operador e da área de esfregaço avaliada 25.

Invalidar a contagem de plaquetas em todas as amostras com agregados plaquetários é algo frustrante e, possivelmente, uma medida desnecessária para a maioria das amostras hematológicas. De acordo com as recomendações clínicas, se a contagem de plaquetas estiver dentro das faixas de referência, os agregados plaquetários são clinicamente insignificantes. No entanto, sempre que uma contagem automatizada indicar trombocitopenia, deve-se examinar um esfregaço de sangue para avaliar os agregados plaquetários (Figura 8) 26. Os analisadores hematológicos a laser mais novos têm indicadores para agregados plaquetários e, dependendo do número e tamanho dos agregados, o clínico pode ser capaz de detectar sua presença nos citogramas e histogramas fornecidos pelo analisador. Isso pode ajudar a reduzir a necessidade de examinar esfregaços sanguíneos em casos claramente definidos.

Vale ressaltar que um artigo recente avaliou a determinação da fração plaquetária imatura em cães utilizando um analisador comercial. Essas células imaturas são um indicador de regeneração de plaquetas pela medula óssea quando há maior demanda. O estudo relatou que os valores fornecidos pelo analisador foram levemente superestimados na presença de agregados plaquetários 27.

Considerações finais

A hematologia veterinária avançou significativamente nos últimos anos, sobretudo em virtude da incorporação de analisadores de ponta do ponto de vista tecnológico. No entanto, o clínico deve estar ciente de que há muitos fatores que podem levar a resultados errôneos ou enganosos; uma boa técnica de amostragem e um processamento cuidadoso das amostras são obrigatórios para um diagnóstico confiável, juntamente com procedimentos regulares e apropriados de controle de qualidade para os analisadores utilizados no ambiente interno da clínica. Assim, deve-se ter em mente que o exame manual de esfregaços de sangue ainda é necessário em muitas ocasiões para um melhor diagnóstico de nossos pets!