Isoxazoline bei caniner Demodikose

Einleitung

Isoxazoline, eine neue Klasse von Ektoparasitiziden, wurden erstmals im Jahr 2014 in Kanada auf den Markt gebracht. Afoxolaner- und Fluralaner-Tabletten waren anfangs nur für die Behandlung von Flöhen und Zecken bei Hunden zugelassen. Anekdotische Berichte legen aber bald nahe, dass diese neuen Arzneimittel auch gegen andere Ektoparasiten wirksam sind. Zunächst kamen wissenschaftliche Evidenzen für eine Wirksamkeit von Isoxazolinen bei zulassungsüberschreitender Anwendung bei Hunden mit anderen Parasitosen, wie z. B. Demodikose, aber nur langsam auf, dies ändert sich aber heute. Dieser Artikel gibt einen kurzen Überblick über diese neue Klasse von Arzneimitteln und ihre Wirksamkeit gegen Demodexmilben bei Hunden.

Canine Demodikose

Die Demodikose wird durch Milben der Gattung Demodex spp. verursacht und ist eine bei Hunden weltweit verbreitete Erkrankung mit verschiedenen diagnostischen und therapeutischen Optionen. Hintergrundinformationen findet man in den Clinical Consensus Guidelines* der World Association for Veterinary Dermatology (WAVD) mit aktuellen Informationen zur Pathophysiologie, Diagnose und Behandlung häufiger dermatologischer Erkrankungen 1. Bis vor kurzem war Ivermectin für viele Tierärzte das Mittel der Wahl gegen Demodikose, es handelt sich hierbei aber bei weitem nicht um eine ideale First-Line-Therapie.

Seit der Einführung der Isoxazoline hat sich dies jedoch geändert. Wir alle haben Patienten, an die wir uns sehr gut erinnern, und hierzu gehört mit Sicherheit auch Kenny, ein sechs Monate alter, intakter Australian Shepherd Rüde, der im September 2015 mit hochgradigen dermatologischen Symptomen vorgestellt wurde und schließlich die Diagnose Demodikose erhielt. Kenny‘s Effloreszenzen waren hauptsächlich im Gesicht lokalisiert (Abbildung 1), darüber hinaus litt der Hund aber auch unter einer signifikanten sekundären bakteriellen Pyodermie, verursacht durch Methicillin-resistente Staphylococcus pseudintermedius. Aufgrund des hochgradigen Juckreizes infolge der Pyodermie musste Kenny rund um die Uhr einen Halskragen tragen, da er infolge einer Selbsttraumatisierung bereits einen vollständigen Haarverlust im Bereich der Schnauze und der periokulären Region entwickelt hatte. Ich war zunächst skeptisch, ob eine einzelne Dosis eines oralen Arzneimittels bei einem Hund mit Demodikose zu einer parasitologischen und klinischen Heilung führen könnte, wo doch bei diesen Patienten in der Regel eine mehrwöchige tägliche Behandlung mit oralem Ivermectin erforderlich ist, um eine Remission zu erreichen. In Anbetracht des jungen Alters des Patienten und insbesondere seiner Rasse mit bekannter Ivermectinempfindlichkeit, bot sich hier eine hervorragende Gelegenheit, meinen ersten Demodikosefall bei einem Hund mit einer einzigen Dosis Fluralaner zu behandeln. Bei den nachfolgenden Kontrolluntersuchungen zeigten sich erstaunliche Ergebnisse. An Tag 44 waren die Effloreszenzen vollständig zurückgegangen (Abbildung 2), und es gab keinen Zweifel, dass dieses Arzneimittel wirksam war und gut vertragen wurde. Diese klinische Beobachtung lies nun aber zwei Fragen aufkommen. War es jetzt endlich möglich, die Anwendung von titriertem Ivermectin und seine gelegentlichen, aber alarmierenden Nebenwirkungen in die Geschichtsbücher zu verbannen? Und können Isoxazoline tatsächlich zum Game Changer für die Behandlung der caninen Demodikose werden, insbesondere in Tierheimen und in Regionen mit eingeschränkter tierärztlicher Versorgung? Die Antwort auf beide Fragen lautet „ja“! Inzwischen haben diese Arzneimittel beeindruckende Ergebnisse bei der Bekämpfung der caninen Demodikose erzielt, und heute können wir mit hoher Wahrscheinlichkeit davon ausgehen, dass Isoxazoline über viele Jahre der Grundpfeiler der Therapie sein werden. Die Ivermectin-Flasche, die wir damals in der Praxis hatten, steht inzwischen mit abgelaufenem Haltbarkeitsdatum weit hinten im Regal.

