Dermatita atopică a pisicilor demistificată

Introducere

Dermatita atopică felină este o afecțiune inflamatorie, aproape întotdeauna pruriginoasă, cu prezentări/ manifestări clinice caracteristice. Comparativ cu atopia canină, prezentarea clinică poate fi destul de diferită și se cunosc mai puține despre etiopatogeneză, cu toate că - așa cum este și la câini - aceasta este o reacție de hipersensibilitate la anumiți alergeni inclusiv polen, praful și mucegaiul din casă. Spre deosebire de dermatita atopică de la oameni și câini, nu este clar dacă IgE joacă un rol esențial în patogeneza afecțiunii la pisică, prin urmare publicații recente susțin și utilizează fraza ”dermatită felină de hipersensibilitate care nu este la purici, sau la hrană” 1. Nomenclatura folosită pentru a descrie alergia cutanată felină evoluează și nu este universal acceptată; termenii folosiți uzual din trecut includ „atopie felină”, „sindrom atopic felin”, ”dermatită felină similară cu atopia” și „dermatită atopică felină”. Cu scopul consecvenței/ Pentru a păstra consecvența, termenul cel din urmă este folosit în acest articol, dată fiind familiaritatea pentru cititori și pentru că această afecțiune este omoloaga clinică/ echivalentul clinic a dermatitei atopice canine. 

Diagnostic

Dermatita atopică este un diagnostic de excludere. Reacțiile adverse la hrană cu exprimare cutanată și hipersensibilitatea la mușcătura de purice se prezintă cu semne clinice identice și pot fi/ apărea concomitent cu dermatita atopică felină. În plus, infecțiile secundare cu Staphylococcus și Malassezia pot agrava dermatita și pruritul. Atenția pentru și excluderea/ Luarea în calcul și apoi excluderea infecțiilor și infestațiilor, ca/ precum și un test cu o dietă de eliminare în cazul prezentărilor ne-sezoniere, vor preveni imunomodularea cronică inutilă. Este esențialăabordarea pas-cu-pas pentru un diagnostic precis și eficient și/ iar aspectele următoare ar trebui avute în vedere la un pacient cu semne clinice și o anamneză care corespunde cu dermatita atopică felină:

1. Evaluarea  și tratarea oricărei infestații cunoscute sau suspicionate/ suspectate și asigurarea complianței în ceea ce privește recomandările pentru controlul puricilor.
2. Evaluarea și tratarea infecțiilor și asigurarea rezoluției citologice/ evaluarea citologică a infecției.
3. Efectuați un test cu dietă de eliminare, dacă pacientul prezintă semne care nu sunt sezoniere.

Dermatita atopică felină nu va răspunde complet la aceste măsuri. Cu toate că histopatologia hipersensibilităților cutanate feline nu face diferența între hipersensibilitatea la mușcătura de purice, reacția adversă la hrană cu exprimare cutanată, sau dermatita atopică, biopsiile pot susține diagnosticul de hipersensibilitate în cazul prezentărilor ambigue. Luați în considerare trimiterea la un medic veterinar dermatolog a pacienților care au date anamnetice, elemente clinice echivoce sau incompatibile, sau care nu înregistrează răspuns terapeutic./ Aveți în vedere pacienții cu istoric și semne clinice echivoce ori incompatibile, pacienții fără răspuns terapeutic pentru a-i trimite la un specialist în dermatologie.

De reținut că medicamentele antipruriginoase în timpul sesiunilor de tratament vor îmbunătăți calitatea vieții pacientului și complianța proprietarului, însă întreruperea strategică a medicației antipruriginoase este necesară pentru a evalua răspunsul la testele de diagnostic.

Semne clinice și diagnosticul

Atopia felină se manifestă printr-o gamă variată de leziuni caracteristice, distribuție corporală și diagnostice diferențiale. Aceste prezentări pot apărea izolate, sau în combinație. Unele pisici se prezintă pentru smulgerea părului în mod agresiv, zgâriere și excoriații, în timp ce comportamentele asociate pruritului pot apărea, în alte cazuri, în liniște, fără a fi văzut, pacientul prezentând alopecie simetrică, progresivă, non inflamatorie. 

Există patru tipuri clinice recunoscute de hipersensibilitate felină cutanată: leziunile cu complexe granulomatoase eozinofilice, dermatită miliară, excoriații la nivelul capului și gâtului și alopecie sistemică.

