Hautinfektionen mit multiresistenten Staphylokokken

Einleitung

Infektionen mit multiresistenten Staphylokokken kommen in der Human-, wie auch in der Veterinärmedizin häufig vor und stellen sowohl aus der Perspektive des Einzelfalles als auch auf der Ebene der gesamten Gesellschaft eine große Herausforderung dar. Die Prävention einer Kolonisierung und Infektion mit multiresistenten Staphylokokken ist daher wichtig für den Erhalt der Gesundheit von Patienten, tierärztlichem Personal und nicht zuletzt der Öffentlichkeit im Allgemeinen. In den letzten Jahren gab es zahlreiche Veröffentlichungen über Risikofaktoren für die Entwicklung solcher Infektionen, sowie die verfügbaren Testoptionen und Behandlungsmöglichkeiten. Dieser Artikel bietet einen praktischen Überblick über Infektionen mit multiresistenten Staphylokokken bei Hunden und beleuchtet das Wie und Wann diagnostischer Tests. Zudem werden Implikationen für die häusliche Umgebung und die tierärztliche Praxis diskutiert und Managementstrategien zur Bekämpfung von Infektionen und zur Verhinderung von Reinfektionen aufgezeigt.

Hintergrundinformationen über Staphylokokken 

Staphylococcus ist eine Gattung Gram-positiver, kokkoider Bakterien, die in unterschiedliche Gruppen klassifiziert werden können. Die in der Veterinärmedizin wichtigsten Gruppen sind Koagulase-positive S. intermedius (S. pseudintermedius, S. delphini und S. intermedius) und S. aureus 1. 

S. pseudintermedius ist das bei gesunden Hunden am häufigsten isolierte Bakterium mit den höchsten Trägerraten (in absteigender Reihenfolge) an der Maulschleimhaut, an der perianalen Haut, an der Nasenschleimhaut und im Inguinalspalt 1, und es konnte nachgewiesen werden, dass Hunde mit atopischer Dermatitis eine höhere Kolonisierungsrate aufweisen als gesunde Hunde 2. S. aureus ist ein Kommensale der Haut und des Nasopharynx bei gesunden Menschen, das Bakterium kann aber ebenso wie S. pseudintermedius ein opportunistischer pathogener Erreger sein 3.

Die Kolonisierung und die anschließende Infektion mit Staphylokokken erfolgt über die Adhäsion der Bakterien an Korneozyten, hierbei gibt es jedoch einige Unterschiede. Bekannt ist zum Beispiel, dass sich S. pseudintermedius mit höherer Affinität an kanine Korneozyten heftet als an humane Korneozyten 1, wohingegen S. aureus eine geringere Affinität für kanine Korneozyten im Vergleich zu humanen Korneozyten aufweist. Zudem geht man davon aus, dass sich das nasale Trägertum Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA) bei Hunden auch ohne Behandlung schnell zurückbildet 4. Eine Übertragung von S. pseudintermedius von Hunden auf Menschen ist möglich, kommt aber nur selten vor. Nach Adhäsion der Bakterien an Korneozyten kann es auf dem Wege einer Verbreitung abgeschilferter Zellen in die Umwelt zu einer indirekten Übertragung von sowohl Antibiotika-empfindlichen als auch multiresistenten Staphylokokkenspezies kommen. Aus diesem Grund muss in solchen Fällen immer eine wirksame Infektionskontrolle implementiert werden, und zwar unabhängig davon, ob es sich tatsächlich um eine aktive Infektion oder lediglich um eine einfache Kolonisierung mit multiresistenten Staphylokokken handelt. 

Wie wird Multiresistenz definiert? 

Multiresistenz oder Multidrug Resistance (MDR) ist kein ausschließlich für Staphylokokken reservierter Begriff, er definiert vielmehr sämtliche Bakterien mit Resistenz gegenüber einem oder mehreren Antibiotika aus mindestens drei Klassen; wie zum Beispiel S. pseudintermedius mit Resistenz gegenüber Cephalexin, Clindamycin und Doxycyclin, oder Pseudomonas aeruginosa mit Resistenz gegenüber Marbofloxacin (oder Enrofloxacin), Gentamycin und Polymyxin B 5. Methicillin-resistente Staphylokokken (MRS) sind definitionsgemäß eine genetisch eigenständige Gruppe von Staphylokokken mit Resistenz gegenüber β-Lactam-Antibiotika. Die Resistenz basiert auf dem Erwerb des mecAGens, das für das Penicillin-bindende Protein (PBP2a) kodiert, eine an der bakteriellen Zellwandsynthese beteiligte Transpeptidase. PBP2a hat im Vergleich mit anderen Transpeptidasen eine niedrigere Affinität für β-Lactam-Antibiotika 6. Das mecA-Gen verleiht eine Resistenz gegenüber den meisten β-Lactam-Antibiotika, einschließlich Methicillin, Penicillin und den meisten Cephalosporinen. Bei MRSA, erfolgt die Progression zur Multiresistenz über die Akkumulation multipler Resistenzgene um das mecA-Gen innerhalb der bakteriellen „Kassette“ (SCCmec) 7.

