La atopia en gatos desmitificada

Introducción

Diagnóstico

La dermatitis atópica es un diagnóstico por exclusión. Las reacciones cutáneas adversas a los alimentos y la hipersensibilidad a la picadura de la pulga pueden presentarse con los mismos signos clínicos y pueden ser comorbilidades asociadas a la dermatitis atópica felina. Además, las infecciones secundarias por Staphylococcus y Malassezia pueden agravar la dermatitis y el prurito. Para evitar el uso innecesario y continuo de inmunosupresores hay que tener en cuenta las posibles infecciones e infestaciones, eliminándolas en su caso, así como realizar una prueba con una dieta de eliminación si los signos clínicos no son estacionales. Por tanto, es esencial seguir un protocolo paso a paso para obtener un diagnóstico con precisión y eficacia.

1. Evaluar y tratar cualquier infestación que se sospeche o conozca, así como asegurarse del correcto cumplimiento de las indicaciones para el control de pulgas.
2. Evaluar y tratar infecciones y asegurarse de la resolución citológica de la infección. 
3. Realizar una prueba con una dieta de eliminación si el paciente presenta signos clínicos no estacionales. 

En la dermatitis atópica no se observará una respuesta completa con estas medidas. Aunque la histopatología no permite diferenciar entre hipersensibilidad a la picadura de la pulga, reacción cutánea adversa al alimento y dermatitis atópica, las biopsias pueden apoyar el diagnóstico de hipersensibilidad en presentaciones clínicas ambiguas. Si el paciente presenta características equívocas o incompatibles en la historia o la presentación clínica, o no responde al tratamiento, se debe considerar remitir a un veterinario especialista en dermatología. 

Es importante tener en cuenta que la administración de fármacos antipruriginosos durante el tratamiento de prueba mejora la calidad de vida del paciente y el cumplimiento por parte del propietario, pero es necesario interrumpir su administración para valorar la respuesta a las pruebas diagnósticas. 

Signos clínicos y diagnóstico

La presentación clínica de la dermatitis atópica felina es muy variable en cuanto a las lesiones características, la distribución corporal y los posibles diagnósticos diferenciales. Los pacientes pueden presentar signos aislados o combinados. Mientras algunos gatos se arrancan el pelo y se rascan de forma agresiva, presentando excoriaciones, otros gatos ocultan el comportamiento asociado al prurito y el motivo de consulta es el desarrollo progresivo de una alopecia simétrica no inflamatoria.

Se reconocen cuatro patrones clínicos de hipersensibilidad cutánea en el gato: lesiones del complejo granuloma eosinofílico, dermatitis miliar, excoriaciones en la cabeza y cuello y alopecia simétrica. 

Complejo granuloma eosinofílico

El complejo granuloma eosinofílico incluye diferentes tipos de lesiones: la úlcera indolente (úlcera del roedor), la placa eosinofílica y el granuloma eosinofílico (antiguamente también conocido como granuloma lineal o colagenolítico). Las úlceras indolentes se localizan en el labio superior y se presentan, uni o bilateralmente, como placas erosivas (Figura 1) que pueden progresar y deformar el labio superior al penetrar hacia la dermis, destruyendo toda la capa superficial. Las placas eosinofílicas se presentan como áreas prominentes, múltiples o solitarias, con lesiones erosivas húmedas y eritematosas bien delimitadas, localizadas generalmente en el abdomen (Figura 2). Los granulomas eosinofílicos suelen presentarse como placas o nódulos solitarios, eritematosos, alopécicos, localizados frecuentemente en la región inguinal y las extremidades posteriores, aunque también pueden afectar al mentón (Figura 3), la lengua, el paladar (Figura 4), y, en raras ocasiones, las almohadillas (Figura 5). El diagnóstico diferencial de estas lesiones incluye las neoplasias, la linfocitosis, la dermatitis por herpesvirus y las infecciones fúngicas o bacterianas profundas. Las lesiones del complejo granuloma eosinofílico muchas veces se diagnostican por su presentación e historia clínica; la histopatología puede confirmar el diagnóstico. Cabe señalar que la citología superficial de estas lesiones normalmente revela una inflamación supurativa o piogranulomatosa con cocos; los eosinófilos son menos numerosos y no siempre se encuentran de manera uniforme en la preparación. El tratamiento de infecciones secundarias por Staphylococcus con amoxicilina/clavulánico puede dar lugar a una importante mejoría clínica, lo que respalda la teoría de que estas bacterias están involucradas en el desarrollo, la progresión y la perpetuación de las lesiones 2. Según la experiencia de la autora, aunque los antimicrobianos pueden ser útiles en muchos casos, no siempre son esenciales para la resolución de las lesiones del complejo granuloma eosinofílico y, la decisión de usarlos o no, debe basarse en la evaluación citológica (ver más adelante). 

