Proteinuria asociada a hipertrigliceridemia en el Schnauzer Miniatura

Introducción

La hipertrigliceridemia primaria, también conocida como hipertrigliceridemia familiar idiopática, es un trastorno frecuente en el Schnauzer Miniatura que todavía no está bien reconocido. La manifestación de este trastorno metabólico depende de la edad; la prevalencia en el Schnauzer Miniatura aumenta desde un 15% en menores de 3 años hasta más del 75% en mayores de 9 años 1.

La hipertrigliceridemia normalmente conlleva un mayor riesgo de pancreatitis, de mucocele biliar y de elevación de las enzimas hepáticas 2 3 4; recientemente, se ha descrito que la hipertrigliceridemia también se puede asociar a proteinuria y enfermedad glomerular en el Schnauzer Miniatura 5 6 7.

Aproximadamente el 50% de los Schnauzers Miniaturas con hipertrigliceridemia primaria presenta proteinuria y la concentración sérica de triglicéridos en ayuno en esta raza se correlaciona fuertemente de forma positiva con el cociente proteína:creatinina en orina (UPC) 5 6. Además, en las biopsias renales de Schnauzers Miniaturas proteinúricos y con hipertrigliceridemia se han observado émbolos lipídicos (Figura 1a) (Figura 1b) (Figura 1c) (Figura 1d) 7. Estos hallazgos sugieren que la hipertrigliceridemia es más la causa que la consecuencia de la enfermedad glomerular. En este artículo se presentan las características y consecuencias de la proteinuria asociada a la hipertrigliceridemia en el Schnauzer Miniatura y se proporciona información sobre su diagnóstico y tratamiento. 

Características clinicopatológicas

La presentación clínica de la proteinuria asociada a la hipertrigliceridemia se describe en la (Tabla 1). Tal y como se ha mencionado antes, este trastorno es más frecuente en el Schnauzer Miniatura de mediana y avanzada edad 5. Afecta por igual a machos y a hembras; no se ha descrito una predisposición sexual. A menos que existan otras comorbilidades, los perros afectados no presentan ningún signo clínico 5 6 ; por ejemplo, no se ha descrito poliuria ni polidipsia en estos perros. Los hallazgos de la exploración física tampoco están específicamente asociados a este trastorno, aunque la hipertrigliceridemia puede dar lugar a la formación de depósitos lipídicos oculares 8. Por tanto, la proteinuria asociada a hipertrigliceridemia se suele detectar de forma accidental al realizar un análisis de orina como parte de una revisión rutinaria de salud o de la investigación de una comorbilidad. 

La proteinuria en la tira reactiva de orina no permite predecir de forma fiable el UPC e incluso las trazas de proteína en la orina sugieren un estado patológico cuando la orina está diluida ( 10 )

Los hallazgos laboratoriales de la proteinuria asociada a la hipertrigliceridemia también se muestran en la (Tabla 1). El grado de proteinuria está estrechamente correlacionado con la concentración sérica de triglicéridos en ayunas 5 6. Cuando la hipertrigliceridemia es leve (100-400 mg/dl, 1,1-4,5 mmol/l) el 25-41% de los Schnauzers Miniatura presenta proteinuria con un aumento del UPC generalmente leve (< 2). En cambio, si la hipertrigliceridemia es de moderada a grave (> 400 mg/dl, > 4,5 mmol/l), el 85-88% de los Schnauzers Miniatura presenta proteinuria y, en la mayoría de los casos, el UPC es >2, describiéndose casos de un UPC> 5. La densidad urinaria (DU) es variable y similar a la de los Schnauzers Miniaturas sin proteinuria asociada a hipertrigliceridemia de la misma edad. Cuando se estudia el sedimento urinario, este es inactivo.

La proteinuria asociada a hipertrigliceridemia no está relacionada con hipoalbuminemia o azotemia 6. Es importante señalar que los valores séricos de creatinina varían entre las diferentes razas de perros y el valor medio en el Schnauzer Miniatura sano es < 1,0 mg/dl, < 88 μmol/l 6 9.

Es raro que el Schnauzer Miniatura con hipertrigliceridemia primaria leve presente hipercolesterolemia, sin embargo, cuando la hipertrigliceridemia es de moderada a grave la hipercolererolemia es frecuente y afecta a cerca del 40% de los perros con niveles séricos > 400 mg/dl, > 4,5 mmol/l 1. La hipertrigliceridemia de moderada a grave también está asociada al aumento de enzimas hepáticas; el 60% de los Schnauzers Miniaturas con triglicéridos séricos > 400 mg/dl, > 4.5 mmol/l muestran un aumento de la fosfatasa alcalina y de al menos otra enzima hepática 4. Se piensa que esto es debido a la acumulación de lípidos en el hígado. No se ha descrito la presencia de alteraciones hematológicas relacionadas con la proteinuria asociada a la hipertrigliceridemia, pero en el Schnauzer Miniatura de edad avanzada es frecuente la trombocitosis leve (recuento plaquetario de 400-500 x 10³/μl) 6.