Beim Menschen unterscheidet man zwei Hauptinfektionswege für MRSA: Krankenhausinfektionen und in der Öffentlichkeit erworbene Infektionen. Krankenhausinfektionen sind nosokomial (d. h., erworben während des Aufenthaltes im Krankenhaus oder durch eine medizinische Maßnahme), während die in der Öffentlichkeit erworbenen Infektionen bei Patienten ohne Kontakt zum Gesundheitswesen auftreten und bestimmte Phäno- und Genotypen aufweisen, die sie von den im Krankhaus erworbenen MRSA unterscheiden 8. Bei Hunden kommen Hautinfektionen mit MRSA sehr viel seltener vor als Infektionen mit Methicillin-resistenten S. pseudintermedius (MRSP) 9. 

Wie wird Multiresistenz erkannt und behandelt?

Bei jedem Verdacht auf eine Infektion mit multiresistenten Erregern in der Praxis müssen bestimmte Schritte unternommen werden, um die Gesundheit und das Wohlbefinden des Patienten, der Kunden, der Praxismitarbeiter und anderer Tiere zu schützen, die direkt oder indirekt mit dem Bakterium in Kontakt kommen könnten. Sobald das Vorliegen einer Infektion mit Hilfe der Zytologie bestätigt ist, erfolgt in einem zweiten Schritt die Bestimmung der Multiresistenz über eine Kultur mit Empfindlichkeitstest. Handelt es sich um eine Infektion durch eine multiresistente Staphylokokkenspezies, sollte im nächsten Schritt der Trägerstatus des Patienten auf dem Wege einer Beprobung der typischen Staphylokokken-Trägerstellen bestimmt werden. Dann werden wirksame Infektionskontrollmaßnahmen implementiert, um die Ausscheidung multiresistenter Staphylokokken in der häuslichen Umgebung und in der tierärztlichen Praxis zu reduzieren und das Risiko einer Übertragung auf andere Tiere und Menschen zu senken. Schließlich muss eine geeignete Behandlung gewählt werden, die zu einer wirksamen Resolution der Infektion führt, aber gleichzeitig eine weitere Selektion auf antibiotische Resistenzen vermeidet.

Wie wird die Infektion bestätigt? 

Der erste Schritt bei einem Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Hautinfektion ist der Nachweis entsprechender Effloreszenzen im Rahmen der klinischen Untersuchung (Abbildung 1), gefolgt von der gezielten Entnahme von Hautproben und einer anschließenden zytologischen Untersuchung. Dabei ist zu beachten, dass der kulturelle Nachweis von Staphylokokken aus Proben von unsterilen Orten (z. B. Haut oder Gehörgang) nicht als Bestätigung einer Infektion gewertet werden kann, sondern lediglich das Vorhandensein des Bakteriums an der Stelle der Probenentnahme nachweist. Die Bestätigung einer bakteriellen Infektion erfolgt schließlich nach entsprechender Probenentnahme aus einer typischen Effloreszenz auf dem Wege der zytologischen Untersuchung, bei der eine Phagozytose von Bakterien durch neutrophile Granulozyten und/oder Makrophagen festgestellt wird (Abbildung 2 und 3).

Wie wird auf multiresistente Staphylokokken getestet?

Nach erfolgter Bestätigung der bakteriellen Infektion mit Hilfe der Zytologie wird eine Kultur mit Empfindlichkeitstests eingeleitet, um die Spezies der beteiligten Bakterien zu bestimmen und deren Empfindlichkeit gegenüber systemischen Antibiotika zu beurteilen. Zu beachten ist, dass routinemäßige Empfindlichkeitsprofile keine Informationen über die Empfindlichkeit von Erregern gegenüber topischen Antibiotika liefern. Grundsätzlich sollte eine Kultur mit Empfindlichkeitstest aber in allen Fällen eingeleitet werden, in denen systemische Antibiotika als ein notwendiger Bestandteil der Behandlung eingeschätzt werden. Die Morphologie der im Rahmen der Zytologie beobachteten phagozytierten Bakterien sollte der des kultivierten Bakteriums entsprechen, um sicherzustellen, dass es sich bei dem kultivierten Bakterium auch tatsächlich um den Erreger handelt, der die Infektion verursacht.

