Pododermatitis felina

Introducción

La pododermatitis es un término que hace referencia a una presentación clínica y consiste en la inflamación de la piel de la parte distal de las extremidades, aunque también puede afectar a las almohadillas, espacios interdigitales y/o pliegues ungueales (paroniquia). La pododermatitis puede ser la única anomalía presente o puede acompañarse de otros signos cutáneos o sistémicos. Por tanto, en cualquier gato que presente lesiones podales, se deberá realizar una exploración física y dermatológica completas. Cabe recordar que la pododermatitis es un término descriptivo, no un diagnóstico final y existe más de un único diagnóstico diferencial. 

La prevalencia general de pododermatitis, dentro de las afecciones cutáneas, es baja 1. Entre las enfermedades que afectan a las almohadillas se incluyen, entre otras, el granuloma eosinofílico, el pénfigo foliáceo, la hipersensibilidad a la picadura del mosquito, el adenocarcinoma metastásico (también denominado síndrome dígito-pulmonar) y la pododermatitis de las células plasmáticas.

Pododermatitis de células plasmáticas

Etiología y signos clínicos

La pododermatitis de células plasmáticas (PCP) es una afección cutánea de los felinos poco común caracterizada por la tumefacción blanda de las almohadillas, que pueden ulcerarse causando dolor y cojera 2 3 4 5 6 7. Aunque no se ha determinado con exactitud su etiopatogenia, en muchos estudios se han investigado los posibles desencadenantes. En un estudio reciente 7 no se pudo demostrar la presencia de agentes infecciosos (incluyendo Bartonella spp., Ehrlichia spp., Anaplasma phagocytophilum, Chlamydophila felis, Mycoplasma spp., Toxoplasma gondii, y herpesvirus felino) mediante pruebas de inmunohistoquímica y de PCR en muestras de tejido. En publicaciones anteriores se ha descrito la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia felina (FIV) en el 44-62% de los casos, pero posiblemente, esta asociación sea más accidental que causal 4 5 6 7 8. También se ha sugerido un origen alérgico debido a la aparente estacionalidad 4 8. Independientemente de la etiología, parece que la patogenia de la PCP es inmunomediada, puesto que no hay evidencias de agentes infecciosos y se ha descrito la presencia de plasmocitosis tisular, hipergammaglobulinemia persistente, así como una respuesta favorable a agentes inmunosupresores 2 3. 

Puede afectar a gatos prácticamente de cualquier edad, sin existir predisposición sexual ni racial. Los signos clínicos pueden variar desde el dolor leve, la tumefacción blanda en las almohadillas, con eritema, despigmentación, estrías plateadas y descamación, hasta la ulceración con la consecuente hemorragia, dolor y cojera, potencialmente graves (Figuras 1-3). Normalmente afecta a varias extremidades y la mayoría de las lesiones se localizan en las almohadillas metacarpianas y metatarsianas. Las almohadillas digitales también pueden verse afectadas, pero generalmente, presentan lesiones menos graves. Es poco habitual encontrar lesiones en una única almohadilla. No es raro que se desarrollen infecciones bacterianas secundarias 2 3 4 5 6 7 8.

Algunos gatos pueden presentar otros signos clínicos como deficiente condición corporal, hipersalivación 4, linfadenopatía, pirexia, anorexia, letargia y (raramente) dermatitis plasmocitaria con tumefacción en la región nasal o estomatitis 3 4. También se ha descrito la glomerulonefritis inmunomediada o la amiloidosis renal 2 3 8. Los hallazgos clinicopatológicos incluyen anemia, leucocitosis y trombocitopenia. La gammapatía policlonal está presente en todos los casos y puede persistir hasta después del tratamiento 2 5.

