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발행호 번호 31.1 기타 학술 주제

Feline Atopic Dermatitis Demystified

출간일 15/04/2021

저자 Jennifer Schissler

선택 가능 언어 Français , Deutsch , Italiano , Română , Español 그리고 English

아토피 피부질환을 가지고 있는 고양이를 진단하고 치료하는 것은 상당히 어려운 일이다. Jennifer Schissler는 이 글을 통해 아토피 피부질환과 관련된 몇 가지 문제들을 이해하기 쉽게 설명하고자 한다.

부분관해(partial remission) 상태인 무통성 궤양이 있는 고양이의 모습. 윗입술에 병변이 남아있으며 윗입술의 손상된 피부조직은 돌이킬 수 없다.

핵심 포인트

고양이 아토피 피부염은 다른 질환의 가능성을 배제해가는 과정을 통해 진단할 수 있다. 따라서 정확한 진단을 내리기 위해서는 단계적 접근이 필수적이다.


소양증으로 인한 행동들은 분명히 드러날 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다. 특징적인 병변이 있다면 임상수의사가 적절한 진단 단계로 진행하는 데 도움이 될 수 있다.


급성기와 만성기를 치료적으로 적절히 고려하여 소양증을 완화하는 것이 중요하며, 만성기 치료는 글루코코르티코이드 사용을 최소화하거나 제거하는 것을 목표로 한다.


고객과의 의사소통이 성공적인 치료를 위해 가장 중요하며, 보호자가 아토피 피부염은 완치할 수 없고 평생 관리해야 하는 질환임을 알고 있어야 한다.


 

서론

고양이 아토피 피부염은 특징적인 임상 양상을 보이는 염증성 질환으로 거의 항상 피부가 가려운 질환이다. 개의 아토피와 비교할 때 임상 양상은 상당히 다를 수 있으며, 원인병리론
(etiopathogenesis)에 대해서는 알려진 바가 별로 없지만, 개와 마찬가지로 꽃가루, 집먼지 진드기, 곰팡이를 포함한 특정 환경 알러젠에 대한 과민 반응으로 나타난다. 사람과 개에서 아토
피 피부염과 달리, IgE가 고양이 아토피 피부염의 병인에 중요한 역할을 하는지 여부가 불분명하므로 최근 발행된 논문들은 "비벼룩-비식이 알러지성 피부염(non-flea, non-food-induced
hypersensitivity dermatitis, NFNFIHD)"이라는 용어를 사용하고 있다 1 . 고양이 피부 알러지를 표현하는 데 사용되는 명명법은 계속해서 변화하고 있으며 통일되어있지 않다. 그동안
비교적 일반적으로 사용되어온 용어로는 "고양이 아토피(feline atopy)", "고양이 아토피 증후군(feline atopic syndrome)", "고양이 아토피성 피부염(feline atopic-like dermatitis)", "고양이 아토피 피부염(feline atopic dermatitis)"이 있다. 이 글에서는 일관성을 위해 맨 마지막의 "고양이 아토피 피부염"이라는 용어를 사용하기로 한다. 이 용어가 독자들에게 일반적으로 가장 친숙할 것이며, 사실 임상적으로도 이 피부병이 개 아토피 피부염에 대응되는 질환이기 때문이다.

 

진단

아토피 피부염은 다른 질환의 가능성을 배제해가는 과정을 통해 진단할 수 있다. 식이역반응으로 인한 피부질환(cutaneous adverse food reactions, CAFR)과 벼룩 알러지는 아토피 피부염과 동일한 임상 징후를 유발하며 아토피 피부염이 있는 고양이에게 동반질환으로 나타나기도 한다. 또한 아토피 피부염이 있는 고양이에게 포도상구균(Staphylococcus) 및 말라세지아(Malassezia) 이차감염
이 발생하여 피부염과 소양증이 악화될 수도 있다. 제한식이법을 이용해 비계절성 피부질환인지 확인하고 세균, 진균 혹은 각종 기생충 감염 여부까지 고려한다면 만성 면역 조절(immunomodulation) 치료법을 불필요하게 사용하지 않아도 된다. 따라서 정확하고 효율적인 진단을 위해서는 타 피부질환을 단계적으로 배제해가는 접근방식이 필수적이며, 고양이 아토피 피부염과 일치하는 병력과 임상 징후를 모두 보이는 환자에게는 다음 사항을 고려해야 한다.