Wie bei konventionellen bakteriellen Infektionen erfolgt der Nachweis multiresistenter Staphylokokken über eine aseptische Probenentnahme mit sterilen bakteriologischen Tupfern. Die Probe wird in einem für aerobe Bakterien geeigneten Transportmedium (z. B. Amies Transportmedium für Bakterien) mit oder ohne Aktivkohle für eine routinemäßige Kultur mit Empfindlichkeitstest eingeschickt. Der Goldstandard für den Nachweis von Methicillinresistenz ist die PCR auf mecA (10). Diese Methode steht aber nicht in allen kommerziellen Laboren zur Verfügung, so dass sich die Diagnose in den meisten Fällen auf eine selektive Kultur stützt. Grundsätzlich kann eine Kultur mit Empfindlichkeitstest eingesetzt werden, um das Vorhandensein multiresistenter Staphylokokken in einer von zwei Situationen zu bestätigen: entweder am Infektionsort und/oder an den Staphylokokken-Trägerstellen (zur Beurteilung des Trägerstatus).

1. In jedem Verdachtsfall einer Infektion mit multiresistenten Staphylokokken sollte eine Kultur mit Empfindlichkeitstest von der Infektionsstelle in die Wege geleitet werden. Bei bakteriellen Infektionen, für die wahrscheinlich eine topische antibiotische Behandlung ausreicht (also bei der Mehrzahl der bakteriellen Haut- und Ohreninfektionen), dient die Kultur in erster Linie der Bestimmung des Vorhandenseins multiresistenter Staphylokokken, damit eine adäquate Infektionskontrolle gewährleistet werden kann. Wenn bei einem Patienten Risikofaktoren für die Entwicklung von multiresistenten Staphylokokken/Methicillin-resistenten Staphylokokken erkannt werden, sollte dies den Tierarzt immer dazu veranlassen, entsprechende diagnostische Tests durchzuführen (Tabelle 1). Einer der Hauptrisikofaktoren für eine Kolonisierung mit Methicillin-resistenten S. pseudintermedius ist eine vorangegangene Antibiotika-Exposition. Deshalb sollte bei jedem Patienten mit bakterieller Infektion und vor kurzem durchgeführter antibiotischer Behandlung routinemäßig eine Kultur mit Empfindlichkeitstest in Betracht gezogen werden. Zahlreiche Antibiotikaklassen selektieren nachweislich auf Methicillin-resistente Staphylokokken, und Methicillin-resistente S. pseudintermedius können selbst nach der Resolution einer durch Methicillin-resistente Staphylokokken verursachten Pyodermie von den entsprechenden Trägerstellen isoliert werden 11. Eine empirische Gabe von Antibiotika sollte daher nach Möglichkeit immer vermieden werden, es sei denn, es besteht Lebensgefahr für den Patienten oder es ist davon auszugehen, dass eine verzögerte Behandlung zu einer signifikanten Morbidität führen würde.

2. Bei Tieren mit bestätigter Infektion durch multiresistente Staphylokokken empfiehlt sich in jedem Fall auch eine Beurteilung von Trägerstellen auf eine Kolonisierung mit multiresistenten Staphylokokken. Der Nachweis einer Kolonisierung allein macht eine Dekontamination zwar nicht erforderlich, diese Kenntnis ist aber durchaus wichtig für die Infektionskontrolle. Ein entsprechend besiedelter Hund kann das Bakterium potenziell nämlich auch von anderen Stellen als der eigentlichen Infektionsstelle ausscheiden und übertragen. Für die Bestätigung einer Kolonisierung mit multiresistenten Staphylokokken ist die Zytologie nicht erforderlich, da in diesem Fall lediglich das Vorhandensein von multiresistenten Staphylokokken nachgewiesen werden muss. Für einen Test auf Kolonisierung können drei bakteriologische Tupferproben von der Nasenschleimhaut, der Zahnfleischschleimhaut und der perianalen Haut als gepoolte Probe kultiviert werden. Ein positives Ergebnis zeigt an, dass multiresistente Staphylokokken an einer oder mehreren der Trägerstellen vorhanden sind. Da eine aktive Dekolonisation in der Mehrzahl der Fälle nicht erforderlich ist, kann auf Empfindlichkeitstests an den von Trägerstellen kultivierten Erregern verzichtet werden. Wenn dennoch Empfindlichkeitstests an Trägerstellen durchgeführt werden, handelt es sich bei etwa 80 % der dort isolierten Staphylococcus spp. um dieselben Staphylokokken wie in Pusteln an weiter entfernt liegenden Körperstellen 14. Bei einigen Hunden kann ein Trägertum von Methicillin-resistenten S. pseudintermedius über einen Zeitraum von mehr als 12 Monaten nachzuweisen sein, insbesondere wenn es sich um Tiere ohne die Möglichkeit einer Einhaltung strikter Hygieneprotokolle handelt 15.

