Opțiuni terapeutice pentru pisicile cu prurit

Introducere

Tulburările pruriginoase la pisici sunt adesea atribuite hipersesibilității dermatologice (DH), incluzând hipersensibilitatea la mușcătura de purici (FBH, flea bite hypersensitivity), hipersensibilitatea dermatologică indusă de alimente sau la hrană (FIHD, food-induced hypersensitivity dermatitis) și dermatita atopică (DA) 1. Utilizarea termenului de dermatită atopică felină rămâne discutabilă, deoarece prezentarea clinică, particularitățile histologice și rolul IgE diferă semnificativ comparativ cu dermatita atopică umană sau canină1 2. Semnificația IgE în patogeneza acestei afecțiuni nu a fost încă stabilită cert și există, în prezent, foarte puține studii care au investigat rolul IgE în DA felină 3. Termenul de hipersensibilitate dermatologică, care nu este indusă de purici sau alimente (NFNFIHD) este uneori utilizat cu referire la această afecțiune.  Se consideră că DA felină s-ar situa pe locul al doilea ca frecvență în cadrul hipersensibilităților dermatologice la pisici 4; un studiu a raportat o prevalență de 12,5% dintre toate dermatozele feline 2, constatând de asemenea că rasele Abisinian și Devon Rex dar și pisicile domestice erau mai afectate. Debutul semnelor clinice apare, în mod tipic, la pisicile tinere (sub vârsta de 3 ani) 5 deși în cadrul unui studiu s-a constatat că 22% dintre pisicile cu DA felină aveau vârsta de peste 7 ani 2. Acest studiu a mai constatat de asemenea că în 93% din cazurile de DA proprietarii observau pruritul pisicilor și totodată este important de menționat că analiza tricogramelor  în celelalte 7% din cazuri a confirmat prezența firelor de păr rupte, ceea ce corespunde comportamentului provocat de prurit. Majoritatea pisicilor (80%) incluse în acest studiu au prezentat semne nesezoniere.

Pisicile cu DH vor prezenta  unul sau mai multe dintre semnele următoare: excoriații la nivelul capului și/sau gâtului (Figura 1), alopecie simetrică autoindusă, dermatită miliară sau leziuni asociate complexului granulom eozinofilic (Figurile 2 și 3)1 2. Au fost de asemenea raportate și alte prezentări, incluzând pododermatită, eritem facial, tulburări seboreice sau otită ceruminată 3 5. Este imposibil de făcut distincția între diferitele cauze ale DH pe baza prezentării clinice; deși un studiu a constatat că pisicile cu FIHD erau mai predispuse la leziuni la nivelul capului și gâtului, iar pisicile cu FBH erau mai predispuse la leziuni în zona dorsală a corpului (spate și coadă) 1, această constatare nu a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic. Figura 4 ilustrează zonele afectate cel mai frecvent în DH cu diferitele cauze.

DA felină este diagnosticată în prezent în baza compatibilității istoricului și prezentării clinice, cu excluderea altor dermatoze pruriginoase 5. Este deosebit de important ca medicul să excludă FBH printr-un tratament adecvat  pentru ectoparaziți și, pentru pisicile care prezintă simptome nesezoniere, efectuarea unui protocol de excludere cu dietă (cu durata tipică de 8 săptămâni) pentru a exclude FIHD 5. Diagnosticarea și tratarea dermatitei atopice feline poate să fie o provocare și o sursă de frustrare, chiar și pentru cei mai experimentați medici, din mai multe motive: 
• În prezent, nu există criterii de diagnosticare a dermatitei atopice feline stabilite la scară largă, așa cum este cazul la câini 6. 
• Opțiunile terapeutice disponibile pentru DA felină sunt limitate.
• Este bine cunoscut faptul că administrarea medicamentelor pe cale orală poate fi foarte dificilă la pisici 5. 

Acest articol va discuta unele dintre opțiunile de tratament farmaceutic utilizate în scopul de a controla pruritul cauzat de DA la pacienții felini.

