Enteropatii cu pierdere de proteine

Introducere

Enteropatia cu pierdere de proteine (EPP) se referă la o serie de afecțiuni gastrointestinale (GI) caracterizate prin pierderi enterice de proteine, în principal albumină, dar și globuline în unele cazuri. La câini, pierderile enterice de proteine pot apărea în orice segment al tractului gastrointestinal, dar afecțiunile bucale sau esofagiene sunt rareori cauze ale EPP. Bolile stomacului sau ale colonului pot provoca ocazional EPP, însă cele mai frecvente cauze sunt afecțiunile cronice ale intestinului subțire. Acest articol oferă o prezentare generală a tabloului clinic și a considerațiilor diagnostice și terapeutice pentru cele mai frecvente etiologii ale enteropatiilor cu pierderi de proteine la nivelul intestinului subțire la câini (Tabelul 1), însă informații mai detaliate despre numeroase cauze individuale ale EPP pot fi găsite în alte surse 1.

Prezentare și caracteristici clinice

Orice câine poate dezvolta EPP, dar anumite rase sunt mai predispuse, de exemplu Yorkshire Terrier, Rottweiler, Wheaten Terrier, Lundehund norvegian și Ciobănesc german. EPP poate să apară la câini de orice vârstă. Semnele clinice pot să varieze, însă cel mai frecvent se observă pierderea în greutate (asociată cu apetit normal sau scăzut), vărsături și / sau diaree. Unii câini dezvoltă hematemeză sau melenă atunci când se produce sângerare la nivelul tractului gastrointestinal proximal. La pacienții cu diaree, caracteristicile permit de obicei, dar nu întotdeauna, localizarea acesteia în intestinul subțire. Pe de altă parte, nu toți pacienții cu EPP prezintă vărsături și / sau diaree, așadar absența acestor simptome nu trebuie să excludă suspiciunea de EPP, mai ales dacă există aspecte clinice compatibile cu EPP. Unii proprietari raportează ca simptom clinic primar distensia abdominală (din cauza ascitei), edemul periferic sau modificări ale frecvenței sau tiparului respirator (din cauza efuziunii pleurale). Unii pacienți sunt diagnosticați cu EPP atunci când se constată întâmplător prezența hipoalbuminemiei după efectuarea profilului biochimic seric, cu excluderea altor cauze de hipoalbuminemie. În cazuri rare, pot să apară convulsii asociate hipocalcemiei 2.

Anomaliile constatate în urma examinării fizice a câinilor cu EPP sunt de asemenea variabile. Este de așteptat să se observe o condiție corporală deteriorată la animalele cu pierdere în greutate. La câinii cu hipoalbuminemie severă se pot observa edem periferic, distensie abdominală și undă lichidă palpabilă. În unele cazuri, pot fi prezente anse intestinale îngroșate sau mase intestinale, așadar palparea atentă și amănunțită a abdomenului este o componentă esențială a examenului fizic, mai ales în absența efuziunii abdominale. La câinii cu limfom gastrointestinal sau altă afecțiune gastrointestinală infiltrativă, examinarea rectală poate evidenția ganglioni limfatici sublombari măriți. La câinii cu leziuni hemoragice la nivelul tractului gastrointestinal superior tabloul clinic poate să includă melenă, care poate fi de asemenea detectată prin examen rectal.

