Захворювання носового дзеркала у котів

Вступ

Захворювання носа та перенісся у котів є нетиповими, та зустрічаються рідко. Деякі захворювання виникають як на не вкритій шерстю ділянках (носове дзеркало та носовий фільтрум), так і на переніссі, яке вкрите шерстю, тоді як інші уражають тільки ділянку носового дзеркала. До ураження носа можуть призвести різноманітні стани, включаючи неопластичні, паразитарні, імуноопосередковані, інфекційні, генетичні, екологічні та ідіопатичні причини. Захворювання, що викликають ураження носового дзеркала, можуть поширюватись й на навколишню шкіру та інші віддалені ділянки. Метою цієї статті є короткий огляд патогенезу, діагностики, варіантів лікування та прогнозу для стану тварин, з якими може зіткнутися практикуючий лікар ґрунтуючись на основних етіологічних чинниках.

Неопластичні та паранеопластичні ураження

Плоскоклітинна карцинома

Плоскоклітинна карцинома або плоскоклітинний рак шкіри (ПКР) є поширеним явищем у котів, на нього припадає близько 15% усіх новоутворень шкіри котів 1. Найчастіше шкірні ПКР зустрічаються на морді, особливо на мало покритих шерстю кінчиках вух, переніссі, повіках і на носовому дзеркалі, яке не вкрите шерстю (рис. 1). Патогенез включає хронічний вплив ультрафіолетового випромінювання, причому коти, з білою або світлою шерстю мають підвищений ризик захворюваності, внаслідок того, що більша кількість ультрафіолетових променів досягає поверхні шкіри 2. Первинні ураження, які продовжують розвиватись, та на початку можуть нагадувати подряпину, яка не загоюється; або іншу травму - являє собою 3 — це актинічний кератоз (передракові ураження внаслідок постійного перебування на сонці), згодом плоскоклітинна карцинома in situ (наявність клітин в епітелії), за якою слідує плоскоклітинна карцинома. Одночасно може спостерігатися поєднання декількох уражень шкіри, які зазвичай запального характеру, містять кірки, що вкривають шкіру з еритемами, алопеціями та ерозіями 3, розміром варіює від кількох міліметрів до декількох сантиметрів у діаметрі. Уражені ділянки можуть бути вдавленими, а кірки геморагічними, іноді в більш запущених випадках з’являються папілярні або грибоподібні утворення.

Діагноз зазвичай ставиться шляхом біопсії або видалення. Метод пункційної біопсії (див. Вставка 1) можна використовувати для відбору з носового дзеркала, тоді як біопсія краю/скарифікація можуть бути більш корисними для кінчиків вух. Оскільки ураження вражають епідерміс, для діагностики менших уражень використання тонкоголкового аспірату не є ефективним. Гістопатологічне досліджження добре диференційованого ПКР матиме трабекули та острівці епідермальних клітин, які занурюються в дерму. Ці ураження мають більшу кількість базальних кератиноцитів по периферії з поступовою диференціацією до ороговілих епідермальних клітин у центрі ураження. Ці епідермальні клітини утворюють кератинові «перли», які можна знайти в центрі неопластичних епідермальних острівців 3.

Плоскоклітинна карцинома морди має низький рівень метастазування 4, і більшість терапії спрямована на окремі ураження. Перед лікуванням рекомендується визначити стадію, включаючи дослідження крові, аспірації місцевих лімфатичних вузлів і рентгенографію грудної клітки. Варіанти лікування ПКР морди включають хірургічне втручання, променеву терапію та хіміотерапію всередині ураження. Хірургічне видалення рекомендоване для більшості ПКР, що вражають морду 4, хоча хірургічне видалення більших пухлин, локалізованих на носовому дзеркалі, може призвести до спотворення. У цих випадках рекомендується променева терапія; це включає використання брахітерапії стронцієм-90 для пухлин глибиною 3 мм або менше та зовнішню променеву терапію (телетерапію) для більш глибоких уражень 5. Менші ураження, які можна повністю видалити, як правило, мають найкращий результат, а променева терапія на менших ураженнях може значно збільшити період ремісії на місяці або роки 5. Більш інвазивні ураження мають швидший рецидив.

