Infezioni cutanee da stafilococchi multiresistenti

Introduzione

Le infezioni da Staphylococcus spp. multiresistente (MRS) sono un comune riscontro sia in medicina umana che in medicina veterinaria, e tali infezioni rappresentano una sfida a livello del singolo e della comunità. La prevenzione della colonizzazione e dell'infezione da MRS è importante per mantenere la salute dei pazienti, del personale veterinario e in termini di salute pubblica, e negli ultimi anni numerose pubblicazioni hanno affrontato i fattori di rischio per lo sviluppo, i test e il trattamento degli MRS. Questo articolo fornisce una panoramica pratica dell'infezione da MRS nel cane, incluse informazioni sulle modalità e tempistiche per eseguire i test, sulle implicazioni per l'ambiente domestico e quello della struttura veterinaria, come pure sulle strategie di gestione per risolvere l'infezione e prevenire la reinfezione.

Qual è il background di Staphylococcus spp.?

Staphylococcus è un genere di batteri Cocchi Gram-positivi che possono essere classificati in numerosi gruppi. In campo veterinario, i gruppi più significativi sono S. intermedius coagulasi positivo (S. pseudointermedius, S. delphini e S. intermedius) e S. aureus 1.

S. pseudintermedius è il batterio più comune isolato da cani sani, con i massimi tassi di propagazione (in ordine decrescente) su mucosa orale, cute perianale, mucosa nasale e inguine 1; è stato dimostrato che cani con dermatite atopica hanno un tasso di colonizzazione maggiore rispetto alle controparti sane 2. S. aureus è un commensale della cute e del rinofaringe dell'uomo sano e, come nel caso di S. pseudintermedius, può anche essere un patogeno opportunista 3.

La colonizzazione e la successiva infezione da Staphylococcus spp. avvengono attraverso l'adesione dei batteri ai corneociti, ma questo comportamento è variabile. È noto che S. pseudintermedius aderisce con affinità maggiore ai corneociti canini rispetto a quelli umani 1, mentre S. aureus ha un'affinità inferiore per i corneociti canini rispetto a quelli umani; inoltre, la presenza di S. aureus meticillino-resistente (MRSA) a livello nasale nel cane si risolve rapidamente senza trattamento 4. La trasmissione di S. pseudintermedius dal cane all'uomo è possibile ma non frequente. Dopo l'adesione ai corneociti, la trasmissione indiretta sia di forme sensibili sia di MRS può avvenire attraverso la diffusione ambientale delle cellule desquamate, ed è quindi importante controllare sia l'infezione attiva, sia la semplice colonizzazione da MRS.

Come viene definita la multiresistenza?

La multiresistenza (MDR) non è un termine esclusivo degli stafilococchi, poiché definisce qualsiasi tipo di batterio che mostri resistenza a uno o più antibiotici in almeno tre classi diverse; per esempio, S. pseudintermedius che mostra resistenza a cefalexina, clindamicina e doxiciclina, o Pseudomonas aeruginosa che mostra resistenza a marbofloxacina (o enrofloxacina), gentamicina e polimixina B 5. Il termine stafilococchi meticillino-resistenti (MRSA) definisce un gruppo geneticamente distinto di stafilococchi caratterizzati dalla resistenza agli antibiotici β-lattamici. La resistenza è dovuta all'acquisizione del gene mecA che codifica per la proteina di legame per la penicillina (PBP2a), una transpeptidasi coinvolta nella sintesi della parete cellulare batterica. PBP2a ha un'affinità inferiore per gli antibiotici β-lattamici rispetto ad altre transpeptidasi 6, e il gene mecA conferisce resistenza alla maggior parte degli antibiotici β-lattamici, tra cui meticillina, penicillina e la maggior parte delle cefalosporine. Nel caso degli MRSA, la progressione verso la multiresistenza avviene con l'accumulo di geni di resistenza multipli attorno al gene mecA, all'interno della cosiddetta "cassetta" batterica (SCCmec) 7.

Nell'uomo esistono due principali vie di infezione da MRSA: ospedaliera e di comunità. Le infezioni ospedaliere o nosocomiali sono acquisite durante il ricovero del paziente o mentre questo viene sottoposto a una procedura medica; le seconde si verificano in pazienti che non hanno contatti con l'assistenza sanitaria e hanno fenotipi e genotipi distinti che li differenziano dagli MRSA acquisiti in ospedale 8. Nel cane, le infezioni cutanee da MRSA sono molto meno comuni delle infezioni da S. pseudointermedius meticillino-resistente (MRSP) 9.