Considerații diagnostice

Analize de laborator

O abordare frecventă în cazul pacienților cu semne clinice compatibile cu EPP constă în efectuarea examenului de flotație fecală sau a deparazitării cu un antihelmintic cu spectru larg, precum și efectuarea hemoleucogramei complete, a profilul biochimic seric și a sumarului de urină. Rezultatele hemoleucogramei variază în funcție de afecțiunea de fond. O leucogramă inflamatorie poate fi prezentă în orice boală asociată cu un proces inflamator (de exemplu boală inflamatorie intestinală [IBD], neoplazie), dar nu apare neapărat la toți pacienții cu EPP. Este posibil să se constate eozinofilie periferică; hipereozinofilia (probabil un fenomen paraneoplazic) a fost descrisă în asociere cu limfomul GI canin. Anemia poate să apară ca urmare a inflamației cronice sau a hemoragiei gastrointestinale acute sau cronice. Pot fi prezente semne de deficit de fier (microcitoză, hipocromazie) atunci când cauza principală a EPP determină sângerare gastrointestinală cronică de intensitate redusă. Trebuie acordată atenție hemoleucogramei, deoarece absența unei leucograme de stres poate sugera hipoadrenocorticism, o cauză de EPP care este rar luată în considerare de mulți medici (a se vedea mai jos). Limfopenia este prezentă în mod variabil la câinii cu limfangiectazie intestinală (LI). Numărul de trombocite poate fi normal sau crescut (din cauza inflamației cronice), dar trombocitopenia este puțin frecventă în majoritatea cauzelor de EPP.

Caracteristica distinctivă a EPP în profilul biochimic seric este hipoalbuminemia cu sau fără hipoglobulinemie; de reținut că în unele cazuri se poate constata și hiperglobulinemie. Hipocolesterolemia este frecventă la câinii cu LI, dar poate apărea și în asociere cu alte cauze de EPP. Hipoadrenocorticismul este un alt diagnostic diferențial important în caz de hipocolesterolemie. Se poate constata hipocalcemie, care este fie o consecință a hipoalbuminemiei, fie hipocalcemie adevărată, secundară patologiei mucoasei. Determinarea nivelului de calciu ionic (iCa) ar putea să clarifice dacă o concentrație scăzută de calciu seric total reflectă de fapt hipoalbuminemie (respectiv iCa are valori normale) sau dacă este prezentă hipocalcemie adevărată (iCa scăzut). Unii câini pot prezenta creșteri ale enzimelor hepatice.

Deși sumarul de urină nu oferă de obicei informații specifice despre natura EPP, poate să ajute la excluderea pierderii de albumină prin urină ca fiind o cauză sau factor care contribuie la hipoalbuminemie. Proteinuria poate fi observată la anumite rase (de exemplu, Wheaten Terrier), despre care se știe că dezvoltă nefropatie cu pierdere de proteine în asociere cu EPP. Sumarul de urină este important în evaluarea diagnostică a pacienților hipoalbuminemici fără simptome clinice de boală gastrointestinală și la pacienții fără hipoglobulinemie. Globulinele nu se pierd în mod normal prin urină, deoarece sunt de obicei prea mari pentru a trece prin glomerul. În absența proteinuriei, a semnelor de disfuncție hepatică (creșterea acizilor biliari, concentrații anormale de amoniac seric) sau a pierderilor în spațiul al treilea (efuziuni exudative, edem asociat vasculitei) ca posibilă cauză de hipoalbuminemie, pierderea enterică devine explicația implicită pentru nivelurile scăzute de albumină, situație în care trebuie investigată suspiciunea de EPP chiar și în absența simptomelor de boală gastrointestinală.

La câinii care prezintă efuziuni cavitare secundare enteropatiei cu pierdere de proteine, este de așteptat ca lichidul să fie un transudat pur, ca o consecință a hipoalbuminemiei și a presiunii oncotice scăzute. În astfel de cazuri, transudatele pure au un conținut foarte scăzut de proteine, adesea <1,0 g/dL (10 g/L), un număr scăzut de celule nucleate și pot să aibă aspect de apă limpede. Concentrațiile de transudat pur și albumină serică mai mari de 1,5 g/dL (15 g/L) ar trebui să ridice suspiciunea unei anomalii a venei porte sinusoidal sau presinusoidal, cum ar fi un tromb, deoarece un transudat pur nu este în general asociat cu valori ale albuminei serice care depășesc acest nivel. Tromboza venei porte a fost descrisă la câinii cu EPP 3.