Dermatitis miliar

Excoriaciones en la cabeza y el cuello 

Alopecia simétrica del tronco y las extremidades

Diagnóstico diferencial

La reseña y la historia clínica aportan información útil: los pacientes suelen presentar signos clínicos antes de los 4 años de edad y no existe predisposición sexual ni se ha documentado bien una predisposición racial. Los signos pueden ser estacionales o no, e inicialmente pueden ser leves e intermitentes, volviéndose más graves y persistentes con el tiempo. Tanto los gatos de interior como los de exterior pueden verse afectados y no se ha publicado ningún estudio en el que se evalúe el estilo de vida interior como factor de riesgo o como factor protector. Se debe registrar la puntuación del prurito (y actualizarla en cada revisión), prestando especial atención a la descripción de comportamientos asociados al prurito: si se lame, se mordisquea, se arranca el pelo o se araña, identificando la localización o las localizaciones del prurito. Las siguientes preguntas pueden ser útiles en la anamnesis:

1. ¿A qué edad comenzó el prurito?
2. ¿Es estacional el prurito? La dermatitis atópica puede ser estacional o no estacional.
3. ¿El picor empezó de manera repentina o ha empeorado con el tiempo? La mayoría de los casos se agravan con el tiempo.
4. ¿Hay más animales en casa con picor o dermatitis? En caso afirmativo considerar ectoparásitos (p.ej., pulgas, D. gatoi) o Microsporum canis. 
5. ¿Se ha observado una respuesta al picor en tratamientos previos? La respuesta al tratamiento no permite confirmar el diagnóstico, pero muchas hipersensibilidades felinas responden al tratamiento sistémico con glucocorticoides. 
6. ¿Qué ectoparasiticidas se han utilizado y con qué frecuencia?
7. ¿Qué alimento toma actualmente el gato y cuáles ha tomado antes? Esta información es útil para elegir la dieta de eliminación.

Las pruebas intradérmicas y serológicas no están recomendadas como herramientas de diagnóstico principales para la dermatitis atópica, puesto que con ambas pruebas se pueden obtener falsos negativos y positivos. Es preferible utilizar estas pruebas para seleccionar los alérgenos que se incluirán en la inmunoterapia alérgeno específica de los pacientes con dermatitis atópica. Las pruebas de detección de alérgenos en la saliva de los perros, algunas de las cuales se comercializan para que los propietarios las utilicen directamente, han demostrado una impactante falta de precisión, tanto respecto a la enfermedad (al obtenerse resultados positivos en animales sanos) como a la historia clínica (al obtenerse resultados positivos a alérgenos alimentarios que no ha consumido el animal) 9.

Tratamiento de la dermatitis atópica

El cumplimiento por parte del propietario es esencial para el óptimo control de la dermatitis atópica felina; hay que informar a los propietarios sobre la naturaleza crónica e incurable de la enfermedad, hablar sobre los beneficios y efectos adversos de los tratamientos y proponer al cliente opciones terapéuticas (cuando corresponda). Es fundamental cultivar una relación compartiendo los mismos objetivos para el paciente (p.ej., preguntándonos si el gato podrá vivir sin problemas sin el collar isabelino) y fomentar la comunicación; si se establece una relación de confianza, el propietario contará con el apoyo y los conocimientos del veterinario ante cualquier contratiempo.