Diagnóstico 

Para diagnosticar proteinuria asociada a hipertrigliceridemia en el Schnauzer Miniatura es necesaria la presencia de hipertrigliceridemia y de proteinuria, sin embargo, estas alteraciones por sí solas no permiten confirmar el diagnóstico y se deben descartar otras posibles causas. En la Tabla 2 se muestra un sencillo enfoque diagnóstico. El perfil bioquímico sérico (Figura 2) y el análisis de orina son esenciales para poder descartar causas pre- y post- renales de proteinuria, así como para detectar alteraciones (p. ej., hipoalbuminemia, azotemia) que podrían ser indicativas de una enfermedad glomerular más grave 11 12. También es importante descartar la administración de fármacos asociados a hiperlipidemia (p. ej., corticoesteroides, fenobarbital) y valorar la presencia de trastornos metabólicos que puedan causar una hiperlipidemia secundaria 13. Estos trastornos incluyen la diabetes mellitus, el hiperadrenocorticismo y el hipotiroidismo, los cuales también pueden estar asociados a proteinuria 14 15 16. 

*Nota Los perros con hiperadrenocorticismo (espontáneo o yatrogénico) e hipertrigliceridemia primaria pueden presentar exactamente las mismas alteraciones clinicopatológicas (hiperlipidemia, elevación de la fosfatasa alcalina y de otras encimas hepáticas y proteinuria). Para diferenciar ambos trastornos es importante obtener una historia clínica detallada y realizar una exploración minuciosa.

El hiperadrenocorticismo puede resultar particularmente complicado de diferenciar de la hipertrigliceridemia primaria, puesto que el patrón de aumento de enzimas hepáticas es similar en ambas enfermedades. Si el paciente presenta signos clínicos (como poliuria, polidipsia, polifagia) y hallazgos a la exploración física (como alopecia, distensión abdominal, hiperpigmentación) compatibles con hiperadrenocorticismo se recomienda realizar la prueba de supresión con dexametasona a bajas dosis como prueba diagnóstica de hiperadrenocorticismo 17. Ante la ausencia de signos clínicos se puede utilizar el ratio cortisol:creatinina para descartar hiperadrenocorticismo. La obesidad, la pancreatitis y la colestasis también están asociadas a la hipertrigliceridemia leve en el perro 13 18. 

El diagnóstico de proteinuria asociada a hipertrigliceridemia se realiza por exclusión. El último paso del procedimiento diagnóstico consiste en la valoración de la biopsia renal, realizando una evaluación completa del tejido en cortes finos, utilizando tinciones especiales y el microscopio de transmisión electrónica (Figura 1a) (Figura 1b) (Figura 1c) (Figura 1d) 7. La presencia de tromboémbolos lipídicos en el glomérulo con o sin glomeruloesclerosis segmental son característicos de las lesiones inducidas por lípidos. Ante la ausencia de depósitos lipídicos o cuando se detecten otro tipo de lesiones se deberá asumir otro origen de la proteinuria. Es importante señalar, que en las biopsias renales de uno de cada cinco Schnauzers Miniaturas con proteinuria se encontró glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos 7 y en estos casos, el tratamiento inmunosupresor puede ser beneficioso 19. Para decidir si se realiza o no una biopsia renal en un perro con posible proteinuria asociada a hipertrigliceridemia, se debe valorar la probabilidad de que exista otro proceso patológico, frente al riesgo de complicaciones asociadas a la biopsia, como la hemorragia grave 20.