1. 기존에 이미 기생충에 감염된 상태이거나 기생충 감염이 의심된다면, 이를 확인 후 치료하고, 보호자가 벼룩 구충과 관련된 권장 사항들을 준수하도록 당부한다.
2. 세균(또는 진균) 감염 여부를 평가 및 치료하고 세포학 검사를 통해 완치를 확인한다.
3. 비계절성 증상이 있는 경우에는 제한식이법을 시행한다.

고양이 아토피 피부염인 경우, 위와 같은 조치에 전혀 반응이 없을 것이다. 조직병리검사를 통해서는 벼룩 알러지, CAFR, 아토피 피부염을 구별할 수 없지만, 생검은 모호한 병변을 구별함에 있어
도움이 될 수 있다. 병력과 임상 검사 결과가 양립할 수 없거나 모호한 증례 또는 치료 반응이 좋지 못한 증례는 피부 전문 수의사에게 의뢰하는 것을 고려한다.
치료 중 항소양제를 사용하면 동물의 삶의 질과 보호자의 치료 순응도를 개선할 수 있지만 진단 검사에 대한 반응을 평가하려면 항소양제를 전략적으로 중단할 필요가 있다는 점에 유의한다.

임상 징후와 진단

고양이 아토피는 다양한 특징적인 병변이 신체 곳곳에 퍼지는 양상을 보이며 감별 진단을 필요로 한다. 이러한 양상은 단독으로 나타날 수도 있고 여러가지가 조합되어 발생할 수도 있다. 어떤 고양
이들은 공격적으로 털을 물어 잡아당기거나 긁다가 피부가 벗겨지기도 하지만, 또 어떤 고양이들은 소양증으로 인한 행동을 비밀스럽게 숨긴다. 고양이 아토피 피부염을 가진 고양이는 진행성의
심한 비염증성 대칭성 탈모를 보인다.

고양이에게 나타나는 피부 과민반응은 크게 4가지로, 호산구성육아종 복합체(eosinophilic granuloma complex), 속립성 피부염(miliary dermatitis), 두경부 표피박리(head and neck excoriation), 대칭성 탈모(symmetric alopecia)로 구분된다.

호산구성 육아종 복합체

병변에는 무통성 궤양(잠식성 궤양), 호산구성 반점, 호산구성 육아종 (선형 육아종 또는 콜라겐분해성 육아종)이 포함된다. 무통 궤양은 윗입술에 생긴 플라크로 일측성 또는 양측성으로 나타나며(그림 1), 무통 궤양이 심해지면 병변 부위가 넓게 융기되며 표피가 벗겨져 나가서 윗입술이 비뚤어지게 된다. 호산구성 플라크는 여러 개가 생기기도 하고 하나만 생기기도 하는 경계면이 뚜렷한 홍반이나 미란으로, 일반적으로 복부에 위치한다(그림 2). 호산구성 육아종은 홍반성, 탈모성의 습한 단일성 플라크나 결절의 형태로 서혜부와 뒷다리에 종종 나타나지만, 턱(그림 3), 혀, 구개(그림 4) 또는 매우 드물게 발바닥(그림 5)에도 발생할 수 있다. 이러한 병변에 대하여 감별 진단이 필요한 기타 질병에는 신생물, 림프구 증가증, 헤르페스 바이러스성 피부염, 심부 진균 감염 또는 세균 감염이 있다. 임상적으로 보이는 병변의 모습과 연관성이 있는 병력을 근거로 하여 호산구성 육아종 복합 병변을 진단하며, 조직병리학 검사를 통해 진단을 확정할 수 있다. 피부세포학 검사상 호산구의 수는 적게 보이고 균일한 형태를 띠지 않는다. 다만 이러한 병변에 피부세포학 검사를 실시하면 구균(cocci)으로 인한 화농성 염증 또는 화농육아종성 염증이 발생하는 경우가 많아 주의해야 한다. 포도상구균(Staphylococci)으로 인해 이차감염이 발생한 병변을 아목시실린/클라불란산 복합제제로 치료하면 임상적으로 유의미한 개선 효과를 볼 수 있는데, 이와 같은 사실은 병변이 심화, 진행, 지속되는 데 있어 세균이 상당한 영향을 미친다는 이론을 뒷받침한다. 2

저자의 경험에 따르면, 많은 증례에서 도움이 된 것은 사실이나 호산구성 육아종 복합 병변을 치료함에 있어 항생제가 항상 필수적인 것은 아니므로, 세포학적 검사를 기반으로 항생제 사용을 결정해야 한다(하단 참조).