Los antiinflamatorios constituyen la piedra angular del tratamiento, pero se debe tener en cuenta la fase del tratamiento del paciente. Los tratamientos de fase aguda disminuyen rápidamente el prurito en pacientes al inicio del tratamiento con ectoparasiticidas y durante la prueba con una dieta de eliminación y también son eficaces para brotes de dermatitis atópica. Los antiinflamatorios de fase aguda más eficaces son los glucocorticoides y el oclacitinib. Una vez obtenido el diagnóstico de dermatitis atópica se hace la transición al tratamiento crónico de mantenimiento, en el que las opciones no esteroideas, basadas en una mayor evidencia, seguras y efectivas a largo plazo son la ciclosporina modificada y la inmunoterapia alérgeno específica. Si se tienen que utilizar glucocorticoides a largo plazo, se debe intentar administrar la dosis más baja y con la menor frecuencia con la que se controlen los signos. Una vez instituido el tratamiento crónico de mantenimiento, es aconsejable, inicialmente durante el primer año, revisar al paciente en cada estación para garantizar el control óptimo y valorar si se han desarrollado infecciones u otitis secundarias. En los gatos bien controlados de forma crónica se pueden considerar las revisiones cada 6-12 meses, durante la estación del año en la que el prurito es mayor. 

Idealmente el tratamiento con glucocorticoides se limita a las fases agudas y mientras se realiza el diagnóstico. La autora prefiere, cuando sea posible, el tratamiento con prednisolona oral para ajustar y reducir mejor las dosis y mitigar los efectos secundarios. Una pauta de administración habitual es 1,0-2,0 mg/kg cada 24 h para el control inicial del prurito, reduciendo la dosis a 0,5 mg/kg cada 48 h como tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, en caso de lesiones del complejo granuloma eosinofílico pueden ser necesarias dosis de 2-3 mg/kg/día. Dados los riesgos asociados (p.ej., Cushing yatrogénico, diabetes mellitus, infección del tracto urinario) es conveniente realizar un perfil bioquímico y un análisis de orina al inicio del tratamiento, después de 3-4 meses y, posteriormente, cada 6 meses o cuando sea necesario según el estado de salud general del paciente. Se puede producir un agravamiento de las lesiones por herpesvirus cutáneo u ocular. 

En algunos países está aprobado el uso de ciclosporina modificada para el tratamiento de la dermatitis atópica felina, resultando adecuada para el tratamiento crónico. Los efectos secundarios más frecuentes son las molestias gastrointestinales, en aproximadamente el 25% de los gatos y pueden ser transitorias o más persistentes. Dada la preocupación en torno a la toxoplasmosis sistémica, que podría poner en riesgo la vida del animal, particularmente en pacientes no infectados anteriormente, se debe evitar la caza y el consumo de carne cruda. La autora recomienda una dosis de 7,5 mg/kg/día durante un periodo de prueba de 8 semanas, y una vez demostrada su eficacia, la respuesta puede mantenerse en algunos pacientes con una dosis cada 48-72 horas. Este fármaco se puede administrar con alimento húmedo sin que se afecten los parámetros farmacocinéticos, lo que puede contribuir al cumplimiento del tratamiento 10. Aunque es conveniente realizar análisis de sangre y de orina al inicio del tratamiento y en las revisiones, es raro que estos parámetros se alteren 11. 

El oclacitinib está aprobado para el tratamiento de la dermatitis alérgica en el perro y aunque no está autorizado su uso en gato, ha demostrado su eficacia 12 13 y seguridad 14 en el tratamiento tanto agudo como crónico de la dermatitis atópica felina. Sin embargo, la duración de los estudios es de hasta 28 días, por lo que la información respecto a la seguridad a largo plazo es totalmente anecdótica. La farmacocinética en el gato respalda la administración oral a dosis más altas y frecuentes que en el perro 15, y los estudios indican dosis iniciales de 0,4-1,0 mg/kg cada 12 h 12 13; una vez bien controlado el paciente se puede intentar dar la dosis una vez al día; sin embargo, la mayoría de los pacientes la necesitan dos veces al día, lo que supone una desventaja para el tratamiento crónico en gatos. Dada la falta de datos respecto a la seguridad, se debe considerar la realización de análisis de sangre y de orina al inicio del tratamiento y el seguimiento continuo cada 3-6 meses. Según la experiencia de la autora, el oclacitinib ha demostrado ser seguro y eficaz a largo plazo en gatos, pero en caso de utilizarlo, se deben evitar o utilizar con precaución otros inmunomoduladores. La autora ha diagnosticado D. cati multifocal y pielonefritis en un gato al que se le administró dexametasona y oclacitinib por vía oral como tratamiento de una dermatitis atópica grave.