Trägertiere

Als Trägertiere bezeichnet man Individuen, deren Trägerstellen (Nasenschleimhaut, Maulschleimhaut, perianale Haut) mit multiresistenten Staphylokokken kolonisiert sind, die aber an anderen Stellen des Körpers keine aktive Infektion aufweisen. Hunde können Langzeitträger Methicillin-resistenter S. pseudintermedius sein, MRSA aber nur temporär (Tage bis Wochen) tragen und ausscheiden. Bei Menschen werden Tests zur Identifizierung asymptomatischer MRSA-Träger nicht routinemäßig durchgeführt. Entsprechend getestet und gegebenenfalls dekolonisiert werden lediglich Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko (z. B. Patienten, die für einen chirurgischen Eingriff vorbereitet werden). Eine Dekolonisation aber wird auch dann durchgeführt, wenn Menschen mit hohem Infektionsrisiko im selben Haushalt leben oder wenn bei einem Haushaltsmitglied rezidivierende Infektionen auftreten 16. Vor diesem Hintergrund sollte auch in der Tiermedizin ein proaktives Testsystem für Patienten mit erhöhtem Risiko für Infektionen mit multiresistenten Staphylokokken eingeführt werden, und ebenso wie in der Humanmedizin sollten veterinärmedizinische Patienten vor komplizierten Eingriffen (insbesondere vor Operationen zum Einsetzen permanenter Implantate) entsprechend getestet und gegebenenfalls dekolonisiert werden.

Bei Patienten, die sich von einer Infektion mit multiresistenten Staphylokokken erholt haben, werden zur weiteren Überwachung gelegentlich routinemäßige Tests auf ein entsprechendes Trägertum befürwortet. Denn wie oben erwähnt, können Hunde Methicillin-resistente S. pseudintermedius auch noch über einen Zeitraum von bis zu einem Jahr nach der Resolution einer entsprechenden Infektion ausscheiden. In Ländern mit niedriger Prävalenz Methicillin-resistenter S. pseudintermedius sind Umweltkontrollmaßnahmen und eine antibiotische Behandlung von Trägerstellen bis zum Nachweis von zwei aufeinanderfolgenden negativen Trägerstellen-Screenings (angemessener Abstand zwischen den Tests ist drei Wochen) eine zweckmäßige Methode, um die Ausscheidung von Methicillin-resistenten S. pseudintermedius zu reduzieren 16.

Infektionskontrolle in der Praxis

In einigen Studien wurde festgestellt, dass Mitarbeiter tierärztlicher Praxen im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung ein erhöhtes Risiko für das Trägertum von MRSA und von Methicillin-resistenten S. pseudintermedius aufweisen 17. Jede tierärztliche Praxis sollte daher über spezifische Protokolle verfügen, die eine Übertragung und eine Infektion mit multiresistenten Staphylokokken bei Personal und Patienten verhindern. Bereits einfache Maßnahmen können sowohl eine direkte Übertragung von multiresistenten Staphylokokken zwischen Patienten und Personal, als auch die indirekte Übertragung über Keimträger verhindern. So kann das Praxispersonal die Verbreitung von Bakterien aktiv reduzieren durch regelmäßiges Händewaschen mit Wasser und Seife nach einem anerkannten Schema oder, wenn Händewaschen nicht möglich ist, durch die regelmäßige Anwendung von Händedesinfektionsmitteln auf Alkoholbasis 16.