Diagnóstico

El diagnóstico presuntivo se basa en la presentación típica de la PCP, siendo característica la tumefacción de las almohadillas centrales, con o sin ulceración, involucrando generalmente a varias extremidades. Si solo se observan estos signos y no existen otras lesiones cutáneas, el grado de sospecha es elevado y se puede respaldar mediante la identificación de células plasmáticas en la citología por punción aspiración con aguja fina (PAAF) de una almohadilla inflamada 2 3 6 (Figura 4). El diagnóstico definitivo se basa en la histopatología, evitando tomar muestras de lesiones ulcerativas. Las características histopatológicas normalmente incluyen la infiltración difusa de células plasmáticas por toda la dermis y el subcutis, la presencia de un número variable de linfocitos, neutrófilos y eosinófilos, además de células de Mott (células plasmáticas con cuerpos de Russell). En los casos crónicos se puede observar fibrosis y tejido de granulación 2 3 4 6 7 8. El principal diagnóstico diferencial de la PCP es el granuloma eosinofílico, aunque en este último caso, es frecuente que también existan otras lesiones cutáneas, no suelen estar afectadas varias extremidades y las lesiones se localizan con mayor frecuencia en los espacios interdigitales que en las almohadillas 2 3. Si solo se ve afectada una única almohadilla, se debe considerar la posibilidad de una neoplasia o de un cuerpo extraño 3. La afectación de varias extremidades, especialmente si también existe paroniquia, podría sugerir una etiología infecciosa.

Tratamiento

La pododermatitis de células plasmáticas se caracteriza por presentar un curso en el que lo signos aumentan y disminuyen de intensidad, y en algunos casos se produce una remisión espontánea, mientras que en otros es necesario instaurar un tratamiento de por vida 2 3 6 8. La base del tratamiento actual es la inmunoterapia y el tratamiento de elección inicial consiste en la administración oral de doxiciclina 2 3, que es un antibiótico con propiedades inmunosupresoras. La dosis recomendada es de 10 mg/kg cada 24 h o 5 mg/kg cada 12 h hasta obtener la resolución completa, que puede tardar hasta 12 semanas 5 6. Como los gatos tienen riesgo de desarrollar esofagitis inducida por fármacos con la consecuente estenosis, los comprimidos o cápsulas siempre se deben administrar con alimento y/o agua 2 3. Cuando los signos clínicos son graves y/o la doxiciclina no es eficaz se pueden utilizar glucocorticoides sistémicos: prednisolona (2-4 mg/kg cada 24h), triamcinolona (0,4-0,6 mg/kg cada 24 h) o dexametasona (0,5 mg/kg), junto con ciclosporina (5-7,5 mg/kg cada 24 h), disminuyendo progresivamente la dosis una vez lograda la remisión 2 3. La escisión quirúrgica también ha demostrado ser curativa sin desarrollarse recidivas en las almohadillas intervenidas durante un periodo de seguimiento de 2 años 4 8. Siempre que sea necesario instaurar un tratamiento crónico con inmunosupresores, se debe administrar a la mínima frecuencia con la que el paciente mantenga su bienestar.

Granuloma eosinofílico

Etiología y signos clínicos 

El granuloma eosinofílico felino (GE) que afecta a la parte distal de las extremidades es una de las tres presentaciones del complejo granuloma eosinofílico felino (CGEF) 9 10 11 . El granuloma eosinofílico consiste en un patrón de reacción cutánea y, en raras ocasiones, es un diagnóstico final. Aunque la etiopatogenia exacta del CGEF no está clara, la mayoría de las evidencias indican una posible hipersensibilidad subyacente, ya sea frente a insectos (principalmente pulgas) o a alérgenos ambientales o alimentarios. Algunos casos son idiopáticos, pero también se puede considerar un origen genético 9 10 11 12.

No existe predisposición por edad, sexo o raza 9 10 11, exceptuando las formas hereditarias del GE, cuya manifestación es más temprana 9 10 12. La presentación clínica puede variar en gran medida, puesto que las lesiones se pueden localizar en cualquier parte del cuerpo, incluyendo la cavidad oral. Normalmente, las lesiones no son pruriginosas, están bien delimitadas, consisten en elevaciones o nódulos de color eritematoso a naranja-amarillento y, a veces, con ulceraciones 9 10 11. Las lesiones de las almohadillas suelen presentar costras y úlceras (Figura 5). Puede observarse eosinofilia, aunque este no es un hallazgo diagnóstico 9 10 11. En un estudio reciente se ha descrito la presentación de lesiones de GE atípicas en múltiples extremidades en dos camadas 12.

