La dermatite atopica felina: falsi miti

Introduzione

La dermatite atopica felina è una condizione infiammatoria, quasi sempre pruriginosa, con presentazioni cliniche caratteristiche. Rispetto all'atopia canina, la presentazione clinica può essere molto diversa, e le conoscenze dell'eziopatogenesi sono minori; tuttavia, analogamente ai cani, si sa che è una reazione di ipersensibilità a certi allergeni ambientali, tra cui pollini, acari della polvere e muffe. A differenza della dermatite atopica dell'uomo e del cane, non è chiaro se le IgE svolgano un ruolo essenziale nella patogenesi nel gatto; è per questo che recenti pubblicazioni hanno coniato il termine "dermatite felina non da ipersensibilità da pulci o cibo" 1. La nomenclatura usata per descrivere l'allergia cutanea felina sta evolvendo e non è ancora universalmente accettata; i termini storici spesso usati includono "atopia felina", "sindrome atopica felina", "dermatite simil-atopica felina" e "dermatite atopica felina". Per motivi di coerenza, questo articolo utilizza l'ultimo termine, data la sua generale familiarità storica per i lettori, e il fatto che questa condizione è la vera e propria controparte clinica della dermatite atopica canina.

 

 

Diagnosi

La dermatite atopica è una diagnosi di esclusione. Le reazioni cutanee avverse al cibo e l'ipersensibilità da pulci mostrano segni clinici identici, e possono essere comorbilità della dermatite atopica felina. Inoltre, le infezioni secondarie da Staphylococcus e Malassezia possono peggiorare la dermatite e la gravità del prurito. Tenere conto delle possibili infezioni e infestazioni ed escluderle dalla diagnosi differenziale, insieme a una prova con dieta di eliminazione nelle presentazioni non stagionali, consente di evitare l'immunomodulazione cronica non necessaria, quando possibile. Una diagnosi accurata ed efficiente richiede dunque un approccio graduale e, nel paziente con segni clinici e anamnesi coerente con dermatite atopica felina, si devono considerare i seguenti punti:

1. Valutare e trattare le eventuali parassitosi note o sospette, e garantire la compliance con le raccomandazioni per il controllo delle pulci
2. Valutare e trattare le infezioni, e verificare la loro risoluzione citologica 
3. Effettuare un trial con dieta di eliminazione se il paziente ha segni non stagionali

La dermatite atopica felina non risponderà del tutto a queste misure. Sebbene l'istopatologia delle ipersensibilità cutanee feline non distingua tra ipersensibilità da pulci, reazione cutanea avversa al cibo o dermatite atopica, nelle presentazioni ambigue le biopsie possono supportare la diagnosi di ipersensibilità. Considerare il consulto con un dermatologo veterinario nei pazienti con caratteristiche anamnestiche e riscontri clinici equivoci o incompatibili, o con mancata risposta terapeutica.

La somministrazione di farmaci per il controllo del prurito durante i trattamenti ex juvantibus migliora la qualità di vita del paziente e la compliance del proprietario, ma per valutare la risposta alle prove diagnostiche è necessaria un’interruzione di tali farmaci da effettuarsi in maniera strategica. 

Segni clinici e diagnosi

L'atopia felina mostra una serie variegata di lesioni caratteristiche, distribuzioni corporee, e diagnosi differenziali. Queste presentazioni possono essere isolate o combinate. Alcuni gatti si strappano il pelo, si grattano e si provocano escoriazioni in modo aggressivo, mentre in altri casi l'animale arriva alla presentazione con un'alopecia progressiva, macroscopicamente non infiammatoria, simmetrica, senza che il proprietario riporti evidenza di prurito. 

Esistono quattro pattern clinici riconosciuti di ipersensibilità cutanea felina: lesioni del complesso del granuloma eosinofilico, dermatite miliare, escoriazioni della testa e del collo, e alopecia simmetrica.