1.  부분관해(partial remission) 상태인 무통성 궤양이 있는 고양이의 모습. 윗입술에 병변이 남아있으며 윗입술의 손상된 피부조직은 돌이킬 수 없다.

그림 1. 부분관해(partial remission) 상태인 무통성 궤양이 있는 고양이의 모습. 윗입술에 병변이 남아있으며 윗입술의 손상된 피부조직은 돌이킬 수 없다. © Jennifer Schissler

 

 

서혜부와 대퇴 안쪽에 위치한 다소성(multifocal)의 습한 홍반성 플라크

그림 2. 서혜부와 대퇴 안쪽에 위치한 다소성(multifocal)의 습한 홍반성 플라크 © Jennifer R. Schissler

아랫입술의 점막피부경계(mucocutaneous junction) 부위에 생긴 호산구성(콜라겐분해성) 육아종

그림 3. 아랫입술의 점막피부경계(mucocutaneous junction) 부위에 생긴 호산구성(콜라겐분해성) 육아종 © Jennifer R. Schissler

소양증과 속립성 피부염이 동반된 환자의 혀 측면에 생긴 육아종. 설측 병변으로 인해 속발성 과다침분비(hypersalivation)가 발생할 수 있다.

그림 4. 소양증과 속립성 피부염이 동반된 환자의 혀 측면에 생긴 육아종. 설측 병변으로 인해 속발성 과다침분비(hypersalivation)가 발생할 수 있다.

 발바닥에 생긴 호산구성 육아종의 모습으로 신생물일 가능성이 있어 감별 진단이 필요했고, 조직 병리학 검사를 통해 확진하였다

그림 5a. 발바닥에 생긴 호산구성 육아종의 모습으로 신생물일 가능성이 있어 감별 진단이 필요했고, 조직 병리학 검사를 통해 확진하였다.© Jennifer R. Schissler

2주간 프리드니솔론(prednisolone)을 사용하여 치료한 다음 병변을 생검한 후의 모습이다.

그림 5b. 2주간 프리드니솔론(prednisolone)을 사용하여 치료한 다음 병변을 생검한 후의 모습이다.

Jennifer Schissler

아토피 피부염은 다른 질환의 가능성을 배제하는 과정을 통해 진단합니다. 식이역반응으로 인한 피부질환과 벼룩 알러지는 동일한 임상 징후를 나타내며 고양이 아토피 피부염과 동반될 수 있습니다.

Jennifer Schissler

속립성 피부염

속립성 피부염은 가피성 구진의 형태를 보이는 피부염으로, 주로 등쪽에 발생하고 탈모증을 동반할 수 있다(그림 6). 속립성 피부염에 대한 감별 진단 목록에는 피부사상균증(dermatophytosis), 진드기(Cheyletiella) 감염, 고양이 모낭충(Demodex cati, D. gatoi) 감염, 포도 상구균 감염으로 인한 농피증(staphylococcal pyoderma), 낙엽천포창(pemphigus foliaceus)이 있다. 진단 접근법으로는 가피 내부 세포학검사, 피부 심부 및 표피 소파 검사, 모근 검사(trichogram)와 같은 피부사상균증에 대한 기타 검사가 있고 검사 결과가 음성인 경우 유전자 증폭(PCR) 검사 및 배양검사를 시행한다. 실외에서 생활하는 고양이의 콧등과 귓바퀴에 속립성 피부염이 보인다면 이는 모기 물림 과민증(mosquito bite hypersensitivity)일 가능성이 있다. 피부에 나타난 과민반응만으로도 속립성 피부염이 발생하며 이로 인해 형성된 가피를 세포 진단검사(impression smears)로 확인하면 혼합성 염증 또는 화농성 염증 소견을 보인다. 또한 호산구는 다양하게 존재하나 호산구의 수는 전형적으로 적게 나타난다. 피부 과민증이 있는 환자들은 속발성 포도상구균 농피증을 동반하는 경우가 많으며 이는 속립성 피부염으로 나타난다. 포도상구균 농피증 치료를 받은 증례에서 알러지로 인한 것인지 아니면 표재성 포도상구균 농피증인 것인지, 혹은 두 가지 모두로 인한 속립성 피부염인지를 구별하기 위해 추후 세포학 검사 및 임상 검사를 시행하는 것이 권장된다. 