Reinigung und Desinfektion sind die Grundvoraussetzungen für eine Reduzierung der Umweltkontamination mit multiresistenten Staphylokokken. Unter den in der tierärztlichen Praxis häufig eingesetzten Desinfektionsmitteln führen Produkte, die eine Kombination von quaternären Ammoniumverbindungen und Wasserstoffperoxid enthalten, nachweislich zu einer Abtötung von Staphylokokken 16. Wichtige Voraussetzung ist das sorgfältige Entfernen sämtlichen organischen Materials von Oberflächen durch routinemäßiges Reinigen vor der Anwendung von Desinfektionsmitteln, da Letztere nicht durch organisches Material und Biofilme dringen können, so dass multiresistente Staphylokokken in der Lage sind, in diesen Mikromilieus zu überleben.

Wenn man in der tierärztlichen Praxis ambulante Patienten mit aktiver Infektion und/oder Trägertum von multiresistenten Staphylokokken betreuen muss, kann das folgende Protokoll angewendet werden, um das Risiko einer direkten Übertragung und die Gefahr einer Umweltkontamination mit multiresistenten Staphylokokken zu reduzieren:

• Der infektiöse oder kolonisierte Patient sollte am Ende des Tages nach der offiziellen Sprechstundenzeit untersucht werden und bis zum Beginn der Konsultation außerhalb der Praxis warten.
• Infizierte Wunden sollten vor Betreten der Praxis sorgfältig abgedeckt werden.
• Der Patient sollte auf kürzestem Weg in das Sprechzimmer geleitet werden, und das Wartezimmer sollte nach Möglichkeit gemieden werden.
• Der Transport des Patienten in der Praxis sollte auf einem Rollwagen erfolgen, um eine Kontamination des Fussbodens zu vermeiden.
• Das Sprechzimmer sollte sauber sein und nur das für die Untersuchung des Patienten erforderliche Equipment enthalten.
• Sprechzimmer und Transportwagen (falls verwendet) sollten unmittelbar nach der Konsultation sorgfältig gereinigt und desinfiziert werden.

Sämtliche Mitarbeiter mit direktem Kontakt zum infektiösen/kolonisierten Patienten sollten geeignete persönliche Schutzausrüstung (PSA) tragen, bestehend aus Handschuhen, Schürze/Kittel/Overall, Ärmelschützer (wenn nicht bereits das Prinzip des „Ellbogen abwärts unbekleidet“ gilt) und Überschuhen. Ein Wechsel der Kleidung ist nach einem Kontakt mit einem Patienten mit multiresistenten Staphylokokken immer dann angezeigt, wenn der Mitarbeiter nicht vollständig mit PSA abgedeckt ist. Die abgelegte Kleidung wird in einem geschlossenen Wäschesack transportiert, bei 60 °C über zehn Minuten gewaschen und nach Möglichkeit in einem Trockner getrocknet 18. Masken zur Vermeidung einer Atemwegsinfektion sind nicht erforderlich, da die Bakterien nicht aerogen übertragen werden, können jedoch verhindern, dass Mitarbeiter ihr Gesicht mit den Händen berühren und auf diesem Weg zur Reduzierung des Risikos einer Kolonisierung mit multiresistenten Staphylokokken beitragen 16.

Müssen Patienten mit multiresistenten Staphylokokken hospitalisiert werden, können folgende Maßnahmen ergriffen werden, um das Risiko einer Übertragung von multiresistenten Staphylokokken auf Mitarbeiter oder andere Patienten und die Gefahr einer Umweltkontamination zu minimieren:

• Abdeckung der mit multiresistenten Staphylokokken infizierten Stelle(n) des Patienten mit einem undurchlässigen Verband.
• Unterbringung des Patienten in einer Isolierstation. 
• Reduzierung der Anzahl der Mitarbeiter, die mit dem Patienten in Kontakt treten, auf ein notwendiges Minimum. Immer PSA tragen.
• Muss der Patient verlegt werden, immer mit einem Rollwagen transportieren, um eine Kontaminierung des Fussbodens zu vermeiden.
• Nach dem Entfernen eines Verbandes von einer infizierten Wunde immer Handschuhe wechseln, bevor der neue, saubere Verband angelegt wird.

