Diagnosticul pancreatitei canine

Introducere

Sinteza și stocarea enzimelor digestive în pancreas prezintă riscul de autodigestie urmată de inflamație, adică pancreatită. Pentru a fi foarte exacți, termenul de „pancreatită” se referă la inflamarea (adică infiltrarea cu celule inflamatorii) pancreasului exocrin, dar acest termen are adesea o utilizare mai extinsă, care include și alte boli ale pancreasului exocrin, caracterizate în principal prin necroză (pancreatită necrozantă) sau prin modificări structurale ireversibile, cum ar fi fibroza (pancreatită cronică), cu o componentă inflamatorie uneori minimală 1.

Pancreasul exocrin dispune de mai multe mecanisme pentru a preveni autodigestia (de exemplu, precursori enzimatici, stocarea enzimelor în granule separate de lizozomi, pH local ridicat, o bună vascularizare etc.) Pancreatita se dezvoltă doar atunci când toate aceste mecanisme de protecție sunt compromise în același timp. Boala în sine evoluează în două etape. În prima etapă este eliberată tripsina (activată de tripsinogen), care la rândul său activează alte enzime digestive, ceea ce duce la modificări locale cum ar fi edem, hemoragie, infiltrare cu celule inflamatorii și necroza celulelor acinare și a țesutului adipos peripancreatic. În a doua etapă procesul inflamator propriu-zis progresează prin recrutarea de celule inflamatorii și eliberarea de citokine, ceea ce poate provoca afecțiuni sistemice ale organelor și în cele din urmă moartea.

Pancreatita este clasificată în formele acută (PA) și cronică (PC), în funcție de absența (în cazul PA) sau de prezența (în cazul PC) modificărilor histopatologice permanente. Din punct de vedere histologic, PA se caracterizează prin inflamație neutrofilică însoțită de edem interstițial și de necroza țesutului adipos mezenteric (Figura 1). În cazul PC, modificările fibrotice predomină față de modificările inflamatorii și, pe măsură ce fibroza progresează, degenerarea chistică se accentuează.

Etiologie

Pancreatita este cea mai frecventă afecțiune a pancreasului exocrin la câini. Cu toate acestea, fiziopatologia sa este insuficient înțeleasă, iar etiologia rămâne necunoscută în majoritatea cazurilor. Câinii din rasa Schnauzer Pitic sunt mai predispuși să dezvolte pancreatită comparativ cu alte rase 2, probabil din cauza unor mutații apărute în gena SPINK, care codifică inhibitorul pancreatic al secreției de tripsină. Alte rase cu risc potențial crescut de pancreatită sunt Cavalier King Charles Spaniel, Cocker Spaniel, Boxer, Border Collie și Yorkshire Terrier 3. Factorii de risc pentru pancreatită includ consumul de hrană bogată în grăsimi, traumatisme, ischemie locală, tulburări endocrine (hiperadrenocorticism, diabet zaharat și hipotiroidism) și diverse medicamente. La câini, s-au identificat ca factori de risc calciul, glucocorticoizii, L-asparaginaza, azatioprina, bromura de potasiu, zincul și antimoniatul de meglumină, însă relația de cauzalitate cu pancreatita nu a fost demonstrată concludent pentru toate aceste medicamente. Extrapolând pe baza literaturii de specialitate din medicina umană, ar fi rezonabil să  fie luați în considerare ca potențiali factori inductori ai pancreatitei și antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), diureticele tiazidice, furosemidul, alcaloizii vinca, inhibitorii de colinesterază, estrogenii și salicilații. S-a demonstrat că hiperlipidemia și în special hipertrigliceridemia pot de asemenea să provoace pancreatită la câini. Pe de altă parte, infecțiile bacteriene și micotice sunt rareori identificate ca factori declanșatori ai pancreatitei, deși Babesia canis este un agent cauzal cunoscut 4.

Diagnostic

Diagnosticul antemortem al pancreatitei rămâne o provocare pentru medicul veterinar, din diverse motive care includ etiologia nedefinită, simptomele clinice ușoare și adesea nespecifice, nivelul scăzut de sensibilitate și specificitate al majorității rezultatelor clinicopatologice și imagistice, faptul că adesea sunt prezente afecțiuni concomitente, precum și dificultatea prelevării și interpretării probelor de biopsie. Examenul histopatologic este considerat în continuare standardul de aur, însă este rar utilizat în practică.

Semne clinice

Pancreatita poate avea prezentări clinice foarte diferite, variind de la semne subclinice până la insuficiență multiorgan.  De obicei, tabloul clinic include un abdomen acut, anorexie, vărsături, dureri abdominale și deshidratare, cu sau fără diaree. În cazurile de pancreatită severă se pot constata complicații sistemice majore, cum ar fi coagularea intravasculară diseminată (CID), tromboembolism pulmonar, șoc cardiovascular și insuficiență multiorganică. Pancreatita cronică (ale cărei semne clinice au un grad de nespecificitate chiar mai pronunțat decât în cazul formei acute) este mai puțin frecventă la câini decât la pisici.