Complexul granulomatos eozinofilic 

Leziunile includ ulcer indolent/ nedureros (ulcer de rozătoare), placă eozinofilică și granulom eozinofilic (liniar sau granuloame colagenolitice). Ulcerele indolente/ nedureroase se prezintă unilateral sau bilateral pe buza superioară, ca plăci erodate (Figura 1) și pot evolua, deformând buza superioară prin îndepărtarea suprafeței generale și expansiunea dermei. Plăcile eozinofilice se prezintă ca eroziuni singulare sau multiple, bine circumscrise, eritematoase și umede și sunt localizate în mod normal/ obișnuit pe abdomen (Figura 2). Granuloamele eozinofilice sunt în mod tipic singulare, eritematoase, plăci alopecice sau noduli care se prezintă deseori în regiunea inghinală și pe membrele posterioare, cu toate că pot apărea, de asemenea, pe bărbie (Figura 3), limbă, palat (Figura 4) și (rar) pe pernuțe (Figura 5). Diagnosticul diferențial pentru aceste leziuni include neoplazia, limfocitoza, dermatita cu herpes virus și infecțiile profunde fungice sau bacteriene. Leziunile cu complexe granulomatoase eozinofilice sunt deseori diagnosticate prin prezentarea clinică și anamneza care le susține; histopatologia poate confirma diagnosticul.  De reținut că citologia de suprafață a acestor leziuni arată în mod tipic inflamație supurativă sau piogranulomatoasă, cu coci; eozinofilele sunt mai puțin numeroase și nu se găsesc uniform. Tratamentul leziunilor infectate secundar cu Staphylococci cu amoxicillină/ clavulanat poate determina îmbunătățire clinică semnificativă, susținând teoria conform căreia Staphylococcus joacă un rol în dezvoltarea, evoluția și perpetuarea leziunilor 2. Din experiența autoarei, chiar dacă sunt utile în multe situații, antimicrobienele nu sunt întotdeauna esențiale pentru rezoluția leziunilor cu complex granulomatos eozinofilic, iar decizia de a folosi asemenea tratament se bazează pe evaluarea citologică (vedeți mai jos).

Dermatita miliară 

Aceasta este o dermatită papulară, crustoasă, deseori prezentă pe spate și se poate prezenta împreună cu alopecie (Figura 6). Diagnosticul diferențial include dermatofitoză, Cheyletiella, Demodex cati, D. gatoi, piodermită stafilococică și pemfigus foliaceus. Abordarea pentru diagnostic include citologie de sub cruste, raclate/ raclaje profunde și superficiale și evaluarea pentru dermatofitoză, care poate include o trichogramă și, dacă este negativă, PCR și/sau cultură. Implicarea punții nazale și a pinnei/ pavilionului auricular pot indica hipersensibilitate la mușcătura de țânțar, la pisicile care trăiesc afară. Dermatita miliară rezultată doar din hipersensibilitatea cutanată poate arăta inflamație mixtă sau supurativă în frotiurile crustelor prelevate; eozinofilele sunt prezente în mod variabil și tipic sunt numeric mai puține. Mulți pacienți cu hipersensibilitate cutanată prezintă piodermită stafilococică secundară, care se prezintă ca dermatita miliară. Sunt recomandate citologia și examinarea clinică de control, pentru pacienții tratați pentru piodermită stafilococică, pentru a face diferența între dermatita miliară ca urmare a alergiei, piodermita stafilococică superficială, sau ambele concomitent.

Excoriații la nivelul capului și gâtului

Acestea pot varia de la ușoare până la severe, eroziuni focalizate până la generalizate, ulcerații și alopecie. Exsudatul hemoragic sau supurativ și crustele sunt frecvente și pot apărea în combinație cu dermatita miliară facială (Figura 7). Diagnosticul diferențial include Notoedres cati (variabil din punct de vedere geografic), Otodectes cynotis, dermatofitoză, Demodex spp, și dermatita cu herpes virus. Aceste cauze necesită raclate/ raclaje superficiale și profunde și examinare cutanată citologică pentru Staphylococcus și Malassezia secundare. Dat fiind că otita externă poate fi o manifestare a alergiei la pisici, scărpinatul în jurul capului și gâtului necesită evaluare otoscopică, citologia urechii și evaluarea parazitologică. Un diagnostic diferențial rar este dermatoza ulcerativă idiopatică; aceasta se manifestă ca o zonă mare de excoriație, ulcerație și fibroză, la baza gâtului. Aceasta este diagnosticată prin prezentare și excludere practică a hipersensibilității, inclusiv lipsa răspunsului la controlul ectoparaziților, tratament antimicrobian pentru infecția secundară, încercare cu dietă de eliminare și tratamente antipruriginoase. Atunci când există dubiu, biopsia poate susține diagnosticul de hipersensibilitate. 