La inmunoterapia alérgeno específica administrada por vía subcutánea o sublingual es adecuada a largo plazo; es el único tratamiento que promueve una tolerancia inmunitaria y que no tiene efectos secundarios conocidos a largo plazo. Los alérgenos se seleccionan en función de las pruebas intradérmicas o pruebas de IgE sérica y de la historia clínica sobre el ambiente del animal, pero se pueden necesitar 12 meses de tratamiento para lograr una mejoría notable. Durante este periodo, la mayoría de los pacientes necesitan adicionalmente un tratamiento continuo o intermitente con antiinflamatorios para mantener el nivel de bienestar. Aproximadamente, el 60% de los gatos demuestran una buena respuesta pudiendo disminuir o suprimir la administración de fármacos 16 y en la mayoría de los casos, se necesita un tratamiento continuo para mantener la tolerancia a los alérgenos. La comunicación con el cliente, transmitiendo la voluntad de reducir la administración de fármacos y la necesidad de un tratamiento a largo plazo, es esencial para evitar interrumpir prematuramente el tratamiento y perder tanto el dinero como el tiempo invertido.

Los antihistamínicos no son adecuados como tratamiento agudo por su falta de eficacia en términos generales 17 y por su inicio de acción retardado. Pueden ser útiles para reducir la dosis de esteroides o como única terapia en una población muy reducida de pacientes. 

El tratamiento con ácidos grasos es adecuado para el manejo crónico de todos los pacientes con dermatitis atópica. Se pueden administrar a través de dietas de prescripción, o utilizando presentaciones en cápsulas o líquidas. Por sí mismos no reducen significativamente el prurito, pero pueden reducir la gravedad de los brotes, mejorar la función de la barrera cutánea con la consecuente menor penetración de alérgenos y disminución de infecciones secundarias y se ha demostrado que permiten reducir el uso de fármacos en perros 18. La autora recomienda la administración de ácido eicosapentaenoico a una dosis mínima de 90 mg al día para reducir el prurito en gatos con dermatitis atópica.

Las lesiones del complejo granuloma eosinofílico se resuelven con la administración de glucocorticoides y/o ciclosporina modificada, pero con los glucocorticoides pueden ser necesarias dosis iniciales más altas y ciclos de tratamiento más largos. La ciclosporina modificada puede resolver por sí sola las lesiones y aunque tarda unas 4-6 semanas en hacer efecto, se puede confiar en su eficacia para el control a largo plazo. El tratamiento con glucocorticoides se puede mantener en pacientes en fase diagnóstica para mantener el alivio del picor durante los tratamientos de prueba con ectoparasiticidas y dietas de eliminación, pero se debe suspender el tratamiento al finalizar las pruebas para poder valorar la eficacia de las mismas. Aunque no hay estudios revisados por expertos sobre el uso del oclacitinib en el tratamiento de las lesiones activas del complejo granuloma eosinofílico, el mantenimiento crónico con oclacitinib o la inmunoterapia alérgeno específica puede evitar las recidivas de las lesiones.

Por último, tal y como se ha mencionado antes, la otitis externa puede manifestarse junto con otros patrones de reacción. El tratamiento sistémico con antiinflamatorios y la inmunoterapia no son medios fiables para su control. Una vez realizado el tratamiento tópico de la infección y la inflamación secundarias y una vez instituido el tratamiento sistémico para los signos cutáneos, se deben revisar los oídos y considerar el tratamiento de mantenimiento con esteroides tópicos una o dos veces a la semana. La irrigación del oído como tratamiento de mantenimiento puede ser útil, pero la descripción de los tratamientos tópicos queda fuera del alcance de este artículo.

Conclusión