Diagnóstico

Si un gato presenta lesiones podales costrosas y/o ulcerativas, se debe realizar una exploración dermatológica completa, incluyendo la cavidad oral, para descartar la presencia de lesiones en otras localizaciones. La presencia de lesiones características en otras localizaciones debe levantar la sospecha de GE. Los gatos afectados también pueden presentar simultáneamente otras lesiones eosinofílicas y/o dermatitis miliar, lo que afianza la sospecha de una patología eosinofílica 9 10 11. La citología por impronta de lesiones ulcerativas o situadas bajo las costras o mediante PAAF de lesiones nodulares contribuirá al diagnóstico; las muestras generalmente revelan una reacción inflamatoria mixta con un infiltrado predominantemente eosinofílico 9 10. La eosinofilia tisular, aunque sirve de apoyo, no es diagnóstica de GE, siendo necesaria la evaluación histopatológica para establecer un diagnóstico 9 10 11. 

El diagnóstico diferencial del GE con lesiones en las almohadillas incluye neoplasias (carcinoma de células escamosas y mastocitoma), granuloma infeccioso (foliculitis bacteriana y furunculosis, micobacterias, dermatofitos o infecciones fúngicas profundas), abscesos, virus de la viruela, reacción a cuerpos extraños y enfermedad granulomatosa estéril 9 10 11. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante el estudio histológico, el cual siempre debe realizarse cuando se observen lesiones nodulares solitarias, para descartar neoplasias o cuerpos extraños. Las características histopatológicas consisten en una dermatitis granulomatosa difusa o nodular con un importante infiltrado eosinofílico y áreas multifocales de colágeno rodeado de eosinófilos degranulados, conocidos como “figuras en llama” 9 10 11. Una vez confirmado el diagnóstico de GE, se debe hacer todo lo posible para identificar la etiología subyacente. 

Tratamiento

El pronóstico del GE, al igual que el de la PCP, es variable y puede llegar a resolverse espontáneamente. Si la causa subyacente (hipersensibilidad a la pulga o a los alimentos) se identifica y se trata satisfactoriamente el pronóstico es muy bueno, siempre y cuando se evite la exposición a los agentes desencadenantes. Los casos idiopáticos o los relacionados con la atopia requieren un tratamiento de por vida 9 10 11. El tratamiento consiste en la administración de inmunosupresores, específicamente de prednisolona oral, 1-2 mg/kg al día, para después pasar, siempre que sea posible, a una pauta de días alternos. A veces se pueden necesitar dosis más altas (de hasta 4 mg/kg) y algunos casos responden mejor a la dexametasona, 0,1-0,2 mg/kg (reduciendo la dosis hasta la de mantenimiento con 0,05-0,1 mg/kg cada 72 horas) o a la triamcinolona 0,2-0,3 mg/kg al día. El objetivo siempre debe ser mantener al gato con la mínima dosis posible y, lo más importante, con la menor frecuencia con la que se mantenga su bienestar 9 10 11. Se debe hacer todo lo posible para evitar las inyecciones de acetato de metilprednisolona debido al mayor riesgo de efectos secundarios, a la imposibilidad de interrumpir el tratamiento en caso de que aparezcan y al hecho de que se pueden necesitar dosis más altas si la respuesta es insuficiente 9. Los efectos secundarios del tratamiento con glucocorticoides, aunque son menos frecuentes que en el perro, incluyen polidipsia, polifagia, aumento de peso, diabetes mellitus, infección del tracto urinario, hiperadrenocorticismo yatrogénico y síndrome de fragilidad cutánea felina, enfermedad cardiaca congestiva, demodicosis y dermatofitosis 9 10.

La ciclosporina a dosis de 7-7,5 mg/kg cada 24 h también ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del GE 9 10 11. Debido al efecto retardado de unas 2-3 semanas, el tratamiento con ciclosporina se debe continuar durante al menos 4 semanas, reduciendo posteriormente la frecuencia a días alternos siempre que sea posible, habiendo casos en los que se ha podido administrar satisfactoriamente cada 72 h. Los efectos secundarios son poco frecuentes, aunque un 25% de los gatos puede padecer signos gastrointestinales transitorios, incluyendo vómitos y diarrea. Según la experiencia de la autora, el riesgo de vómitos se puede reducir con la administración conjunta de maropitant (2 mg/kg) durante las primeras 2-3 semanas y/o aumentando progresivamente la dosis diaria de ciclosporina. Otros efectos adversos que también se han descrito incluyen pérdida de peso, y (en raras ocasiones) hiperplasia gingival, hipersalivación, anorexia y lipidosis hepática 9 10. Los gatos en tratamiento con ciclosporina deben ser FIV y FeLV negativos y no deberían tener acceso a cazar ni consumir carne cruda, debido al riesgo de desarrollar una toxoplasmosis potencialmente mortal. 

