Uso de isoxazolinas para la demodicosis canina

Introducción

Las isoxazolinas son una nueva clase de ectoparasiticidas que se introdujeron por primera vez en Canadá en el 2014, con los fármacos afoxolaner y fluralaner en forma de comprimidos, cuyo uso solo se autorizó inicialmente para el tratamiento de las pulgas y las garrapatas del perro. En varios informes anecdóticos rápidamente se sugirió que estos fármacos también eran efectivos frente a otros ectoparásitos, pero las evidencias científicas sobre la eficacia probada de las isoxazolinas en otras parasitosis, como la demodicosis, cuyo uso no estaba registrado en el perro, tardaron mucho tiempo en obtenerse, aunque actualmente esto está cambiando. Este artículo ofrece una breve descripción de esta nueva clase de fármacos y de su eficacia frente al ácaro Demodex en el perro. 

Demodicosis canina

La demodicosis es una enfermedad causada por la proliferación de Demodex spp. y es una consulta frecuente en las clínicas veterinarias de todo el mundo, existiendo diversas opciones para su diagnóstico y tratamiento. Existe información actualizada disponible sobre la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de esta y otras enfermedades cutáneas frecuentes en Las Pautas de Consenso Clínico de la WAVD* 1. Hasta hace poco, el fármaco de elección de muchos veterinarios para el tratamiento de la demodicosis era la ivermectina, que dista mucho de ser la opción ideal como tratamiento de primera línea.

Sin embargo, con la introducción de las isoxazolinas esta situación ha cambiado. Todos los veterinarios tenemos pacientes memorables, como sin duda fue el caso de Kenny, un Pastor Australiano macho, de 6 meses de edad que en septiembre del 2015 acudió a la clínica con lesiones cutáneas graves, siendo diagnosticado de demodicosis. Las lesiones cutáneas se localizaban principalmente en la cara (Figura 1) y también presentaba una importante pioderma bacteriana secundaria, originada por Staphylococcus pseudintermedius resistente a la meticilina. Debido al prurito intenso inducido por la pioderma se le colocó un collar isabelino permanentemente (24/7), ya que las autolesiones provocaron incluso la pérdida de todo el pelo del hocico y de la región periocular. Personalmente, el autor dudaba que con una única dosis de un fármaco administrado por vía oral se consiguiera la curación clínica y parasitaria de un perro con demodicosis, puesto que lo normal es que se necesiten varias semanas, con ivermectina oral administrada diariamente, para la resolución. No obstante, teniendo en cuenta la edad del paciente y, lo que es más importante, su raza (con sensibilidad reconocida a la ivermectina), esta era una oportunidad excelente para tratar su primer caso de demodicosis canina con una única dosis de fluralaner oral. Cuando Kenny acudió a las revisiones, los resultados fueron asombrosos. El día 44 las lesiones cutáneas se habían resuelto completamente (Figura 2) y no había duda de que el fármaco demostró ser eficaz y bien tolerado. Este caso, plantea dos preguntas importantes. ¿Se puede finalmente relegar a los libros de historia el uso de la ivermectina y el de sus ocasionales, pero alarmantes, efectos secundarios? ¿Las isoxazolinas cambiarán realmente las reglas del juego del tratamiento de la demodicosis canina, especialmente en perros pastores y en poblaciones con limitaciones para recibir atención veterinaria? La respuesta de ambas preguntas es “sí”. Además, estos fármacos, desde su introducción en el mercado, han demostrado tener unos resultados asombrosos controlando la demodicosis canina, por lo que probablemente durante muchos años sean el tratamiento principal. De hecho, el frasco de ivermectina que teníamos en aquel momento en la clínica, terminó caducando.

* https://wavd.org/continuing-education/consensus-guidelines

Isoxazolinas: una nueva clase de fármacos

Esta nueva clase de ectoparasiticidas actualmente abarca varios compuestos, incluyendo el afoxolaner, el fluralaner, el lotilaner y el sarolaner 2. El modo de acción de estas moléculas es novedoso porque bloquean específicamente los canales de cloro activados por ligandos de insectos y ácaros. Actúan sobre el receptor de ácido gamma-aminobutírico (GABA) y los receptores de glutamato, inhibiendo la captación de iones cloruro regulada por el GABA y el glutamato, lo que conduce a una estimulación neuronal excesiva y la rápida muerte del parásito 3.

Las isoxazolinas actualmente se comercializan en presentación oral o tópica en spot-on y los productos originales solo contienen un único ingrediente activo. En la mayoría de los países, las isoxazolinas únicamente están autorizadas para el tratamiento, la prevención y el control de pulgas y garrapatas, aunque en algunos países también se pueden utilizar para otras enfermedades del perro, como la demodicosis, la sarna y la otitis por ácaros. Recientemente, también existen productos que combinan una isoxazolina y una lactona macrocíclica (y a veces también el embonato de pirantel) y su uso está autorizado para el tratamiento y la prevención/control de pulgas y garrapatas, así como de otros endo y ectoparásitos importantes. 

