Демістифікація атопічного дерматиту у котів

Вступ

Атопічний дерматит у котів — це запальний стан, що майже завжди викликає свербіж, із характерними клінічними проявами. Порівняно з атопією у собак клінічні прояви можуть бути зовсім іншими, і про етіопатогенез відомо менше, хоча, як і у собак, це реакція гіперчутливості на певні алергени навколишнього середовища, включаючи пилок, кліщів домашній пил та цвіль. На відміну від атопічного дерматиту у людей і собак, незрозуміло, чи відіграє IgE суттєву роль у патогенезі захворювання у котів, тому в останніх публікаціях пропонується та використовується фраза «неблошиний, нехарчовий дерматит котів, зумовлений гіперчутливістю» 1. Номенклатура, яка використовується для опису шкірної алергії у котів, ще розвивається і не є загальноприйнятою; до загальновживаних історичних термінів належать «атопія у котів», «атопічний синдром у котів», «неатопічний дерматит котів» і «атопічний дерматит у котів». Щоб бути послідовними, в цій статті використовується останній термін, враховуючи його загальну історичну звичність для читачів, а також оскільки цей стан є практичним клінічним аналогом атопічного дерматиту собак.

Діагноз

Атопічний дерматит є діагнозом виключення. Шкірні небажана реакція на корм та підвищена чутливість до укусів бліх проявляються з ідентичними клінічними ознаками та можуть бути супутніми захворюваннями атопічного дерматиту котів. Крім того, вторинні інфекції Staphylococcus та Malassezia можуть посилити дерматит і свербіж. Врахування та виключення інфекцій та інвазій, а також випробування елімінаційної дієти при несезонних проявах запобігатимуть непотрібній хронічній імуномодуляції. Таким чином, для точної та ефективної діагностики важливим є поетапний підхід, і у пацієнта з клінічними ознаками та історією, що відповідає атопічному дерматиту котів слід враховувати наступні моменти:

1. Оцінка та лікування будь-яких відомих або підозрюваних інвазій, а також забезпечення дотримання рекомендацій щодо боротьби з блохами.
2. Оцінка та лікування інфекцій, а також забезпечення роздільної здатності цитологічного дослідження інфекції.
3. Застосування елімінаційної дієти, якщо у пацієнта виявлено несезонні ознаки.

Атопічний дерматит котів не повністю реагує на ці заходи. Хоча гістопатологія гіперчутливості шкіри котів не розрізняє гіперчутливість до укусу бліх, шкірну несприятливу реакцію на корм чи атопічний дерматит, при неоднозначних проявах біопсія може підтвердити діагноз гіперчутливості. Розгляньте можливість направлення до ветеринарного дерматолога пацієнтів із сумнівним або несумісним анамнезом, клінічними ознаками або відсутністю терапевтичної реакції.

Зауважте, що протисвербіжні препарати під час випробувань покращать якість життя пацієнта та відповідно власника, але стратегічне припинення застосування препаратів проти свербежу необхідне для оцінки реакції на діагностичні дослідження.

Клінічні ознаки та діагностика

Атопія котів проявляється через різноманітний набір характерних уражень, їх розподіл по тілу та диференціальні діагнози. Ці прояви можуть виникати окремо або в комплексі. У деяких котів симптомами є агресивне тягання за шерсть, подряпини та екскоріації, тоді як свербіж в інших випадках може виникати прихованим чином, при цьому у пацієнта спостерігається прогресуюча, вкрай незапальна, симетрична алопеція.

Існують чотири визнані клінічні форми шкірної гіперчутливості котів: ураження комплексу еозинофільної гранульоми, міліарний дерматит, екскоріація голови та шиї та симетрична алопеція.