Infektionskontrolle zu Hause

Die Versorgung von Patienten mit multiresistenten Staphylokokken zu Hause geht mit einigen besonderen Herausforderungen einher, da sowohl das Tier als auch die Umgebung ein potenzielles Reservoir für eine Infektion von Menschen und anderen Tieren mit entsprechenden Kontakten sind. In der Regel eignet sich die häusliche Umgebung auch weniger gut für eine konsequente Umsetzung strikter Reinigungs- und Desinfektionsprotokolle als ein medizinisches Umfeld. Ein effektives Management von Infektionen mit multiresistenten Staphylokokken und eine natürliche Dekolonisation sind jedoch durchaus auch zu Hause möglich und einer Hospitalisierung im Allgemeinen vorzuziehen, da das Risiko einer Übertragung auf eine größere Anzahl von Menschen und potenzielle Hochrisikopatienten in der häuslichen Umgebung in der Regel deutlich geringer ist als beispielsweise in einer tierärztlichen Klinik.

Bei gesunden Menschen ist das Risiko einer Infektion mit Methicillin-resistenten S. pseudintermedius in der Regel eher gering. Immunsupprimierte Patienten und Patienten mit offenen oder chirurgischen Wunden sind dagegen größeren Infektionsgefahren ausgesetzt. Humane Risikopatienten sollten daher vom Tierarzt spezifische Empfehlungen erhalten, wie diese Risiken reduziert werden können, und gegebenenfalls auch aufgefordert werden, ihren behandelnden Arzt um Rat zu fragen. Grundsätzlich sollten Hochrisikopatienten jegliche Kontakte zu einem infektiösen oder kolonisierten Patienten und dessen Umwelt wenn immer möglich vermeiden. Ist eine Kontaktvermeidung nicht praktikabel, sollten das infektiöse Tier und der Hochrisikopatient in unterschiedlichen Bereichen des Hauses oder der Wohnung untergebracht werden. Folgende Maßnahmen können das Risiko einer Übertragung in der häuslichen Umgebung minimieren:

• Liegeunterlagen und Spielzeug des betroffenen Tieres täglich waschen – solche Gegenstände werden nachweislich mit Infektionen und Trägertum von multiresistenten Staphylokokken bei Kleintieren in Verbindung gebracht 16.
• Nach jedem Kontakt mit dem Tier Alkoholhandgel anwenden und/oder Hände waschen.
• Verhindern, dass das Tier Menschen beleckt.
• Wenn andere Tiere aus dem Haushalt ausgeführt oder trainiert werden, immer an der Leine halten, und Bereiche meiden, in denen anderen Tieren begegnet werden kann, z. B. Parks.
• Sofortiges Entfernen von Fäzes und anschließendes Händewaschen.
• Beim Behandeln der Infektionsstelle(n) stets Handschuhe (und andere PSA) tragen.
• Häufiges Reinigen und Desinfizieren der Umgebung des Tieres – das Tier eventuell in einem leicht zu reinigenden Bereich des Haushaltes isolieren.
• Verhindern, dass das Tier im Bett des Halters schläft.

Behandlungsmöglichkeiten bei Infektionen mit multiresistenten Staphylokokken 

Das Management einer Infektion mit multiresistenten Staphylokokken kann sich aufgrund der meisteingeschränkten Anzahl antibiotischer Behandlungsoptionen und der Notwendigkeit einer Einhaltung strikter Protokolle zur Infektionskontrolle als schwierige Herausforderung erweisen. Dennoch ist die Prognose für eine Erholung von multiresistenten Staphylokokken dieselbe wie für die Wildtyp-Infektion, vorausgesetzt, eine für multiresistente Staphylokokken prädisponierende zugrundeliegende Erkrankung (z. B. atopische Dermatitis) ist behandelbar 16. Die Wahl des geeigneten Antibiotikums ist abhängig vom Infektionsgrad (Oberfläche, oberflächlich oder tief) und von der Ausdehnung der Infektion (lokal begrenzt oder weiter ausgedehnt) (Tabelle 2). Bei allen bakteriellen Hautinfektionen sollte in erster Linie eine topische antimikrobielle Therapie in Betracht gezogen werden, da hierbei im Vergleich zur systemischen Therapie höhere lokale Wirkstoffkonzentrationen erreichbar sind.