Паранеопластичні ураження

Паранеопластична алопеція є рідкісним синдромом, про який повідомляється насамперед у котів. Основний патогенез повністю не вивчений, але майже всі випадки є вторинними по відношенню до злоякісної неоплазії підшлункової залози, кишечника, печінки або жовчних шляхів 6. Загальні клінічні ознаки включатимуть нездужання, втрату ваги та зниження апетиту у раніше здорових дорослих котів. Симптоми на шкірі можуть бути яскраво вираженими та включати швидку втрату шерсті на животі, яка легко піддається епіляції, та із подальшим випадінням шерсті на кінцівках та морді. Шкіра під шерстю гладка, іноді з коричневими виділеннями внаслідок вторинного дерматиту Malassezia 7. Подушечки лап і носове дзеркало блискучі та гладкі, тоді як перенісся може мати алопецію.

Результат, як правило, поганий, оскільки метастази в лімфатичних вузлах, печінці та легенях, зазвичай, виникають перед проявом алопеції та втратою нормального покриву носового дзеркала 6 7. Якщо хірургічне втручання розглядається як малоймовірне щодо можливості вилікувати тварину у більшості випадків рекомендують паліативне лікування або евтаназію.

Підвищена чутливість

Підвищена чутливість до укусів комарів особливо поширена у котів з темнішою шерстю, що проводять більше часу на відкритому повітрі, у теплі місяці року в деяких регіонах із теплим кліматом, наприклад на півдні США та в країнах Середземномор’я. Коти, які живуть тільки в домашніх умовах, хворіють рідко. Це вважається гіперчутливістю типу 1, хоча вона також має ознаки гіперчутливості типу 4. У деяких хворих котів може початися утворення пухирів протягом 20 хвилин після укусу 8. Міліарний дерматит та іноді еозинофільні гранульоми спостерігаються на переніссі, вушних раковинах і подушечках лап (рис. 2). Ці ураження можуть прогресувати до більших кірок, ерозій та екскоріацій від свербежу. Ураження можуть поширюватися на носове дзеркало від перенісся у котів із більш важким ураженням, а також може виникати регіонарна лімфаденопатія 8 9.

Цей стан часто діагностується на основі анамнезу та фізичного огляду. Біопсію можна розглядати в більш важких випадках, коли є підозра на листоподібну пухирчатку або герпесвірусний дерматит. Рекомендується цитологічне дослідження поверхні для виявлення вторинної бактеріальної інфекції; у неінфікованих випадках це часто демонструють переважно еозинофіли, інші типи клітин менш поширені. За гістопатологічного дослідження гіперчутливості до укусів комарів зазвичай виявляють виражене еозинофільне запалення, що вкрите кірками та сироватковим ексудатом. ЇЇ може бути важко диференціювати від інших еозинофільних захворювань шкіри у кота або від герпесвірусного дерматиту, якщо тільця вірусних включень не буде виявлено 9.

Успішне лікування вимагає терапії гострого запалення та вторинної інфекції (якщо вона є), а також зменшення кількості чи усунення випадків укусів комарів. Пероральні або ін’єкційні стероїди короткої дії в середніх і високих протизапальних дозах (1-2 мг/кг на добу), швидше за все, будуть ефективними для контролю запалення 8. Терапія може знадобитися лише протягом 2-4 тижнів, якщо вдасться уникнути подальших укусів, але лікування можна продовжити під час піку сезону комарів, якщо зміна навколишнього середовища є неможливою (наприклад, у амбарних/фермерських котів).

Найкращою стратегією є уникання. Сюди може входити утримання кота вдома у години і сезони піку активності комарів, осушення джерел стоячої води, де можуть бути личинки комарів, викорчовування чагарників і високої трави поблизу джерел води та використання екологічних репелентів 8. Місцеві репеленти можна застосовувати у тому випадку, якщо немає можливості тримати котів вдома, вони можуть мати різну ефективність і їх, за можливості, слід застосовувати щодня. Також можуть використовуватися продукти з перметрином (розроблені для кішок), цитронелла, олія німу або ефірна олія котячої м’яти, хоча слід враховувати ризик токсичності 8. За власними спостереженнями автора препарати, що містять пікаридин, можуть діяти протягом декількох годин, якщо їх нанести на спину та кінчики вух кота.

Чудовий прогноз для котів, яких можна тримати вдома, та досить непоганий для пацієнтів, де неможлива суттєва зміна навколишнього середовища.

