Preguntas frecuentes sobre hematología canina

Introducción

Para interpretar correctamente los análisis hematológicos en la clínica, los resultados deben reflejar el estado real del paciente, lo que permitirá obtener un diagnóstico preciso e instaurar el tratamiento adecuado. Es esencial que el veterinario tenga en cuenta varios aspectos cruciales para garantizar la calidad y fiabilidad de los resultados de los análisis hematológicos. Entre ellos cabe destacar la implementación de controles de calidad del analizador hematológico, la identificación de posibles fuentes de error (preanalíticas, analíticas y postanalíticas) y la evaluación del frotis sanguíneo. El objetivo de este artículo es abordar, mediante un formato de preguntas y respuestas, los errores más frecuentes que se pueden producir al realizar un análisis hematológico e interpretar los resultados de un paciente canino. 

¿Cómo afecta la lipemia o la hemólisis a los resultados hematológicos?

La lipemia (Figura 1) aumenta la turbidez de la muestra e interfiere en la medición de la concentración de hemoglobina. Además, dependiendo del sistema de funcionamiento del analizador (impedancia eléctrica o citometría de flujo láser), las microgotas de lípidos pueden dar lugar a un aumento erróneo del recuento de plaquetas, la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) y el recuento total de leucocitos 1,2. Una de las causas más frecuentes de lipemia es la falta de ayuno, por lo que para reducir o eliminar esta interferencia, las muestras se deben obtener en pacientes tras 12 horas de ayuno. 

Los analizadores hematológicos de rayo láser realizan la medición del recuento de eritrocitos, la concentración de hemoglobina (tanto intracelular como libre en el plasma) y el volumen corpuscular medio (VCM). Si se produce hemólisis en una muestra, la concentración de hemoglobina corpuscular media puede estar elevada, mientras que el recuento de eritrocitos y el valor de hematocrito suelen verse disminuidos 3. La CHCM es uno de los parámetros eritrocitarios más importantes, ya que valores por encima del intervalo de referencia indican errores o artefactos tales como coloración del plasma (hemólisis, lipemia) o cambios morfológicos eritrocitarios (presencia de esferocitos, excentrocitos o cuerpos de Heinz). Por este motivo, siempre que se observe una CHCM elevada, se debe evaluar el plasma de la muestra y la morfología eritrocitaria (Figura 2). 

Algunos analizadores de rayo láser pueden determinar la concentración media celular de hemoglobina (CMCH). Este valor se calcula directamente a partir del eritrocito, no del recuento eritrocitario y la concentración de hemoglobina, como ocurre con la CHCM. Una discrepancia entre el valor de la CMHC y el de la CMCH indica la existencia de interferencias en estos parámetros, siendo la causa más frecuente la presencia de hemoglobina libre en la muestra por hemólisis intravascular y/o post-extracción 4,5.

¿Debo tener en cuenta la raza del perro al interpretar los valores hematológicos?

Sí; el desconocimiento de las peculiaridades raciales puede dar lugar a errores. Por ejemplo, en el Cavalier King Charles Spaniel se ha identificado una macrotrombocitopenia fisiológica debida a una mutación en el gen de la tubulina beta-1 6. Los analizadores detectan estas macroplaquetas y pueden calcular el plaquetocrito (el volumen ocupado por las plaquetas); esto es importante, ya que esta medida es un mejor indicador del número adecuado de plaquetas que el recuento plaquetario 7. Si se sospecha esta mutación, es necesario realizar pruebas moleculares para la confirmación definitiva. 

Existen muchos otros ejemplos. Algunas razas orientales (p.ej., el Akita Inu, el Sharpei y el Shiba Inu) pueden presentar microcitosis fisiológica (eritrocitos más pequeños de lo normal) y un valor de hemoglobina reticulocitaria inferior al rango de referencia para otras razas 8. El Caniche puede presentar de forma normal un volumen corpuscular medio de eritrocitos superior al de otras razas. El Galgo, al igual que otros lebreles, suelen tener, de forma fisiológica, un hematocrito, un recuento de eritrocitos y una concentración de hemoglobina más elevados, y un recuento de plaquetas inferior y una leucopenia leve en comparación con otras razas 9.

Por lo tanto, cuando se interpretan los resultados de un animal con respecto a los rangos de referencia normales, siempre hay que tener en cuenta la especie, la edad y la raza. Es importante conocer las variaciones descritas en las razas caninas que habitualmente se atienden en la clínica.

¿Puedo utilizar tubos de heparina o citrato para hematología?