Come identificare e trattare i batteri MDR? 

Ogni volta che si sospetta un'infezione dovuta a un batterio multiresistente (MDR), è necessario adottare determinate misure per proteggere la salute e il benessere del paziente, dei proprietari, del personale e degli altri animali che possono entrare in contatto, direttamente o indirettamente, con il batterio. Una volta confermata la presenza dell'infezione con la citologia, la specie batterica MDR viene determinata tramite coltura e antibiogramma. Se l'infezione è dovuta a Staphylococcus spp., è necessario stabilire lo stato di propagazione, eseguendo prelievi delle sedi di propagazione degli stafilococchi. Vengono quindi implementate misure efficaci di controllo dell'infezione per ridurre la diffusione degli MRS negli ambienti domestici e nelle strutture veterinarie, come pure per ridurre il rischio di trasferimento ad altri animali e all'uomo. Infine, si deve scegliere un trattamento appropriato che risolva efficacemente l'infezione, evitando al contempo lo sviluppo di ulteriore resistenza.

Come viene confermata l'infezione?

Il primo passo nell'indagine di qualsiasi infezione batterica cutanea sospetta è l'identificazione di lesioni compatibili all'esame obiettivo (Figura 1), seguita da un prelievo cutaneo e da una citologia. È importante notare che gli stafilococchi coltivati da una sede non sterile (come, ad esempio, la cute o il condotto uditivo) non confermano la presenza dell'infezione, ma solo quella del batterio nella sede scelta per il test. L'infezione batterica è confermata dalla citologia, che mostra fagocitosi dei batteri da parte di neutrofili e/o macrofagi dopo appropriato prelievo da una lesione cutanea (Figure 2 e 3).

Come testare per gli MRS?

Una volta che l'infezione batterica è confermata dalla citologia, è possibile eseguire coltura e antibiogramma per determinare le specie batteriche coinvolte e stabilire la sensibilità agli antimicrobici sistemici. I profili di sensibilità di routine non forniscono informazioni sulla sensibilità agli antimicrobici topici. Coltura e antibiogramma devono essere eseguiti in tutti i casi in cui gli antibiotici sistemici siano necessari per il trattamento. La morfologia dei batteri fagocitati osservati alla citologia deve corrispondere a quella del batterio coltivato per dimostrare che l'agente causale dell'infezione corrisponda a quello coltivato.

Come nel caso delle infezioni batteriche convenzionali, quelle causate dagli MRS possono essere identificate eseguendo un prelievo asettico con un tampone da batteriologia sterile. Il campione viene trasportato in un terreno di trasporto adatto per batteri aerobi (ad es. Amies Bacterial Transport Medium) con o senza carbone. La PCR per mecA è il gold standard per l'identificazione della meticillino-resistenza 10, ma questo non è sempre disponibile nei laboratori commerciali, e la diagnosi si basa quindi solitamente sulla coltura selettiva. La coltura inoltre può servire per confermare la presenza di MRS nella sede di infezione e/o nelle sedi di propagazione degli stafilococchi (valutazione dello stato di propagazione).

1. Per qualsiasi caso sospetto di MRS, il prelievo va eseguito nella sede di infezione. Nelle infezioni batteriche, dove il trattamento antimicrobico topico potrebbe essere sufficiente (la maggior parte delle infezioni batteriche della cute e dell'orecchio), la coltura serve a determinare la presenza di MRS per un controllo appropriato dell'infezione. Il riconoscimento dei fattori di rischio per lo sviluppo di MRSA/MRS può spingere il Medico Veterinario a eseguire dei test (Tabella 1). Uno dei principali fattori di rischio per la colonizzazione da MRSP è una precedente esposizione ad antibiotici, quindi la coltura va considerata in qualsiasi paziente con infezione batterica che abbia ricevuto di recente un ciclo di antibiotici per qualsiasi motivo. È stato dimostrato che numerose classi di antibiotici selezionano MRS, ed è possibile isolare MRSP dalle sedi di propagazione anche dopo la risoluzione di una piodermite da MRS 11. Pertanto, deve essere evitato l'uso empirico di farmaci, salvo in caso di rischio vita o quando un ritardo nel trattamento possa causare una morbilità significativa.