Corticosteroizii

Corticosteroizii constituie de mult timp componenta principală a tratamentului pentru dermatita atopică felină și sunt utilizați frecvent, deoarece pisicile par să fie în general mai rezistente la efectele adverse ale acestei clase de medicamente comparativ cu câinii 5. Deși există date conform cărora dermatita atopică felină răspunde de obicei la corticosteroizi 5, un studiu a constatat că doar la 55% din pisici s-a raportat un răspuns adecvat la corticosteroizii sistemici, deși tipul, doza și durata terapiei nu au fost evaluate 2. Niciun studiu nu a examinat metoda cea mai eficace de a ajustare a dozei de corticosteroizi, însă în general se utilizează o doză de inducție în prima săptămână, care este apoi redusă la intervale de 1-2 săptămâni, cu scopul de a reduce la minimum eficient doza administrată o dată la două zile care să mențină remisia astfel să reducă la minim efectele secundare 7. La pisici, prednisolonul este recomandat preferențial față de prednison dat fiind că prezintă o biodisponibilităte semnificativ mai mare (100%, respectiv 21%) 8. Un studiu a arătat că metilprednisolonul (1,41 mg/kg o dată pe zi) sau triamcinolona (0,18 mg/kg o dată pe zi)  au fost eficiente în inducerea remiterii pruritului la 90,6% din pisicile alergice în interval de 7-14 zile, în timp ce cu prednisolon (1 mg/kg o dată pe zi) s-a obținut remisia la doar 45,5% din pisici după 28 de zile 7. Acest studiu a indicat, de asemenea, că administrarea la intervale de 48 de ore a unei doze de metilprednisolon de 0,54 mg/kg sau administrarea la intervale de 48 de ore a unei doze de 0,08 mg/kg de triamcinolonă au fost eficace în menținerea remiterii la aceste pisici.

Efectele adverse ale tratamentului cu corticosteroizi pot include atrofie cutanată marcată, insuficiență cardiacă congestivă, hiperadrenocorticism iatrogen și risc crescut de diabet zaharat, printre altele (9). Un studiu preliminar a indicat că dexametazona prezintă un efect diabetogen mai pronunțat la pisici decât doza echivalentă de prednisolon 10. 

Pentru pacienții care necesită terapie de întreținere pe termen lung, nu se recomandă de obicei glucocorticoizii cu administrare injectabilă (de exemplu, acetatul de metilprednisolon), deoarece administrarea orală este mai precisă și este asociată cu un risc mai scăzut de efecte secundare 9. În plus, poate surveni un fenomen prea puțin înțeles, dar bine cunoscut, numit tahifilaxie la steroizi (adică rezistență) atunci când medicamentul se administrează pe termen lung și, în aceste cazuri, modificarea tipului de corticosteroid administrat poate să ducă adesea la un răspuns clinic mai bun 9. În ceea ce privește corticosteroizii topici, inclusiv furoatul de mometazonă și hidrocortizonul aceponat, s-a raportat în general un control bun al pruritului la unele pisici, această medicație putând fi utilizată și pentru a reduce nevoia de a administra corticosteroizi sistemici 2 9.

Ciclosporina

Ciclosporina este un inhibitor al calcineurinei cu activitate imunosupresoare care se concentrează asupra răspunsurilor celulare mediate imun 9. Mai multe studii au constatat o bună eficacitate și siguranță a ciclosporinei în tratarea hipersensibilității dermatologice feline, atunci când se administrează pe cale orală în doze de la 7 mg / kg o dată pe zi, după/timp de 4-6 săptămâni 2 11 12 13. Un studiu a constatat că la 70% dintre pisicile tratate cu ciclosporină doza se poate reduce la administrarea o dată la 2 zile după 4 săptămâni de tratament și, după încă o perioadă de patru săptămâni, la 57% dintre pisici doza ar putea fi redusă la administrarea de două ori pe săptămână 13. Un singur studiu a evaluat administrarea de ciclosporină 50 mg/mL subcutanat; această formulă, administrată inițial în doze de 2,5-5 mg/kg o dată pe zi și ulterior o dată la două zile, pare a fi o terapie eficientă pentru DA felină și ar putea fi o opțiune alternativă pentru pisicile cărora nu li se poate administra medicație pe cale orală 14. 