두경부 표피박리

피부 과민반응으로 인한 두경부 표피박리는 경증에서 중증, 국소 미란부터 전신 미란, 궤양, 탈모에 이르기까지 다양하다. 출혈성 삼출물, 화농성 삼출물, 가피 형성이 흔하며 안면 속립성 피부염이 동반되기도 한다(그림 7). 감별 진단 목록으로는 천공개선충(Notoedres cati) 감염(지역적 변수 있음), 귀진드기(Otodectes cynotis) 감염, 피부사상균증, 모낭충(Demodex spp.), 헤르페스 바이러스성 피부염이 포함된다. 감별 진단을 위해 피부 심부 및 표피 소파 검사 및 포도상구균과 말라세지아로 인한 이차 감염이 있는지를 확인하는 피부 세포학 검사가 필요하다. 고양이에게는 외이염이 과민반응의 증상일 수 있다는 점을 감안하여 고양이가 머리와 목 주위를 긁으면 이경 평가, 귀 세포학 검사, 진드기 알러지 검사를 해야 한다. 드물게 감별진단이 필요한 기타 질환으로는 특발성 궤양성 피부병증(ulcerative dermatosis)이 있다. 이는 부합하는 증상과 함께, 대표적으로 외부기생충 구충, 이차감염에 대한 항생요법, 제한식이법, 소양증 치료에 대한 치료 반응 부족과 같이 과민증 가능성을 실질적으로 배제할 수 있는 경우 진단할 수 있다. 확실치 않은 경우에는 생검이 과민증 진단에 도움이 된다.

대칭적으로 나타나는 몸통 탈모 및 사지 탈모

과민반응으로 인한 대칭적 탈모는 몸통 전반에 걸쳐 탈모가 나타나고 염증이 심하지 않아 내분비성 탈모증과 유사하게 보인다(그림 8). 이러한 탈모는 소양증으로 인한 행동(핥기, 깨물기, 털 잡아당기기)의 결과이며 고양이 내분비성 탈모증보다 훨씬 더 흔하다. 탈모가 부분적으로 진행되어 털이 듬성듬성한 상태부터 탈모가 완전히 진행되어 경계가 뚜렷해진 상태까지 탈모 정도가 다양하며, 탈모 부위는 일반적으로 몸통의 측면, 복부, 사지 말단에 위치한다. 현미경 검사를 통해 보면 털 끝이 닳고 부러진 것이 분명하게 보인다. 다른 병변이 없는 경우, 우선적으로 감별 진단이 필요한 질환은 고양이 모낭충(D. gatoi) 감염이고, 지리적 요인이 있는 경우라면 고양이 털진드기(Lynxacarus radovskyi) 감염 3이므로 이를 진단하기 위해 표피 소파 검사를 시행한다. 고양이 모낭충(D. gatoi)은 적합한 표본을 채취하더라도 일관된 검사 결과가 나오지 않을 수 있지만, 그루밍을 통해 위장관으로 유입되므로 분변 부양검사를 통해서도 확인이 가능하다 4. 피부 소파검사와 분변 부양검사 결과 모두에서 음성으로 나왔지만 그래도 고양이 모낭충(D. gatoi)이 의심되는 경우라면, 시험적 치료(trial therapy)가 필요하다. 매주 석회유황합제(lime sulfur)를 국소적으로 바르는 것이 효과적이지만 5 이러한 치료법을 시행할 시기(즉, 시험적 치료를 진단 과정 중 초기에 시작할지, 아토피 피부염으로 추정되는 환자에게 항염증 치료를 실패한 경우 시작할지)는 고양이 모낭충(D. gatoi)의 지역적 유병률 및 전염 가능성을 뒷받침하는 개별 개체의 내력(예: 다묘가정 또는 고양이 보호소에서 생활)에 따라 달라진다. 고양이 모낭충(D. gatoi) 에 대한 세롤레이너(sarolaner), 플루랄라너(fluralaner)와 같은 이소옥사졸린계 외부기생충 구제제(isoxazoline ectoparasiticides)의 효능을 입증하는 연구 결과가 지속적으로 증가하고 있으며 6, 강아지 모낭충(D. canis 및 D. injai) 감염증을 치료하는데 있어 이소옥사졸린계 약물을 사용하는 것에 대해서는 그 효능이 확실히 입증되어 있다. 따라서 이소옥사졸린계 구제제를 활용하면 더욱 쉽고 효율적으로 고양이 모낭충(D. gatoi) 감염과 벼룩 알러지를 감별 진단 목록에서 배제할 수 있다

