Descripción general de las reacciones adversas al alimento en el perro

Introducción

El término “reacción adversa al alimento" (RAA) hace referencia a cualquier reacción anómala provocada por la ingestión de un alimento y/o aditivo alimentario. En función de su naturaleza la reacción puede ser tóxica o no tóxica 12. Las reacciones tóxicas están desencadenadas por sustancias presentes en el alimento, ya sea en su composición natural o como consecuencia de su elaboración o de una contaminación; se pueden producir en cualquier individuo y son dependientes de la dosis ingerida. Por el contrario, las reacciones adversas al alimento no tóxicas dependen de la susceptibilidad del individuo y se clasifican en intolerancias alimentarias (no inmunomediadas) y alergias alimentarias (inmunomediadas) (Figura 1). 

Las intolerancias alimentarias, que representan la mayoría de las RAA (al menos en las personas), incluyen las reacciones enzimáticas y las producidas como respuesta a las propiedades farmacológicas del alimento 13. La alergia alimentaria es una respuesta inmunitaria anormal frente al alimento ingerido y es específica y reproducible 4. En las personas, este tipo de respuestas pueden estar mediadas por IgE, no mediadas por IgE o ser mixtas. Las respuestas mediadas por IgE son las que se han estudiado más (y están mejor definidas en la literatura) e incluyen urticaria y angioedema, rinoconjuntivitis, edema laríngeo, disfonía, síndrome alérgico oral, signos gastrointestinales, anafilaxia sistémica y anafilaxia inducida por ejercicio 5. El grupo de trastornos no mediados por IgE incluye dermatitis herpetiforme, síndrome enterocolítico, colitis, proctitis, reflujo gastroesofágico, enfermedad celíaca y hemosiderosis pulmonar. En el grupo de hipersensibilidades mixtas se encuentran la dermatitis atópica, los trastornos eosinofílicos esofágicos y gastrointestinales, y el asma. Esta diferenciación no está tan clara en el perro, ya que no hay suficientes estudios sobre la patogenia de las RAA y las manifestaciones clínicas no son tan heterogéneas como en el ser humano, por lo que en muchos casos se solapan los signos. Además, no existe ninguna prueba que permita la diferenciación y el diagnóstico con precisión, por lo que en veterinaria se utiliza el término general de "reacciones adversas a los alimentos" para designar este grupo de alergias en el perro.

Incidencia, prevalencia y predisposición

La RAA es la tercera alergia cutánea más frecuente en el perro, después de la hipersensibilidad a la picadura de pulgas (HPP) y de la dermatitis atópica canina (DAC). Se ha estimado que aproximadamente el 25-30% de los perros que reciben una dieta de eliminación responden a la dieta, presentando por tanto una RAA. En un estudio reciente de revisión sistemática se reportó que la prevalencia de la RAA variaba según el tipo de diagnóstico; estando comprendida entre el 1-2% en perros con cualquier diagnóstico, el 0-24% en perros con una enfermedad cutánea, el 9-40% en perros con prurito, el 8-62% en perros con alergia cutánea y entre el 9-50% en perros con lesiones cutáneas sugestivas de dermatitis atópica 6. Sin embargo, el diagnóstico de RAA se debe confirmar mediante la reaparición de los signos con un alimento de provocación y no todos los estudios incluyen esta parte del diagnóstico. Por tanto, la RAA puede estar sobrediagnosticada ya que muchos animales pueden responder a la dieta de eliminación, por ser una dieta de mayor calidad, o al tratamiento iniciado (p. ej., antiparasitario, antimicrobiano o baños con champú) junto con la dieta.

Patología y posibles desencadenantes

La patogenia de la RAA todavía no se comprende del todo. El tracto gastrointestinal está expuesto continuamente a antígenos extraños procedentes de los alimentos, la microbiota o los patógenos y, aunque algunos de ellos son inofensivos, otros son peligrosos y deben eliminarse. Si se produce una brecha en la barrera de la mucosa se favorece la inflamación local, aumentando la interacción entre el antígeno luminal y el sistema inmune de la mucosa.