2. Negli animali con infezione da MRS confermata, è prudente valutare la colonizzazione da parte di MRS delle sedi di propagazione. La colonizzazione di per sé non impone la necessità di effettuare una decontaminazione, ma conoscerne la presenza è importante per il controllo dell'infezione; un cane colonizzato può diffondere e trasmettere il batterio da aree diverse dalla sede di infezione. Per questo tipo di test, la citologia non è necessaria, poiché basta la presenza di MRS per confermare la colonizzazione. Si possono inviare come campione aggregato per la coltura tre tamponi per batteriologia dalla mucosa nasale, gengivale e dalla cute perianale. Risultati positivi indicano presenza di MRS in uno o più sedi di propagazione. Poiché nella maggior parte dei casi non è necessaria l’eradicazione, non è necessario l'antibiogramma dalle sedi di propagazione, sebbene, quando tale test viene effettuato, circa l'80% degli Staphylococcus spp. isolati corrisponde a quello presente nelle pustole in localizzazioni corporee remote 14. Alcuni cani, in particolare quelli che vivono in ambienti dove non si seguono protocolli igienici rigorosi, possono essere portatori di MRSP per più di 12 mesi 15.

Cosa dire degli animali portatori?

Gli animali portatori sono quelli le cui sedi di propagazione degli stafilococchi (mucosa nasale e orale, cute perianale) sono colonizzate da MRS, ma in assenza di un'infezione attiva in altre parti corporee. Il cane può essere portatore a lungo termine di MRSP, ma solo raramente (da giorni a settimane) portatore e diffusore di MRSA allo stesso tempo. In medicina umana non si eseguono test per identificare i portatori asintomatici di MRSA, ma i soggetti a rischio di infezione (ad es. in preparazione della chirurgia) vengono testati e decolonizzati come appropriato. La decolonizzazione viene inoltre effettuata se nella stessa famiglia ci sono persone ad alto rischio, o se un membro della famiglia è affetto da infezioni ricorrenti 16. In medicina veterinaria, si raccomanda di testare proattivamente i pazienti a rischio di infezione da MRS; inoltre, come nel caso dell'uomo, si devono testare e decolonizzare come appropriato soggetti per cui sono programmate procedure complesse (in particolare, chirurgia per impianti permanenti).

Talvolta, sono opportuni test di routine per lo stato di portatore in pazienti che si sono ripresi da un'infezione da MRS; come detto sopra, il cane può diffondere MRSP fino a un anno dopo la risoluzione dell'infezione. Nei paesi dove la prevalenza degli MRSP è bassa, un metodo ragionevole per ridurne la diffusione consiste nell'uso di misure di controllo ambientale e nel trattamento antimicrobico delle sedi di propagazione, fino a ottenere due test negativi consecutivi (a intervallo di 3 settimane) della sede di propagazione 16.

Controllo dell'infezione in struttura

Numerosi studi hanno identificato che il personale veterinario è a maggior rischio di propagazione, sia di MRSA che di MRSP, rispetto alla popolazione generale 17. È quindi essenziale che la struttura adotti protocolli per prevenire il trasferimento e l'infezione da MRS nel personale e nei pazienti. Si possono impiegare semplici misure per ridurre sia la trasmissione diretta di MRS tra pazienti e il personale, sia quella indiretta tramite materiali inanimati contaminati. Il personale può ridurre attivamente la diffusione dei batteri lavandosi le mani in modo appropriato con acqua e sapone, o utilizzando un disinfettante per le mani a base alcolica quando non sia possibile lavarsi le mani 16.

Pulizia e disinfezione sono indispensabili per ridurre la contaminazione ambientale da MRS. Tra i disinfettanti spesso usati nella pratica veterinaria, quelli contenenti ammonio quaternario e perossido di idrogeno si sono dimostrati capaci di distruggere Staphylococcus spp. 16. È importante rimuovere tutta la materia organica dalle superfici mediante pulizia di routine prima di usare i disinfettanti, poiché questi non possono agire attraverso i detriti organici e i biofilm, e gli MRS possono sopravvivere in questi microambienti.