Pénfigo foliáceo

Etiología y signos clínicos

El pénfigo foliáceo (PF) es la enfermedad cutánea autoinmune más frecuente en el gato, representando casi el 1% de las consultas a dermatólogos 1. Se trata de una dermatosis pustular, erosiva y costrosa que afecta a la cara, las orejas y la parte distal de las extremidades. Las recidivas son frecuentes y casi siempre es necesario el tratamiento a largo plazo, el cual se debe adaptar individualmente a cada paciente 13 14 15 16 17 18.

En la mayoría de los casos el origen parece ser idiopático y los demás casos pueden ser consecuencia de reacciones frente a fármacos o vacunas 13 14 15 16, timoma 14 15 16 y leishmaniosis 14. Esta enfermedad se caracteriza por la síntesis de autoanticuerpos frente a los desmosomas, que son las estructuras responsables de la conexión intercelular de las células epidérmicas de la epidermis superficial y el epitelio folicular. Como resultado, se produce la pérdida de adhesión entre células y la formación de células acantolíticas que se acumulan en pústulas subcorneales e intraepidérmicas que, con el tiempo, pueden dar lugar a costras, confiriendo el típico aspecto costroso 13 14 15 16 . En casi todos los gatos con PF se detectan autoanticuerpos circulantes tipo IgG frente a queratinocitos y a la adhesión tisular, pero aún no se ha determinado con exactitud el mecanismo patológico y todavía se desconoce el principal autoantígeno objetivo en el gato 14 15 16 17 18. 

La edad media de aparición es de 6 años, con un rango de edad comprendido entre 0,25-16 años 13 14 15 16 17 18. Los gatos domésticos se encuentran sobrerrepresentados y, aunque no se ha confirmado una predisposición por sexo, dos artículos de revisión recientes sugieren que puede existir una ligera predisposición en las hembras 13 14.

El PF se manifiesta como una dermatosis pustular de distribución simétrica bilateral, pero como las pústulas se rompen fácilmente, los signos clínicos a menudo pueden incluir costras, erosiones, úlceras, eritema y alopecia (Figura 6). En la mayoría de los casos las lesiones afectan a más de una región corporal, principalmente la cabeza/cara, los pliegues ungueales y la parte distal de las extremidades/almohadillas 13 14 15 16 17 18. En algunos casos, solo se observan lesiones en los pliegues ungueales, por lo que se debe sospechar PF en cualquier gato con paroniquia erosiva, exudativa y/o costrosa en casi todos los dedos 14. Los dedos afectados pueden presentar una extensión forzosa como consecuencia de la gravedad de las lesiones (Figura 7). El prurito es variable y, en más de la mitad de los casos, se observan signos sistémicos, como letargia, pirexia y anorexia 13 14 15 16 17 18. Cuando las lesiones de las extremidades son graves frecuentemente se observa cojera y dolor. Los hallazgos clinicopatológicos se caracterizan por la presencia variable de leucocitosis, neutrofilia, hiperglobulinemia y anemia 13 15.

Diagnóstico

Si se observan los signos clínicos típicos, como la presencia de pústulas y costras en varias regiones corporales con distribución simétrica bilateral o la afectación de varios dedos, se debe obtener una muestra directamente de las pústulas o de debajo de las costras para su estudio citológico. Entre los hallazgos característicos se encuentran la presencia de células acantolíticas (queratinocitos redondeados con citoplasma oscuro asemejándose a un “huevo frito”) con neutrófilos intactos y, a veces, eosinófilos 15 16 17 18 (Figura 8).