La pacienții cu suspiciune de EPP se recomandă și determinarea concentrației de cobalamină, deoarece aceasta poate să scadă din cauza malabsorbției. Dacă se suspectează pancreatită, trebuie măsurată lipaza pancreatică canină (cPLI); un rezultat negativ al acestei investigații reduce probabilitatea diagnosticului de pancreatită.

S-a menționat anterior faptul că hipoadrenocorticismul poate avea o prezentare clinică similară cu EPP și ca atare trebuie avut în vedere ca posibilă cauză a EPP 4. În astfel de cazuri, constatările frecvente includ pierderea în greutate, condiția corporală precară, antecedente de vărsături și / sau diaree cu caracter intermitent, adesea cronic, hipoalbuminemie și hipocolesterolemie. Absența unei leucograme de stres, în special absența limfopeniei, reprezintă o constatare semnificativă la acești pacienți. Este important de reținut faptul că dezechilibrele electrolitice tipice, respectiv hiponatremia și hiperkaliemia, ar putea să nu fie prezente, ceea ce face dificilă suspiciunea de hipoadrenocorticism. Pentru a evita riscul de intervenții diagnostice inutile la câinii cu hipoadrenocorticism sau de administrare excesivă de glucocorticoizi pentru tratamentul empiric al BII, autorul recomandă determinarea cortizolului bazal la pacienții cu suspiciune de EPP în absența unei leucograme de stres. Dacă nivelul de cortizol bazal este < 2 μg/dl (< 55 nmol/l), trebuie efectuat un test de stimulare cu ACTH înainte de a lua în considerare alte teste diagnostice.

Investigații diagnostice imagistice

Imagistica abdominală poate fi utilă în abordarea diagnostică a unui pacient cu suspiciune de EPP. Radiografia abdominală simplă este adesea mai puțin utilă decât ecografia, dar poate contribui la excluderea prezenței corpilor străini, care ocazional determină un tablou clinic asemănător cu EPP din cauza obstrucției cronice. La unii pacienți, prezența unei mase intestinale sau dilatarea intestinului subțire, sugerând obstrucție, pot fi evaluate prin radiografie simplă, dacă există suficiente detalii ale suprafeței seroase. Totuși, aceste detalii sunt adesea insuficiente la pacienții cu EPP din cauza pierderii de grăsime intra-abdominală sau a efuziunii abdominale. Radiografia cu substanță de contrast poate să confirme sau să excludă prezența unei afecțiuni obstructive, a leziunilor ulcerative sau maselor cu un grad mai mare de certitudine comparativ cu radiografiile simple.

Ecografia abdominală este modalitatea imagistică preferată de autor în cazul câinilor care prezintă semne de EPP 5 iar rezultatele acesteia pot fi utile pentru a decide dacă este indicată o biopsie gastrointestinală și care ar fi metoda adecvată (endoscopică sau chirurgicală). De exemplu, dacă există indicii ecografice ale unei leziuni jejunale sau ale unei afecțiuni focale care ar putea fi tratată prin rezecție chirurgicală, atunci ar fi indicată intervenția chirurgicală, mai degrabă decât evaluarea endoscopică și biopsia. Anomaliile ecografice compatibile cu EPP pot include striații luminoase ale mucoasei, perpendiculare pe axa longitudinală a intestinului; acestea pot corespunde vaselor limfatice dilatate, care sunt tipice (dar nu specifice) pentru limfangiectazia intestinală (Figura 1). Alte posibile constatări ecografice includ îngroșarea peretelui intestinal, îngroșarea musculară (mai frecventă în limfom decât în alte cauze), pierderea stratificării parietale normale, dilatarea segmentelor intestinale (afecțiuni obstructive) sau prezența unor mase (tumori, corpi străini). Deși nu are caracter patognomonic, pierderea straturilor parietale este puternic corelată cu neoplazia gastrointestinală. Pot fi observați ganglioni limfatici mezenterici măriți ecografic, iar aspirația ghidată ecografic poate permite stabilirea diagnosticului de limfom cu celule mari de grad înalt sau histoplasmoză. Glandele suprarenale anormal de mici sugerează hipoadrenocorticism, mai ales dacă sunt prezente și alte caracteristici clinice ale acestei afecțiuni.