Per ridurre il rischio di trasmissione diretta e contaminazione ambientale MRS quando si gestiscono pazienti con infezione attiva e/o propagazione di MRS, si può utilizzare il seguente protocollo:

• Visitare il paziente alla fine della giornata e farlo attendere fuori dalla struttura fino al momento di visitarlo.
• Coprire le ferite infette prima dell'ingresso nella struttura.
• Portare il paziente direttamente nella sala visita, evitando possibilmente la sala d'aspetto.
• Utilizzare dei carrelli per trasportare i pazienti (per ridurre la possibile contaminazione del pavimento prima che possa essere pulito e disinfettato).
• Pulire la sala visita e lasciare solo le apparecchiature necessarie per visitare il paziente.
• Pulire e disinfettare subito dopo la visita, la sala d’attesa e il carrello (se utilizzato).

Fare in modo che tutti i membri del personale a diretto contatto con il paziente utilizzino dispositivi di protezione individuale (DPI) adeguati. Si tratta di guanti, grembiule/camice/tuta, maniche di protezione (in caso di maniche lunghe, orologi, bracciali, ecc.) e calzari. Cambiare indumenti dopo il contatto con pazienti con MRS, a meno che si sia completamente coperti da un DPI. Riporre gli indumenti in una borsa per il trasporto e lavarli a 60°C per 10 minuti, quindi se possibile asciugarli in asciugatrice 18. Non sono necessarie mascherine per prevenire l'infezione respiratoria, poiché i batteri non sono trasportati dall'aria, ma queste possono essere utili per impedire di toccarsi il viso, riducendo così il rischio di colonizzazione da MRS 16.

Per i pazienti con MRS che richiedano il ricovero, si possono adottare le seguenti misure per minimizzare il rischio di trasmissione MRS al personale e ad altri pazienti, e la contaminazione ambientale:

• Coprire con una medicazione impermeabile le sedi di infezione da MRS del paziente.
• Sistemare i pazienti in un reparto di isolamento se disponibile.
• Minimizzare il numero di persone che interagiscono con il paziente, e fare in modo che indossino un DPI (come detto prima).
• Se si deve spostare il paziente, utilizzare un carrello per evitare la contaminazione dei pavimenti.
• Cambiare i guanti dopo la rimozione delle medicazioni dalle ferite infette, prima di applicare medicazioni pulite.

Controllo dell'infezione a casa

La gestione a casa dei pazienti affetti da MRS comporta numerose sfide, poiché sia l’animale sia l'ambiente sono potenziali serbatoi dell'infezione per persone e altri animali che vi entrano in contatto. La casa è anche generalmente meno idonea per protocolli di pulizia e disinfezione utilizzati in ambiente medico. Tuttavia, gestire in casa un’infezione da MRS e l’eradicazione dall’ambiente è possibile e generalmente preferibile al ricovero, poiché riduce il rischio di trasferimento a un numero maggiore di persone e pazienti potenzialmente ad alto rischio.

Il rischio di infezione da MRSP in persone sane è basso, ma soggetti immunodepressi e con ferite aperte/chirurgiche sono a maggior rischio di infezione, per cui dovrebbero ricevere consigli specifici per ridurre il rischio e invitati a consultare il medico curante per ulteriore supporto. Evitare, dove possibile, il contatto tra il paziente, il suo ambiente e qualsiasi soggetto ad alto rischio. Dove questo non sia praticabile, si consiglia di provare a evitare il contatto diretto collocando l'animale e la persona ad alto rischio in aree diverse della casa. 
Le misure che possono essere adottate per minimizzare la trasmissione in casa includono:

• Lavare lettini e giocattoli tutti i giorni: questi sono stati associati a infezione e propagazione di MRS 16.
• Utilizzare gel a base alcolica e/o lavarsi le mani dopo il contatto con l’animale.
• Impedire all’animale di leccare le persone.
• Se si portano altri cani della casa a fare esercizio fisico, tenerli al guinzaglio ed evitare le aree in cui sono probabili incontri con altri animali, come ad esempio i parchi.
• Smaltire immediatamente le feci e poi lavarsi le mani.
• Utilizzare un paio di guanti (e altri DPI) durante la manipolazione della sede di infezione.
• Pulire e disinfettare spesso l'ambiente: considerare di isolare l’animale in un'area della casa facile da pulire
• Impedire all’animale di dormire nel letto del proprietario.