Комплекс еозинофільних гранульом

Ураження включають безболісну виразку (гризучу виразку), еозинофільну бляшку та еозинофільну гранульому (лінійну або колагенолітичну гранульому). Індолентні виразки на верхній губі з’являються односторонньо або двосторонньо у вигляді ерозійних бляшок (рис. 1) і можуть прогресувати, спотворюючи верхню губу через загальну абляцію поверхні та дермальне розширення. Еозинофільні бляшки представлені у вигляді множинних або одиничних піднятих, добре обмежених еритематозних і вологих ерозій і зазвичай розташовані на животі (рис. 2). Еозинофільні гранульоми, як правило, є одиничними, еритематозними, алопетичними бляшками або вузликами, які часто з’являються у пахових ділянках і задніх кінцівках, хоча вони також можуть розвиватися на підборідді (рис. 3), язиці, піднебінні (рис. 4) і (рідше) на лапах (рис. 5). Диференціальна діагностика цих уражень включає неоплазію, лімфоцитоз, герпесвірусний дерматит і глибокі грибкові або бактеріальні інфекції. Ураження комплексу еозинофільної гранульоми часто діагностують за клінічними проявами та анамнезом; діагноз може підтвердити гістопатологічне дослідження. Зауважте, що цитологічне дослідження поверхні цих уражень зазвичай виявляє гнійне або піогранулематозне запалення з коками; еозинофіли менш численні і розміщені нерівномірно. Лікування уражень, вторинно інфікованих стафілококами, амоксициліном/клавуланатом може призвести до значного покращення щодо клінічних симптомів, підтверджуючи теорію про те, що бактерії відіграють значну роль у розвитку, прогресуванні та продовженні впливу уражень 2. Згідно з досвідом автора, протимікробні препарати хоч і є корисним у багатьох випадках, але не завжди необхідні для вирішення проблеми уражень комплексу еозинофільної гранульоми, і рішення про застосування такої терапії ґрунтується на цитологічній оцінці (див. нижче).

Міліарний дерматит

Це папульозний дерматит з утворенням кірки, який часто поширюється на спину та може проявлятися разом із алопецією (рис. 6). Диференціальний діагноз включає дерматофітію, Cheyletiella, Demodex cati, D. gatoi, стафілококову піодермію та pemphigus foliaceus. Діагностичний підхід включає цитологічне дослідження під кірками, глибокі та поверхневі зіскрібки шкіри та оцінку дерматофітії, яка може включати трихограму та, оцінку дерматофітії, яка може включати трихограму та, якщо результат негативний, ПЛР та/або посів. Ураження перенісся та шиї може свідчити про підвищену чутливість до укусів комарів у котів, які часто перебувають на вулиці. Міліарний дерматит, що виникає тільки внаслідок гіперчутливості шкіри, може проявлятися через змішане або гнійне запалення на мазках-відбитках зі зрізаних кірочок; еозинофіли присутні у різних формах, і зазвичай у меншій кількості. Багато пацієнтів із гіперчутливістю шкіри мають вторинну стафілококову піодермію, яка проявляється як міліарний дерматит. Рекомендується подальше цитологічне дослідження та клінічне обстеження пацієнтів, які лікуються від стафілококової піодермії, щоб розрізнити міліарний дерматит, спричинений алергією, поверхневу стафілококову піодермію або обидва захворювання разом.

Екскоріація голови та шиї

Вона може варіюватися від легкої до важкої, від вогнищевих до генералізованих ерозій, виразок і алопеції. Звичайним явищем є геморагічний або гнійний ексудат і кірки, які можуть виникати разом з міліарним дерматитом на морді тварини (рис. 7). Диференціальний діагноз включає Notoedres cati (географічно мінливий), Otodectes cynotis, дерматофітію, Demodex spp., і герпесвірусний дерматит. Ці випадки вимагають поверхневих і глибоких зіскрібів шкіри, а також цитологічного дослідження шкіри на вторинний стафілокок і Malassezia. З огляду на те, що зовнішній отит може бути проявом алергії у котів, подряпини навколо голови та шиї потребують отоскопії, цитологічного дослідження вуха та дослідження на наявність мікроскопічних кліщів. Зрідка може траплятися ідіопатичний виразковий дерматоз; він проявляється у формі великої ділянки екскоріації, виразки та фіброзу біля основи шиї. Його діагностують за допомогою прояву та практичного виключення гіперчутливості, включаючи відсутність реакції на боротьбу з ектопаразитами, антимікробну терапію вторинної інфекції, елімінаційну дієту та терапію, застосовувану проти свербіння. У разі невизначеності діагноз гіперчутливості може бути підтверджений біопсією.