En un animal sano, la activación linfocítica solo se produce cuando un alergeno potencialmente peligroso contacta con el sistema inmunitario. En cambio, si el alergeno externo detectado no es peligroso en principio (como un alergeno alimentario) se ponen en marcha varios mecanismos para inducir la tolerancia. El proceso que inhibe la activación de los linfocitos se denomina tolerancia oral y actualmente se sabe que hay múltiples mecanismos involucrados, siendo uno de los factores determinantes la dosis de antígeno consumido. Las dosis bajas favorecen la inducción de células T reguladoras (Tregs), mientras que las dosis más altas favorecen la inducción de anergia o deleción, aunque estos procesos no son exclusivos y pueden solaparse. 

Aunque estos mecanismos son muy eficientes en la mayoría de la población, algunos individuos pueden estar sensibilizados a un alimento debido a la deficiente inducción de la tolerancia oral o al fallo en la tolerancia oral ya establecida 7. Todavía no se ha determinado claramente por qué se producen estas respuestas anormales, pero no hay duda de que la causa es multifactorial, estando involucrados tanto factores del huésped como del alimento 8.

Reseña

En un estudio reciente en el que se analizaron los datos de 825 perros con alergia alimentaria se obtuvo una información muy útil. La edad de aparición de los signos fue variable; desde los pocos meses de edad hasta los 13 años, con una media de 2,9 años 9. El 22% de los perros presentó los primeros signos clínicos antes de los 6 meses de edad y el 38% antes del año. Las razas más afectadas fueron el Pastor Alemán (13%), el West Highland White Terrier (WHWT) (11%) y el Labrador y Golden Retriever (19%), representando en conjunto más del 40% de todos los casos. Se consideró que el Labrador y el WHWT eran razas predispuestas en comparación con la prevalencia de estas razas en la población normal. No se ha demostrado una clara predisposición sexual, ya que existe mucha variación entre los diferentes estudios y la mediana del ratio hembra/macho es de 0,9.

Cuadro clínico

Las reacciones adversas al alimento pueden ser difíciles de diagnosticar debido a la ausencia de signos patognomónicos. El signo clínico más frecuente y, a menudo el primero en aparecer, es el prurito no estacional. El prurito suele localizarse en la región ventral, particularmente en las axilas, ingles y parte distal de las extremidades (en la cara palmar y/o plantar y en el área interdigital dorsal). El prurito ótico también es frecuente. En un artículo de revisión reciente se evaluaron los signos cutáneos de la RAA en el perro y se sugirió que aproximadamente el 50% de estos perros presentan prurito generalizado (Figura 2) y la irritación anal, aunque se ha descrito en algunos individuos, es un signo poco frecuente (4-25%) 10.

Aunque el prurito suele presentar una localización típica, no es un signo patognomónico, puesto que esas mismas áreas pueden verse afectadas por muchas otras enfermedades cutáneas, en particular por otros tipos de hipersensibilidad como la dermatitis atópica no inducida por el alimento y la HPP. En la reacción adversa al alimento se ha reportado a menudo la presencia de eritema y pápulas con una distribución similar a la de las zonas pruríticas (Figura 3), aunque también pueden observarse otros signos cutáneos, incluyendo lesiones por autotraumatismo asociadas al rascado o lamido y decoloración marrón-rojiza del pelo de las patas (Figura 4), hipotricosis, alopecia, excoriaciones y costras. Con el tiempo, se produce la hiperpigmentación y la liquenificación de las lesiones, pudiendo desarrollarse infecciones cutáneas secundarias (Figuras 5 y 6). Si estas infecciones no se tratan rápidamente, las bacterias y/o levaduras perpetuarán la inflamación (Figura 7), agravando la situación del paciente y creando un círculo vicioso de picor, rascado y autotraumatismo.

Entre el 13-100% de los casos de RAA se asemejan a la DAC (inflamación cutánea y prurito con los signos clínicos característicos) y entre el 11-70% de los casos pueden manifestarse como una pioderma superficial recurrente. La otitis externa en perros es frecuente (3-69%), a menudo asociada con prurito (80%), aunque también puede ser el único signo presente 1112 (Figura 8). Otras presentaciones posibles incluyen la dermatitis piotraumática (1-9%), o, menos frecuentemente, la dermatitis por Malassezia, la urticaria y la fístula perianal. En raras ocasiones se ha descrito angioedema, vasculitis urticarial, vasculitis leucocitoclástica neutrofílica, síndrome de alergia oral, eritema multiforme y furunculosis interdigital secundaria a la RAA.
 