Alopecie simetrică, la nivelul trunchiului și membrelor

Cu întindere/ Prezentînd o distribuție la nivelul trunchiului precum și lipsa inflamației, aceasta seamănă cu alopecia endocrină (Figure 8). Pierderea părului este un rezultat al comportamentelor asociate pruritului (lins, mușcat, sau smulgerea părului) și este mult mai frecventă decât alopecia endocrină felină. Alopecia variază în ceea ce privește gravitatea, de la localizată și parțială, până la completă și bine circumscrisă, în mod tipic întinsă pe partea laterală a trunchiului, partea ventrală și membrele posterioare. Părul smuls, rupt, este vizibil la examinarea microscopică. În absența oricăror alte leziuni, principalul diagnostic diferențial este față de D. gatoi, și, dacă este geografic potrivit, față de acarianul blănii pisicii Lynxacarus radovskyi 3, deci efectuați raclate/ raclaje cutanate superficiale. D. gatoi nu se găsește constant, chiar și cu prelevare corectă, dar poate fi identificat prin flotația fecalelor/ examenul coproparazitologic, ca urmare a ingestiei în timpul toaletării 4. Dacă este suspicionat/ suspectat D. gatoi chiar dacă raclatele și testele fecalelor sunt negative, tratamentul de încercare/ testare/ terapia test este necesar. Sunt eficiente îmbăierile săptămânale cu polisulfură de calciu 5, dar când se realizează o încercare/ se testează (de ex., timpuriu în procesul de diagnostic, sau rezervat pentru pacienții cu presupusă dermatită atopică ce nu răspund la tratament antiinflamator) rezultatele vor varia în funcție de prevalența geografică a parazitului, și o anamneză consecventă cu riscul pentru contagiere (de ex., gospodărie cu mai multe pisici, sau adăpost). Există dovezi tot mai multe pentru eficacitatea ectoparaziticidelor cu isoxazolină (sarolan, fluralan) pentru D. gatoi 6 și dovezi solide pentru această clasă de medicamente în tratarea D. canis și D. injai. Excluderea atât a D. gatoi, cât și a hipersensibilității la mușcătura de purice pot fi, deci, efectuate mai ușor și mai eficient cu tratament cu isoxazolină.

Alopecia psihogenică este un diagnostic diferențial pentru pisicile care se toaletează excesiv și pare a fi mai puțin frecventă decât dermatita 7. Diagnosticul se pune pe baza lipsei de răspuns la tratamentul pentru D. gatoi, controlul puricilor, încercarea cu dieta de eliminare și la tratamentul imunomodulator [în special glucocorticoizi 7], în plus față de dovezile din anamneză care sunt consecvente pentru anxietate și indicațiile pentru condiții de viață suboptime, precum lipsa unui mediu de viață bogat 8. Rezultatul negativ al biopsiei, în ceea ce privește hipersensibilitatea și răspunsul la medicația psihotropă și/sau modificarea mediului sunt, de asemenea, de ajutor. De asemenea atipic (dar merită menționat), pisicile se pot toaleta excesiv ca urmare a durerii provocate de cistită, bolile inflamatorii ale intestinului sau neuropatie periferică, deci dacă nu se găsește cauza acesteia, e recomandat să aveți în vedere un alt examen fizic amănunțit, anamneză și evaluarea mai departe a diagnosticului.