* https://wavd.org/continuing-education/consensus-guidelines

Isoxazoline: Eine neue Arzneimittelklasse

Diese neue Klasse von Ektoparasitiziden umfasst heute mehrere Verbindungen, darunter Afoxolaner, Fluralaner, Lotilaner und Sarolaner 2. Diese Moleküle haben einen neuartigen Wirkungsmechanismus und blockieren ligandenabhängige Chloridkanäle bei Insekten und Spinnentieren. Sie wirken auf den Gamma-Aminobuttersäure-Rezeptor und Glutamatrezeptoren und hemmen dadurch die GABA- und Glutamat-regulierte Aufnahme von Chloridionen. Infolge dieses blockierten Einstroms von Chloridionen kommt es zu einer übermäßigen neuronalen Stimulation, die zu einem schnellen Tod der Parasiten führt 3.

Isoxazoline sind heute als orale Darreichungsformen oder als Spot-on-Präparate kommerziell erhältlich, wobei die Originalprodukte jeweils einen einzigen Wirkstoff enthalten. In den meisten Ländern sind diese Tierarzneimittel ausschließlich für die Behandlung, Prävention und Kontrolle von Flöhen und Zecken zugelassen, in einigen Ländern inzwischen aber auch für andere Erkrankungen des Hundes, wie zum Beispiel Demodikose, Räude und Otoacariasis. Seit kurzer Zeit sind auch Kombinationspräparate mit einem Isoxazolin und einem makrolytischen Lakton (gelegentlich auch mit Pyrantelembonat) erhältlich und zur Behandlung und Prävention/Kontrolle von Flöhen und Zecken sowie anderer wichtiger Endo- und Ektoparasiten zugelassen.

In Anbetracht der Vielfalt der inzwischen in den meisten Ländern erhältlichen Isoxazoline kann ein kurzer Literaturüberblick über die am häufigsten zur Behandlung von Hunden mit Demodikose eingesetzten Wirkstoffe sehr hilfreich sein. Gefunden wurden insgesamt 18 kürzlich veröffentlichte Studien, die sich mit den vier kommerziell erhältlichen Isoxazolinen beschäftigen, und die Ergebnisse bezüglich einer Eradikation von Demodex spp. sind sehr ermutigend. Die Wirksamkeit von oral verabreichtem Afoxolaner wurde bei 253 Hunden in sieben Studien evaluiert 45678910, und die orale und topische Applikation von Fluralaner wurde bei 371 Hunden in acht Studien beurteilt 1112131415161718. Tabelle 1 und 2 fassen die wichtigsten Punkte dieser Studien zusammen. Darüber hinaus gibt es aber noch weitere Berichte über ein oder zwei andere Wirkstoffe aus dieser Arzneimittelkategorie. So wurde oral verabreichtes Lotilaner in einer Studie evaluiert, in der zehn Hunde dreimal im Abstand von jeweils 28 Tagen behandelt wurden (20 mg/kg PO); alle Tiere waren an Tag 70 milbenfrei, und es wurden keine Nebenwirkungen festgestellt 19. Zwei weitere kontrollierte Studien untersuchten die Wirksamkeit von oral appliziertem Sarolaner: In einer Studie wurden acht Hunde dreimal im Abstand von jeweils 30 Tagen mit Sarolaner allein behandelt (2 mg/kg PO), und weitere acht Hunde erhielten einmal wöchentlich ein Spot-on-Kombinationspräparat mit Imidacloprid und Moxidectin 20. Alle Hunde waren an Tag 44 milbenfrei, und Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. Es wird jedoch berichtet, dass das oral verabreichte Sarolaner eine bessere Wirksamkeit zeigte als das Spot-on-Präparat. Die zweite Nichtunterlegenheitsstudie verglich dieselben beiden Produkte 21: 53 Hunde wurden im Abstand von jeweils 30 Tagen behandelt (2-4 mg/kg PO), wobei alle Hunde an Tag 150 milbenfrei waren, während weitere 28 Hunde einmal wöchentlich oder einmal monatlich mit dem Imidacloprid/Moxidectin Spot-on-Präparat behandelt wurden. Unerwünschte Ereignisse wurden bei den Hunden der Sarolaner-Gruppe nicht festgestellt, und auch in dieser Studie zeigte Sarolaner eine höhere Wirksamkeit als das Spot-on-Produkt.