Імуноопосередковані захворювання

Листоподібна пухирчатка (ЛП) є найпоширенішим шкірним імуноопосередкованим захворюванням у котів 10, хоча загалом у популяції котів воно зустрічається рідко. Листоподібна пухирчатка вражає десмосомальні з’єднання між більш поверхневими клітинами епідермісу. Це ураження призводить до відділення поверхневих епідермальних клітин до повного дозрівання у вигляді без'ядерних кератиноцитів. Більшість випадків є ідіопатичними, менша частина викликана певними препаратами 11. Зазвичай хворіють коти середнього віку, але захворювання може розвинутися у котів будь-якого віку, включаючи кошенят.

Ураження ЛП частіше спостерігаються на увігнутій поверхні вушної раковини, морді, переніссі та на носовому дзеркалі (рис. 3); ураження носового дзеркала спостерігаються приблизно у 50% котів (рис. 4) 11 12. Хворі тварини також можуть мати ураження навколо сосочка молочної залози, подушечок лап, кігтьового ложа та шкіри, покритої шерстю 11. У деяких котів ураження зосереджені на морді, у деяких — лише лапи та нігтьове ложе, а у інших — ураження декількох ділянок тіла. Первинні ураження складаються з жовтих пустул, які охоплюють декілька волосяних фолікулів, які потім прогресують у кільцеподібні жовті кірки, можливо, з ерозією під ними. Втрату нормального вигляду візерунка можна помітити при ураженні носового дзеркала та подушечках лап, а на нігтьових ложах можуть бути густі жовті або іноді зелені гнійні виділення, що виділяються зі складок кігтів. Свербіж при ЛП є змінним; значне самотравмування може змінити зовнішній вигляд уражень, особливо на морді та вухах, і у постраждалих котів може розвинутися лихоманка, нездужання та зниження апетиту.

Початкова діагностика повинна включати імпресійну цитологію уражень шляхом розриву пустули або підняття кірки. Цитологія покаже переважно недегенеровані нейтрофіли та різну кількість акантолітичних кератиноцитів; це округлі ядерні кератиноцити, які втратили десмосомні з’єднання та виглядають синіми при звичайному фарбуванні. Для виключення дерматофітії та ектопаразитів (наприклад, Demodex spp. і Notoedres cati) можуть бути рекомендовані посів на дерматофітне поживне середовище (DTM), дослідження за допомогою на лампи Вуда та зішкріб шкіри. Початковий аналіз крові може продемонструвати лейкоцитоз і гіперглобулінемію 13.

Для встановлення остаточного діагнозу рекомендована біопсія, проте оскільки діагностичні ураження (тобто нейтрофільні пустули з акантолітичними кератиноцитами) мають поверхневий характер, місця біопсії не слід обрізати, голити або очищати, оскільки може бути втрачений діагностичний зразок. Гістопатологія виявить утворення нейтрофільних кірок; епідермальний і поверхневий дермальний інфільтрат буде переважно нейтрофільним або змішаний - нейтрофільним та еозинофільним 14. Пустули можуть мати переважно нейтрофільний та еозинофільний інфільтрат з нейтрофільний та еозинофільний інфільтрат з акантолітичними кератиноцитами, поодинці або групами, також можуть бути уражені волосяні фолікули (рис. 5) 14.

Кортикостероїди є основним варіантом лікування, так як монотерапія вважається ефективною для багатьох котів. Використовувалися індукційні дози преднізолону 2-6 мг/кг перорально на добу, при цьому 2-3 мг/кг на добу було достатньо для більшості пацієнтів 12. Пероральна терапія є кращою та ймовірно більш ефективною порівняно з ін’єкційними стероїдами тривалої дії, хоча можуть бути винятки для пацієнтів, які важко піддаються лікуванню. Ремісія зазвичай досягається через 2-8 тижнів, хоча більшість пацієнтів потребують пожиттєвої терапії. Після настання ремісії дозу стероїдів зменшують приблизно на 25% кожні 2-3 тижні, доки пацієнт повністю не припинить прийом стероїдів або знову не почнеться загострення.