Aunque en los análisis hematológicos es necesario utilizar sangre total anticoagulada con EDTA, en medicina veterinaria también se pueden utilizar otros anticoagulantes, como la heparina o el citrato, y el uso inadecuado del anticoagulante puede dar lugar a resultados poco precisos. La heparina no se debe utilizar para los recuentos celulares en muestras de sangre total, ya que las plaquetas y los leucocitos se agregan con frecuencia en tales muestras. La heparina es un anticoagulante que se utiliza para la bioquímica sanguínea, mientras que el citrato se utiliza principalmente para pruebas de coagulación y para obtener plasma o realizar pruebas viscoelásticas. 

No obstante, se ha descrito el uso de citrato para recuentos celulares cuando se observe agregación de plaquetas y/o leucocitos en muestras de sangre con EDTA. En estos casos se utilizan tubos de citrato (con un 3,2% de citrato sódico líquido), teniendo en cuenta que la proporción citrato:sangre debe ser exactamente 1:9. Por este motivo, las muestras de sangre con citrato siempre presentan una ligera hemodilución que se reflejará en los valores proporcionados por el analizador hematológico 10.

El EDTA es el anticoagulante de elección para los ensayos hematológicos. En medicina humana se recomienda que el volumen de la muestra esté dentro del 10% del volumen recomendado por el fabricante. Un volumen insuficiente o excesivo en el tubo afectará a la precisión de los resultados hematológicos. El exceso de EDTA provoca la crenación de los eritrocitos y la disminución de su volumen, lo que da lugar a una falsa disminución del microhematocrito y del VCM 10.

¿Qué importancia tiene el control de calidad del analizador hematológico en una clínica?

Cuando una clínica trabaja con analizadores hematológicos propios es esencial implementar programas de control de calidad. La American Society of Veterinary Clinical Pathology (ASVCP) ha publicado varias guías para mejorar el control de calidad en hematología veterinaria 11,12,13,14 e instaurar determinadas medidas que ayuden a evitar errores preanalíticos, analíticos y postanalíticos. Además de los programas de control de calidad internos, en los que se utilizan muestras de control, también es necesaria la participación en programas de control de calidad externos, regionales y/o internacionales.

¿Cómo se comparan los valores manuales de hematocrito con los de un analizador?

Los analizadores de hematología automatizados calculan el valor del hematocrito a partir del recuento de glóbulos rojos y del VCM. Sin embargo, el método más preciso y reproducible es el microhematocrito manual, que se realiza centrifugando una muestra a gran velocidad y leyendo el tubo capilar contra una escala (Figura 3). No obstante, en un estudio reciente con estudiantes de veterinaria y veterinarios se encontró que el 25% de los estudiantes cometía errores relacionados con la homogeneización inadecuada de sangre antes de llenar el tubo, el 23% leía los resultados incorrectamente y el 91% no llenaba los tubos de microhematocrito según las recomendaciones de la OMS 15,16.

Para reducir el número de muestras que requieran la determinación manual del microhematocrito, es aconsejable estudiar la relación entre la concentración de hemoglobina y el valor del hematocrito. En general, se aplica la regla del 3; el valor del hematocrito debe ser alrededor de 3 veces la concentración de hemoglobina. Si el valor del hematocrito está fuera de este rango, se recomienda realizar un microhematocrito manual e incorporar el resultado al análisis hematológico junto con los valores del VCM y la CHCM 10. 

También cabe mencionar que la hipernatremia puede alterar el valor del hematocrito obtenido con un analizador automático. Los eritrocitos de un animal con hipernatremia pueden hincharse al mezclarse con el diluyente del analizador, aumentando falsamente el VCM y, en consecuencia, el valor de hematocrito 17. 

¿Los analizadores hematológicos permiten identificar de forma fiable el desplazamiento a la izquierda o los cambios tóxicos?

La ASVCP ha establecido una serie de recomendaciones para la evaluación microscópica de los frotis sanguíneos y la confirmación de los recuentos diferenciales de leucocitos automatizados 14. Las opiniones de los expertos veterinarios respecto a la evaluación de las extensiones o frotis sanguíneos son diversas: algunos recomiendan examinar todas las extensiones de sangre, mientras que otros aconsejan el examen de la extensión y/o la diferenciación manual de los leucocitos cuando se cumplen ciertos criterios específicos. La idoneidad de los diferentes enfoques depende de la población de pacientes y del contexto (es decir, pacientes enfermos, exámenes preanestésicos o geriátricos), del analizador hematológico disponible y de la base de conocimientos del personal del laboratorio. 