Topische Therapie

Wie bei jeder oberflächlichen bakteriellen Haut- oder Ohreninfektion sind auch bei Infektionen mit multiresistenten Staphylokokken topische antimikrobielle Wirkstoffe die erste therapeutische Wahl, wie z. B. 2-4 %-iges Chlorhexidin, das in vivo gegen multiresistente Staphylokokken wirksam ist 19. Eine Studie zeigte eine deutliche Besserung der klinischen Symptome bei sieben von zehn Hunden mit oberflächlicher Pyodermie nach 2-3-maligem Baden pro Woche mit einem 3 %-igen Chlorhexidin-Shampoo über jeweils 10 Minuten für eine Dauer von drei Wochen 20. Diese Behandlung eignet sich für Patienten mit oberflächlicher Pyodermie, auch wenn diese durch multiresistente Staphylokokken verursacht wird. Kommerziell erhältlich ist topisches Chlorhexidin auch in Form von Tüchern, Schaum und Spray, deren tägliche Anwendung eine wirksame Ergänzung zum Baden ist und die Resolution der Infektion beschleunigen kann. Unter praktischen Gesichtspunkten ziehen einige Besitzer diese etwas anwenderfreundlicheren Darreichungsformen einer Badebehandlung vor.

Ein weiteres topisches Antiseptikum mit nachgewiesener Wirksamkeit gegen multiresistente Staphylokokken ist Natriumhypochlorit (NaOCl), der aktive Bestandteil von Bleiche. Eine 6,15 %-ige Natriumhypochloritlösung zeigt in vitro eine bakterizide Wirksamkeit gegen Methicillin-resistente S. pseudintermedius bei Verdünnungen zwischen 1:32 und 1:265 21. Nicht-parfümierte, verdünnte Haushaltsbleiche kann als Spülung nach dem routinemäßigen Baden ein- bis zwei Mal pro Woche eingesetzt werden, zum Beispiel 5 ml einer 5 %igen Bleiche in zwei Liter Wasser zur Herstellung einer gebrauchsfertigen Spülung. NaOCl ist das Chlorsalz der Hypochlorsäure (HOCl), einer oxidativen Verbindung, die eine breite Anwendung als Desinfektionsmittel findet und kommerziell als Spray und als Hydrogel zur Behandlung von Hautinfektionen bei Tieren angeboten wird. HOCl ist nachweislich wirksam gegen Methicillin-resistente S. pseudintermedius, Extended- Spectrum- Beta-Lactamase-bildende Escherichia coli und multiresistente P. aeruginosa in einer in vitro-Pilotstudie 22.

Schwerwiegende Nebenwirkungen treten bei topischer Behandlung nur selten auf und beschränken sich im Allgemeinen auf akute Überempfindlichkeitsreaktionen und Kontaktdermatitiden. Die regelmäßige Anwendung von Chlorhexidin-Shampoos und/oder NaOCl-Spülungen kann jedoch zu einer übermäßigen Austrocknung der Haut führen und den Einsatz feuchtigkeitsspendender Shampoos oder spezieller Hautconditioner-Sprays erforderlich machen.

Systemische Therapie

Bei tiefer bakterieller Pyodermie oder Infektionen, die wahrscheinlich nicht auf eine topische Therapie allein ansprechen werden (z. B. ausgedehnte oberflächliche Pyodermie oder Pyodermie bei einem immunsupprimierten Tier), sind in der Regel systemische Antibiotika angezeigt. Eine systemische antibiotische Therapie generiert jedoch einen Selektionsdruck sowohl auf die der Infektion ursächlich zugrundeliegenden Bakterien, als auch auf die Haut- und die Darmmikrobiota. Empfohlen wird aus diesem Grund die Wahl des Antibiotikums mit dem engsten Spektrum und der für die Resolution der bakteriellen Infektion kürzesten möglichen Behandlungsdauer. Ziel ist es, das Risiko der Entwicklung und Ausscheidung weiterer multiresistenter Erreger zu begrenzen. Wenn bei einem Patienten eine Behandlung mit systemischen Antibiotika als notwendig beurteilt wird, sollte sich die Wahl des Wirkstoffes immer an den Ergebnissen des Empfindlichkeitstests orientieren. Ergänzend können topische antimikrobielle Produkte eingesetzt werden, um die Resolution der Infektion zu beschleunigen und den Bedarf an systemischen Antibiotika insgesamt zu reduzieren. Je nach Indikation können aber auch in solchen Fällen zunächst topische antimikrobielle Produkte als unmittelbare Behandlung der ersten Wahl in Betracht gezogen werden bis die Ergebnisse des Empfindlichkeitstests vorliegen. Neben der antibiotischen Behandlung können in einigen Fällen auch entzündungshemmende Arzneimittel hilfreich sein, um die Resolution der Hautinfektion zu unterstützen, insbesondere bei Patienten mit Infektionen des Gehörgangs. Bei Infektionen als Folge einer Hautentzündung und/oder bei hochgradiger Entzündung infolge einer chronischen Erkrankung können Kurzzeitbehandlungen mit Glukokortikoiden in entzündungshemmender Dosierung bei immunkompetenten Tieren von Vorteil sein.