Tratamiento

No se ha publicado ningún estudio en el que se haya investigado el tratamiento óptimo para el Schnauzer Miniatura con proteinuria asociada a hipertrigliceridemia. Sin embargo, según estudios realizados en humanos y roedores, es importante tratar la hipertrigliceridemia. En primer lugar, se debe instaurar un tratamiento dietético, para lo cual se recomienda una dieta baja en grasas (menos de 25g de grasa total por 1000 kcal) 13. En perros con enfermedad glomerular se recomienda un aporte de proteínas reducido 21, pero se desconoce si esto es beneficioso para el perro con proteinuria asociada a hiperlipidemia. Si la concentración sérica de triglicéridos en ayunas permanece elevada después de recibir, en exclusiva y durante dos meses, este tipo de dieta, se debería administrar un fibrato. Esto resulta especialmente importante cuando la concentración sérica de triglicéridos es > 400 mg/dl (> 4.5 mmol/l), puesto que, con dicho nivel, el riesgo de proteinuria y de pancreatitis es mayor 2 5 6. En el perro, el bezafibrato es eficaz para la normalización de la trigliceridemia tras 30 días de tratamiento 22. La dosis recomendada es de 50 mg PO cada 24 h en perros < 12 kg de peso, 100 mg para perros de 12,1-25 kg y 200 mg para perros > 25 kg. El bezafibrato se comercializa en comprimidos de 200 mg de liberación sostenida; aunque el comprimido se tenga que dividir en perros de menos de 25 kg, la eficacia en el tratamiento de la hipertrigliceridemia se mantiene. Si el bezafibrato no está disponible, otras opciones son el fenofibrato, a dosis de 2-4 mg/kg cada 24 horas 23 o el clinofibrato, a dosis de 10 mg/kg cada 12 h 24. En humanos, entre los principales efectos secundarios de los fibratos se incluyen la miopatía y la hepatotoxicidad, pero estos efectos no se han descrito todavía en el perro, cuando se utilizan las dosis indicadas anteriormente. Otros agentes propuestos para la hiperlipidemia en el perro son los ácidos grasos omega 3 y la niacina, aunque no hay evidencias sobre su eficacia 13. 

Para tratar la proteinuria en perros con un UPC mantenido >0,5, se recomienda administrar un inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona 21. Algunos ejemplos son los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, como el enalaprilo o el benazeprilo (ambos a dosis de 0,5 mg/kg cada 24 h), o los bloqueantes de los receptores de la angiotensina como el telmisartán (1 mg/kg una vez al día). Transcurridas 1-2 semanas de comenzar el tratamiento con estos fármacos, se deberá volver a evaluar el UPC, la creatinina sérica, el potasio sérico y la presión arterial 21. Los antitrombóticos también suelen formar parte de las recomendaciones generales para el tratamiento de los perros proteinúricos con enfermedad glomerular, pero no se observado una tendencia protrombótica en una evaluación realizada en Schnauzers Miniaturas con proteinuria asociada a la hipertrigliceridemia 6. Dada la escasez de datos al respecto, la administración de un agente antitrombótico dependerá del criterio de cada veterinario. Se debe instaurar un tratamiento antihipertensivo en perros con hipertensión mantenida en el tiempo (> 150 mmHg) siguiendo las directrices del consenso para el tratamiento de la enfermedad glomerular (Figura 3) 21. 

Pronóstico

Los datos longitudinales de Schnauzers Miniaturas con proteinuria asociada a hipertrigliceridemia se limitan a los de un estudio en el que se hizo un seguimiento a 8 perros afectados durante una media de 18 meses (desde 3 a 31 meses) 6. En ese periodo de tiempo no se observó ninguna evidencia de enfermedad renal progresiva y no se atribuyó ninguna muerte a la proteinuria asociada a hipertrigliceridemia. Los perros con proteinuria asociada a hipertrigliceridemia tampoco presentaron evidencias de lesión cardiaca o de hipercoagulabilidad, según la valoración de la actividad de la antitrombina III 6. 

La hipertrigliceridemia primaria es frecuente en el Schnauzer Miniatura de mediana y avanzada edad y suele estar asociada a proteinuria de origen glomerular. Hay evidencias de que la proteinuria es una consecuencia de la lesión glomerular inducida por lípidos, y se han encontrado émbolos lipídicos glomerulares en las biopsias renales de Schnauzers Miniaturas proteinúricos con hipertrigliceridemia. La enfermedad es subclínica y no se han descrito consecuencias graves de enfermedad glomerular (hipoalbuminemia, azotemia o enfermedad tromboembólica). Cuando en esta raza se detecta la presencia concomitante de proteinuria e hipertrigliceridemia, antes de emitir el diagnóstico presuntivo de proteinuria asociada a hipertrigliceridemia, se deben descartar otras causas posibles, como el hiperadrenocorticismo. El tratamiento consiste en el manejo dietético de la hipertrigliceridemia, y en caso necesario, en la administración de fibratos. Para reducir la proteinuria también se recomienda la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Según los datos limitados disponibles, el pronóstico es excelente, pero si se desarrolla hipoalbuminemia, azotemia o isostenuria persistente, se deberá investigar otra enfermedad subyacente.