Diagnosticul diferențial

Anamneza și manifestările clinice  sunt de ajutor: pacienții prezintă, în mod tipic, semne clinice înainte de vârsta de 4 ani și nu există predispoziție de sex și nici predilecție de rasă bine documentată. Semnele pot fi sezoniere sau nu, și pot fi inițial ușoare și intermitente, devenind mai grave și continue odată cu trecerea timpului. Sunt afectate atât pisicile care trăiesc în casă, cât și cele care trăiesc afară, fără nicio evaluare publicată cum că stilul de viața în casă ar avea o influență în ceea ce privește riscul sau protecția/ fără a avea un studiu publicat despre influența stilului (pisica trăiește la interior sau la exterior) de viață ca factor de risc . Ar trebui obținut un scor a pruritului (și actualizat la fiecare control), având grijă să se descrie comportamentele asociate cu pruritul: lins, mușcat, mestecat, fricționat, smulsul părului și zgâriere și identificarea zonei/-lor pruriginoase. Următoarele întrebări pentru anamneză pot fi de ajutor:

1. La ce vârstă s-a declanșat pruritul?
2. Este pruritul sezonier? Dermatita atopică poate fi sezonieră și non-sezonieră.
3. Mâncărimea/ pruritul a debutat brusc, sau s-a agravat în timp? În majoritatea situațiilor există agravare odată cu trecerea timpului.
4. Alte animale din casă prezintă mâncărime sau dermatită? Dacă da, aveți în vedere ectoparaziții (e.g., puricii, D. gatoi) sau Microsporum canis.
5. Mâncărimea/ Pruritul a răspuns tratamentelor anterioare? Răspunsul la tratament nu generează un diagnostic, nici nu face diferența între hipersensibilitatea la mușcătura de purice, reacția adversă la hrană cu exprimare cutanată sau dermatită atopică, dar multe pisici cu hipersensibilitate răspund la glucocorticoizi sistemici.
6. Ce ectoparaziticide au fost administrate și cu ce frecvență?
7. Care este dieta curentă și a primit pisica o altă dietă înainte? Acestea sunt informații de ajutor pentru alegerea încercării cu dieta de eliminare/ testarea cu protocolul de eliminare.

Testarea alergică intradermică și serică pentru dermatită atopică sau reacție adversă la hrană cu exprimare cutanată ca prim instrument de diagnostic nu este recomandată, întrucât pot apărea atât rezultate fals pozitive, cât și fals negative. Cea mai bună utilizare a acestor teste este atunci când sunt aleși alergenii care să fie incluși într-o imunoterapie alergen-specifică, pentru pacienții cu dermatită atopică. Aveți în vedere că testele alergice/ testarea alergenilor din salivă pentru câini, dintre care unele sunt poziționate direct către proprietari,  s-au dovedit imprecise într-un mod surprinzător, atât în ceea ce privește afecțiunea (arătând rezultate pozitive la animale sănătoase), cât și față de anamneză (arătând rezultate pozitive la alergeni din hrană pe care animalul de companie nu îi consumase) 9.

Tratamentul atopiei

O bază constituită din menținerea medicației antiinflamatoare și/sau a imunoterapiei este optimă pentru managementul pe termen lung/ Managementul optim pe termen lung se bazează pe medicație antiinflamatorie și/sau imunoterapie de menținere. Cu toate acestea/ Oricum, complianța este esențială pentru controlul optim al dermatitei atopice feline; educați proprietarii despre natura cronică, incurabilă/ informați proprietarii asupra naturii cronice, incurabile a problemei, discutați beneficiile și efectele adverse ale tratamentelor și (atunci când este cazul), permiteți clientului să participe la alegerea tratamentului. Cultivați o relație cu obiective împărtășite cu pacientul (de ex., este posibil ca pisica să trăiască bine fără un guler Elisabetan?) și încurajați comunicarea; atunci când relația se construiește pe încredere, proprietarul se va baza pe expertiza clinicianului și susținerea acestuia atunci când apar piedici.

Tratamentele antiinflamatorii reprezintă baza terapiei, dar aveți în vedere faza/ în ce fază a tratamentului  sunteți atunci când gestionați pacienți cu hipersensibilitate cutanată. Tratamentele de fază acută reduc rapid pruritul la pacienți la începutul tratamentului cu ectoparaziticide și în timpul încercărilor cu dietă de eliminare și sunt eficiente, de asemenea, pentru puseuri ale dermatitei atopice. Glucocorticoizii și oclacinitibul sunt cele mai eficiente antiinflamatoare de fază acută. Odată ce este stabilit diagnosticul de dermatită atopică, se face tranziția către tratament de menținere, opțiunile non-steroidiene cu cele mai multe dovezi, sigure și eficiente pe termen lung fiind ciclosporina modificată și imunoterapia alergen-specifică. Dacă glucocorticoizii trebuie utilizați/ sunt necesari glucocorticoizi pe termen lung, încercați să folosiți cea mai mică doză și frecvență, necesare pentru a controla semnele. Odată ce este instituit tratamentul de menținere, este / recomandată reevaluarea pacientului în primul an, inițial o dată pe sezon, pentru a asigura controlul optim și pentru evaluarea infecțiilor cutanate secundare sau otitelor. Pentru pisicile bine gestionate pe termen lung,  luați în calcul reevaluarea la fiecare 6-12 luni, ideal în timpul sezonului mai pruriginos al pacientului.