털이 모두 남아나지 않을 정도로 그루밍을 하는 고양이의 경우 심인성 탈모 역시 감별 진단 대상 질환이나, 피부염으로 인한 탈모보다는 확실히 드문편이다 7. 고양이 모낭충(D. gatoi) 감염증 치료법, 벼룩 구충, 제한식이법, 면역조절요법[특히 글루코코르티코이드 7과 같은 치료법에 대한 치료반응 미미, 고양이가 불안감을 보였던 내력, 환경 강화(environmental enrichment) 부족과 같이 최적이 아닌 생활 조건 등을 근거로 심인성 탈모를 진단한다 8. 생검 결과가 과민반응에 대해 음성으로 나오고 향정신성 약물 투여 및 환경적 개입이 있을 때 치료 반응이 나타난다면 심인성 탈모의 추가적인 근거가 된다. 또한 흔하지는 않지만 (주목할 만한) 원인으로, 고양이는 방광염, 염증성 장질환(IBD), 말초 신경병증으로 인한 통증 때문에 털이 남아나지 않을 정도로 그루밍을 할 수도 있으므로, 이러한 과도한 그루밍의 원인을 파악하기 어려운 경우 철저한 신체검진, 병력, 추가적인 진단 검사를 통해 또 다른 질병을 고려해야 한다.

 

미만성 탈모를 동반한 안면부 속립성 피부염

그림 6.  미만성 탈모를 동반한 안면부 속립성 피부염 © Jennifer R. Schissler

경부와 안면부에 소양증, 홍반, 표피박리, 속립성 피부염이 있는 고양이

그림 7.  경부와 안면부에 소양증, 홍반, 표피박리, 속립성 피부염이 있는 고양이 © Jennifer R. Schissler

소양성 아토피 피부염이 있는 고양이가 털이 남아나지 않을 정도로 그루밍을 하여 양측성으로 대칭적이고, 경계가 뚜렷한, 비염증성 탈모를 보인다.

그림 8.  소양성 아토피 피부염이 있는 고양이가 털이 남아나지 않을 정도로 그루밍을 하여 양측성으로 대칭적이고, 경계가 뚜렷한, 비염증성 탈모를 보인다. © Jennifer R. Schissler

감별 진단

고양이 아토피 피부염의 진단에는 환자의 병력 및 환자 정보(signalment)가 도움이 된다. 보통 4세 이전부터 관련 임상 징후를 보이며, 성별소인이나 품종소인은 알려져 있지 않다. 임상 징후는 계절성일 수도 있고 비계절성일 수도 있으며 처음에는 경증이고 간헐적으로 나타나다가 점점 시간이 지날수록 심각해지고 지속적으로 나타난다. 고양이 아토피 피부염은 실내 생활을 하는 고양이와 실외 생활을 하는 고양이 모두에게 발생할 수 있으며, 고양이의 실내 생활이 아토피 피부염에 대한 위험 요인이 되는지 보호  요인이 되는지에 대해서는 아직 연구된 바 없다. 아토피 피부염이 있는 고양이를 진료할 때에는 매번 소양증 점수를 반드시 평가해야 하며, 핥기, 깨물기, 씹기, 비비기, 털 잡아당기기, 긁기와 같은 소양증 관련 행동을 상세히 기록하고, 소양증을 보이는 위치를 파악한다. 아래와 같은 병력에 대한 질문을 하면 도움이 된다.

  1. 고양이가 몇 살 때부터 소양증이 시작되었는가?
  2. 소양증이 계절에 따라 나타나는가? 아토피 피부염은 계절성일 수도 있고 비계절성일 수도 있다.
  3. 소양증이 갑자기 시작되었는가? 아니면 시간이 지남에 따라 악화되었나? 대부분의 경우 시간이 지나면서 점점 증상이 심해진다.
  4. 동일 가정 내 다른 동물들도 소양증이 있거나 피부염이 있는가? 만일 그렇다면 외부기생충일 가능성이 있다[예, 벼룩, 고양이 모낭충(D. gatoi), 견소포자균(Microsporum canis)].
  5. 소양증이 이전에 시행한 치료법에 대하여 치료반응을 보였는가? 치료반응이 있다고 해도 치료반응만을 근거로 진단을 내릴 수는 없으며 벼룩 알러지, 식이역반응으로 인한 피부질환(cutaneous adverse food reaction), 아토피성 피부염을 감별할 수도 없지만, 과민반응을 보이는 고양이들 대부분이 전신 글루코코르티코이드 요법에 치료반응을 보인다.
  6. 어떤 외부기생충 구제제를 투여하였으며 얼마나 자주 구제제를 사용하였는가?
  7. 현재 고양이에게 어떤 식이를 급여하고 있으며, 이전에는 다른 식이를 급여하였는가? 이는 제한식이법을 선택할 때 유용한 정보가 된다.