Investigații imagistice

Radiografiile abdominale ar putea evidenția o pierdere a detaliilor în abdomenul cranial și/sau un efect de masă. Cu toate acestea, radiografia este lipsită de sensibilitate și specificitate pentru diagnosticarea pancreatitei și este recomandată în principal pentru a exclude afecțiunile concomitente, cum ar fi obstrucția intestinală sau corpurile străine. Ecografia abdominală este considerată de obicei metoda imagistică preferențială pentru diagnosticul pancreatitei, oferind de asemenea informații utile în ceea privește diagnosticarea sau excluderea altor afecțiuni cu  semne clinice similare. Există un număr limitat de studii care au evaluat în mod sistematic performanța ecografiei abdominale în diagnosticarea pancreatitei canine și care au arătat că nivelul de sensibilitate este de maxim 69%, însă majoritatea acestor studii au o vechime de peste 10 ani 5. De atunci s-au înregistrat progrese semnificative atât în ceea ce privește calitatea echipamentelor, cât și expertiza specialiștilor. Este esențial de precizat că utilitatea ecografiei abdominale pentru diagnosticul pancreatitei depinde în foarte mare măsură de competența ecografistului și de calitatea echipamentului utilizat. Constatări ecografice precum pancreas hipoecogen, mezenter hiperecogen și ascită sunt relativ specifice pentru pancreatită, chiar dacă alte leziuni pancreatice (de exemplu, neoplazii, noduli hiperplazici) pot avea un aspect ecografic similar. Este important de avut în vedere faptul că unele dintre modificările observate la ecografia abdominală pot fi asociate vârstei, de exemplu dilatarea canalului pancreatic (care anterior era considerată un semn specific de pancreatită).

Tomografia computerizată (CT) cu substanță de contrast este un instrument diagnostic extrem de valoros pentru evaluarea pacienților umani cu suspiciune de pancreatită. Până în prezent, există puține studii de evaluare a utilității CT ca instrument diagnostic în pancreatita canină, dar un studiu publicat recent confirmă faptul că angiografia CT este superioară ecografiei în identificarea pancreatitei acute severe și a trombozei venei porte la câini 5. În medicina umană, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) au devenit metodele imagistice de elecție pentru evaluarea pancreasului și a sistemului biliar, dar până în prezent experiența utilizării acestor tehnici la câini este foarte limitată.

Teste sanguine de rutină

Analizele hematologice și biochimice nu sunt specifice pentru pancreatită și nu par să furnizeze rezultate semnificativ diferite pentru pacienții PA, respectiv cu PC. Anomaliile biochimice constatate cel mai frecvent sunt valori crescute ale fosfatazei alcaline și ale alanin-aminotransferazei, azotemie (predominant prerenală), icter (predominant posthepatic) și hipercolesterolemie; de obicei 50-70% din acești parametri se vor afla în afara intervalelor de referință. Activitatea lipazei și amilazei serice nu este specifică pancreasului și nu prezintă sensibilitate deosebită la pancreatită, dar în situații de urgență aceste valori pot fi folosite pentru diagnostic dacă tabloul clinic este compatibil. În cele din urmă, o concentrație serică crescută a imunoreactivității de tip tripsină (TLI) este relativ specifică pentru pancreatită, dar sensibilitatea este de doar 30-50%.

Testarea lipazei DGGR

Concentrațiile de lipază pot fi determinate pe baza activității enzimatice a lipazei sau prin teste imunologice. Testele enzimatice măsoară (după cum sugerează și numele) activitatea enzimelor, în timp ce testele imunologice detectează anumite fracțiuni ale proteinei / izoenzimei cu ajutorul anticorpilor 6 7. Majoritatea testelor enzimatice folosesc ca substrat 1,2-diglicerida, altele trioleina, iar altele DGGR (esterul acidului 1-2-o-dilauril-rac-glicero-3-glutaric (4-metil-resorufin)).

Unele studii recente au sugerat că testele bazate pe DGGR au o specificitate mai mare pentru măsurarea lipazei pancreatice în serul canin decât alte teste care determină activitatea totală a lipazei serice 8 9. Totuși, un alt studiu a raportat că specificitatea testului bazat pe DGGR pentru măsurarea activității lipazei serice canine este mai mică decât cea a testelor convenționale bazate pe 1,2-digliceride 10. Dacă DGGR ar fi un substrat specific pentru lipaza pancreatică, câinii cu insuficiență pancreatică exocrină (IPE) ar trebui să prezinte o activitate neglijabilă a lipazei serice atunci când este determinată printr-un test bazat pe DGGR. Într-adevăr, s-a demonstrat că activitatea lipazei serice este semnificativ mai scăzută la câinii cu IPE decât la câinii sănătoși din grupul de control 11. Cu toate acestea, la 33 din cei 48 (69%) de câini cu IPE din cadrul acestui studiu valorile activității lipazei serice s-au încadrat în intervalul de referință, ceea ce sugerează că DGGR nu este hidrolizat exclusiv de lipaza pancreatică și că testele bazate pe DGGR nu sunt, prin urmare, specifice pentru această enzimă. Acest lucru sugerează că DGGR servește de asemenea ca substrat pentru lipaze non-pancreatice, însă încă nu s-a stabilit ce alte lipaze sunt detectate prin testul bazat pe DGGR.