Симетрична алопеція тулуба та кінцівок

З урахуванням поширення на тулуб та повної відсутності запалення це нагадує ендокринну алопецію (рис. 8). Випадання шерсті є результатом поведінки, пов'язаної зі свербежем (облизування, кусання або висмикування шерсті) і зустрічається набагато частіше, ніж ендокринна алопеція у котів. Алопеція варіюється за ступенем тяжкості від плямистої та часткової до повної та добре обмеженої, як правило, поширеної на латеральній стороні тулуба, черевній частині та дистальних відділах кінцівок. Потріпані, зламані кінчики шерсті помітні під час мікроскопічного дослідження. За відсутності будь-яких інших уражень первинним диференціалом є D. gatoi та, якщо географічно доцільно, котячий хутряний кліщ Lynxacarus radovskyi 3, тому необхдно зробити зішкрібки з поверхні шкіри. D. gatoi не виявляється неоднозначно, навіть якщо взяти відповідні проби, проте його можна ідентифікувати фекальною флотацією через проковтування під час розчісування 4. У разі підозри на D. gatoi, незважаючи на негативні результати зіскрібів та аналізів калу, необхідна пробна терапія. Ефективним є застосування щотижня вапняно-сірчаного розчину 5, але час проведення випробування (тобто на початку діагностичного процесу або зарезервовано для пацієнтів із передбачуваним атопічним дерматитом, які не отримують проти¬запальну терапію) залежить від передбачуваної географічної поширеності паразита, а анамнез відповідає ризику зараження (наприклад, дім з декількома котами або притулок). Існує все більше доказів ефективності застосування ізоксазолінових ектопаразитицидів (сароланер, флураланер) для лікування D. gatoi 6 і переконливі докази для цього класу препаратів у лікуванні D. canis і D. injai. Таким чином, виключення як D. gatoi, так і гіперчутливості до укусу бліх може бути більш зручним і ефективним за умови застосування терапії ізоксазоліном.

Психогенна алопеція є диференціальною для котів, які викусують шерсть і, очевидно, менш поширена, ніж дерматит 7. Діагноз ставиться через відсутність реакції на терапію D. gatoi, боротьбу з блохами, елімінаційну дієту та імуномодулюючу терапію (зокрема глюкокортикоїдами 7), на додаток до даних історії хвороби, що викликають занепокоєння, та ознак неоптимальних умов життя, таких як нестача покращень середовища 8. Додатковим підтвердженням є негативні результати біопсії щодо гіперчутливості та реакції на психотропні препарати та/або зміну середовища. Також рідко (але варто це зазначити) коти можуть викусувати шерсть у відповідь на біль через цистит, запальне захворювання кишечника або периферичну нейропатію, тому, якщо причина викусування залишається невизначеною, проведіть ще один детальний медичний огляд, перевірте анамнез та проведіть подальшу діагностичну оцінку.

Диференційна діагностика

Знадобляться анамнез і ознаки: у пацієнтів зазвичай проявляються клінічні ознаки у віці до 4 років, немає статевої схильності та задокументованої схильності в залежності від породи. Ознаки можуть бути сезонними або несезонними, і спочатку можуть бути легкими та періодичними, а з часом ставати більш серйозними та постійними. Можуть захворіти як домашні, так і вуличні коти, причому не було опубліковано оцінок щодо домашнього утримання як фактора ризику чи захисного впливу. Необхідно отримати оцінку свербежу (і оновлювати її при кожній повторній перевірці), уважно описуючи свербіж: облизування, кусання, жування, тертя, висмикування волосся та подряпини, а також визначаючи місце(я) свербежу. Наступні запитання можуть бути корисними для анамнезу:

1. В якому віці почався свербіж?
2. Чи є свербіж сезонним? Атопічний дерматит може бути сезонним і несезонним.
3. Свербіж почався раптово чи з часом посилився? У більшості випадків з часом спостерігається посилення тяжкості.
4. У інших тварин в будинку є свербіж або дерматит? Якщо так, розгляньте вплив ектопаразитів (наприклад, бліх, D. gatoi) або Microsporum canis.
5. Чи відреагував свербіж на попередні лікування? Реакція на терапію не ставить діагноз і не розрізняє гіперчутливість до укусу бліх, шкірну побічну реакцію на корм чи атопічний дерматит, але багато котів з гіперчутливістю реагують на системні глюкокортикоїди
6. Які засоби від ектопаразитів призначалися і з якою частотою?
7. Якою є дієта зараз, і чи застосовували до кота раніше іншу дієту? Це корисна інформація для вибору елімінаційної дієти.

Внутрішньошкірні тести та аналізи сироватки на атопічний дерматит або шкірну побічну реакцію на корм не рекомендуються як основний діагностичний засіб для атопічного дерматиту котів, оскільки бувають як хибнопозитивні, так і негативні тести. Найкраще використовувати ці тести при виборі алергенів для включення в алерген-специфічну імунотерапію для пацієнтів з атопічним дерматитом. Слід зазначити, що тести на алерген у слині собак, деякі з яких продаються безпосередньо власникам, показали вражаюче недостатню точність як щодо стану (демонструючи позитивні результати у здорових тварин), так і в анамнезі (демонструючи позитивні результати щодо харчових алергенів, які тварина не споживає) 9.