고양이 아토피 피부염 진단을 위해 CAFR 및 아토피 피부염에 대한 피내검사나 혈청 IgE 검사를 주요 진단 도구로 삼는 것은 위양성 및 위음성 결과가 나올 수 있어 추천하지 않는다. 이러한 검사들은 아토피 피부염 환자를 위한 알러젠 특이 면역요법(allergen-specific immunotherapy)에 포함될 알러젠을 선택하는 용도로 사용하는 것이 가장 적합하다. 개 알러젠 타액 검사의 경우 일부 키트는 보호자가 직접 구매할 수도 있으나, 알러지 질환 자체에 대한 위양성 결과를 보이기도 하고 전혀 섭취한 적 없는 음식 알러젠에 대해 위양성을 보이는 등 정확도가 굉장히 낮은 것으로 밝혀져 사용상 주의가 필요하다 9.

아토피 치료

지속적인 항염증제 치료 및 면역요법을 근간으로 한 치료가 최적의 만성 아토피 관리법이다. 이때 고양이를 위한 최적의 아토피 피부염 관리가 이루어지기 위해서는 보호자의 치료 순응이 필수적이다. 따라서 수의사는 보호자에게 아토피 피부염이 완치가 불가하고 만성적인 특징을 가진다는 점에 대해 보호자 교육을 실시하고 치료법의 이점과 부작용을 설명해주어야 하며 (가능한 상황이라면) 보호자가 치료 옵션을 선택할 수 있도록 해준다. 치료 목표에 대해 보호자와 이야기를 나누면서(예: 고양이가 엘리자베스 칼라 없이 편안하게 생활하는 것이 가능할까?) 신뢰관계를 형성하고 소통하기 위해 노력해야 한다. 신뢰관계가 형성되어야 고양이에게 다시 발적이 나타나더라도 보호자가 수의사의 전문성을 믿고 도움을 얻을 수 있다. 

항염증 치료에 근간을 두고 아토피 치료가 이루어지더라도 치료 단계를 고려해야 한다. 제한식이법을 진행하면서 체외기생충 구제제를 사용하는 것이 아토피 피부염 발적에도 효과적이므로 급성기에는 이러한 치료법을 적용하여 소양증을 빠르게 완화시키는데 초점을 둔다. 글루코코르티코이드와 오클라시티닙(oclacitinib)이 가장 효과가 좋은 급성기 항염증제이다. 아토피 피부염 진단이 내려지면 만성 관리요법으로 치료 단계를 변경하여, 개량 사이클로스포린(modified cyclosporine)과 알러젠 특이 면역요법을 적용한다. 이는 가장 많은 연구결과가 확보되어 있을 뿐 아니라 가장 안전하고 효과적인 비스테로이드성 장기 치료법이다. 글루코코르티코이드를 장기간 사용해야만 하는 상황이라면 임상 징후가 조절되는 범위 내에서 가장 적은 용량과 낮은 빈도로 사용하는 것이 좋다. 

만성 관리요법을 시작하였다면 최적의 증상 조절이 이루어질 수 있도록, 또 피부나 귀에 이차감염이 발생하지 않았는지 확인하기 위해 첫 해에는 계절마다 진료를 받도록 권장한다. 지속적으로 아토피가 잘 관리되는 고양이의 경우 6~12개월마다 진료를 받는 것이 좋으며, 소양증이 가장 심한 계절에 진료를 받는 것이 이상적이다.글루코코르티코이드 요법은 급성기 치료와 진단 단계에서만 사용하는 것이 이상적이다. 저자가 선호하는 방식은 프리드니솔론 경구 투여로, 복용량을 더 잘 조정할 수 있고 점감(tapering)하기 용이하며 부작용도 적은 편이기 때문이다. 전형적으로 초기 소양증 완화를 위해 1.0-2.0 mg/kg q24H로 투여하고, 이후 증상 관리를 위해 0.5 mg/kg q48H까지 점감한다. 그러나 호산구성 육아종 복합체의 경우 증상 조절을 위해 하루 2-3mg/kg까지 필요할 수 있다. 의인성 쿠싱 증후군, 당뇨, 요로감염 발생의 위험성을 고려하여, 사전에 생화학 검사 및 소변 검사를 하여 기준선(baseline)을 확보한 후, 치료를 시작한지 3-4개월이 지나서 재검사, 그 이후에는 6개월 마다 혹은 전반적인 건강상태를 고려하여 필요시에 재검사해보는 것이 권장된다. 피부 또는 안구에 헤르페스바이러스 감염 또한 재발할 수 있다.