El diagnóstico definitivo se basa en los resultados de la biopsia de pústulas enteras o, si no se pueden tomar muestras de pústulas, de costras. Los hallazgos histopatológicos típicos son la presencia de costras, normalmente diseminadas por numerosos folículos pilosos, pústulas subcorneales o intragranulares, numerosos queratinocitos acantolíticos, y un infiltrado dérmico predominantemente neutrofílico que suele ir acompañado de eosinófilos, mastocitos y células plasmáticas 13 14 15 16 17 18.

Tratamiento

El PF felino tiene un pronóstico favorable y en la mayoría de los gatos se observa una remisión de los signos a las pocas semanas de iniciar el tratamiento 13 14 15 16 17 18. Es importante destacar que el control de la enfermedad está definido como el cese de la aparición de lesiones activas y la curación de las lesiones originales y no conlleva necesariamente la completa desaparición de todos los signos clínicos 14. Los gatos suelen responder bien a la monoterapia con glucocorticoides (GC) y generalmente se utiliza prednisolona a una dosis inicial de 2-4 mg/kg al día, obteniéndose una buena respuesta en la mayoría de los casos con la dosis inferior de este rango. Otras opciones incluyen la triamcinolona oral (0,2-0,6 mg/kg) o la dexametasona (0,1-0,2 mg/kg). Una vez que la enfermedad sea inactiva, durante al menos 2 semanas, y se hayan resuelto gran parte de las lesiones originales se recomienda reducir progresivamente la dosis (un 20-25% menos cada 2-4 semanas) 14 15 17 18. 

Entre los fármacos no esteroideos que han demostrado inducir el control de la enfermedad en gatos se incluyen la ciclosporina (5-10 mg/kg al día) y el clorambucilo (0,1-0,3 mg/kg al día). Estas opciones se recomiendan cuando no se obtiene una buena respuesta con la monoterapia de GC, cuando se desarrollan efectos secundarios graves a los GC o cuando no se puede reducir la dosis de GC 14 15 16 17 18. Normalmente es necesario un tratamiento a largo plazo, ya que las recidivas pueden ser frecuentes cuando se disminuye la dosis o se interrumpe el tratamiento, pero también pueden producirse recidivas en casos bien controlados 13 14 15 16 17 18.

Los propietarios deben ser conscientes de la posibilidad de recidivas desde el momento del diagnóstico y se deben discutir las diferentes opciones de tratamiento y los posibles efectos secundarios. 

Hipersensibilidad a la picadura del mosquito

Etiología y signos clínicos

La hipersensibilidad a la picadura del mosquito (HPM) es una dermatitis pruriginosa y estacional poco frecuente que suele afectar a las zonas de la piel con poco pelo, como la cara, las orejas, la parte distal de las extremidades y las almohadillas; la picadura del moquito desencadena una reacción de hipersensibilidad tipo I mediada por IgE 10 19. 

No existe predisposición por edad, sexo o raza. Las lesiones se localizan en zonas de poco pelo; el hocico, el pabellón auricular, la región periauricular y la periorbitaria. También pueden verse afectadas las almohadillas, puesto que los gatos muchas veces se tumban con las extremidades extendidas. Las pápulas o placas eritematosas progresan hacia lesiones erosivas y ulcerativas con costras. Con frecuencia se observa hiperqueratosis y pigmentación variable de las almohadillas y el prurito puede ser intenso. Ocasionalmente, los gatos presentan linfadenopatía, fiebre y una ligera eosinofilia 10 19.

 Diagnóstico

El diagnóstico diferencial depende del número de extremidades afectadas y se deben considerar las causas de pododermatitis anteriormente mencionadas. La citología de las lesiones y de los ganglios linfáticos puede respaldar el diagnóstico de HPM por la presencia dominante de eosinófilos 19. Los hallazgos histopatológicos más frecuentes consisten en foliculitis y furunculosis eosinofílicas, exocitosis eosinofílica, inflamación cutánea eosinofílica difusa y, a veces, “figuras en llama” 19. Si existe un alto grado de sospecha y la historia clínica indica estacionalidad las lesiones se resolverán en pocos días evitando la exposición a los mosquitos.

Tratamiento

Para controlar los signos clínicos agudos normalmente es necesario administrar un ciclo corto de GC sistémicos, pero el tratamiento fundamentalmente consiste en evitar el contacto con el mosquito 10 19. El gato debe mantenerse dentro del hogar durante las horas activas del mosquito y/o llevar un collar antiparasitario protector 19. 