Trebuie subliniate unele limitări ale ecografiei abdominale. În primul rând, este posibil ca leziunile să nu fie vizibile sau să fie interpretate greșit. Autorul a văzut cazuri de pacienți cu obstrucții intestinale (corpi străini, tumori focale) care nu au fost detectate sau au fost interpretate ca reflectând o anomalie a unui alt organ / țesut. În al doilea rând, imaginile ecografice nu oferă un diagnostic citologic sau histologic și, ca atare, natura oricărei leziuni identificate ecografic trebuie confirmată prin prelevarea de probe pentru efectuarea citologiei sau histopatologiei.

Rezultatele biopsiei

Diagnosticul definitiv al cauzelor comune ale EPP necesită o biopsie de bună calitate. Biopsiile intestinale pot fi efectuate endoscopic sau chirurgical prin laparotomie sau cu laparoscopie. Trebuie remarcat că hipoalbuminemia nu este o contraindicație absolută pentru biopsiile chirurgicale (deoarece studiile nu au demonstrat o probabilitate crescută de dehiscențe intestinale la astfel de pacienți), însă trebuie avut în vedere faptul că presiunea oncotică scăzută poate face ca gestionarea anestezică și perioperatorie să fie mai dificilă decât în cazul endoscopiei.

La nivel macroscopic, endoscopia duodenului poate evidenția semne de limfangiectazie intestinală dacă se observă vase limfatice dilatate, care apar adesea ca puncte albe / vârfuri de vilozități în mucoasa duodenală (Figura 2). Vârfurile proeminente ale vilozităților pot fi observate în enterita limfoplasmocitară sau limfomul gastrointestinal. Leziunile ulcerative ale stomacului și duodenului pot fi de asemenea evaluate în timpul examinării endoscopice. Dacă se efectuează o laparotomie exploratorie, se poate suspecta limfangiectazie intestinală dacă se observă vase limfatice proeminente pe suprafața seroasă a tractului gastrointestinal sau în mezenter. Noduli mici, adesea caracterizați histologic ca lipogranuloame, pot fi observați pe suprafața seroasă a intestinului sau de-a lungul vaselor limfatice mezenterice. La unii câini se pot observa acumulări de material granular în seroasa intestinală (Figura 3). Biopsiile din duoden, jejun și ileon, precum și din ganglionii limfatici măriți (dacă sunt prezenți) trebuie obținute în timpul intervenției chirurgicale.

Pentru a asigura o calitate adecvată, biopsiile endoscopice trebuie să acopere zona de la vârful vilozității până la submucoasă și să includă mai multe vilozități. Este important ca proba să includă și epiteliul criptei, deoarece unele leziuni prezente în EPP sunt mai pronunțate în cripte decât în vilozități. Atunci când probele de biopsie prelevate pentru examinare microscopică au o calitate adecvată și includ leziuni suficient de reprezentative, la majoritatea pacienților este de așteptat să se poată stabili un diagnostic histologic compatibil cu tabloul clinic. Cele mai frecvente diagnostice histologice la câinii cu EPP sunt boală intestinală inflamatorie, limfangiectazie intestinală și limfom gastrointestinal, dar sunt posibile și alte cauze (Tabelul 1).