Атопічна терапія

Оптимальним для постійного лікування є підтримуюча протизапальна терапія та/або імунотерапія. Однак для оптимального контролю атопічного дерматиту котів необхідне дотримання лікування; потрібно розповісти власникам про хронічну, невиліковну природу проблеми, обговорити переваги та побічні ефекти терапії та (якщо це доречно) надати клієнтам варіанти у виборі лікування. Розвивайте стосунки із пацієнтами задля спільних цілей (наприклад, чи може кіт комфортно жити без єлизаветинського коміра?) і заохочуйте спілкування; після встановлення довірливих стосунків, коли проявляються рецидиви власник покладається на досвід і підтримку клініциста.

Протизапальні методи лікування є наріжним каменем терапії, проте слід враховувати фазу терапії при лікуванні пацієнтів із гіперчутливістю шкіри. Лікування гострої фази швидко зменшує свербіж у пацієнтів на початку лікування ектопаразитоцидами та під час випробувань елімінаційної дієти, а також є ефективним при загостреннях атопічного дерматиту. Найефективнішими протизапальними засобами гострої фази є глюкокортикоїди та оклацитиніб. Після встановлення діагнозу атопічного дерматиту перейдіть до тривалої підтримуючої терапії, причому найбільш доказовими, безпечними та ефективними нестероїдними довгостроковими варіантами є модифікована циклоспоринова та алерген-специфічна імунотерапія. Якщо глюкокортикоїди необхідно використовувати довгостроково, намагайтеся використовувати найменшу дозу та частоту, необхідні для контролю симптомів. Після того, як розпочато постійну підтримуючу терапію, доцільно протягом першого року розглянути можливість повторного обстеження пацієнта спочатку один раз на сезон, щоб забезпечити оптимальний контроль і оцінити наявність вторинних шкірних або вушних інфекцій. Для котів, яких постійно добре доглядають, рекомендується проходити повторну перевірку кожні 6-12 місяців, в ідеалі під час сезону свербіння.

Терапія глюкокортикоїдами ідеально обмежується гострою та діагностичною фазами терапії. Автор віддає перевагу пероральній терапії преднізолоном для кращого контролю та зменшення дозування та, коли це можливо, пом’якшення побічних ефектів. Типовий режим може становити 1,0-2,0 мг/кг кожні 24 години для початкового контролю свербежу та зниження дози до 0,5 мг/кг кожні 48 годин як підтримуюча терапія.

Однак дози 2-3 мг/кг на добу можуть знадобитися для контролю ураження комплексу еозинофільної гранульоми. Враховуючи ризики (наприклад, ятрогенна хвороба Кушинга, цукровий діабет та інфекція сечовивідних шляхів), доцільно проводити біохімічний профіль і аналіз сечі на початковому етапі, через 3-4 місяці після початку та кожні 6 місяців після цього або за іншим показанням, враховуючи загальний стан здоров’я. Також може статися рецидив шкірного або очного герпесвірусу.

Модифікований циклоспорин схвалений у деяких країнах для лікування атопічного дерматиту котів та підходить для постійного лікування. Найпоширенішим побічним ефектом є шлунково-кишковий розлад приблизно у 25% котів, який може бути тимчасовим або тривалим. Враховуючи проблему системного токсоплазмозу, який загрожує життю, особливо у пацієнтів, які раніше не хворіли, протипоказані полювання та вживання сирого м’яса. Автор рекомендує дозу 7,5 мг/кг на день протягом випробувального періоду тривалістю 8 тижнів, і як тільки буде доведено ефективність, реакція може підтримуватись у деяких пацієнтів за допомогою дозування кожні 48-72 години. Препарат можна вводити у вологий корм без впливу на фармакокінетичні параметри, що може підвищити поступливість 10. Незважаючи на те, що доцільним є аналіз крові та сечі на початковому та контрольному рівні, зміни цих параметрів трапляються рідко 11.

Оклацітиніб схвалений для лікування алергічного дерматиту у собак, і, незважаючи на те, що він не призначається котам, у ряді досліджень продемонстровано ефективність 12 13 і безпечність 14 як під час лікування гострого, так і хронічного атопічного дерматиту котів. Однак звіти описують лікування тільки протягом 28 днів, тому інформація про безпечність у довгостроковій перспективі носить характер одиничних випадків. Фармакокінетика у котів підтримує більш високі та більш часті дози перорального лікування порівняно з собаками 15, причому дослідження вказують на діапазон початкових доз 0,4-1,0 мг/кг кожні 12 годин 12 13; після того, як процес буде контролюватися належним чином, можна спробувати давати дозу один раз на добу. Проте більшість пацієнтів найкраще лікуються при тривалому лікуванні з введенням ліків двічі на добу. Недоліком постійного дозування для котів є необхідність частого прийому таблеток. Враховуючи загальний брак даних про безпеку, розгляньте базовий аналіз крові та аналіз сечі та продовжуйте моніторинг кожні 3-6 місяців. Згідно з досвідом автора, оклацитиніб продемонстрував довгострокову безпеку та ефективність у котів, але в разі використання інших імуномодуляторів його слід уникати або підходити з обережністю до його застосування. Автор діагностував мультифокальний D. cati та пієлонефрит у кота, який одночасно отримував перорально дексаметазон і оклацитиніб при важкому атопічному дерматиті.