Además de los signos cutáneos, también se pueden observar signos gastrointestinales, incluyendo diarrea crónica y/o vómitos, heces blandas o aumento de la frecuencia de defecación. También se ha descrito dolor abdominal, borborigmos y flatulencias. Entre el 6-44% de los perros con RAA presentan signos gastrointestinales junto con signos cutáneos, pero no se consideran patognomónicos. También se han descrito otras enteropatías mucho más raras relacionadas con la RAA caracterizadas por una diarrea crónica intermitente o persistente y una respuesta significativa a la dieta de eliminación.

Por último, la RAA puede estar asociada a conjuntivitis y, raramente, a enfermedades respiratorias (incluyendo bronquitis, rinitis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica) e incluso a convulsiones.

Hallazgos diagnósticos

El diagnóstico de RAA se basa en la historia, los signos clínicos, la exclusión de otras enfermedades pruriginosas y en la prueba con una dieta de eliminación (Figura 9). Como los signos son diversos y no patognomónicos, hay que tener en cuenta otros diagnósticos diferenciales (causas parasitarias, infecciosas y alérgicas). Los ectoparásitos (p.ej., Sarcoptes) y la HPP pueden descartarse mediante pruebas cutáneas y el control ectoparasitario. Las infecciones secundarias por bacterias y levaduras se deben confirmar primero en la citología para posteriormente tratarlas según sea adecuado. Si tras descartar estas causas los signos siguen estando presentes es probable que se trate de una causa alérgica. Sin embargo, es necesario diferenciar entre la RAA y la DAC, puesto que los signos clínicos pueden ser idénticos y no existen pruebas de laboratorio que permitan diferenciar ambos procesos de forma fiable. 

La RAA se suele diagnosticar mediante la prueba con una dieta de eliminación. Esta prueba consiste en administrar un alimento con una única fuente de proteína novel para el sistema inmune del perro o un alimento con proteína hidrolizada. No obstante, el veterinario debe elegir cuidadosamente el alimento, puesto que los alimentos comerciales pueden presentar diferentes grados de hidrólisis proteica 13. Algunos autores recomiendan la alimentación casera, en lugar de las dietas “hipoalergénicas”, para minimizar el riesgo de administrar por error un componente del alimento no deseable. Sin embargo, la alimentación casera también puede presentar inconvenientes; puede ser nutricionalmente desequilibrada, requerir tiempo para su preparación y tener un coste elevado, especialmente en el caso de perros grandes.

Las dietas hipoalergénicas comerciales deben contener una fuente de proteína que haya sido sometida a una hidrólisis extensa; la fuente proteica puede formar parte de la alimentación habitual del perro (p.ej., pollo), pero el proceso de hidrólisis debe eliminar los epitopos alergénicos, evitando que el sistema inmune reconozca al alergeno.

El diagnóstico de RAA se debería obtener en el 90% de los casos con una duración de ocho semanas para la prueba de eliminación 14, aunque en un estudio reciente se demostró la posibilidad de reducir esta duración cuando el prurito y la inflamación se controlan durante las primeras 2 semanas de la prueba con glucocorticoides; si al interrumpir el tratamiento con glucocorticoides los signos clínicos no reaparecen se podrá realizar antes la provocación alimentaria, reduciendo así el tiempo total necesario para el diagnóstico de RAA 15. 

Los perros que responden a la dieta deben ser desafiados con su alimento previo habitual o con ingredientes individuales (al menos durante 7-14 días con cada ingrediente) para valorar la reaparición de cualquier signo clínico. Hay que tener en cuenta que los perros, a nivel individual, pueden ser alérgicos a varias proteínas; el 40% reaccionan a dos ingredientes y el 20% a tres o más 16. El diagnóstico definitivo de RAA solo se puede confirmar cuando se observa una mejoría con la dieta de eliminación y un agravamiento de los signos al introducir de nuevo los alergenos.