Complesso del granuloma eosinofilico 

Le lesioni includono l'ulcera indolente (basalioma ulcerato), la placca eosinofilica, e il granuloma eosinofilico (granulomi lineari o collagenolitici). Le ulcere indolenti si presentano unilateralmente o bilateralmente sul labbro superiore in forma di placche erose (Figura 1) e possono progredire deformando il labbro attraverso ablazione superficiale complessiva ed espansione dermica. Le placche eosinofiliche si presentano in forma di erosioni eritematose e umide ben circoscritte, rilevate, multiple o singole, e sono spesso localizzate sull'addome (Figura 2). I granulomi eosinofilici sono generalmente rappresentati da placche alopeciche o noduli eritematosi, singoli, che appaiono spesso nella regione inguinale e degli arti posteriori, anche se possono svilupparsi anche a livello di mento (Figura 3), lingua, palato (Figura 4), e (raramente) cuscinetti plantari (Figura 5). Le diagnosi differenziali per queste lesioni includono neoplasie, linfocitosi, dermatite erpetica e infezioni fungine o batteriche profonde. Le lesioni del complesso del granuloma eosinofilico sono spesso diagnosticate in base all'aspetto clinico e all'anamnesi, e la diagnosi può essere confermata dall'istopatologia. La citologia superficiale di queste lesioni mostra generalmente un'infiammazione purulenta o piogranulomatosa con presenza di cocchi; gli eosinofili sono meno numerosi e non presenti in modo uniforme. Il trattamento con amoxicillina clavulanico delle infezioni secondarie da stafilococco può produrre un miglioramento clinico significativo, supportando la teoria che Staphylococcus abbia un ruolo nello sviluppo, nella progressione e nella persistenza delle lesioni 2. Nell'esperienza dell'autrice, gli antibiotici non sono sempre essenziali per la risoluzione delle lesioni del complesso del granuloma eosinofilico, sebbene siano utili in molti casi, e la decisione di utilizzarli si basa sulla valutazione citologica (vedere di seguito).

 

 

Dermatite miliare 

È una dermatite papulare, con formazione di croste, spesso distribuita sul dorso, e può essere associata ad alopecia (Figura 6). Le diagnosi differenziali includono dermatofitosi, Cheyletiella, Demodex cati, D. gatoi, piodermite stafilococcica e pemfigo foliaceo. L'approccio diagnostico comprende la citologia dai raschiati cutanei superficiali e profondi dell'area sottostante le croste, e la valutazione per la dermatofitosi, che può includere un tricogramma, ed eventualmente la PCR e/o la coltura se il tricogramma è negativo. In gatti che vivono all'aperto, il coinvolgimento del ponte nasale e delle pinne auricolari può indicare un'ipersensibilità alle punture di zanzara. La dermatite miliare da ipersensibilità cutanea si mostra come infiammazione mista o purulenta sugli strisci per apposizione di croste asportate; la presenza di eosinofili è variabile e generalmente minore. Molti pazienti con ipersensibilità cutanea presentano piodermite stafilococcica secondaria, che ha l'aspetto di una dermatite miliare. Nei pazienti trattati per piodermite stafilococcica sono raccomandate citologia e visite di follow-up per differenziarla dalla dermatite miliare allergica, se non presenti entrambe.

Escoriazione della testa e del collo 

Questa patologia può variare da erosioni, ulcerazioni e alopecia, di livello lieve-grave, da focale a generalizzata. È di comune riscontro la presenza di essudato emorragico o purulento e di croste, e può essere concomitante alla dermatite miliare facciale (Figura 7). Le diagnosi differenziali includono Notoedres cati (variabilità geografica), Otodectes cynotis, dermatofitosi, Demodex spp., e dermatite erpetica. Questi casi richiedono raschiati cutanei superficiali e profondi e un esame citologico cutaneo per le forme secondarie di Staphylococcus e Malassezia. Dato che, nei gatti, l'otite esterna può essere una manifestazione allergica, la presenza di graffi intorno alla testa e al collo richiede una valutazione otoscopica, una citologia auricolare, e la ricerca di acari con apposita preparazione. La dermatosi ulcerativa idiopatica viene diagnosticata raramente e si manifesta con una vasta chiazza di escoriazione, ulcerazione e fibrosi alla base del collo; la diagnosi si basa sulla presentazione ed esclusione pratica dell'ipersensibilità, compresa una mancata risposta al controllo degli ectoparassiti, alla terapia antimicrobica (per infezioni secondarie), alla prova con dieta di eliminazione, e alle terapie contro il prurito. In questi casi, la biopsia può supportare la diagnosi di ipersensibilità.