Алергенспецифічна імунотерапія, що вводиться підшкірно або сублінгвально, підходить для тривалої терапії; це єдине лікування, яке сприяє розвитку імунної толерантності та не має відомих довгострокових побічних ефектів. Алергени вибираються за допомогою внутрішньошкірного та/або сироваткового тесту на алергію на IgE та історії середовища пацієнта, але для отримання помітної реакції лікування може тривати до 12 місяців. Для збереження комфорту більшість пацієнтів протягом цього періоду потребуватимуть постійної або періодичної протизапальної терапії. Приблизно 60% котів добре реагують на ліки, котрі лікують або усувають симптоми 16. При цьому, більшість пацієнтів потребують постійного лікування для підтримки. Навчання клієнтів, включаючи бажання зменшити потребу в медикаментозній терапії та потребу в тривалому лікуванні, має важливе значення для запобігання передчасному припиненню терапії та пов’язаних з цим непотрібні фінансові витрати і трата часу.

Антигістамінні препарати не підходять для невідкладної терапії через їх загальну недостатню ефективність 17 і відстрочений початок дії. Вони можуть бути ефективними як стероїдозберігаючі препарати, або як єдина терапія для дуже вузької групи пацієнтів. Терапія жирними кислотами підходить для хронічного лікування для всіх пацієнтів з атопічним дерматитом і може бути джерелом рецептурної дієти для лікування атопічного дерматиту, у капсулах і рідких препаратах. Сама по собі вона суттєво не зменшує свербіж, але може зменшити тяжкість спалахів, покращити функцію шкірного бар’єру зі зниженим проникненням алергену та вторинної інфекції, а також демонструє медикаментозберігаючий ефект при атопічному дерматиті собак 18. Для зменшення свербежу у котів з атопічним дерматитом автор рекомендує ейкозапентанову кислоту в мінімальній дозі 90 мг на день.

Ураження комплексу еозинофільних гранульом усуваються глюкокортикоїдами та/або модифікованим циклоспорином, але для досягнення ремісії можуть знадобитися відносно вищі початкові дози та триваліші курси терапії глюкокортикоїдами. Модифікований циклоспорин сам по собі може усунути ураження, хоча у нього повільний початок дії приблизно через 4-6 тижнів, але є надійно ефективним для тривалого контролю ураження комплексу еозинофільної гранульоми. Пацієнти в діагностичній фазі можуть продовжувати лікування глюкокортикоїдами для підтримки полегшення під час випробувань ектопаразитициду та елімінаційної дієти, але припинити лікування після їх завершення, щоб інтерпретувати ефективність випробування. Рецензовані дослідження, які б описували використання оклацитинібу для лікування уражень активного еозинофільного гранульомного комплексу відсутні, але тривалий підтримуючий оклацитиніб або алерген-специфічна імунотерапія можуть запобігти рецидиву ураження.

Нарешті, зовнішній отит, як згадувалося раніше, може бути винятком або виникати разом з іншими моделями реакції. Системна протизапальна терапія та імунотерапія не є надійними засобами контролю. Після місцевого лікування вторинної інфекції, запалення та призначення системної терапії шкірних ознак продовжуйте перевіряти вуха та розгляньте варіант використання підтримуючої терапії місцевими стероїдами один або два рази на тиждень. Промивання вух може бути корисним як підтримуюча терапія, але обговорення місцевої терапії вух виходить за рамки цієї статті.

ВИСНОВОК

Викликане атопічним дерматитом котів погіршення якості життя та значне навантаження на власників, необхідно розпізнати та за можливості усунути. Відповідний довгостроковий догляд запобігає надмірним спалахам, зменшую-чи з часом вплив антибіотиків і глюкокортикоїдів. Однак навіть пацієнти, які постійно отримували догляд та підтримку, можуть з року в рік або від сезону до сезону мати рецидив, тому подумайте про розробку проактивного індивідуального лікування пацієнта та плану комунікації на випадок загострення, а також створіть довгостроковий графік повторних перевірок для забезпечення оптимального контролю.