Ideal, tratamentul cu glucocorticoid este limitat la fazele acută și de diagnostic ale tratamentului. Autoarea preferă tratamentul cu prednisolon pe cale orală, pentru a ajusta și reduce mai bine dozele și pentru a diminua efectele secundare, atunci când este posibil. Un regim tipic/ obișnuit ar putea fi 1,0-2,0 mg/kg q24H pentru controlul inițial al pruritului și reducerea la o doză de 0,5 mg/kg q48H, ca tratament de menținere.

Cu toate acestea, doze de 2-3 mg/kg/zi pot fi necesare pentru controlul leziunilor cu complexe cu granuloame eozinofilice. Date fiind riscurile, (de ex., boală Cushing iatrogenică, diabet zaharat și infecție a tractului urinar), este prudent să efectuați un profil biochimic și analiză de urină inițial/ la instituirea tratamentului, 3-4 luni după începerea tratamentului și, apoi, la fiecare 6 luni sau cum este indicat, dată fiind starea generală de sănătate. Poate apărea, de asemenea, recrudescența herpes virusului cutanat sau ocular.

Ciclosporina modificată este aprobată în unele țări pentru tratamentul dermatitei atopice feline și este potrivită pentru managementul pe termen lung. Cel mai comun efect secundar este reprezentat de tulburările gastrointestinale, la aproximativ 25% dintre pisici, care pot fi tranzitorii sau susținute. Dată fiind îngrijorarea în ceea ce privește toxoplasmoza sistemică, ce pune viața în pericol, mai ales la pacienții care nu au primit tratament, sunt contraindicate vânătoarea și consumul de carne crudă. Autoarea recomandă o doză de 7,5 mg/kg/zi pentru o perioadă de test de 8 săptămâni și, odată ce s-a dovedit eficient, răspunsul poate fi menținut la unii indivizi, cu administrare la fiecare 48-72 ore. Medicamentul poate fi administrat în hrana umedă fără a afecta parametrii farmacocinetici, ceea ce poate spori complianța 10. Cu toate că este prudentă efectuarea analizelor de sânge și urină de control, modificările acestor parametri sunt rare 11.

Oclacitinib este aprobat pentru tratamentul dermatitei alergice la câini și, cu toate că nu este trecut pe etichetă/ nu are recomandare oficială, acesta a demonstrat eficacitate 12 13 și siguranță 14 atât în tratamentul pe termen scurt cât și lung al dermatitei atopice feline. Cu toate acestea, raportările sunt doar până la 28 zile, deci informațiile privind siguranța pe termen lung sunt, în totalitate, necunoscute. Farmacocinetica la pisici susține administrarea orală în doze mai ridicate și mai frecventă decât la câini 15, cu studii ce indică un interval al dozei de 0,4-1,0 mg/kg q12H 12 13; odată ce se obține controlul bun, poate fi încercată administrarea o dată pe zi. Cu toate acestea, majoritatea pacienților sunt gestionați optim cu tratament pe termen lung BID (de două ori pe zi). Necesitatea administrării frecvente a tabletelor reprezintă un dezavantaj pentru administrarea pe termen lung la pisici. Dată fiind lipsa generală de date privind siguranța, aveți în vedere analizele de sânge și urină inițiale și continuați monitorizarea la fiecare 3-6 luni. Din experiența autoarei, oclacitinibul a demonstrat siguranță și eficacitate pe termen lung la pisici, dar, dacă este folosit, ar trebui evitați alți imunomodulatori sau abordați cu grijă. Autoarea a diagnosticat D. cati multifocal și pielonefrită la o pisică ce primea concomitent tratament oral cu dexametazonă și oclacitinib pentru dermatită atopică gravă.