Alopecia simmetrica del tronco e degli arti

Con la sua distribuzione a livello del tronco e la macroscopica mancanza di infiammazione, ricorda l'alopecia endocrina (Figura 8). L'alopecia deriva da comportamenti legati al prurito (leccamento, morso o strappo del pelo), ed è molto più comune rispetto all'alopecia endocrina felina. La gravità varia da forme a distribuzione irregolare e parziale, a quadri di alopecia completa e ben circoscritta, generalmente distribuita sul tronco lateralmente, sul ventre e sugli arti distali. All'esame microscopico, sono evidenti le estremità dei peli sfilacciate e rotte. In assenza di altre lesioni, la diagnosi differenziale primaria include D. gatoi, e l'acaro della pelliccia del gatto Lynxacarus radovskyi 3, se geograficamente appropriato; per questo sono necessari raschiati cutanei superficiali. La presenza di D. gatoi è incostante, anche eseguendo un prelievo corretto, ma può essere identificata tramite flottazione fecale, data l'ingestione durante il grooming 4. Se si sospetta la presenza di D. gatoi, nonostante raschiati e test fecali negativi, è necessaria una terapia ex juvantibus. Sono efficaci bagni settimanali con calce solforata 5, ma durante la terapia ex juvantibus (cioè all'inizio del processo diagnostico o per i soli pazienti con sospetta dermatite atopica che non si risolve con una terapia antinfiammatoria) il risultato varia in base alla prevalenza geografica del parassita e al rischio di contagio (ad es. più gatti conviventi, rifugio per gatti). Esiste una crescente evidenza dell'efficacia di farmaci a base di isossazolina (sarolaner, fluralaner) contro D. gatoi 6 e un'evidenza convincente per questa classe farmacologica nel trattamento di D. canis e D. injai. Sarebbe dunque più pratico ed efficiente escludere sia D. gatoi sia l'ipersensibilità alle punture delle pulci trattando con isossazolina. 

L'alopecia psicogena è una diagnosi differenziale per i gatti che si strappano il pelo, apparentemente meno comune della dermatite 7. La diagnosi viene fatta grazie alla mancata risposta alla terapia per D. gatoi, al controllo delle pulci, alla prova con dieta di eliminazione e alla terapia immunomodulante [in particolare ai glucocorticoidi 7], oltre a un’anamnesi compatibile con ansia e a condizioni di vita sub-ottimali come, ad esempio, la mancanza di arricchimento ambientale 8. Sono di ulteriore supporto una biopsia negativa per ipersensibilità e una risposta a medicinali psicotropi e/o modificazioni ambientali. Inoltre, sebbene non accada spesso, è importante sottolineare che i gatti possono strapparsi il pelo come risposta al dolore dovuto a cistite, IBD o neuropatie periferiche; quindi, se continua a sfuggire il motivo di tale comportamento, occorre ripetere in modo più approfondito l'esame obiettivo e l'anamnesi ed effettuare ulteriori valutazioni diagnostiche.