개량 사이클로스포린 제제는 몇몇 국가에서 고양이 아토피 피부염 치료용으로 허가된 바 있으며, 만성적인 관리요법 제제로써 적합하다. 가장 흔한 부작용은 위장관 불편감이며, 사이클로스포린을 투여받은 고양이의 약 25%에게 위장관 부작용이 일시적 혹은 지속적으로 나타난다. 특히 면역억제제 투여가 처음인 고양이의 경우, 생명을 위협하는 전신 톡소플라스마증 우려가 있으므로, 사냥과 날고기 섭취는 금기이다. 저자의 경험상, 8주간 하루 한 번 7.5mg/kg의 용량으로 투여하는 것을 권장하며, 효과가 입증되면 일부 개체에서는 48-72시간마다 투여하여도 치료반응이 유지된다. 사이클로스포린의 경우 약물을 습식 사료에 섞어 주어도 약동학적 매개변수에 영향을 주지 않으며 치료 순응도를 개선할 수 있다 10. 사전에 혈액 검사 및 소변 검사를 하여 기준선을 확보해두고 추후 검사 또한 시행하는 것이 신중한 처사이나, 혈액 검사 및 소변 검사 수치상 변화가 생기는 일은 드물다 11.

오클라시티닙은 개의 알러지성 피부염 치료제로 승인되었으며, 아직 오프라벨(off-label)이기는 하지만 고양이 아토피 피부염 증례에서도 급성 및 만성 치료제로써 효능 12, 13과 안전성 14이 입증된 바 있다. 그러나 오클라시티닙을 최대 28일까지 사용한 기록이 전부이므로 이보다 장기적으로 사용할 경우 안전성에 관한 정보는 입증되어 있지 않다. 약동학적 측면에서 고양이는 개에 비해 더 자주, 더 높은 경구 투여 용량이 요구되며 15, 초기 투여량은 0.4-1.0 mg/kg q12H 12, 13, 이후 증상이 잘 조절되면 하루 한 번 투여도 가능한 것으로 알려져 있다. 그러나 대부분의 환자들에게 오클라시티닙을 하루 두 번씩(BID therapy) 장기적으로 투여할 때 최적의 치료반응을 보인다. 그러나 고양이에게 이렇게 지속적으로 약물을 투여하기에는 정제형(tablet)이라는 점이 한 가지 단점이 된다. 전반적으로 안전성 데이터가 부족하기 때문에 사전에 혈액 검사 및 소변 검사를 하여 기준선을 확보하고 3~6개월마다 지속적으로 모니터링을 한다. 저자의 경험상, 오클라시티닙은 고양이에게 장기적으로 사용하였을 때 안전성과 효능이 입증되어 있지만, 오클라시티닙을 사용하는 경우 다른 면역 조절제 사용을 피하거나 주의해야 한다. 저자의 경우, 중증 아토피 피부염에 대해 덱사메타손과 오클라시티닙을 동시에 경구 투여받은 고양이에게 다병소성 고양이 모낭충증(D. cati)과 신우신염을 진단했던 경험이 있다.

피하 또는 설하로 투여되는 알러젠 특이 면역요법은 장기간 치료에 적합하다. 면역 관용(immune tolerance)을 촉진하고 알려진 장기적인 부작용이 없는 유일한 치료법이다. 피내 검사 및 혈청 IgE 알러지 검사와 환자의 환경적 내력을 통해 알러젠을 선택하며, 충분한 치료 반응을 얻기 위해서는 최대 12개월이 걸릴 수 있다. 증상 완화를 위해 이 기간 동안 지속적이거나 간헐적인 항염증요법이 필요하다. 대부분의 증례에서 면역 관용을 유지하기 위해서는 지속적인 치료가 필요하였으며, 그중 약 60%의 고양이가 성공적으로 항염증 약물 복용을 줄이거나 중단할 수 있었다 16. 약물 치료 및 장기 치료를 꺼려하는 보호자를 잘 교육하여야 치료 조기 중단으로 인한 금전 및 시간 낭비를 예방할 수 있다.