 Alternative terapeutiche per l'infezione da MRS

La gestione dell'infezione può essere difficile, dato il numero ridotto di alternative terapeutiche antimicrobiche e la necessità di protocolli rigorosi di controllo dell'infezione. Nonostante ciò, la prognosi dopo infezione da MRS non varia rispetto all'infezione wild-type, a condizione che sia trattabile qualsiasi patologia sottostante che predisponga all'infezione (ad es. dermatite atopica) 16. La scelta del farmaco dipende dalla gravità dell'infezione (epidermica, superficiale o profonda) e dall'estensione (localizzata o diffusa) (Tabella 2). Date le maggiori concentrazioni locali raggiunte rispetto agli antibiotici sistemici, la terapia topica va considerata in tutte le infezioni batteriche cutanee.

La gestione dell'infezione può essere difficile, dato il numero ridotto di alternative terapeutiche antimicrobiche e la necessità di protocolli rigorosi di controllo dell'infezione. Nonostante ciò, la prognosi dopo infezione da MRS non varia rispetto all'infezione wild-type, a condizione che sia trattabile qualsiasi patologia sottostante che predisponga all'infezione (ad es. dermatite atopica) 16. La scelta del farmaco dipende dalla gravità dell'infezione (epidermica, superficiale o profonda) e dall'estensione (localizzata o diffusa) (Tabella 2). Date le maggiori concentrazioni locali raggiunte rispetto agli antibiotici sistemici, la terapia topica va considerata in tutte le infezioni batteriche cutanee.

 Terapia topica

Come con qualsiasi infezione batterica superficiale della cute o dell'orecchio, la terapia di prima linea per l'infezione da MRS è costituita da terapia topica, come ad esempio clorexidina al 2-4%, efficace contro MRS in vivo 19. Uno studio ha dimostrato un netto miglioramento dei segni clinici in sette cani su dieci con piodermite superficiale dopo un ciclo di trattamento da 21 giorni che includeva 2-3 bagni alla settimana della durata di 10 minuti con uno shampoo a base di clorexidina al 3% 20. Questo regime sarebbe appropriato per la piodermite superficiale che coinvolge gli MRS. La clorexidina topica è commercialmente disponibile in varie formulazioni, come salviette, schiuma/mousse e spray; l'uso quotidiano di tali prodotti può essere un'aggiunta ai bagni, può aiutare ad accelerare la risoluzione dell'infezione, e alcuni proprietari lo trovano anche più facile da usare.

Un altro antisettico topico che ha mostrato di essere efficace contro MRS è l'ipoclorito di sodio (NaClO), il principio attivo della candeggina. Una soluzione di ipoclorito di sodio al 6,15% ha mostrato un'attività battericida in vitro contro MRSP a diluizioni comprese tra 1:32 e 1:265 21. L'applicazione, una o due volte a settimana, di candeggina ad uso domestico diluita non profumata può servire come risciacquo dopo lo shampoo di routine; ad esempio, 5 mL di candeggina al 5% in 2 litri di acqua per effettuare il risciacquo. NaClO è il sale sodico dell'acido ipocloroso (HClO), un agente ossidante ampiamente utilizzato come disinfettante e commercialmente disponibile come spray e idrogel per il trattamento delle infezioni cutanee negli animali. In uno studio pilota in vitro, HClO ha mostrato di essere efficace contro MRSP, Escherichia coli produttore di β-lattamasi a spettro esteso, e P. aeruginosa MDR 22.

Gli effetti avversi gravi della terapia topica sono rari e limitati a reazioni di ipersensibilità acuta e dermatite da contatto. Tuttavia, l'uso regolare di shampoo alla clorexidina e/o lavaggi con NaClO può causare secchezza cutanea eccessiva, rendendo necessario l'uso di uno shampoo idratante o un balsamo spray.