 

 

Diagnosi differenziale

Anamnesi e segnalamento sono sempre utili: i segni clinici di solito insorgono prima dei 4 anni e non c'è predisposizione di sesso o razza ben documentata. I segni possono essere stagionali o meno e inizialmente lievi e intermittenti, per poi diventare più gravi e costanti nel tempo. Sono colpiti gatti che vivono in appartamento e all'aperto, e non esistono pubblicazioni che indichino un rischio o un'influenza protettiva dello stile di vita del gatto da appartamento. È necessario valutare il prurito assegnando un punteggio (da aggiornare a ogni visita di controllo), avendo cura di descrivere i comportamenti associati: leccarsi, mordersi, rosicchiare, strofinarsi, strapparsi il pelo e grattarsi, e identificare le aree pruriginose. Possono essere utili le seguenti domande:

1. A che età è iniziato il prurito?
2. Il prurito è stagionale? La dermatite atopica può essere stagionale o non stagionale. 
3. Il prurito è iniziato all'improvviso o è peggiorato nel corso del tempo? La gravità aumenta quasi sempre nel tempo.
4. Gli altri animali della casa hanno prurito o una dermatite? In questo caso, considerare gli ectoparassiti (ad es. pulci, D. gatoi) o Microsporum canis. 
5. Il prurito ha risposto ai precedenti trattamenti? La risposta alla terapia non costituisce una diagnosi, e non differenzia tra ipersensibilità da pulci, reazione avversa al cibo cutanea o dermatite atopica; tuttavia, molti gatti con ipersensibilità rispondono ai glucocorticoidi sistemici.
6. Quali farmaci antiparassitari sono stati somministrati e con quale frequenza?
7. Qual è l’alimentazione attuale, e il gatto ne ha ricevuta in passato una differente? Sono tutte informazioni utili per scegliere la dieta di eliminazione.

Non sono raccomandati i test allergologici intradermici e sierici per la diagnosi di dermatite atopica o di reazione avversa al cibo cutanea, poiché producono sia falsi positivi sia falsi negativi. L'uso migliore di questi test è in un secondo momento, nella scelta degli allergeni da includere nell'immunoterapia allergene-specifica di pazienti affetti da dermatite atopica. Nota: i test salivari per gli allergeni canini, alcuni dei quali venduti direttamente ai proprietari, hanno mostrato una disastrosa mancanza di accuratezza, sia per quanto riguarda la diagnosi (mostrando risultati positivi in animali sani) sia in termini di storia alimentare (mostrando risultati positivi ad allergeni alimentari che l’animale non aveva mai consumato) 9.

Terapia topica

Per la gestione cronica è bene scegliere farmaci antinfiammatori standard e/o all'immunoterapia. Tuttavia, per un controllo ottimale della dermatite atopica felina è essenziale la compliance; occorre quindi informare i proprietari sulla natura cronica e incurabile del problema, discutere i benefici e gli effetti indesiderati delle terapie e, se appropriato, accettare le opzioni del cliente nella scelta del trattamento. Coltivare un rapporto con obiettivi condivisi dal paziente (es. il gatto può vivere comodamente senza il collare di Elisabetta?) e stimolare la comunicazione; quando si instaura un rapporto di fiducia, il proprietario si affida all'esperienza e al supporto del Medico Veterinario per risolvere i problemi.

I trattamenti antinfiammatori sono il fondamento della terapia, ma occorre considerare la fase quando si gestiscono pazienti con ipersensibilità cutanea. I trattamenti di fase acuta riducono rapidamente il prurito all'inizio della terapia con antiparassitari e durante le diete di eliminazione e sono anche efficaci contro le riacutizzazioni della dermatite atopica. I glucocorticoidi e l’oclacitinib sono gli antinfiammatori più efficaci per la fase acuta. Una volta effettuata una diagnosi di dermatite atopica, si passa alla terapia cronica: le opzioni non steroidee più efficaci a lungo termine, sicure e basate sull'evidenza, sono la ciclosporina modificata e l'immunoterapia allergene-specifica. Se si devono utilizzare glucocorticoidi a lungo termine, occorre cercare di utilizzare la dose e la frequenza più basse necessarie per controllare i segni. Una volta istituita la terapia di mantenimento, è opportuno rivalutare il paziente una volta per stagione entro il primo anno, per garantire un controllo ottimale e valutare infezioni cutanee od otologiche secondarie. Per i gatti ben gestiti nel lungo periodo, si raccomanda una visita di controllo ogni 6-12 mesi, idealmente durante la stagione in cui il paziente ha più prurito.