Monitorizarea valorilor  serice ale ciclosporinei în DH nu este de obicei recomandată, deoarece nivelurile în general nu se corelează cu răspunsul clinic 9. Cele mai frecvent observate efecte adverse / Efectele adverse cele mai frecvente sunt tulburările tractului digestiv, inclusiv vărsăturile, diareea, hipersalivația și anorexia 9 11 12, iar pierderea în greutate rezultată poate duce la lipidoza hepatică 9. Majoritatea acestor efecte adverse au fost ușoare și nu au impus retragerea din studii 11 12. Pentru minimizarea/ reducerea efectelor secundare gastrointestinale, s-a sugerat administrarea medicamentului cu o cantitate mică de hrană sau înghețarea capsulelor înainte de administrare 15. Unii medici recomandă administrarea preparatului lichid rece al acestui medicament pentru a atenua acest efect advers, deși autorul nu are cunoștință de studii care să confirme stabilitatea preparatului la această temperatură. 

S-au raportat cazuri rare în care s-a dezvoltat o boală sistemică gravă cauzată de Toxoplasma gondii 2 9. Trebuie așadar luată în considerare verificarea titrului pentru T. gondii înainte de începerea terapiei 2, și, în cursul administrării tratamentului cu ciclosporină, pisicilor nu li se va oferi hrană crudă și nu li se va permite să vâneze 2. Toate pisicile ar trebui, de asemenea, să fie testate pentru Virusul Imunodeficienței Feline (FIV) și Virusul Leucemiei Feline (FeLV) înainte de tratament 9. Mulți medici recomandă ca analizele efectuate înaintea administrării de ciclosporină să includă hemoleucograma, biochimia și analiza urinei, monitorizându-se tratamentul continuu la intervale de 6-12 luni după aceea 9. 

Antihistaminicele

Puține studii au evaluat utilizarea antihistaminicelor în tratarea pruritului cauzat de DA felină, iar recomandările de dozare și eficacitate variază foarte mult. Antihistaminicele sunt în general bine tolerate, dar au o eficacitate scăzută 2 16 17. Eficacitatea cetirizinei a fost evaluată pe scara cea mai largă, un studiu raportând o reducere a pruritului la 41% dintre pisici 16, ), în timp ce alt studiu a raportat un răspuns bun la doar 6% dintre pisici și un răspuns parțial la 34% dintre pisici 2. Cu toate acestea, nu a fost raportată nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește reducerea pruritului la pisicile tratate cu cetirizină comparativ cu cele tratate cu placebo 17. O analiză retrospectivă a constatat un răspuns bun la tratamentul cu loratadină la doar 5% dintre pisici și un răspuns parțial în 42% din cazuri, însă numărul pisicilor incluse în acest studiu a fost mic 2. Eficacitatea clorhidratului de ciproheptadină a fost evaluată într-un studiu; pruritul a fost controlat în mod satisfăcător la doar 45% dintre pisici 18, iar efectele secundare (inclusiv polifagie, sedare, vocalizare, comportament afectuos și vărsături) au fost observate la 40% dintre animale. 

Oclacitinib

Oclacitinibul este un inhibitor al kinazei Janus (JAK) utilizat în principal în tratamentul pruritului la câini. Poate fi utilizat în afara indicațiilor autorizate și la pisici, deși există studii limitate care au evaluat eficacitatea și siguranța acestuia. Un studiu privind farmacocinetica oclacitinibului a constatat că dozele mai mari și intervalele de dozare mai scurte ar fi recomandate la pisici pentru a obține concentrații sanguine similare cu cele de la câini 19. Un studiu a raportat că oclacitinibul a fost eficient în reducerea pruritului la 51% dintre pisici și a ameliorat leziunile clinice ale dermatitei atopice feline la 61% dintre pisici atunci când a fost administrat în doze de 1 mg/kg o dată la 12 ore 20. În cadrul acestui studiu, eficacitatea medicamentului a fost comparabilă cu eficacitatea metilprednisolonului, acesta din urmă având performanțe puțin mai bune.