Având în vedere cele de mai sus, este foarte probabil ca utilizarea exclusivă a DGGR ca substrat să nu furnizeze rezultate similare în teste bazate pe DGGR. Cu toate acestea, s-a raportat un nivel moderat până la bun de sensibilitate și specificitate pentru două teste de determinare a lipazei bazate pe DGGR. Unul dintre aceste teste de determinare a lipazei pe baza DGGR¹ a demonstrat o foarte bună concordanță cu testul consacrat pentru măsurarea imunoreactivității lipazei pancreatice (Spec cPL®, Idexx, SUA) la câinii cu suspiciune de pancreatită 8, însă concordanța dintre ecografie și cele două teste de determinare a lipazei a fost doar moderată. Celălalt test de determinare a lipazei pe baza DGGR2 a demonstrat un nivel excelent de precizie, reproductibilitate și liniaritate, precum și o concordanță substanțială între testul DGGR al lipazei și testul Spec cPL, cu sensibilitate și specificitate similare pentru diagnosticul pancreatitei acute și cronice, cu mențiunea că populația de studiu a fost foarte mică 9.

¹ Lipază colorimetrică pentru Roche Cobas Integra 800, Roche Diagnostics, Rotkreuz, Elveția.

Imunoreactivitatea lipazei pancreatice (ILP)

Spre deosebire de activitatea lipazei serice, ILP măsoară numai lipazele sintetizate de celulele acinare ale pancreasului exocrin. Anticorpii utilizați în testul Spec cPL² sunt specifici și nu prezintă reactivitate încrucișată cu alte lipaze 6 7 12. Valorile ILP serice sunt foarte specifice pentru funcția pancreatică exocrină și prezintă o sensibilitate ridicată pentru pancreatita moderată până la severă 13. În plus, testul Spec cPL a demonstrat cele mai bune caracteristici de performanță generală (sensibilitate și specificitate) în diagnosticarea leziunilor histopatologice ale pancreatitei la câini, comparativ cu testele de amilază, lipază și cTLI 13.

² DiaSys Lipase DC FS, Holzheim, Germania.

În ultimii ani, a devenit disponibil și un test rapid care poate fi utilizat în ambulatoriu (SNAP cPL^®, Idexx, USA). Este un test semicantitativ și ar trebui utilizat pentru a exclude pancreatita în cazul unui rezultat negativ. Dacă rezultatul este pozitiv, ar trebui să urmeze determinarea concentrației ILP pentru confirmarea diagnosticului și ca referință pentru monitorizările ulterioare. Rezultatul testului SNAP cPL pare să se coreleze bine cu testul Spec cPL – ambele teste au fost dezvoltate de același laborator și utilizează aceiași anticorpi de diagnosticare 14 (Figura 2). Un alt studiu a arătat de asemenea o corelație foarte bună între cele două teste, sugerând că testul rapid este cel mai sensibil test unic care poate fi efectuat la fața locului 15.

În viitor, pe piață vor fi disponibile noi teste imunologice de determinare a lipazei, însă unele dintre acestea nu au fost încă validate în literatura de specialitate. De exemplu, într-un studiu recent, s-a demonstrat că un test nou pentru măsurarea lipazei pancreatice canine prezintă o distorsiune semnificativă și o concordanță slabă, cu interpretări clinice oarecum diferite, în comparație cu testul validat 16. Așadar, sunt necesare studii suplimentare înainte ca testele nou lansate să poată fi recomandate pentru utilizare în practica clinică.

Deoarece în prezent nu există un adevărat standard de aur pentru diagnosticul antemortem al pancreatitei la câini, abordarea optimă pentru obținerea unui diagnostic precis și neinvaziv de pancreatită combină anamneza și examenul fizic complet, măsurarea imunoreactivității lipazei pancreatice și examinarea ecografică a pancreasului. În mod ideal, diagnosticul ar trebui confirmat de evaluarea citologică și histopatologică a pancreasului (sub ghidaj ecografic, laparoscopie sau laparotomie), dar aceste metode sunt rareori folosite în practică. Ecografia abdominală este utilă, dar necesită experiență, iar rezultatele ecografice normale nu exclud pancreatita.