La terapia con glucocorticoidi è idealmente limitata alle fasi acute e diagnostiche della terapia. L'autrice preferisce la terapia con prednisolone orale, al fine di personalizzare meglio i dosaggi e ridurli gradualmente, oltre a mitigare gli effetti indesiderati, quando possibile. Un dosaggio considerato adatto è di 1,0-2,0 mg/kg q24 per il controllo iniziale del prurito, riducendo poi gradualmente la dose a 0,5 mg/kg q48 come mantenimento. Tuttavia, per controllare le lesioni del complesso del granuloma eosinofilico, possono essere necessari dosaggi di 2-3 mg/kg/die. Dati i rischi (es. Cushing iatrogeno, diabete mellito e infezione delle vie urinarie), è prudente eseguire un profilo biochimico e un esame delle urine all’inizio, a 3-4 mesi e, successivamente, ogni 6 mesi, o come altrimenti indicato dallo stato di salute generale. Una possibile evenienza è anche la recidiva di infezioni da herpes cutanee od oculari.

La ciclosporina modificata è approvata in alcuni Paesi per il trattamento della dermatite atopica felina, ed è idonea per la gestione cronica. L'effetto indesiderato più comune è un disturbo gastrointestinale, che colpisce circa il 25% dei gatti e può essere transitorio o persistente. Date le preoccupazioni per la toxoplasmosi sistemica, che è potenzialmente letale, in particolare nei pazienti naïve, è meglio evitare che il gatto possa cacciare e alimentarsi con prede o carne cruda. L'autrice raccomanda una dose di 7,5 mg/kg/die per un periodo di prova di 8 settimane; una volta dimostrata l'efficacia, la risposta può essere mantenuta in alcuni soggetti con una somministrazione ogni 48-72 ore. Il farmaco può essere somministrato assieme ad alimenti umidi senza alterare i parametri farmacocinetici, cosa che può migliorare la compliance 10. Anche se è opportuno eseguire esami ematologici e delle urine nel follow-up, è raro riscontrare variazioni di questi parametri 11.

L’Oclacitinib è approvato per il trattamento della dermatite allergica nei cani e, sebbene off-label, si è dimostrato efficace 12 13 e sicuro 14 nella terapia della dermatite atopica felina, sia acuta che cronica. Tuttavia, le segnalazioni si estendono solo fino a un massimo di 28 giorni, per cui le informazioni relative alla sicurezza a lungo termine sono del tutto aneddotiche. La farmacocinetica nel gatto supporta un dosaggio orale maggiore e più frequente rispetto al cane 15, e gli studi indicano un range di dose iniziale di 0,4-1,0 mg/kg q12 12 13; una volta sotto controllo la patologia, si può tentare con una volta al giorno. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti è gestita in modo ottimale con una terapia BID a lungo termine. La necessità di dover somministrare spesso le compresse è uno svantaggio a lungo termine nei gatti. Data la generale mancanza di dati sulla sicurezza, occorre considerare l'esecuzione di esami ematologici e delle urine e proseguire il monitoraggio ogni 3-6 mesi. Secondo l'esperienza dell'autrice, l’oclacitinib si è dimostrato sicuro ed efficace a lungo termine nei gatti; tuttavia, se si decide di utilizzarlo, si devono evitare, o usare con cautela, altri immunomodulatori. L'autrice ha diagnosticato D. cati multifocale e pielonefrite in un gatto che riceveva allo stesso tempo per via orale desametasone e oclacitinib per una dermatite atopica grave.