Los analizadores hematológicos basados en rayo láser, además de proporcionar resultados numéricos, representan gráficamente los resultados (citogramas). En medicina veterinaria, diversos estudios han demostrado que los citogramas son muy útiles como factor decisivo para evaluar los frotis sanguíneos 18,19. Teniendo en cuenta esta información, resulta razonable recomendar el estudio del frotis sanguíneo cuando;

1. se obtiene un citograma anormal;
2. el analizador advierte de un posible fallo o error en la clasificación de los leucocitos; 
3. el recuento de leucocitos está fuera del rango de referencia. 

Los analizadores automáticos de rayo láser pueden sugerir la presencia de cambios tóxicos o una desviación a la izquierda (Figura 4); sin embargo, existe muy poca información sobre la sensibilidad y especificidad de este hallazgo, por lo que es importante examinar siempre el frotis sanguíneo de un animal enfermo o con leucocitosis, o cuando el analizador emita una advertencia (Figura 5).

¿La autoaglutinación o los parásitos pueden interferir con los analizadores hematológicos?

La autoaglutinación macroscópica o microscópica (Figura 6) en muestras sanguíneas sugiere un proceso inmunomediado; en caso de detectarse, los eritrocitos se deben lavar con solución fisiológica antes de repetir la prueba para confirmar este hallazgo 20. Si la autoaglutinación es auténtica, se pueden observar agregados en el citograma del analizador y los agregados se contarán como células individuales, dando lugar a un recuento eritrocitario artificialmente bajo 2. 

Se ha demostrado que la detección de parásitos hemáticos como Babesia spp. (Figura 7) provoca cambios en el citograma eritrocitario y puede conducir a un aumento erróneo en el recuento de reticulocitos. Esto se debe a que los analizadores de rayo láser utilizan una tinción de polimetina fluorescente que también tiñe a los parásitos presentes dentro de los eritrocitos 21,22. Sin embargo, esto es poco frecuente y se desconoce la sensibilidad de estos analizadores para detectar parásitos hemáticos, por lo que actualmente se recomienda evaluar el frotis sanguíneo ante cualquier sospecha, o hacerlo de forma rutinaria en animales procedentes de zonas donde la babesiosis u otras enfermedades transmitidas por vectores son endémicas 23,24.

¿Hay que confirmar el resultado de trombocitopenia del analizador hematológico con un frotis sanguíneo?

Siempre que se observe un recuento de plaquetas disminuido es importante confirmar este hallazgo mediante el examen del frotis sanguíneo, en parte porque los artefactos debidos al transporte de la muestra o los problemas durante la obtención de las muestras de sangre son frecuentes en medicina veterinaria. El recuento de plaquetas se puede estimar en un frotis sanguíneo multiplicando el número medio de plaquetas por campo a 1000× (aceite de inmersión) × 15000/µl. Sin embargo, en un estudio en perros se demostró que la variabilidad del recuento estimado de plaquetas con este método es muy alta y depende del operador y del área del frotis evaluada 25.

Invalidar los recuentos de plaquetas en todas las muestras con agregados plaquetarios es frustrante y posiblemente innecesario para la mayoría de las muestras hematológicas. Según las recomendaciones clínicas, si el recuento de plaquetas está dentro de los intervalos de referencia, los agregados plaquetarios son clínicamente insignificantes. Sin embargo, siempre que un recuento automatizado indique trombocitopenia, se debe examinar el frotis sanguíneo para investigar la presencia de agregados plaquetarios (Figura 8) 26. Los analizadores de hematología láser más modernos disponen de indicadores de agregados plaquetarios y, dependiendo del número y el tamaño de los agregados, el veterinario puede detectar su presencia en los citogramas e histogramas proporcionados por el analizador. Esto puede ayudar a reducir la necesidad de examinar frotis sanguíneos en casos claramente definidos.

Cabe destacar que un artículo reciente se evaluó la determinación de la fracción de plaquetas inmaduras (FPI) en perros utilizando un analizador comercial. Estas células inmaduras son un indicador de la regeneración de plaquetas en la médula ósea cuando hay una mayor demanda. En este estudio se observó que los valores proporcionados por el analizador estaban levemente sobreestimados en presencia de agregados plaquetarios 27.

Conclusión

La hematología veterinaria ha avanzado significativamente en los últimos años, especialmente debido a la incorporación de analizadores tecnológicamente más avanzados. No obstante, el veterinario debe ser consciente de que existen muchos factores que pueden conducir a resultados erróneos o engañosos; una buena técnica de toma de muestras y un procesamiento cuidadoso son esenciales para un diagnóstico fiable, junto con la implementación de programas de control de calidad regulares y adecuados para los analizadores internos. El examen manual del frotis sanguíneo sigue siendo necesario en muchas ocasiones para obtener un mejor diagnóstico en nuestros animales de compañía.