Adenocarcinoma metastásico

Signos clínicos y etiología

El síndrome dígito-pulmonar felino (SDPF) describe un patrón poco frecuente de metástasis de tumores pulmonares primarios (generalmente, adenocarcinomas) a uno o varios dedos 20 21 22. Los tumores pulmonares primarios se consideran raros en el gato, siendo el adenocarcinoma el más frecuente 21. En un estudio retrospectivo, el 88% de los carcinomas localizados en los dedos fueron metástasis de un carcinoma pulmonar primario 23. En un estudio más reciente se examinaron las biopsias de 85 dedos amputados de gatos y en la mayoría de ellas se identificó una enfermedad neoplásica (63), siendo de naturaleza maligna en el 95,2% 24. El adenocarcinoma pulmonar metastásico fue la tercera causa más prevalente, lo que sugiere que, aproximadamente 1 de cada 6 dedos amputados que fueron enviados a analizar histológicamente en el estudio, presentaba una lesión metastásica 20. Se cree que la diseminación metastásica a los dedos se debe a las propiedades angioinvasivas de estas lesiones, con la consiguiente diseminación hematológica. El flujo sanguíneo en los dedos del gato es elevado, lo que podría explicar el elevado porcentaje de metástasis en dicha localización 20. 

Esta es una enfermedad poco frecuente que afecta principalmente a los gatos de edad avanzada, con una edad media de aparición de 12 años (con un rango de 4-20 años) 20 24. Normalmente afecta a más de un dedo, exceptuando al espolón 20 22. Los signos típicos incluyen cojera, tumefacción digital, descarga purulenta en el lecho ungueal y persistencia de las vainas de las uñas (Figura 9). Los signos clínicos asociados al tumor primario pulmonar muchas veces están ausentes.

Diagnóstico

El diagnóstico se puede confirmar fácilmente realizando radiografías de los dedos; se suele observar una osteolisis de la tercera falange, que puede llegar a invadir el espacio intraarticular entre la segunda y la tercera falange, y es posible que se produzca la osteolisis de la segunda falange. Además de estos hallazgos las radiografías torácicas revelan una masa solitaria circunscrita, localizada generalmente en el lóbulo pulmonar caudal 20 21 22. En raras ocasiones, en las que las radiografías torácicas ofrezcan poca sensibilidad, se recomienda realizar una tomografía computarizada (TC) 22. En caso de duda, la histopatología de un dedo amputado confirmará el diagnóstico 20 22 23 24. 

Tratamiento

El pronóstico es grave y se ha descrito un tiempo de supervivencia que varía desde tan solo 12 días hasta 125 días. Se suele recomendar la eutanasia debido a los signos de dolor, letargia y anorexia de los gatos afectados 20 21 , aunque también es posible la muerte repentina 21. La amputación quirúrgica es una opción que se debe considerar cuidadosamente dado el mal pronóstico 20 21 22 .

Conclusión

Siempre que un gato presente lesiones podales se le deberá realizar una exploración física y una exploración dermatológica completas. Si las lesiones se limitan a dicha localización los principales diagnósticos diferenciales que se deben incluir son la PCP, el SDP, y en menor medida, el GE, ya que a veces solo afecta a las almohadillas. Estas lesiones se pueden identificar presuntivamente por su apariencia macroscópica, respaldando el diagnóstico con los hallazgos de la punción aspiración con aguja fina (PAAF). Aunque es poco frecuente, el PF también puede afectar únicamente a las almohadillas, generalmente de las cuatro extremidades y suele observarse además una paroniquia grave. El GE, la HPM y el PF generalmente afectan a otras regiones del cuerpo, pero en el PF se suele observar una simetría bilateral con pústulas y costras, a diferencia de la distribución de las lesiones del GE o de la localización de las lesiones de la HPM, que se limita a las áreas de poco pelo de la cara. Por último, los signos sistémicos son más frecuentes en el PF. El diagnóstico definitivo se basa en la histopatología, y el tratamiento, aunque generalmente implique la administración de inmunosupresores, varía en función de la patología, al igual que el pronóstico.