Terapia sistemica

Per la piodermite batterica profonda o le infezioni che verosimilmente non risponderebbero alla sola terapia topica (es. piodermite batterica superficiale diffusa in un animale immunodepresso), sono solitamente indicati antimicrobici sistemici. Tale terapia applica una pressione selettiva sia sui batteri che causano l'infezione, sia sul microbiota cutaneo e intestinale. Per questo motivo, al fine di ridurre il rischio di sviluppo e diffusione di ulteriori microrganismi MDR, è raccomandabile selezionare un antibiotico a spettro meno ampio, e utilizzarlo per il periodo di tempo minimo necessario per risolvere l'infezione batterica. Quando gli antimicrobici sistemici sono ritenuti necessari, la scelta del farmaco va sempre guidata dall'antibiogramma, aggiungendo una terapia topica per accelerare la risoluzione dell'infezione e ridurre la necessità di farmaci sistemici. Se appropriato, gli antimicrobici topici possono essere ancora considerati per la terapia di prima linea, e vanno utilizzati in attesa dei risultati dell’antibiogramma. Inoltre, possono essere talvolta utili i farmaci antinfiammatori per risolvere le infezioni cutanee, in particolare quelle che colpiscono il condotto uditivo. Nei casi in cui l'infezione è derivata da un'infiammazione cutanea e/o in presenza di infiammazione grave secondaria a una malattia cronica, negli animali immunocompetenti possono dare giovamento dosi antinfiammatorie di corticosteroidi sistemici e/o topici a breve termine.

Esiste attualmente un'evidenza limitata per quanto riguarda la durata del trattamento richiesta per le infezioni da MRS. La ripetizione della procedura coltura + antibiogramma sulle sedi di propagazione al termine di un ciclo di trattamento serve a monitorare la risposta, e questa dovrebbe avvenire a intervalli di non meno di sette giorni. Le attuali linee guida sulla durata del trattamento per la piodermite superficiale prevedono tre settimane, o una settimana oltre la risoluzione clinica, mentre nel caso della piodermite profonda indicano da quattro a sei settimane, o due settimane oltre la risoluzione clinica 16.

Cosa dire della gestione del biofilm?

Uno dei tanti meccanismi di difesa degli stafilococchi è la capacità di produrre biofilm. Questo può mettere fortemente a rischio il trattamento delle infezioni da MRS, in particolare quelle che coinvolgono le pliche cutanee, i condotti uditivi, e gli impianti chirurgici. I biofilm si formano quando una comunità di stafilococchi produce una matrice extracellulare protettiva e vi cresce all'interno; questa agisce da barriera fisica tra i batteri e gli antibiotici, sia sistemici che topici. In campo umano ci sono state numerose iniziative per cercare di combattere i biofilm, compresa la rimozione di impianti e corpi estranei infetti, e l'uso di antimicrobici topici e sistemici ad alto dosaggio. La rimozione fisica del biofilm mediante lavaggio, strofinamento o irrigazione è un passaggio essenziale per la risoluzione dell'infezione. Attualmente sono in fase di studio diversi nuovi trattamenti, tra cui chelanti metallici, come l'acido etilendiaminotetracetico (EDTA), enzimi, sostanze fitochimiche e batteriofagi, ma sono necessari ulteriori studi 23. L'N-acetilcistina (NAC) topica viene utilizzata per degradare il biofilm, sia in medicina veterinaria che umana; disponibile come soluzione in combinazione con Tris-EDTA, può essere utilizzata per irrigare la cute e le orecchie ottenendo la degradazione del biofilm prima di utilizzare gli agenti antimicrobici. Sia la NAC che il Tris-EDTA sono risultati efficaci in vitro contro gli agenti del biofilm S. pseudintermedius e P. aeruginosa 24.

Conclusione

La gestione e la prevenzione a lungo termine dell'infezione da MRS richiede l'identificazione e la gestione di qualsiasi processo patologico primario che predisponga a infezione batterica. Mancano linee guida basate sull'evidenza relative all'uso degli agenti antimicrobici per prevenire l'infezione da MRS, ma l’uso di farmaci sistemici può favorire lo sviluppo dell'infezione da MRS e dovrebbe essere evitato salvo assolutamente necessario. Sebbene possa svilupparsi anche una resistenza ai farmaci topici, l'uso regolare di tali trattamenti può essere utile a prevenire l'iperproliferazione batterica e l'infezione in animali predisposti. Il successo del trattamento a lungo termine è indissolubilmente legato alla causa sottostante dell'infezione, e, se questa può essere identificata e gestita efficacemente, la prognosi è generalmente buona. L'impossibilità di gestire la malattia sottostante rende più probabile una recidiva dell'infezione da MRS.