Control y tratamiento

La RAA no se puede curar y la única forma de prevenir las recidivas consiste en evitar estrictamente los alergenos alimentarios. Sin embargo, no es rara la exposición accidental al alergeno y, aunque no suponga un riesgo vital para el animal, afecta a su bienestar y puede disminuir la calidad de vida tanto del perro como de su propietario, además de requerir un tratamiento a corto plazo. En caso de recidivas el tratamiento puede ser tópico, mediante la aplicación de glucocorticoides en caso de lesiones localizadas, o sistémico, cuando las lesiones o el prurito son generalizados. La autora utiliza preferentemente oclacitinib (0,4-0,6 mg/kg cada 12 h VO durante el tiempo necesario para controlar la reaparición de los signos con la posterior retirada) o prednisona/metilprednisolona (0,5-1,0 mg / kg VO repartidos en una o dos veces al día) 171819, disminuyendo la dosis gradualmente hasta interrumpir su administración al alcanzar la remisión. Con esta última opción se suele obtener una mejoría más rápida que con la ciclosporina.

Si los alergenos implicados no se pueden identificar o si se producen exposiciones accidentales con demasiada frecuencia, se debe recomendar un tratamiento seguro a largo plazo. Normalmente consiste en la administración de oclacitinib o ciclosporina por vía oral, ya que los glucocorticoides se deben evitar en este contexto siempre que sea posible. El oclacitinib se debe administrar a la misma dosis que la de los brotes agudos, dos veces al día durante 14 días y después, una vez al día. La ciclosporina se debe administrar a razón de 5 mg/kg cada 24 h hasta observar una mejoría de los signos clínicos y después, se reduce la dosis gradualmente hasta la mínima con la que se mantenga la remisión. Una nueva opción terapéutica introducida recientemente es el lokivetmab, un anticuerpo monoclonal (mAb) dirigido frente a la IL-31 canina 20. Se ha demostrado que, con una sola inyección mensual se produce una mejoría rápida de los signos clínicos, disminuyendo el prurito al día siguiente de su administración y mejorando las lesiones a los 7 días 21.

Los ácidos grasos esenciales orales (AGE) resultan de poca utilidad para los brotes agudos, debido al tiempo necesario para obtener un posible efecto beneficioso, aunque a largo plazo permiten reducir la dosis de glucocorticoides. Otros fármacos (como el masitinib y el interferón gamma recombinante canino) parecen proporcionar poco o ningún beneficio y, en cualquier caso, su uso en estas situaciones no está autorizado 22. Los fármacos como la pentoxifilina oral a dosis altas, el metotrexato oral a dosis bajas una vez a la semana y otros agentes complementarios, como la vitamina E y los antihistamínicos, no se han estudiado en profundidad y se necesitan más pruebas sobre su eficacia.

También es importante que cada vez que se desarrolle un brote agudo se compruebe si existen infecciones bacterianas o fúngicas en la piel y los oídos. En caso de confirmarse se deben administrar champús y sprays antimicrobianos tópicos o, si es necesario, antibióticos tópicos y/o sistémicos, siguiendo las recomendaciones nacionales sobre el tratamiento antimicrobiano 182324.

Por último, cabe citar la inmunoterapia sublingual, sobre la cual se ha investigado recientemente como posible tratamiento de la RAA en el perro y, en al menos un estudio, se ha demostrado que puede inducir de manera segura la desensibilización clínica 25, por lo que en el futuro esta opción puede ayudar a inducir la tolerancia, evitando la exposición accidental a alergenos alimentarios específicos.

Conclusión

La RAA es una alergia frecuente en el perro y, aunque se manifiesta con signos clínicos típicos en localizaciones típicas, no existen signos patognomónicos y otras enfermedades pueden manifestarse de igual forma. Para complicarlo más, los perros con RAA también pueden padecer dermatitis atópica no inducida por alimentos e hipersensibilidad a la picadura de la pulga y la RAA puede dar lugar a otros problemas, ya sean de tipo cutáneo o no. El diagnóstico se basa en la historia, la presentación clínica, la exclusión de otros diagnósticos diferenciales y la dieta de eliminación. Evitar de forma estricta el alergeno alimentario es una medida “curativa” (aunque la exposición accidental puede dar lugar a la reaparición de los signos clínicos, siendo necesario un tratamiento sintomático), pero si los alergenos responsables no se pueden identificar, será necesario instaurar un tratamiento farmacológico y dietético a largo plazo para evitar la reaparición de los signos.