Oclacitinib pare să fie bine tolerat la pisici, deși un studiu a constatat că 4 din 14 pisici au prezentat ușoare modificări ale parametrilor funcției renale după 4 săptămâni de utilizare 20. Un al doilea studiu pentru evaluarea siguranței acestui medicament la pisici a constatat efecte secundare gastrointestinale la un procent mic de cazuri atunci când a fost administrat în doze de 2 mg/kg o dată la 12 ore 21. De asemenea, s-a observat o creștere mică, dar semnificativă, a nivelurilor fructozaminei atunci când pisicile au fost tratate cu oclacitinib, deși valorile au rămas în intervalul normal de referință. Sunt necesare investigații suplimentare pentru a evalua siguranța pe termen lung a acestui tratament la pisici.

Maropitant

Maropitantul este un antagonist al receptorilor neurochininei-1 recomandat pentru prevenirea vărsăturilor și a stării de greață la pisici. Se crede că efectul anti-pruriginos și antiinflamator al acestuia se bazează pe capacitatea sa de a inhiba legarea substanței P de receptorul său 22. Într-un studiu, pisicile au fost tratate cu maropitant în doze de 2,22 mg/kg o dată pe zi timp de 4 săptămâni, rezultând o scădere atât a leziunilor clinice, cât și a scorurilor pruritului asociate cu DA la toate animalele, cu excepția unuia 22. Eficacitatea și tolerabilitatea tratamentului au fost considerate excelente sau bune la 83,3% din pisici, singurul efect secundar fiind sialoreea autolimitată într-un număr mic de cazuri.

Palmitoil-etanolamida (PEA)

PEA este un compus lipidic natural, cu efecte antialergice și antiinflamatorii 23 24. PEA se leagă de receptorii canabinoizi periferici și reduce degranularea mastocitelor 23. Un studiu pilot care a inclus pisici cu granuloame și plăci eozinofilice a arătat că 30 de zile de tratament cu PEA co-micronizat a redus severitatea leziunilor clinice și pruritul în peste 60% din cazuri 23. Într-un doilea studiu, pisicilor li s-a administrat concomitent și ulterior PEA ultramicronizat (PEA-um) în doze de 15 mg/kg o dată la 24 de ore pe cale orală, arătând că astfel s-a îmbunătățit efectul anti-pruriginos al unei cure scurte de tratament cu metilprednisolon și se poate amâna producerea puseurilor la pisicile cu DH 24. Acesta a raportat că pisicile pot fi menținute fără recidive și corticosteroizi pentru o perioadă medie de șase săptămâni, fără efecte secundare grave, deși s-a constatat o ușoară tulburare gastrointestinală.

Concluzie

Nu există un tratament unic care să asigure controlul eficace al semnelor dermatitei atopice feline în toate cazurile și adesea este necesară o abordare multimodală. Deoarece acest articol vizează în primul rând opțiunile de tratament farmaceutic ale DA feline, nu s-a discutat imunoterapia specifică alergenilor, dar această opțiune îndeplinește cu siguranță un rol în gestionarea acestei afecțiuni. Deoarece DA felină este o afecțiune incurabilă care necesită gestionare pe tot parcursul vieții, medicul trebuie să evalueze  întotdeauna efectele secundare potențiale ale tratamentului în raport cu beneficiul. Sunt necesare studii suplimentare pentru a dezvolta un criteriu de diagnostic pentru DA felină, precum și investigarea patogenezei acesteia și a posibilelor opțiuni terapeutice.