항히스타민제는 일반적으로 효능이 부족하고 17 약물 작용이 느리므로 급성 증상 조절에 적합하지 않다. 항히스타민제는 스테로이드 사용을 조금 줄여줄 수 있는(steroid-sparing medication) 정도의 효과를 지니며, 항히스타민 단독으로는 효과를 보기가 어렵다.

지방산 요법은 모든 아토피 피부염 환자의 만성 관리에 적합하며, 캡슐 제제 및 액체 제제이므로 아토피 피부염 처방식에 첨가하여 고양이에게 급여할 수 있다. 그 자체로 소양증을 현저히 감소시켜 주지는 못하지만 심각한 상태의 발적을 조금 진정시킬 수 있고, 피부 장벽 기능을 개선시켜 알러젠 침투 및 이차 감염을 감소시키며, 개 아토피 피부염 증례에서 항염증 약물 사용을 줄여주는 효과가 있는 것으로 나타났다 18. 저자의 경험상, 아토피 피부염이 있는 고양이의 소양증을 완화하기 위해 하루에 최소 90mg의 EPA(이코사펜타엔산, eicosapentanoic acid)를 고양이에게 섭취시키기를 권장한다.

호산구성 육아종 복합 병변은 글루코코르티코이드와 개량 사이클로스포린을 사용하여 치료한다. 다만 증상 완화를 위해서는 초기에 글루코코르티코이드를 비교적 고용량으로 사용해야 하며 더 오래 사용해야할 수도 있다. 개량 사이클로스포린 단독요법으로도 호산구성 육아종 복합 병변을 치료할 수 있지만 치료효과는 약 4-6주정도 지나야 나타나기 시작한다. 그럼에도 장기적인 증상 조절을 위해서는 상당히 효과적이다. 진단 단계에서, 제한식이법을 진행하면서 체외기생충 구제제를 사용하는 동안 증상 완화를 위해 글루코코르티코이드 치료 또한 지속할 수 있다. 그러나 제한식이법의 결과를 분석하기 위해서는 글루코코르티코이드 치료를 중단해야 한다. 활동성 호산구성 육아종 복합 병변의 치료를 위해 오클라시티닙의 사용법을 다룬 연구는 부족한 실정이나, 오클라시티닙이나 알러젠 특이 면역 요법을 통해 지속적인 관리를 하면 육아종 재발을 예방할 수 있다.

마지막으로, 이전에 언급한 바처럼 외이염은 과민반응으로 인한 것이 아닐 수 있으며 다른 반응 양상으로 인해 발병한 것일 수도 있다. 전신 항염증요법과 면역요법으로는 외이염 증상을 조절할 수 없다. 일단 이차감염 및 염증이 국소적으로 치료되고 피부에 나타난 증상에 대한 전신적인 치료가 시작되면, 계속해서 귀를 재검사하고 매주 한두 번 국소 스테로이드를 지속적으로 사용해본다. 외이염 관리를 위해 귀 세척(ear flushing)이 도움이 되나, 국소적인 귀 치료법에 대한 논의까지는 이 글에서 자세히 다루지 않기로 한다.

결론

고양이 아토피 피부염으로 인한 삶의 질 저하와 보호자가 느끼는 상당한 부담과 스트레스에 대하여 가능한 자주 이야기를 나누고 해결방안을 모색해야 한다. 장기간 치료 순응을 잘 유지하면 과도한 피부 발적이 일어나는 것을 예방할 수 있고 점차 시간이 지나면 항생제와 글루코코르티코이드 사용도 줄일 수 있다. 그러나 관리가 잘 되고 있던 경우에도 매년 혹은 계절마다 증상이 재발할 수 있으므로 발적이 발생할 경우를 대비하여 환자별 사전 치료 대책을 강구하고 보호자와의 의사소통 계획을 수립한다. 또한 최적의 관리가 이루어지도록 재진료 일정을 장기적으로 잡아야 한다.

 

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Jennifer Schissler

Jennifer Schissler

Colorado State University (CSU), Fort Collins, CO, USA 더 읽기

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