Додаткові імуномодулятори слід розглянути через довгострокову природу ЛП у котів і потенційні побічні ефекти стероїдів, такі як збільшення ваги, ризик розвитку діабету та підвищений ризик вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів. Модифікований циклоспорин у рідкій або капсульній формі в дозі 5-7 мг/кг на добу можна використовувати для зменшення (і в деяких випадках усунення) потреби в кортикостероїдах. У деяких випадках можна зменшити дозу до 2-3 днів на тиждень 15. Хлорамбуцил можна розглядати у випадках, резистентних до модифікованого циклоспорину, якщо пацієнт має значні побічні ефекти від препарату з боку шлунково-кишкового тракту або існує занепокоєння щодо довгострокових побічних ефектів стероїдів 15. Азатіоприн не рекомендується котам через можливість пригнічення кісткового мозку 15. Результат для більшості котів хороший, якщо вони добре переносять пероральні препарати і у них не розвиваються побічні ефекти, пов’язані зі стероїдами 11.

Інфекційні ураження

FHV-1

Герпесвірусний дерматит котів є рідкісним проявом інфекції герпесвірусу-1 котів (FHV-1). Цей вірус є поширеним збудником, який вражає верхні дихальні шляхи, часто викликаючи самообмежувальний ринотрахеїт і кон'юнктивіт. У більшості котів респіраторні симптоми зникають, але вірус залишається латентним у трійчастих гангліях 16. Коти, у яких розвиваються ураження шкіри, можуть мати в анамнезі інфекцію верхніх дихальних шляхів, використання кортикостероїдів або стресові фактори до розвитку ураження, причому дорослі коти страждають частіше, ніж кошенята. Ураження шкіри — це везикули, ерозії та виразки на морді з кірками, що покривають їх. Можуть бути уражені перенісся, носове дзеркало, морда та область навколо очей, але також можуть виникнути виразки по всьому тілу 17.

Цей стан можна запідозрити опираючись на анамнез та фізичний огляд, особливо якщо наявні супутні ознаки у верхніх дихальних шляхах. Для остаточного діагнозу наполегливо рекомендується біопсія. FHV-1 може бути схожим на дерматит від укусів комарів, листоподібну пухирчатку, еозинофільні гранульоми та мультиформну еритему залежно від рівня утворення кірки та самотравми. Гістопатологічне дослідження виявляє некроз епідермісу, який може поширюватися на дерму. Спостерігається значний ексудат і утворення кірок, причому значний еозинофільний інфільтрат виявляється частіше, ніж нейтрофільний інфільтрат 9. Наявність тілець внутрішньоядерних включень в кератиноцитах або гігантських клітинах є діагностичною, але не у всіх випадках вона виявляється. Може знадобитися ПЛР ураженої тканини або імуногістохімія, якщо в зразку не буде знайдено тілець включення. Недавнє дослідження продемонструвало надійність використання гібридизації РНК in situ для діагностики FHV-1 на фіксованих у формаліні тканинах, залитих парафіном 18. Слід зазначити, що вірусна ПЛР респіраторних або офтальмологічних уражень не може підтвердити або виключити вірус шкірного герпесу, хоча вона може допомогти діагностувати причину супутнього захворювання верхніх дихальних шляхів.

Лікування залежить від тяжкості стану; Рекомендовано противірусні засоби перорального та місцевого застосування, інтерферон омега та іміквімод 16 19. Якщо хворого кота лікують кортикостероїдами, по можливості їх слід припинити.

Споротрихоз

Це клінічне захворювання, спричинене зараженням диморфним грибом Sporothrix schenckii. Цей мікроорганізм зустрічається в органічних речовинах і в ґрунті, а грибкові конідії внаслідок травми заражаються рослинним матеріалом або тваринами (переважно коти) подряпинами чи укусами. Цей стан є ендемічним у Центральній та Південній Америці - з епідемією в Бразилії за останні 20 років 20 та іноді спостерігається в Північній Америці 20 21. Важливо відзначити, що ця хвороба є зоонозною, причому найпоширенішим шляхом передачі є укуси або подряпини котами людей, які їх доглядають 20.

У котів частіше зустрічається шкірна і шкірно-лімфатична форма. Зазвичай вражаються обличчя та голова, а ураження на переніссі поширюються на носове дзеркало 21. Шкірно-лімфатична прогресія до дисемінованої форми зустрічається рідше. Ретроспективна оцінка 23 випадків показала, що майже всі інфіковані коти могли виходити на вулицю, і більшість котів раніше були системно здоровими, хоча у невеликої частини було виявлено супутні захворювання, включаючи ретровірусну інфекцію на момент встановлення діагнозу 21.