Imunoterapia alergen-specifică administrată subcutanat sau sublingual este potrivită pentru tratamentul pe termen lung; este singurul tratament care susține toleranța imună și care nu are efecte secundare pe termen lung. Alergenii sunt aleși prin testare alergică pentru IgE intradermică și/sau serică și anamneza privind mediul pacientului, dar tratamentul poate dura până la 12 luni, pentru un răspuns notabil. Pentru a menține confortul, majoritatea pacienților vor avea nevoie de tratament antiinflamator continuu sau intermitent în această perioadă. Aproximativ 60% dintre pisici vor avea în răspuns bun la eliminarea sau reducerea medicației 16 cu majoritatea pacienților având nevoie de tratament continuu pentru a menține toleranța. Educarea clientului, inclusiv dorința de a reduce necesarul de tratament medicamentos și necesitatea/ nevoia de tratamentului pe termen lung, sunt esențiale pentru a preveni întreruperea prematură și risipa asociată a resurselor financiare și de timp.

Antihistaminicele nu sunt potrivite pentru gestionarea pe termen scurt, dată fiind lipsa lor generală a eficacității 17 și instalarea întârziată a acțiunii. Acestea pot fi eficiente ca medicație fără steroizi/ care să reducă nevoia de tratament steroidian, sau tratament unic într-o populație foarte restrânsă de pacienți.

Tratamentul cu acizi grași este potrivit pentru managementul pe termen lung pentru toți pacienții cu dermatită atopică și poate fi găsit în dietele cu prescripție medicală pentru dermatită atopică, preparate sub formă de capsule sau lichide. Singuri nu vor reduce semnificativ pruritul, dar pot reduce gravitatea recidivelor, îmbunătăți funcția de barieră cutanată, cu reducerea penetrării/ pătrunderii alergenilor și infecția secundară și au demonstrat a avea un efect de eliminare a medicamentelor/ reducerii nevoii de tratament medicamentos în dermatita atopică la câini 18. Autoarea recomandă acidul eicosapentaenoic într-o doză minimă de 90 mg pe zi, pentru a reduce pruritul la pisicile cu dermatită atopică.

Leziunile cu complex granulomatos eozinofilic sunt remise cu glucocorticoizi și/sau ciclosporină modificată, dar doze inițiale relativ ridicate și cure mai lungi de tratament cu glucocortizoizi pot fi necesare pentru remisiune. Doar ciclosporina modificată poate remite leziunile  însă are o instalare lentă a efectului de 4-6 săptămâni/ efectul se instalează lent în 4-6 săptămâni, dar are eficacitate sigură pentru controlul leziunilor cu complexe granulomatoase eozinofilice. Pacienții în fază de diagnostic pot continua tratamentul cu glucocortizoizi, pentru a menține ameliorarea în timpul tratamentului ectoparaziticid și al încercărilor cu dietă de eliminare, dar întrerupeți tratamentul la final, pentru a interpreta eficacitatea încercărilor. Lipsesc studii evaluate inter pares/ de experți, care să descrie utilizarea oclacitinibului pentru tratamentul leziunilor cu complexe granulomatoase eozinofilice dar menținerea pe termen lung a oclacitinib sau a tratamentului imun alergen-specific poate preveni recidivarea leziunilor.

În final, otita externă, așa cum a fost menționată anterior, poate fi între excluderi/ se poate manifesta exclusiv sau poate apărea în combinație cu alte tipare de reacție. Tratamentul antiinflamator sistemic și imunoterapia nu reprezintă moduri sigure pentru control/ nu reprezintă modalități de control sigure. Odată ce infecția și inflamația secundare sunt tratate topic și tratamentul sistemic instituit pentru semnele cutanate, continuați să verificați urechile și aveți în vedere menținerea steroizilor topici o dată, sau de două ori pe săptămână. Spălarea urechilor ca tratament de menținere poate fi de ajutor, dar o discuție despre medicamentele otice topice depășește scopul acestui articol.

Concluzie

Deteriorarea calității vieții și  efortul semnificativ pentru îngrijire determinate de dermatita atopică felină trebuie recunoscute și adresate ori de câte ori este posibil. Menținerea pe termen lung a complianței previne puseurile neașteptate, reducând expunerea în timp la antibiotice și glucocorticoizi. Cu toate acestea, chiar și pacienții bine întreținuți pot înregistra recidive de la an la an, sau de la sezon la sezon, deci aveți în vedere dezvoltarea unui tratament proactiv specific pacientului și a unui plan de comunicare în cazul apariției unui puseu și stabiliți un program de reevaluare pe termen lung, pentru a asigura control optim.