Tratamentul

Tratamentul depinde de cauza de fond. La câinii cu leziuni focale (de exemplu corpi străini, tumori), tratamentul va consta în intervenție chirurgicală, eventual urmată de chimioterapie, dacă este cazul (de exemplu, în limfomul intestinal). Tratamentul bolii intestinale inflamatorii și al limfangiectaziei intestinale include de obicei schimbarea dietei și administrarea de medicamente imunomodulatoare. În prezent nu există un consens cu privire la tratamentul farmacologic „optim” pentru aceste afecțiuni, însă prednisonul este acceptat pe scară largă ca un bun punct de plecare în majoritatea cazurilor. Tabelul 2 detaliază medicamentele și dozele considerate benefice la câinii cu BII sau LI conform datelor existente 1 6 7; Prednisonul poate fi combinat cu alte medicamente în cazul în care pacientul nu răspunde la monoterapie.

Modificarea dietei alimentare (de exemplu administrarea de diete cu proteine noi și în mod particular cu proteine hidrolizate) reprezintă un factor important în tratamentul BII și LI. Dietele cu aport restricționat de grăsimi pot fi benefice, deoarece pacienții cu EPP prezintă adesea o malabsorbție a grăsimilor mai mult sau mai puțin severă, aspect ce pare să fie valabil în special la pacienții cu LI 8. Unii pacienți cu EPP vor răspunde bine la tratamentul medicamentos atunci când primesc o dietă adecvată, chiar dacă ar putea fi necesare mai multe încercări. O strategie pe care autorul o folosește cu oarecare succes la pacienții care nu răspund la alte abordări terapeutice (schimbarea dietei, medicamente) este de a administra o dietă limitată la două ingrediente, respectiv o sursă nouă de proteine și o sursă nouă de carbohidrați. Proprietarii gătesc cele două ingrediente prin fierbere, coacere sau înăbușire, fără niciun alt aditiv (cum ar fi condimente sau uleiuri). Dacă se observă un răspuns clinic (din experiența autorului, adesea în decurs de 10 – 14 zile), se recomandă consultarea unui nutriționist pentru a stabili o strategie nutrițională echilibrată pe termen lung.

La pacienții cu deficit de cobalamină este indicată suplimentare adecvată. Un articol recent 9 arată că suplimentarea orală cu cobalamină este eficientă pentru normalizarea concentrațiilor serice de cobalamină la câinii cu enteropatie cronică. Calea de administrare subcutanată a cobalaminei rămâne încă o modalitate acceptabilă. Deoarece cobalamina este extrem de sigură (din cunoștințele autorului, nu există toxicitate asociată cu administrarea de cobalamină), tratamentul empiric al pacienților cu EPP cu cobalamină este, în opinia autorului, o opțiune rezonabilă care reduce costurile asociate cu monitorizarea răspunsului la suplimentarea cu cobalamină.

Tratamentul limfomului gastrointestinal se bazează de obicei pe chimioterapie. Se recomandă consultarea unui medic veterinar oncolog pentru a alege protocolul terapeutic cel mai potrivit pentru pacientul și proprietarul în cauză. La nivel minimal se poate lua în considerare monoterapia cu prednison, care poate ameliora temporar simptomele clinice la unii câini.

Rezumat

Sintetizând, suspiciunea de EPP trebuie avută în vedere la toți câinii care prezintă hipoalbuminemie, cu sau fără vărsături sau diaree, dacă au fost excluse alte cauze de hipoalbuminemie. Trebuie reținut că hipocorticismul poate avea o prezentare clinică similară cu EPP, prin urmare se recomandă determinarea cortizolului bazal la câinii cu simptome compatibile cu EPP fără leucogramă de stres. Investigațiile imagistice abdominale și biopsiile intestinale joacă un rol important în abordarea diagnostică a pacienților cu suspiciune de EPP. Dieta și imunosupresoarele sunt pietrele de temelie ale tratamentului pacienților cu BII și LI. În cele din urmă, trebuie subliniat faptul că prognosticul la pacienții cu EPP variază în funcție de patologia de fond.