L'immunoterapia allergene-specifica somministrata per via sottocutanea o sublinguale è appropriata per la terapia a lungo termine; è l'unico trattamento che promuove la tolleranza immunitaria e non ha effetti indesiderati a lungo termine noti. Gli allergeni vengono selezionati tramite test allergologici intradermici e/o sierici (IgE) e anamnesi ambientale del paziente, ma possono servire fino a 12 mesi di trattamento per avere una risposta visibile. Per migliorare la qualità di vita in questo periodo, la maggior parte dei pazienti associa una terapia antinfiammatoria, continua o intermittente. Circa il 60% dei gatti dimostra una risposta valida, che permette di ridurre o eliminare il farmaco 16, e la maggior parte dei pazienti richiede un trattamento continuo per mantenere la tolleranza. Per evitare l'interruzione prematura della terapia e il conseguente spreco di denaro e tempo, è essenziale informare il proprietario, senza trascurare il desiderio di ridurre la terapia farmacologica e la necessità di un trattamento a lungo termine.

Gli antistaminici non sono appropriati per la gestione della fase acuta, data la loro generale mancanza di efficacia 17 e l'esordio d’azione ritardato. Possono essere efficaci per ridurre la dose di steroidi, o come monoterapia ma in una popolazione molto ristretta di pazienti. 

La terapia con acidi grassi è appropriata per la gestione cronica di tutti i pazienti con dermatite atopica, e può essere ottenuta con alimenti specifici per la dermatite atopica, capsule e preparati liquidi. Di per sé non riduce significativamente il prurito, ma può diminuire la gravità delle riacutizzazioni, migliorare la funzione di barriera cutanea riducendo la penetrazione di allergeni e infezioni secondarie, e ha dimostrato di avere un effetto nel ridurre le dosi di farmaco nella dermatite atopica canina 18. L'autrice raccomanda l'acido eicosapentaenoico a una dose minima di 90 mg/die per ridurre il prurito nei gatti con dermatite atopica.

Le lesioni del complesso del granuloma eosinofilico sono risolte con glucocorticoidi e/o ciclosporina modificata, ma la remissione può richiedere dosi iniziali relativamente più alte e cicli più lunghi di terapia. La sola ciclosporina modificata può risolvere le lesioni ed è affidabile ed efficace per il controllo a lungo termine delle lesioni del complesso del granuloma eosinofilico, ma ha un esordio lento (circa 4-6 settimane). Durante la fase diagnostica è possibile continuare il trattamento con glucocorticoidi per ridurre i sintomi durante i trial con dieta di eliminazione e con antiparassitari, ma alla loro conclusione il trattamento va interrotto, per interpretare l'efficacia della prova. Mancano studi che descrivano l'uso di oclacitinib per il trattamento delle lesioni attive del complesso del granuloma eosinofilico, ma l’uso a lungo termine di oclacitinib o dell'immunoterapia allergene-specifica può prevenire le recidive delle lesioni. 

Infine, l'otite esterna, come detto in precedenza, può presentarsi sola o in concomitanza con altri pattern. La terapia antinfiammatoria sistemica e l'immunoterapia non sono terapie adatte. Una volta trattate topicamente l'infezione secondaria e l'infiammazione, e istituita una terapia sistemica per i segni cutanei, continuare con le visite di controllo per le orecchie, e considerare l’uso di steroidi topici una o due volte alla settimana. L'irrigazione delle orecchie può essere utile come terapia di mantenimento, ma una discussione sulle terapie otologiche topiche esula dagli scopi di questo articolo.

Conclusione

La perdita di qualità di vita e il notevole fardello per chi si prende cura di un gatto con dermatite atopica felina devono essere riconosciuti e affrontati. A lungo termine, la compliance riduce il rischio di riacutizzazioni, riducendo l'esposizione nel tempo agli antibiotici e ai glucocorticoidi. Tuttavia, anche pazienti ben gestiti possono avere una recidiva da un anno all'altro, o da una stagione all'altra; quindi, se c'è una riacutizzazione, occorre valutare un piano terapeutico e di comunicazione proattivo e specifico per il paziente e stabilire un programma di visite di controllo a lungo termine per garantire un controllo ottimale.