Richtlinien für die Behandlung der Demodikose

Tierärzte sollten sich bei der Verordnung oder Anwendung eines Isoxazolins für die Behandlung einer Demodikose immer an die empfohlenen und zugelassenen Dosierungen für die Prävention/Kontrolle/Behandlung von Flohbefall halten und stets die Angaben bezüglich Mindestalter und Mindestkörpergewicht der Patienten berücksichtigen. Bei gefasteten Hunden kann die Bioverfügbarkeit des Arzneistoffes bei bestimmten oral zu verabreichenden Produkten eingeschränkt sein. Fluralaner und Lotilaner sollten deshalb immer zusammen mit Futter verabreicht werden. Dagegen sind die Plasmakonzentrationen von Afoxolaner und Sarolaner unabhängig davon, ob die Eingabe mit oder ohne Futter erfolgt. Bei Hunden mit Demodikose bevorzuge ich gegenwärtig die Applikation einer oralen Einzeldosis oder einer topischen Dosis von Fluralaner, und zwar aus zwei Gründen. Zum einen liegen stärkere Evidenzen für die Wirksamkeit vor, da es aktuell eine höhere Anzahl veröffentlichter, kontrollierter Studien zu Fluralaner gibt als zu den anderen Isoxazolinen, und zweitens führt die 12-wöchige Wirkdauer von Fluralaner zu einer besseren Besitzercompliance im Vergleich zu monatlichen Behandlungen 22. Es gibt jedoch Alternativen zu Fluralaner und dem erwähnten Behandlungsschema. So kann zum Beispiel auch Afoxolaner (oder die Kombination von Afoxolaner/Milbemycinoxim) einmal monatlich über einen Zeitraum von drei Monaten verabreicht werden. Dieses Behandlungsschema eignet sich auch für orales Sarolaner (oder die Kombination von Sarolaner/Moxidectin/Pyrantelembonat) oder orales Lotilaner. In den meisten Fällen sind systemische Antibiotika nicht erforderlich. Eine topische antibakterielle Therapie, kombiniert mit gut wirksamen Mitiziden ist in der Regel ausreichend, wenn keine hochgradige bakterielle Infektion vorhanden ist 1.

An dieser Stelle sind jedoch einige mahnende Worte der Vorsicht angebracht im Hinblick auf Behandlung der caninen Demodikose mit Isoxazolinen. So gibt es einige geographische Unterschiede bei der Verfügbarkeit und der Zulassung von Isoxazolin-Arzneimitteln für die Anwendung bei Hunden, und Tierärzte müssen stets die für ihren Standort gültigen Empfehlungen berücksichtigen. Wenn die Verordnung eines Isoxazolins zur Behandlung der caninen Demodikose zulassungsüberschreitend erfolgt, ist dies in einigen Ländern nur dann zulässig, wenn sich ein für die Behandlung der caninen Demodikose zugelassenes Arzneimittel als unwirksam erwiesen hat oder im Einzelfall kontraindiziert ist 1. Zudem sollte berücksichtigt werden, dass eine beim adulten Tier einsetzende generalisierte Demodikose mit einer immunsuppressiven Erkrankung zusammenhängen kann oder mit begleitenden Behandlungen aufgrund von anderen Erkrankungen, so dass Rezidive der Demodikose in solchen Fällen unabhängig vom letztlich eingesetzten Arzneimittel auftreten können. Hunde, die aufgrund einer generalisierten Demodikose behandelt werden, sollten einmal monatlich klinisch und mikroskopisch überwacht werden, bis zwei aufeinanderfolgende Hautgeschabsel parasitologisch negativ sind. Anschließend wird eine weitere Kontrolluntersuchung 12 Monate nach Absetzen der Behandlung empfohlen, bevor wir schließlich sagen können, der Hund ist geheilt 1. Und schließlich sind Isoxazoline im Allgemeinen zwar sehr sicher, sie können gelegentlich aber dennoch zu Nebenwirkungen führen, wie zum Beispiel Erbrechen, Diarrhoe, Anorexie, Lethargie und Anfälle. Insbesondere bei Hunden mit einer Vorgeschichte über Anfälle oder andere neurologische Erkrankungen muss der Einsatz von Wirkstoffen aus dieser Arzneimittelklasse sorgfältig abgewogen werden und stets mit Vorsicht erfolgen. Generell gilt, dass Isoxazoline ausschließlich bei geeigneten Patienten angewendet werden sollten und immer nur unter tierärztlicher Aufsicht.

Schlussfolgerung

Die jüngste Einführung von Isoxazolin-Ektoparasitiziden bietet die Möglichkeit einer wirksamen und sicheren Therapie bei Hunden mit Demodikose – einer traditionell schwierig und frustrierend zu behandelnden Erkrankung – und dies mit einer geringen Applikationshäufigkeit. Es scheint so, dass wir Ivermectin heute ausrangieren können und stattdessen Tierarzneimitteln vertrauen können, die bei Hunden mit Demodikose eine ganze Reihe von Vorteilen haben. Da diese Arzneimittelklasse in einigen Ländern möglicherweise nicht zur Behandlung der Demodikose bei Hunden zugelassen ist, müssen bei einer zulassungsüberschreitenden Anwendung geeignete Vorsichtsmaßnahmen ergriffen und gültige Vorschriften eingehalten werden.