Como hoy en día se comercializan varios tipos de isoxazolinas en la mayoría de los países, puede que sea útil realizar una breve revisión de la bibliografía sobre los productos más utilizados para el tratamiento de la demodicosis canina. En 18 estudios recientemente publicados se revisan los cuatro productos comercialmente disponibles de la familia de las isoxazolinas con unos resultados, en cuanto a la eliminación de los ácaros Demodex spp., muy alentadores. La eficacia del afoxolaner oral se ha evaluado en un total de 253 perros en 7 estudios 45678910, mientras que el fluralaner oral y tópico se ha evaluado en 371 perros en 8 estudios 1112131415161718; los detalles se resumen en las Tablas 1 y 2, respectivamente. También hay estudios sobre los otros dos productos. En un estudio se evaluó el lotilaner oral en 10 perros con una dosis de 20 mg/kg PO administrada tres veces con una diferencia de 28 días y el día 70 todos los perros ya estaban libres de ácaros y no se observó ningún efecto adverso 19. En dos estudios controlados también se ha investigado la eficacia del sarolaner oral. En un primer estudio se trató a un grupo de 8 perros únicamente con sarolaner, administrándolo tres veces (2 mg/kg PO) con una diferencia de 30 días, mientras que a otro grupo de 8 perros se les administró semanalmente un producto en spot-on con una combinación de imidacloprid y moxidectina 20. El día 44 todos los perros ya estaban libres de ácaros y no se observó ningún efecto secundario, pero el sarolaner oral funcionó mejor que el producto en spot-on. En el segundo estudio de no inferioridad, se compararon esos mismos productos 21; a 53 perros se les administró sarolaner (2-4 mg/kg PO) cada 30 días, y el día 150 todos los perros ya estaban libres de ácaros, mientras que a 28 perros se les trató con imidacloprid-moxidectina semanal o mensualmente. No se observaron efectos secundarios con el sarolaner oral y, de nuevo, funcionó mejor que el producto en spot-on.

Recomendaciones para el tratamiento de la demodicosis

Siempre que el veterinario prescriba una isoxazolina para el tratamiento de la demodicosis debe seguir las dosis recomendadas en el prospecto para la prevención, control o tratamiento de las pulgas, teniendo en cuenta la edad mínima y el peso corporal indicados en el mismo. La biodisponibilidad de algunos productos orales puede verse comprometida si el perro está en ayunas, por lo que el fluralaner y el lotilaner se deben administrar con alimentos; los niveles plasmáticos de afoxolaner y sarolaner son los mismos independientemente de si se administran con o sin alimentos. El autor actualmente prefiere tratar la demodicosis canina con una sola dosis oral o tópica de fluralaner por dos razones. En primer lugar, porque existe un mayor nivel de evidencia sobre su eficacia ya que, hasta la fecha, hay más estudios controlados con este producto que con otros y, en segundo lugar, porque el efecto mantenido durante 12 semanas conlleva un mejor cumplimiento por parte del propietario en comparación con los tratamientos mensuales 22. Sin embargo, también hay más opciones. Una de ellas consiste en administrar una sola dosis oral de afoxolaner (o la combinación de afoxolaner/milbemicina oxima) una vez al mes durante tres meses. Esta pauta también es adecuada para el sarolaner oral (o la combinación de sarolaner/moxidectina/embonato de pirantel) o el lotilaner. En la mayoría de los casos, no se necesitan antibióticos sistémicos; el tratamiento antibacteriano tópico combinado con unos buenos agentes acaricidas debería ser suficiente, a menos que exista una infección bacteriana grave 1.

No obstante, es conveniente realizar algunas advertencias a la hora de utilizar estos productos para el tratamiento de la demodicosis canina. El veterinario debe tener en cuenta las recomendaciones más relevantes de su región, puesto que existen diferencias geográficas en cuanto a la disponibilidad y el uso autorizado de las isoxazolinas. Si la isoxazolina prescrita no está indicada para el tratamiento de la demodicosis canina, es probable que exista alguna legislación nacional o regional que permita tal uso cuando el producto autorizado para tratar la demodicosis canina haya fallado o esté contraindicado 1. Además, la demodicosis generalizada de aparición en la edad adulta puede estar asociada con una enfermedad inmunosupresora o con otros tratamientos simultáneos, por lo que se pueden producir recidivas independientemente del producto utilizado. A todos los pacientes con demodicosis generalizada que estén en tratamiento se le debe realizar mensualmente una evaluación, tanto clínica como microscópica, hasta obtener un segundo raspado cutáneo negativo. Es recomendable realizar un seguimiento de al menos 12 meses después de finalizar el tratamiento para poder considerar la curación del paciente 1. Por último, aunque las isoxazolinas suelen ser muy seguras, ocasionalmente se pueden producir efectos secundarios como vómitos, diarrea, anorexia, letargia y convulsiones; particularmente, si se administran a un perro con antecedentes de convulsiones o con otros trastornos neurológicos, por lo que en estos casos hay que ser precavidos. Básicamente, las isoxazolinas solo se deben utilizar en los pacientes adecuados y siempre bajo supervisión veterinaria. 

Conclusión

Con la reciente introducción de las isoxazolinas se ha logrado obtener un tratamiento para la demodicosis canina aparentemente efectivo, seguro y con poca frecuencia de administración, cuando tradicionalmente esta era una afección difícil y frustrante. Parece que ya podemos dejar a un lado la ivermectina y estar más seguros de seleccionar una pauta de tratamiento beneficiosa, aunque se deben tomar las precauciones adecuadas, puesto que esta clase de fármacos puede no estar autorizada en todos los países para el tratamiento de la demodicosis canina.