Інфекцію можна діагностувати за допомогою тонкоголкового аспірату та цитологічного дослідження, грибкового посіву та гістопатології 22. Лікування азольними протигрибковими препаратами (найчастіше ітраконазолом) зазвичай є успішним, хоча також використовували йодид натрію або калію 22. Зазвичай терапію продовжують протягом декількох місяців і принаймні 1-2 місяці після зникнення клінічних ознак. Прогноз хороший для шкірної та шкірно-лімфатичної форм, але може бути менш сприятливим для системних випадків.

Ідіопатичний дерматит

Ідіопатичний назальний дерматит — це незвичайне захворювання невідомої етіології та патогенезу, яке, як повідомлялося, виникає на носовому дзеркалі у бенгальских котів. Хворим тваринам зазвичай менше одного року, і вони мають ураження у вигляді кірок, тріщин та виразок тільки у ділянці носового дзеркала. В одному дослідженні було розглянуто 48 випадків і повідомлено, що у хворих котів не було інших уражень шкіри та пошкоджень 23. Захворювання зазвичай діагностується за допомогою анамнезу та фізичного огляду.

Було застосовано декілька методів лікування, включаючи преднізолон перорально, саліцилову кислоту та такролімус місцево. Повідомлялося, що таблетки преднізолону та крем із саліциловою кислотою дали хороші результати, тоді як такролімус місцево, швидше за все, призводив до клінічної ремісії 23, хоча у деяких котів покращення відбувалося спонтанно. Прогноз від хорошого до відмінного, оскільки більшість уражених котів реагують на терапію.

Розлади пігментації

Lentigo simplex

Це рідкісний стан, який зустрічається переважно у дорослих котів рижого кольору. Він проявляється у вигляді чорних уражень (безсимптомний макулярний меланоз), найчастіше на губах, хоча також можуть уражати ніс, ясна та повіки 24. Ураження, як правило, плоскі, від кільцеподібної до овоїдної форми та мають діаметр менше 1 см (рис. 6). Шкіра глибоко пігментована, але скоріше правильної форми, і хоча пігментовані ділянки можуть з часом повільно збільшуватися (рис. 7), вони не прогресують до бляшок або мас 24. Діагноз зазвичай ставиться під час фізичного огляду, але можна проводити біопсію, якщо є сумніви щодо меланоми; гістопатологія покаже виражений меланоз, особливо в найглибших шарах епітелію. Оскільки це косметичні зміни, лікування не показано.

Вітіліго

Вітіліго виникає, коли більшість меланоцитів (клітин, що виробляють пігмент) руйнується на ділянці шкіри, і рідко спостерігається у котів. Причина має багатофакторний характер і може включати генетичну сприйнятливість, імунну деструкцію та окисне пошкодження. Ознаки включають симетричну депігментацію як ділянок шкіри не покритих шерстю (лейкодермія), так і вкритих шерстю ділянок шкіри так і вкритих шерстю ділянок шкіри (лейкотрихія). У котів втрату пігменту можна побачити навколо очей, на носі, краях губ, подушечках лап і кінцівках. Інші ділянки тіла уражаються рідше. На уражених ділянках не буде запалення, ерозії або кірки 25. Літературні посилання обмежені сіамськими котами, більшість з яких були самками від молодого до зрілого віку на момент встановлення діагнозу 25. Діагноз можна поставити під час фізичного огляду молодого сіамського кота, з втратою пігменту без запалення чи утворення кірок. Біопсія рекомендована для котів, які не відповідають цьому профілю, або для виключення таких захворювань, як шкірна епітеліотропна лімфома, дефіцит харчування або ранній дискоїдний червоний вовчак.

Вітіліго вважається косметичним захворюванням у котів, але втрата пігменту навколо повік і носа може призвести до розвитку актинічного кератозу та потенційно плоскоклітинної карциноми. Лікування не рекомендується.

ВИСНОВОК

Зовнішні назальні ураження у котів зустрічаються відносно рідко, але лікар повинен підходити до них з такою ж обережністю та логікою, як і при дослідженні інших дерматологічних захворювань, пам’ятаючи, що зовнішні назальні ознаки можуть бути частиною більш поширеної проблеми. Ураження можна диференціювати за допомогою ретельного анамнезу та фізичного огляду, цитології та, можливо, біопсії, але обговорення з ветеринарним дерматологом може допомоги у складніших випадках.