Evidenzen bezüglich der bei Infektionen mit multiresistenten Staphylokokken erforderlichen Behandlungsdauer liegen derzeit nur in begrenztem Maße vor. Um das therapeutische Ansprechen über eine längere Dauer zu überwachen, können nach Abschluss eines Behandlungszyklus wiederholte Kulturen mit Empfindlichkeitstest von den Trägerstellen in Intervallen von mindestens sieben Tagen durchgeführt werden. Gemäß den aktuellen Leitlinien beträgt die Behandlungsdauer bei oberflächlicher Pyodermie drei Wochen bzw. eine Woche über die klinische Resolution hinaus, und bei tiefer Pyodermie vier bis sechs Wochen bzw. zwei Wochen über die klinische Resolution hinaus 16.

Und was ist zu tun im Falle eines Biofilms?

Einer der zahlreichen intrinsischen Abwehrmechanismen von Staphylokokken ist die Fähigkeit zur Bildung eines Biofilms. Biofilme können die Behandlung von Infektionen mit multiresistenten Staphylokokken erheblich behindern, insbesondere in Hautfalten, Gehörgängen und an chirurgischen Implantaten. Bei einem Biofilm handelt es sich um eine Gemeinschaft von Staphylokokken, die sich in einer von ihnen selbst produzierten, schützenden extrazellulären Matrix vermehren. Diese Matrix hat die Funktion einer physikalischen Barriere zwischen den Bakterien und systemischen und/oder topischen antimikrobiellen Wirkstoffen. In der Humanmedizin gibt es einige Maßnahmen, mit deren Hilfe versucht wird, das Problem der Biofilme zu bekämpfen, wie z. B. die Entfernung von Implantaten und infizierten Fremdkörpern und die Gabe hochdosierter topischer und systemischer antimikrobieller Wirkstoffe. Die mechanische Entfernung eines Biofilms durch Abwaschen, Abwischen oder Abspülen ist ein entscheidender Schritt auf dem Weg zur Resolution entsprechender Infektionen. Gegenwärtig werden auch mehrere neuartige Behandlungsoptionen untersucht, wie zum Beispiel Metallchelatoren wie Ethylendiamintetraacetat (EDTA), Enzyme, Phytochemikalien und Bakteriophagen, in diesem Zusammenhang sind aber noch weitere Studien erforderlich 23. Topisches N-Acetylcystin (NAC) wird sowohl in der Tier-, als auch in der Humanmedizin zum Aufbrechen des Biofilms eingesetzt; NAC ist als Lösung in Kombination mit tris-EDTA erhältlich und kann zur Spülung von Haut und Ohren eingesetzt werden, um den Biofilm vor der Anwendung antimikrobieller Wirkstoffe aufzubrechen. Sowohl NAC als auch tris-EDTA haben sich in vitro als wirksam gegen Biofilme im Zusammenhang mit S. pseudintermedius und P. aeruginosa erwiesen 24.

Schlussfolgerung

Das erfolgreiche Langzeitmanagement und die nachhaltige Prävention von Infektionen mit multiresistenten Staphylokokken erfordern das Erkennen und die Behandlung jeglicher primärer Krankheitsprozesse, die für eine bakterielle Infektion prädisponieren. Evidenzbasierte Leitlinien für die Anwendung antimikrobieller Wirkstoffe zur Prävention von Infektionen mit multiresistenten Staphylokokken fehlen bislang. Die Anwendung systemischer Antibiotika kann die Entwicklung von Infektionen mit multiresistenten Staphylokokken fördern und sollte daher vermieden werden, wenn keine absolute Indikation besteht. Resistenzen können sich zwar auch gegen topische antimikrobielle Wirkstoffe bilden, die regelmäßige Anwendung topischer Behandlungen kann jedoch zur Prävention bakterieller Überwucherungen und Infektionen bei empfänglichen Tieren beitragen. Der nachhaltige Behandlungserfolg ist untrennbar verbunden mit der zugrundeliegenden Ursache der Infektion. Wenn die Ursache identifiziert und erfolgreich behandelt werden kann, ist die Prognose im Allgemeinen gut. Wird eine Bekämpfung zugrundeliegender Erkrankungen dagegen versäumt, kommt es mit höherer Wahrscheinlichkeit zu Rezidiven von Infektionen mit multiresistenten Staphylokokken.